Estudo em pacientes portadores de hepatite c - pgbioexp
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1 EUGÊNIA DE CASTRO SILVA ESTUDO EM PACIENTES PORTADORES DE HEPATITE C CRÔNICA NÃO RESPONDEDORES AO TRATAMENTO COM ALFAPEGINTERFERONA 2-a E RIBAVIRINA SUBMETIDOS ALFAPEGINTERFERONA 2-b AO E RETRATAMENTO RIBAVIRINA NO COM AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO DE HEPATITES VIRAIS DE PORTO VELHO-RO Dissertação de Mestrado apresentada ao programa de Pós-Graduação em Biologia Experimental da Universidade Federal de Rondônia, para obtenção do título de Mestre, tendo como orientador o Prof. Dr. Juan Miguel Villalobos Salcedo UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA Porto Velho-RO 2010 2 FOLHA DE APROVAÇÃO EUGENIA DE CASTRO SILVA ESTUDO EM PACIENTES PORTADORES DE HEPATITE C CRÔNICA NÃO RESPONDEDORES AO TRATAMENTO COM ALPAPEGINTERFERONA 2-a E RIBAVIRINA SUBMETIDOS AO RETRATAMENTO COM ALFAPEGINTERFERONA 2-b E RIBAVIRINA NO AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO DE HEPATITES VIRAIS DE PORTO VELHO-RO. Dissertação de Mestrado apresentada ao programa de Pós-Graduação em Biologia Experimental da Universidade Federal de Rondônia, para obtenção do título de Mestre, tendo como orientador o Prof Dr. Juan Miguel Villalobos Salcedo APROVADA EM 10 DE MARÇO DE 2010 ___________________________________ Prof. Dr. Juan Miguel Villalobos Salcedo Orientador-UNIR __________________________________ Prof Dr. Mauro Shugiro Tada 1°- Avaliador - CEPEM/IPEPATRO _________________________________ Prof M.Sc. Dhélio Batista Pereira 9 Avaliador - CEPEM/IPEPATRO Porto Velho-RO 2010 3 DEDICATÓRIA A Deus, pela minha existência, força e sabedoria; Ao meu amado e companheiro esposo, Cipriano, e às minhas filhas, Luíza e Laís, extensão viva do nosso amor; Aos meus pais, pelo exemplo de vida, pelo afeto incondicional e pela perseverança que sempre me foram dados e, em especial, à minha mãe, pela sua paixão pela educação. Aos meus irmãos, por estarem sempre ao meu lado. 4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Juan Miguel Villalobos Salcedo, meu orientador, que, desde meu ingresso no CEPEM, me incentivou a ingressar na pesquisa científica. Ao Dr. Mauro Shugiro Tada, por ter dado condições do desenvolvimento deste trabalho junto ao Centro de Pesquisa em Medicina Tropical de Rondônia - CEPEM. À Profª Dra. Vera Engracia, coordenadora do programa de pós-graduação da UNIR, pelo empenho e dedicação na organização da Pós-Graduação. À M.Sc. Deusilene Souza Vieira, pela contribuição científica e esclarecimentos na avaliação dos testes moleculares. Ao M.Sc. Dhélio Batista Pereira, pelo auxílio com seus conhecimentos técnicos de informática e senso crítico na avaliação desta pesquisa científica. Ao Dr. Fernando Becton Zanchi, pela contribuição na análise estatística. Aos amigos e colegas de trabalho do CEPEM, em especial a Irenísia Martins da Mota, responsável pela aplicação da medicação nos pacientes participantes da pesquisa. 5 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Estrutura molecular do VHC....................................................................................... 16 Figura 2 – Distribuição da relação dos fatores de risco para aquisição do VHC em pacientes com hepatite C crônica não respondedores e recidivantes....................................................... 40 Figura 3 – Contagens médias de Hb (hemoglobina) durante o retratamento............................... 43 Figura 4 – Contagens médias de granulócitos durante o retratamento............................... 43 Figura 5 – Contagens médias de plaquetas durante o retratamento............................................. 44 Figura 6 – Contagens médias de ALT durante o retratamento................................................... 45 6 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Drogas utilizadas no tratamento da hepatite C crônica............................................... 26 Tabela 2 – Características farmacocinéticas de interferons-peguilados................................ 27 Tabela 3 – Efeitos adversos associados com peginterferon alfa e ribavirina........................ 29 Tabela 4 – Características gerais da população estudada............................................................... 38 Tabela 5 – Acometimento hepático conforme escore de fibrose pelo Metavir...............................40 Tabela 6– Eventos adversos comuns decorrentes do tratamento conforme o escore de fibrose pelo Metavir................................................................................................................................................47 7 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Características bioquímicas e hematológicas no pré-tratamento de todos os pacientes incluídos no estudo........................................................................................................................ 41 Quadro 2: Análise da média de ALT no pré-tratamento e ao final do tratamento dos pacientes recidivantes e não respondedores................................................................................................ 42 Quadro 3: Resposta virológica dos pacientes recidivantes durante o retratamento.................. 46 Quadro 4: Resposta virológica dos pacientes não repondedores durante o retratamento...... 46 8 LISTA DE ABREVIATURAS ALT Alanina aminotransferase Anti-VHC Anticorpo contra o vírus da Hepatite C AST Aspartato Aminotransferase bDNA branched DNA CD4 Linfócito T/ Imunidade Celular CD8 Linfócito T/ Imunidade Celular CNS Conselho Nacional de Saúde DNA Ácido Desoxirribonucléico DST Doença Sexualmente Transmissível E1, E2 Proteínas struturais do VHC EIA Teste Imunoenzimático ELISA Ensaio Imunoabsorventes ligado à enzima – teste sorológico GGT Enzima Gamaglutamil-Transferase HIV Vírus da Imunodeficiência Humana HTLV Primeiro retrovírus humano IFN Interferon IFNAR Receptor específico do interferon IM Intramuscular IMDPH Inosina Monofosfato Diidrogenase do Hospedeiro ISGs Genes estimulados pelo interferon JaK/STAT Via de sinalização intracelular, Kda Quilodálton LTC Linfócitos T NAT Nucleic acid tests NC Não codificadora NS Não Estrutural OMS Organização Mundial de Saúde ORF Open Reading Frame PCR Reação da Polimerase em Cadeia PEG Peguilado PEG-IFN Interferon-Peguilado 9 RBV Ribavarina RIBA Recombinant Imunoblot Based Assay RNA Ácido Ribonucléico RNA-VHC Ácido Ribonucléico do Vírus da Hepatite C RT-PCR Reação de Polimerase em Cadeia em Tempo Real RVNS Resposta Virológica Não Sustentada RVP Resposta Virológica Precoce RVS Resposta Virológica Sustentada SC Subcutânea Th1 Tipo de Resposta da Imunidade celular TMA Trancription mediated amplification TSH Hormônio Tíreo-Estimulante USG Ultrassonografia VHA Vírus da hepatite A VHB Vírus da hepatite B VHC Vírus da hepatite C VHC-RNA Ácido ribonucleico do vírus da hepatite C 10 RESUMO Aproximadamente 200 milhões de pessoas no mundo todo estão infectadas pelo vírus da hepatite C (HCV), representando esta infecção uma verdadeira pandemia viral. A hepatite C crônica é uma das principais causas de cirrose no mundo e a principal indicação de transplante hepático nos EUA. Atualmente, o melhor tratamento para a infecção crônica pelo HCV é a combinação de interferon-peguilado e ribavirina. Os pacientes que não obtêm sucesso na erradicação do HCV incluem os não-respondedores (RNA do HCV detectável ao final do tratamento) e os pacientes recidivantes (RNA do HCV indetectável ao final do tratamento, mas novamente detectável dentro de 6 meses após o final do tratamento). Pacientes refratários à terapêutica são comuns, mas o seu tratamento é difícil e pouco estudado. Esta pesquisa tem como objetivo avaliar o grau de resposta virológica de pacientes portadores de hepatite C crônica recidivantes e não respondedores ao tratamento com alfapeginterferona 2-a e ribavirina submetidos ao retratamento com alfapeginterferona 2-b e ribavirina, utilizando como método o estudo clínico realizado em ambulatório especializado de hepatites virais (CEPEM) com pacientes portadores de hepatite C crônica não respondedores e recidivantes, que foram submetidos ao retratamento com alfapeginterferona 2-b e ribavirina durante 48 semanas para avaliação da resposta terapêutica. Os resultados apontam que, dos 20 pacientes elegíveis para o retratamento, somente 3 (15%) obtiveram RVS, sendo dois pacientes do grupo dos recidivantes e um paciente do grupo dos não respondedores. A resposta virológica precoce, importante fator preditivo de RVS, foi vista somente em um paciente (5%), sendo este do grupo dos recidivantes. Mais estudos em pacientes recidivantes e não repondedores são urgentemente necessários. Palavras-chave: Hepatite C. Retratamento. Não respondedores. Alfapeginterferona 2-a. Alfapeginterferona 2-b 11 ABSTRACT Hepatitis C virus infects an estimated 200 million persons worldwide and thus represents a viral pandemic infection. HCV virus is an important cause of cirrhosis in the world and it is the main indication for liver transplantation in the EUA. Currently, the best treatment for chronic hepatitis C is the association of pegylated interferon plus ribavirin. Patients who do not achieve virologic response to treatment is named nonresponders (RNA detectable at the end of the treatment) and relapsers (RNA undetectable at the end of treatment, but detectable six months after the end of treatment). Hepatitis C virus infection refractory to previous therapy is common, but difficult and less studied. The objective of this research is establish the virologic response of patients with virus C infection non responders and relapsers treated with pegylated interferon alfa 2-a and ribavirin that were retreated with pegylated interferon alfa 2-b and ribavirin, using as method a clinical study performed at a especialized ambulatorial center of viral hepatitis (CEPEM). There, patients chronic infected with virus C non responders and relapsers were retreated with pegylated interferon alfa 2-b and ribavirin for 48 weeks in order to evaluate the therapeutic response. Of 20 patients who were eligible for the study only three (15%) achieve SVR. Two of them were from the relapsers group and one from the non responders group. Early virologic response, important preditable of SVR was seen in only one patient (5%) and this pacient belongs to the relapsers group. More studies in patients who have failed prior therapy for HCV infection are urgently needed. Keywords: Hepatitis C. Retreatment. Nonresponders. Pegylated interferon alfa 2-a. Pegylated interferon alfa 2-b 12 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS..................................................................................................................................................... 5 LISTA DE TABELA ..................................................................................................................................................... 6 LISTA DE QUADROS ................................................................................................................................................ 7 ABREVIATURAS ......................................................................................................................................................... 8 RESUMO ......................................................................................................................................................................... 10 ABSTRACT .................................................................................................................................................................... 11 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................................................. 15 1.1 BREVE HISTÓRICO DA HEPATITE C......................................................................................... 15 1.2 ESTRUTURA MOLECULAR DO VÍRUS C.......................................................................................... 15 1.2.1 O Envelope Viral............................................................................................................................................. 15 1.2.2 O Genoma Viral ............................................................................................................................................. 16 1.2.3 O Ciclo de Replicação ................................................................................................................................... 16 1.2.4 A Variabilidade Genética ............................................................................................................................. 17 1.3 HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO VHC ........................................................................ 17 1.4 ASPECTOS CLÍNICOS................................................................................................................................. 18 1.5 PATOGÊNESE................................................................................................................................................ 19 1.6 TRANSMISSÃO E EPIDEMIOLOGIA................................................................................................... 19 1.7 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL......................................................................................................... 21 1.7.1 Exames Hematológicos ................................................................................................................................. 21 1.7.2 Exames Bioquímicos ..................................................................................................................................... 21 1.7.3 Exames Hormonais ....................................................................................................................................... 22 1.7.4 Outros Exames................................................................................................................................................. 22 1.7.5 Marcadores Sorológicos ............................................................................................................................... 22 1.7.6 Biologia Molecular ......................................................................................................................................... 23 1.7.6.1 Detecção Qualitativa do RNA ........................................................................................................................ 23 1.7.6.2 Detecção Quantitativa do RNA ...................................................................................................................... 23 1.7.6.3 Quantificação do VHC por PCR em Tempo Real ..................................................................................... 24 1.7.6.4 A Identificação dos Genótipos do VHC ....................................................................................................... 24 1.7.7 Biópsia Hepática ............................................................................................................................................. 24 1.7.8 Diagnóstico por Imagem .............................................................................................................................. 25 13 1.8 TRATAMENTO.............................................................................................................................................. 25 1.8.1 Mecanismo de Ação, Farmacocinética e Farmacodinâmica ............................................................ 26 1.8.1.1 Interferon Alfa..................................................................................................................................................... 26 1.8.1.2 Interferons-Peguilados....................................................................................................................................... 27 1.8.1.3 Ribavirina............................................................................................................................................................. 28 1.8.1.4 Efeitos Adversos................................................................................................................................................. 29 1.8.2 Contraindicações à terapêutica antiviral para Hepatite C Crônica........................... 29 1.8.2.1 Absolutas.......................................................................................................................................................... 29 1.8.2.2 Relativas....................................................................................................................... 29 1.8.2.3 Objetivos do Tratamento.............................................................................................. 30 1.8.2.4 Retratamento................................................................................................................................................... 30 1.9 PREVENÇÃO................................................................................................................................................ 31 2 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA.................................................................................................. 32 2.1 OBJETIVOS................................................................................................................................................... 32 2.1.1 Geral.................................................................................................................................................................. 32 2.1.2 Específicos...................................................................................................................................................... 32 3 METODOLOGIA...................................................................................................................................... 34 3.1 LOCAL DO ESTUDO............................................................................................................................... 34 3.2 TIPO DO ESTUDO..................................................................................................................................... 34 3.3 SELEÇÃO DA AMOSTRA.................................................................................................................... 34 3.3.1 Critérios de Inclusão................................................................................................................................ 34 3.3.2 Critérios de Exclusão............................................................................................................................... 35 3.4 FLUXOGRAMA DA PESQUISA....................................................................................................... 36 3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................................................................... 37 3.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................................................................ 38 4 RESULTADOS........................................................................................................................................... 39 4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ESTUDADA.............................................................. 39 4.2 RESPOSTA VIROLÓGICA DO RETRATAMENTO.............................................................. 45 4.3 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA............................................................................................................. 47 4.4 EVENTOS ADVERSOS PRESENTES NO RETRATAMENTO....................................... 47 5 DISCUSSÃO................................................................................................................................................. 48 5.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO EM ESTUDO....................................................... 49 5.2 FATORES DE RISCO PARA AQUISIÇÃO DO VHC............................................................ 50 14 5.3 FATORES RELACIONADOS AO RETRAMENTO................................................................ 52 5.3.1 Manuseio dos Eventos Adversos....................................................................................................... 52 5.3.2 Polo de Aplicação....................................................................................................................................... 54 5.3.3 Avaliação da Dosagem de ALT.......................................................................................................... 55 5.4 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA.......................................................................................................... 55 5.4.1 Resposta Virológica ao Retratamento............................................................................................ 56 6 CONCLUSÃO.............................................................................................................................................. 59 6.1 TOLERÂNCIA E EFEITOS ADVERSOS....................................................................................... 59 6.2 PERCENTUAL DE RESPOSTA VIROLÓGICA SUSTENTADA (RVS) ..................... 59 REFERÊNCIAS......................................................................................................................................................... 60 ANEXOS........................................................................................................................................................................... 70 A – Ficha de atendimento da primeira consulta .......................................................................................................... 71 B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ..................................................................................... 75 C – Protocolo de Aprovação da Pesquisa..................................................................................................................... 78 15 1 INTRODUÇÃO 1.1 BREVE HISTÓRICO DA HEPATITE C As evidências de formas infecciosas de hepatites remontam há vários séculos, sendo introduzido no início deste século o termo “hepatite infecciosa” para descrever a forma epidêmica dessa doença, para a qual, logo depois, foi sugerida uma provável etiologia viral (PINHO et al., 1995). Epidemias de icterícia foram descritas desde a história antiga, há milênios. Durante as guerras os relatos tornaram-se mais freqüentes (STAPLETON & LEMON, 1994). No início da década de 1970, triagens rotineiras eliminando doadores de sangue com sorologia positiva para VHB não preveniram a maioria dos casos de hepatite póstransfusional. Os pacientes que desenvolviam hepatite eram negativos para o vírus da hepatite B e da hepatite A, passando a ser diagnosticados com a terminologia de hepatite não-A não-B (ALTER et al., 1978). Em 1989, o genoma do vírus da hepatite C (VHC) foi clonado e sequenciado, sendo identificado por Choo, a partir de um “pool” de plasmas de chimpanzés com alta capacidade infectiva (ALTER et al., 1978). Em 1990, pela técnica de PCR, o RNA viral (RNA-VHC) passou a ser determinado no soro e no fígado, sendo que a aplicação de testes diagnósticos veio a confirmar observações clínicas e epidemiológicas preliminares que o vírus da hepatite C era o agente predominate das hepaties não-A não-B (HOUGTON et al., 1991). 1.2 ESTRUTURA MOLECULAR DO VÍRUS C 1.2.1 O Envelope Viral O VHC apresenta-se em forma esférica com 50nm de diâmetro e possui nucleocapsídeo envelopado e um genoma RNA de fita linear de polaridade positiva. As principais proteínas do envelope viral são as glicoproteínas E1 e E2, que são liberadas da poliproteína precursora por peptidases celulares e são altamente glicosiladas. Em termos antigênicos, E1 e E2 foram bastante estudadas quanto a sua variabilidade e são os principais componentes das vacinas em desenvolvimento (CHOO & PINHO, 2007). 16 Figura 1: Estrutura molecular do VHC O Vírus Vírus de RNA linear polaridade positiva com genoma ~9600 nt 6 genótipos, mais de 100 subtipos quasiespecies Particula 45-65 nm em diametro Envelope Capsid Simetria icosoedrica Envelope glycoproteins viral RNA 9600 nucleotides Petit et al, Virology, 336, 144-53 (2005) Fonte: PETTITE et al. Virology 336, 144–53 (2005) 1.2.2 O Genoma Viral O genoma do VHC, com cerca de 10.000 nucleotídeos, é constituído de uma única estrutura de leitura aberta (ORF) flanqueada por duas regiões não codificadoras, 5’ e 3’ terminal. Sua translação dá origem a uma grande poliproteína, que é processada por proteases virais e pela célula hospedeira em proteínas estruturais (core e envelope E1 e E2 e p7) e não estruturais ( NS2, NS3,NS4 e NS5) responsáveis pelo ciclo biológico do vírus. 1.2.3 O Ciclo de Replicação As proteínas estruturais (E1 e E2) são clivadas por enzimas próprias da célula infectada, sendo que as proteínas do envelope são glicosiladas. Estas proteínas estão envolvidas na ligação com receptores celulares, da mesma forma que existem evidências de participarem dos processos de entrada e fusão do vírus. O genoma do VHC não invade o núcleo da célula infectada. Após a ligação através de receptores, o genoma do VHC funciona diretamente como um RNA mensageiro, sendo a translação iniciada por meio do sítio interno de entrada do ribossoma na região 5’ NC. A proteína produzida é então processada, primeiramente, por enzimas da célula e, posteriormente, pelo próprio vírus, dando origem a proteínas estruturais e não-estruturais. Após a síntese e a maturação, essas proteínas não 17 estruturais e o RNA formam complexos de replicação associados à membrana que catalizam a transcrição de fitas negativas de RNA intermediárias, a partir das quais moléculas progênies de fitas positivas são geradas (BARONE, 2008). 1.2.4 A Variabilidade Genética O VHC apresenta alta taxa de replicação, além de alta taxa de mutação, o que proporciona a grande heterogeneidade de apresentações denominadas quasiespécies. A seleção e a adaptação do hospedeiro às quasiespécies do VHC deram origem a distintos genótipos (SIMMONDS et al., 1993). Existem 6 tipos, numerados de 1 a 6, com os subtipos 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4a, 5a e 6a. Apesar do critério ser baseado em biologia molecular, essa classificação tem implicações práticas, algumas, patogênicas, epidemiológicas e relacionadas ao tratamento (BARONE, 2008). 1.3 HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO VHC Na hepatite C, a evolução clínica costuma ser assintomática até as fases mais avançadas da doença hepática, o que torna premente a definição de maior ou menor gravidade, quando de seu diagnóstico, ou seja, o conhecimento de sua história natural (STRAUSS, 2007). Cerca de 15 a 20% dos indivíduos que adquirem a infecção aguda pelo VHC se recuperam espontaneamente, enquanto 80 a 85% evoluem como portadores crônicos do VHC. Destes, a maioria cursa com inflamação hepática leve ou moderada e fibrose mínima, enquanto 20 a 40% desenvolvem doença hepática potencialmente grave e suas complicações após muitos anos de infecção (MINCIS & MINCIS, 2007). Algumas pesquisas descrevem que a positividade do VHC aumenta com a idade, (BELLENTANI et al, 1999), havendo maior chance de progressão da doença (POYNARD et al., 1997, BELLENTANI et al., 1999). O gênero masculino é mais prevalente em grande parte dos estudos de hepatite C (POYNARD et al, 1997; LEPE et al, 2006) e, além disso, foi associado à progressão da doença para cirrose (POYARD et al,1997; BELLENTANI et al, 1999). Alguns estudos sugerem que os afrodescedentes têm pior evolução da hepatite C devido à maior propensão à cronicidade, à resistência ao tratamento (maior porcentagem de 18 genótipo 1) e ao desenvolvimento de hepatocarcinoma (REDDY et al, 1999; EL SERAG, 2001). Há diversos fatores extrínsecos ao hospedeiro relacionados à progressão da hepatite C crônica. Indivíduos que ingerem álcool têm maior prevalência de infecção pelo VHC (CAMPOLLO, 2002; SANCHEZ, 2002). Estudos sugerem que o álcool aumenta a habilidade do VHC para entrar e persistir no organismo (CAMPOLLO, 2002), além de afetar alguns componentes da resposta imune (CAMPOLLO, 2002), tornando-se um importante co-fator no desenvolvimento do hepatocarcinoma (SCHIFF, 1999). Além disto, o uso de álcool em indivíduos portadores do VHC aumenta a esteatose hepática e induz à apoptose (VENTO, 2002; CAMPOLLO, 2002; BAHATTACARYA et al, 2003). O tabagismo pode induzir a lesão direta e indireta no fígado, ocasionando danos imunológicos, além de aumentar a atividade inflamatória e fibrose hepática (EL-ZAYADI, 2006). A aquisição do VHC por via endovenosa, a co-infecção com outros vírus, como HIV, VHB e HTLV, também contribuem para a progressão da hepatite C crônica (POYNARD et al, 1997; KISHIRHARA et al, 2001; EINAV et al, 2002) Nos últimos anos, vários estudos associam diabetes mellitus e resistência à insulina, obesidade e esteatose hepática com a progressão mais rápida da fibrose em pacientes com hepatite C ( HU K-Q et al, 2004). Entre os pacientes com cirrose, o hepatocarcinoma desenvolve-se em cerca de 1% a 4% ao ano. Embora controverso, diversos fatores virais do hospedeiro são responsáveis pela evolução para cronicidade e para doença hepática terminal. A evolução para hepatocarcinoma, na história natural da hepatite C, ocorre quase que exclusivamente nos pacientes em fase cirrótica (ALTER & SEEF, 2000). 1.4 ASPECTOS CLÍNICOS O espectro clínico da infecção pelo VHC resulta numa variedade de manifestações hepáticas e extra-hepáticas. Em aproximadamente 15% dos pacientes, um quadro agudo é observado assemelhando-se a outras formas de hepatite aguda. A hepatite C aguda é, em geral, assintomática ou oligossintomática e é diagnosticada, evoluindo de forma silenciosa para a cronicidade. A icterícia surge em um terço dos pacientes com infecção aguda (HOOFNAGLE & SEEFF, 2006). 19 A maioria dos pacientes com doença crônica é também assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos, até aparecerem manifestações de cirrose. Os principais sintomas são fadiga, anorexia, náuseas, desconforto abdominal, prurido e perda de peso. Alguns pacientes apresentam manifestações extra-hepáticas que incluem as hematológicas (crioglobulinemia essencial mista), dermatológicas (porfíria cutânea tarda e líquen plano) e renais (glomerulonefrite membranoproliferativa) , sialoadenite e tireoidite de Hashimoto (MINCIS & MINCIS, 2007). 1.5 PATOGÊNESE Os mecanismos envolvidos no dano à célula hepática, assim como aqueles que determinam a infecção crônica pelo VHC, não são bem conhecidos. Dados acumulados sugerem que a resposta imune do hospedeiro contra o vírus desempenha um papel central na sua patogênese (FUKUDA & NAKANO, 2007). O desenvolvimento de hepatite aparentemente resulta do reconhecimento imune e da destruição de hepatócitos infectados pelo VHC, sendo que o grau de destruição varia entre os indivíduos infectados (NELSON & LAW, 1997). Os mecanismos da persistência do VHC podem envolver tanto modificações virais quanto aspectos próprios do hospedeiro, incluindo imunossupressão dependente do VHC, proteção de células infectadas pelo VHC da morte celular apoptótica ou mutação genética de domínios imunogênicos do VHC (EL-ZAYADI et al, 1992). 1.6 TRANSMISSÃO E EPIDEMIOLOGIA A infecção pelo VHC tem distribuição universal, e as suas altas taxas de prevalência estão diretamente relacionadas com os chamados grupos de riscos (hemofílicos, pacientes hemodialisados, receptores de múltiplas transfusões, recém-nascidos de mães portadoras, toxicômanos etc.) (FOCCACIA et al, 2007). Entre estes, chamam a atenção: os hemofílicos e os hemodialisados. Nos pacientes submetidos à hemodiálise, a prevalência de anticorpos anti-VHC varia de 15 a 50% na América do Norte, porém taxas de prevalência são um pouco mais altas em outras partes do mundo, sendo que esta grande variação decorre do rigor empregado nos cuidados com biossegurança (FOCACCIA et al, 2007). 20 Nos países desenvolvidos, com a introdução dos testes de ácidos nucleicos, a transmissão transfusional tornou-se muito baixa, fazendo com que a via predominante de contaminação seja, atualmente, aquela por drogas ilícitas endovenosas (FOCCACIA et al, 2007). O risco de aquisição do VHC por via sexual é variável nos diferentes subgrupos de indivíduos, sendo mais elevado naqueles com múltiplos parceiros sexuais ou que têm práticas sexuais de risco para trauma de mucosa, o que inclui profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens ou pacientes atendidos em clínicas de doenças sexualmente transmissíveis (portadores de HIV ou outras DST) (TERRAULT, 2002). A incidência de transmissão vertical do VHC é, aproximadamente, de 2 a 5 %. O risco é maior nas seguintes situações: co-infeccão com HIV e mães com alta carga viral para o VHC (FOCCACIA et al, 2007). A prevalência da infecção pelo VHC tem sido estimada principalmente em doadores de sangue, sendo relativamente uniforme em diversos países, porém com algumas variações: na Escandinávia < 0,5%; na Europa e Américas, entre 1,0 a 2,0%; porém, no Egito, atinge 20% da população (LYRA et al, 2004). Esta maior prevalência no Egito muito provavelmente foi consequência da disseminação do VHC através da administração em massa de terapêutica parenteral para o tratamento da esquistossomíase, com agulhas não-descartaveis (FRANK et al, 2000). Nos países em desenvolvimento, a manutenção da alta incidência de hepatite C resulta, em grande parte, da transmissão por vias alternativas de contágio com sangue. Tal situação decorre de fatores culturais que envolvem o desconhecimento da infecção e suas vias de transmissão, e cuidados de prevenção. É frequente a utilização de materiais cortantes ou perfurantes de uso coletivo não devidamente esterilizados (manicures, pedicures, dentistas, acupunturistas, tatuadores, uso de piercings, agulhas não descartáveis etc) (FOCCACIA et al, 2007). Em relação a números totais, a maior concentração de casos diagnosticados está na região Sudeste, seguida pelas regiões Sul, Centro-Oeste, Nordeste e Norte. Essa distribuição reflete a maior disponibilidade de recursos nas regiões Sudeste e Sul do país, assim como a grande concentração populacional nessas áreas (DIAMET, 2008). As hepatites virais são endêmicas em toda a Amazônia Brasileira e, em algumas áreas, são hiperendêmicas com altas taxas de morbidade e mortalidade (PARANÁ et al, 2008). As características geográficas, culturais, étnicas e ambientais desta região favorecem a 21 disseminação deste e de outros vírus hepatotrópicos. No Brasil, particularmente na região Amazônica, a mortalidade por doenças infecto-contagiosas teve uma redução importante na última década, excetuando as hepatites virais. A hepatite C teve um aumento na sua mortalidade de cerca de 30% na última década (PARANÁ et al, 2008). A distribuição da hepatite C não é uniforme na região Amazônica, sofrendo modificações na sua distribuição, tendo maior prevalência na Amazônia Ocidental, com destaque para os ameríndios da região do “Vale do Javari”, com uma prevalência superior a 5,5% para a hepatite C (PARANÁ et al, 2008). Em Rondônia, de acordo com Katsuragawa, em estudo de prevalência realizado com a população ribeirinha no rio Madeira, a prevalência da hepatite C alcançou 7% (KATSURAGAWA, 2006). A região Norte apresenta um número crescente de casos confirmados de hepatite C. Analisando os dados do Ministério da Saúde, do período de 2002 a 2003, verifica-se que Rondônia, em números totais, ocupa o segundo maior número de casos positivos; em primeiro, está o Estado do Acre (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). 1.7 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 1.7.1 Exames Hematológicos Em decorrência de esplenomegalia e do hiperesplenismo, observados em alguns pacientes com hepatopatia avançada pelo VHC, pode haver leucopenia, trombocitopenia e, em menor grau, anemia. A infecção pelo VHC está associada com a redução da taxa de neutrófilos e contagem de plaquetas, sendo aconselhável screening para este vírus em pacientes com contagem de neutrófilos abaixo de 1.0 x 109/L ou plaquetas abaixo de 100 x 109/L (STREIFF; METHA; THOMAS et al, 2002). A fibrose hepática ocasionada pelo VHC proporciona o surgimento de trombocitopenia tanto pelo bloqueio da síntese de trombopoetina, como também pelo sequestro plaquetário observado no hiperesplenismo (STAUBER & LACKNER, 2007). 1.7.2 Exames Bioquímicos A dosagem da alaninoaminotransferase representa um importante teste laboratorial inespecífico para monitorizar a infecção pelo VHC, bem como a eficácia da terapia nos 22 intervalos das avaliações dos testes moleculares (NIH, 1997). A alteração laboratorial mais frequente é a elevação contínua e intermitente das transaminases séricas, embora possam ser normais em até 25% dos casos. Pode ocorrer também elevação da GGT e da fosfatase alcalina. Nos casos com cirrose e acometimento da função de síntese hepática, ocorrem hiperbilirrubinemia, prolongamento do tempo de protrombina e diminuição da albumina sérica. A avaliação da ALT pode ser útil na monitorização da infecção pelo VHC, apesar de não ser sensível em predizer a evolução para cirrose, podendo estar normal ou apresentar flutuações ao longo do curso da infecção (NIH, 2002). 1.7.3 Exames Hormonais Avaliação da função tireoideana deve ser incluída, uma vez que é frequente a ocorrência de distúrbios da tireoide em associação com o próprio VHC ou a terapêutica instituída. Dosagens de TSH devem ser realizadas anteriormente ao início da terapêutica. 1.7.4 Outros Exames Anticorpos antinucleares são também encontrados com frequência no soro desses pacientes, logo é recomendada a determinação destes, antes do início do tratamento. Embora, a presença desses anticorpos não afete adversamente o curso do tratamento para o VHC, tais pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados para o desenvolvimento de doenças autoimunes (por exemplo, tireoidite de Hashimoto, artrite reumatoide e psoríase) durante o uso do interferon. Nos pacientes com cirrose, deve-se incluir também screening laboratorial para hepatocarcinoma através da dosagem sérica da alfafetoproteína. 1.7.5 Marcadores Sorológicos O teste imunoenzimático (EIA), sobretudo o ELISA, é utilizado na triagem de anticorpos anti-VHC (URDEA et al, 1997). No Brasil, este teste tornou-se obrigatório a partir de 1993, em candidatos à doação de sangue (Ministério da Sáude, 1993). Os testes de EIA apresentam excelente reprodutibilidade em pacientes imunocompetentes, porém em pacientes hemodialisados e/ou imunocomprometidos a sensibilidade se reduz significativamente (LAKSHIMI et al, 2007). 23 Muitos dos fatores de risco para transmissão do VHC são compartilhados pelo HIV, logo o screening para este vírus deve ser incluído na investigação sorológica destes pacientes (KRAIN et al, 2004). A co-infecção com VHB acelera a progressão para cirrose e aumenta o risco para hepatocarcinoma, sendo também necessária a pesquisa deste vírus. É também importante afastar a possiblidade de superinfecção com o VHA, o que acarreta elevada morbidade (VENTO et al, 1998). 1.7.6 Biologia Molecular Devido às limitações dos testes sorológicos, a detecção direta do RNA viral tornouse uma ferramenta essencial no diagnóstico da infecção pelo VHC. Suas vantagens incluem a possibilidade do diagnóstico precoce na infecção viral aguda, o diagnóstico da infecção em pacientes incapazes de montar uma resposta sorológica e a confirmação da infecção ativa em situações específicas. Os testes de detecção do RNA do VHC são classificados em qualitativos e quantitativos (GERMER et al, 2001). 1.7.6.1 Detecção Qualitativa do RNA Os testes qualitativos utilizados para detecção do RNA do VHC são: a) RT-PCR (Transcrição Reversa – Reação em Cadeia da Polimerase), TMA (Transcription Mediated Amplification) e o NAT (nucleic acid tests), sendo que a RT-PCR é considerada como gold standard no diagnóstico da infecção pelo VHC e na avaliação da resposta antiviral (SCHIFF et.al.,1999). A técnica de PCR é realizada através da separação do RNA da amostra, seguido de transcrição reversa para gerar o DNA que será utilizado na amplificação específica da sequência de ácido nucleico. 1.7.6.2 Detecção Quantitativa do RNA Os testes quantitativos têm capacidade de determinar a quantidade de RNA do VHC presente no soro de pacientes infectados (carga viral), o que tem importância prognósticoterapêutica. Duas técnicas são utilizadas na quantificação do RNA do VHC em amostras 24 clínicas: a primeira é baseada na técnica de PCR e detecta baixas quantidades de vírus; a segunda técnica, na tecnologia de bDNA (branched DNA) (YANG et al, 2002). 1.7.6.3 Quantificação do VHC por PCR em Tempo-Real A PCR em tempo real é uma metodologia capaz de permitir a detecção do produto de PCR à medida que vai sendo formado e não somente ao final da reação de PCR. Dessa forma, acrescentou-se ao extremamente sensível método de PCR, maior praticidade, menor tempo para obtenção do resultado e diminuição da possibilidade de reação cruzad a (HEID et al, 1996; GIBSON et al, 1996). 1.7.6.4 Identificação dos Genótipos do VHC A região 5' NCR é a região de escolha para detecção qualitativa e quantitativa do RNA do VHC, por ser uma região altamente conservada. Por essa razão, é a mais utilizada para ensaios de genotipagem do VHC na maioria dos laboratórios clínicos (CHINCHAI et al, 2003). Dessa forma, é fundamental a escolha de uma região que apresente um polimorfismo maior dentro do genoma e que permita diferenciar os diferentes genótipos e seus subtipos de forma mais acurada. As regiões mais estudadas com essa finalidade são as regiões do core, envelope E1 e a região NS5B (BUKH et. al.,1995). 1.7.7 Biópsia Hepática A biópsia hepática é um procedimento de grande valor no paciente com VHC. Sua importância está no fato de confirmar o diagnóstico de hepatite crônica, avaliar o grau e o estadiamento da doença, além de excluir ou detectar a presença de outras doenças. No entanto, não deve ser desconsiderado que a biópsia hepática apresenta morbimortalidade, a despeito de os riscos serem mínimos. Nos pacientes com doença crônica, é o padrão ouro para o estadiamento. Entende-se que ela possa ser realizada independentemente dos níveis de aminotransferases, sendo desnecessária em pacientes com quadro clínico, laboratorial e ecográfico de cirrose (CHEINQUER et al, 2005). Existem diversos sistemas de classificação (graduação e estadiamento) das hepatites crônicas, vários deles de importância histórica. Recomenda-se o 25 uso de duas classificações das hepatites crônicas: a da Sociedade Brasileira de Patologia ou a Metavir (MELLO & ALVES, 2008). 1.7.8 Diagnóstico Por Imagem A fibrose hepática é a base para o desenvolvimento da hipertensão portal e demais complicações da doença hepática crônica. Avaliação da fibrose hepática é importante para determinar o prognóstico, guiar decisões terapêuticas e monitorizar a evolução da doença. Dessa maneira, métodos não invasivos capazes de aferir o grau da fibrose hepática são desejáveis (STAUBER & LACKNER, 2007). USG com Doppler constitui importante ferramenta não invasiva e, na maioria dos estudos, é possível distinguir, com este método de imagem, cirróticos de não cirróticos, porém há limitações com graus moderados de fibrose hepática. Esteatose hepática é marcadamente associada ao genótipo 3 do VHC, sendo bem avaliada pelo método ultrassonográfico (SCHNEIDER et al, 2005). Este método é conveniente, por ser custo-efetivo e não apresentar exposição à radiação, sendo útil no screening para hepatocarcinoma. Tomografia computadorizada e ressonância magnética também são capazes de demonstrar tumores hepáticos e esteatose, porém apresentam custos elevados e exposição à radiação (CHEN et al, 2008). 1.8 TRATAMENTO Hepatite não-A não-B foi reconhecida como uma importante causa de doença hepática crônica mesmo antes da identificação do seu agente etiológico. Nos 17 anos que se seguiram à identificação do VHC, notáveis foram os avanços no tratamento dessa infecção. Enquanto a monoterapia com interferon-α alcançava resposta virológica em menos de 20% dos pacientes (HOOFNAGLE & SEEF, 2006), a adição de ribavirina (McHUTCHINSON et al, 1998) e, mais recentemente, a substituição do interferon-α padrão pelo interferonpeguilado associado à ribavirina (HEATHCOTE et al, 2000) permitiram melhora dramática dos índices de RVS, da ordem de 45 a 50% nos portadores de VHC genótipo 1 e de, aproximadamente, 80% nos portadores de genótipo 2 e 3 (FRIED et al, 2002). Regimes terapêuticos melhoraram dramaticamente desde 1989 com o advento do uso do análogo nucleosídeo ribavirina e interferons-peguilados de longa ação (DAVIS & 26 LINDSAY, 2005). O interferon, em sua formulação peguilada, em associação com a ribavirina, apresenta maior eficácia em várias situações clínicas (FOCCACIA et al, 2007). Taxas mais altas de respostas virológicas mantidas em pacientes com hepatite C crônica foram relatadas para as formas peguiladas de interferons comparadas com o interferon-padrão, tanto na monoterapia quanto na terapia combinada em ribavirina (LINDSAY et al, 2001; FRIED et al, 2004). Tabela 1: Drogas utilizadas no tratamento da hepatite C crônica. Drogas Terapia combinada: peguinterferon + ribavirina Peguinterferon alfa 2-a (40 kDa) Peguinterferon alfa 2-b (12 kDa) Ribavirina Dosagem recomendada 180 µg via subcutânea 1 vez por semana 1,5 µg/kg via subcutânea 1 vez por semana 1000-1200 mg via oral 2 vezes ao dia Monoterapia: Interferon Interferon alfa 2-a Interferon alfa 2-b 3 mU via subcutânea 3 vezes por semana 3 mU via subcutânea 3 vezes por semana Fonte: ROSENBERG, W. Clinical Seminars in Hepatitis C. Current Treatments. London-UK: Now Pharma Ltd, 2007. 1.8.1 Mecanismo de Ação, Farmacocinética e Farmacodinâmica 1.8.1.1 Interferon Alfa O mecanismo de ação biológica do Interferon Alfa ocorre através da ativação de genes específicos, influenciando o crescimento e a divisão celular, além de modular algumas ações do sistema imunológico. Portanto, interferons possuem atividade antiviral indireta sobre o VHC. Comercialmente, o Interferon Alfa é produzido por meio de técnicas de DNA recombinante e está disponível em preparações de dois subtipos distintos, interferon alfa 2a ou 2b, que podem ser associados a outras moléculas, como polietilenoglicol ou, mais recentemente, albumina. Interferons alfa 2a e 2b diferem apenas no aminoácido presente na posição 23 da proteína: o alfa 2b possui uma lisina nesta posição, enquanto o alfa-2b possui uma arginina. Após a ligação ao seu receptor específico (IFNAR) na superfície das células–alvo, o IFN-alfa ativa uma cascata de sinalização intracelular, que leva à indução de genes estimulados pelo 27 IFN (ISGs), estabelecendo um estado antiviral não-vírus específico dentro da célula. O principal mecanismo de sinalização utilizado pelo IFN-alfa é a chamada via Jak/STAT (MELO et al, 2008), proporcionando mudanças na expressão dos genes. A absorção de IFN-alfa (2a e 2b) é alta (maior que 80%), quando administrados por via intramuscular (IM) ou subcutânea (SC). O pico de concentração é normalmente atingido entre 3 a 12 horas após a administração IM ou SC. O metabolismo e a eliminação do IFN-alfa ocorrem principalmente por via renal, com um tempo de meia vida entre 3 e 8 horas (MELO etal., 2008). 1.8.1.2 Interferons-peguilados Interferons-peguilados (PEG-INF) são produzidos pela ligação de uma molécula inerte de polietilenoglicol ao INF-alfa recombinante, que reduz o clearance renal, altera o metabolismo e aumenta a meia-vida da molécula de interferon, mantendo, porém todas as suas características imunoestimulatórias (MELO et al, 2008). Os PEG-IFNs diferem em muitos parâmetros farmacocinéticos, (Tabela 1), inclusive volume de distribuição, alfapeginterferona 2-b tem sua dose baseada no peso (1,01,5ug/kg/semana), ao passo que alfapeginterferona 2-a é administrado na dose única simples de 180ug/semana. Tabela 2: Características farmacocinéticas de interferons-peguilados PEG-INF α2b PEG-INF-α2A Linear com 12kD Ramificado com 40 kD 20-40 8 Depuração (ml/h) 725 60 Absorção (h) 4,6 50 Meia-vida de eliminação (h) 54 65 Tmax(h) 20 80 Relação pico/vale 6 1,2 Concentração de pico após (h) 24 48-72 Volume de distribuição (l) Fonte: FERENCI, P. Digestive and Liver Disease 35 (2003) 601-606. Em geral, tende-se a superestimar o impacto da determinação da dose com base no peso e, certamente, não há necessidade de tal procedimento nos casos em que é utilizado 28 alapeginterferona 2-a ramificado com 40kD com volume restrito de distribuição. Ainda não foi determinado se a dose de alfapeginterferona 2-b com 12kDa linear determinada com base no peso resulta em qualquer benefício, em comparação a uma dose convencional do medicamento (FERENCI, 2003). Estas diferenças podem influenciar no tipo de resposta virológica obtida. A eficácia das duas medicações foi comparada, e a taxa de resposta virológica precoce foi maior com PEG-IFN alfa 2-b, sendo que a do final do tratamento foi maior com PEG-IFN alfa 2-a. No entanto, este fato não resultou diferença nas taxas de RVS entre as duas medicações, devido às diferenças farmacocinéticas. A taxa de recaída foi maior com PEG-IFN 2-a, o que não acarretou diferença nas taxas RVS entre as duas medicações. A taxa de resposta ao final do Tratamento foi maior com PEG-IFN alfa 2-a, mas isto não ocorreria se a terapia prescrita não fosse prolongada por mais 72 semanas, que é o recomendado para aqueles que não atingem resposta virológica parcial rápida ou precoce (BERG et al, 2006; SÁNCHEZ-TAPIAS et al, 2006). 1.8.1.3 Ribavirina A Ribavirina é um nucleosídeo sintético estruturalmente similar à guanosina. Entra rapidamente nas células eucariótica e, depois de sofrer fosoforilação intracelular, exibe atividade virustática contra um largo espectro de DNA e RNA vírus. O mecanismo exato da ação antiviral ainda não está completamente elucidado. Entretanto, alguns estudos sugerem os seguintes mecanismos possíveis: inibição direta da replicação do VHC, inibição da enzima inosina monofosfato diidrogenase do hospedeiro (IMPDH), indução de mutagênese no RNA viral e imunomodulação pela indução de uma resposta imune do tipo Th1. A ribavirina é rapidamente absorvida (meia-vida de aproximadamente 2 horas) e amplamente distribuída pelo corpo após a sua administração por via oral. Sua metabolização ocorre principalmente via renal (MELO et al, 2008). 29 1.8.1.4 Efeitos Adversos Tabela 3: Efeitos adversos associados com peginterferon-alfa e ribavirina Efeitos adversos associados com peginterferon alfa e ribavirina Peginterferon Ribavirina Neutropenia Anemia hemolítica Trombocitopenia Fadiga Depressão Prurido Hipoteroidismo e hipertireoidismo Rash Irritabilidade, distúrbios e memória Sinusite Distúrbios visuais Sintomas gripais: Fadiga, dores musculares, dor de cabeça Teratogenicidade Náusea e vômitos Gota Irritação na pele Febre Perda de peso Insônia Perda auditiva Zumbido Fibrose intersticial Queda de cabelo Fonte: ROSENBERG, W. Clinical Seminars in Hepatitis C. Part Two. Currents Treatments. London-UK: Copyright nowPharma Ltd, 2007 1.8.2 Contraindicações à terapêutica antiviral para hepatite C crônica 1.8.2.1 Absolutas: ● Distúrbios psiquiátricos; ● Doença hepática descompensada; ● Gravidez; ● Neoplasias; ● Diabetes mellitus de difícil controle; ● Transplantados (exceto de fígado); ● Plaquetopenia inferior a 60.000/mm³; ● Neutropenia inferior a 1.000/mm³; ● Hipertireoidismo. 1.8.2.2 Relativas ● Doenças cardiovasculares; ● Doenças auto-imunes em atividade; 30 ● Doença convulsiva crônica; ● Distúrbios hematológicos graves; ● Uso de álcool ou drogas ilícitas; ● Insuficiência renal crônica ou hemodiálise; ● Co-infecção VHC/HIV e VHC/VHB. 1.8.2.3 Objetivos do Tratamento O tratamento da hepatite C crônica tem como objetivo impedir as complicações da infecção viral, o que se alcança principalmente pela erradicação do VHC. Considera-se que a infecção esteja erradicada quando existir uma RVS, definida como a ausência do RNA-VHC no plasma, por um teste sensível ao final de seis meses após o tratamento (STRADER & WRIGHT, 1994). A RVS foi associada à interrupção da progressão ou mesmo á regressão da hepatopatia, sendo pois, o principal objetivo do tratamento (MANNS et al, 2001; POYNARD et al,1998; POYNARD et al, 2002). A probabilidade de se alcançar RVS pode ser prognosticada pelas características pré-tratamento do paciente, bem como pela resposta virológica precoce e aderência à terapia antiviral (PINTO, 2007). São fatores preditores de resposta reduzida ao tratamento antiviral relacionados ao paciente: fibrose avançada ou cirrose, grupo étnico afrodescendente, sexo masculino, idade avançada, obesidade e esteatose hepática (SALMERON & PEREZ, 1996; DAVIS, 1997) e dentre os relacionados ao vírus pode-se destacar os genótipos do VHC e a carga viral (SALMERON & PEREZ, 1996). 1.8.2.4 Retratamento Historicamente, a infecção crônica pelo VHC tem sido uma doença de difícil tratamento. Entre os pacientes que não responderam ao tratamento inicial, são considerados dois tipos: os recidivantes (que mantém níveis indetectáveis de RNA do vírus C ao longo do tratamento, mas que voltam a positivá-lo ao final de 6 meses de acompanhamento e os não respondedores (aqueles que apresentam positividade para o RNA do VHC ao final do tratamento) aos seguintes esquemas terapêuticos: monoterapia com INF, INF convencional e ribavirina. 31 São poucos os estudos sobre retratamento de pacientes não respondedores com a combinação de interferon-peguilado e ribavirina. Taxas de RVS são maiores em pacientes com genótipo não-1 (60% vs 15%), pacientes com menos de 50 anos, (25% vs 13%), não-afrodescendentes (22% vs 0%) e pacientes com declínio, de pelo menos, 2-log no VHCRNA na semana 12 (41% vs 7%) (DUCAN & YONOUSSI, 2003). De modo geral, a decisão em retratar os pacientes não respondedores deve-se basear no padrão de resposta do tratamento prévio, regime terapêutico utilizado, severidade da doença hepática subjacente, genótipo do VHC e tolerância do paciente ao primeiro tratamento (DUCAN & YONOUSSI, et al, 2003). 1.9 PREVENÇÃO O clearance da infecção aguda pelo VHC ocorre raramente e, quando isso acontece, não resulta em imunidade protetora para a hepatite C. Esse fato torna o desenvolvimento de uma vacina profilática improvável. Entretanto, o papel da imunidade no clearance natural da infecção e na resposta virológica sustentada à terapêutica sugere que seria possível o desenvolvimento de uma vacina que estimulasse, de modo efetivo, a resposta imune direcionada ao VHC (LEUROX-ROELS et al, 2004). Várias estratégias são comumente empregadas, incluindo epitopos imunodominantes CD4 e CD8, estimuladores de epitopos de células B, e uma combinação de vacinas com diferentes adjuvantes ou terapias imunes de apoio. Ambos, DNA e vacinas, à base de proteínas, estão em desenvolvimento, e ensaios clínicos são aguardados (ROSENBERG, 2007). Embora muitos tipos de vacinas tenham sido projetados e sua eficácia tenha sido investigada, nenhuma está disponível para uso clínico (NAKANO & FUKUDA, 2007). 32 2 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA A hepatite C Crônica promove uma deterioração lenta e progressiva da função hepática em até 70% dos indivíduos acometidos (ALTER et al, 1992). O tratamento da hepatite C evoluiu desde a monoterapia com interferon alfa até a terapia combinada com interferon mais ribavirina (DAVIS et al, 1989; POYNARD et al,1998) e, mais recentemente, a terapia combinada com interferon-peguilado alfa-2b ou alfa-2a uma vez por semana. Esses esquemas terapêuticos produziram uma taxa de resposta virológica (RVS) significativamente maior em comparação com a terapia combinada com interferon e rivabirina no tratamento dos pacientes naive (virgens de tratamento) (MANNS et al, 2001, FRIED et al, 2002), sendo, pois, considerados a nova terapia padrão para esse grupo de pacientes. O interferon-alfa peguilado foi produzido através da adição de uma molécula de polietilenoglicol, um polímero de peso molecular variado, à proteína do interferon alfa, produzindo modificações substanciais em seu metabolismo e na excreção, permitindo que uma dose semanal mantenha níveis séricos terapêuticos satisfatórios (PEDDER, 2003; CALICETI 2004). Apesar das taxas de RVS semelhantes observadas com os dois interferons-peguilados, o uso desses dois fármacos difere significativamente, uma vez que o peginterferon alfa-2a é administrado em doses fixas, enquanto o peginterferon alfa-2b é utilizado de acordo com o peso corporal do paciente, baseado em achados anteriores de que as taxas de resposta à monoterapia com interferon alfa-2b foram influenciadas fortemente pelo peso corporal (MCHUTCHINSON et al, 2001). 2.1 OBJETIVOS 2.1.1 Geral Avaliar o grau de resposta virológica de pacientes portadores de hepatite C crônica recidivantes e não respondedores ao tratamento com alfapeginterferona 2-a e ribavirina submentidos ao retratamento com alfapeginterferona 2-b e ribavirina, no período 2007/2008. 2.1.2 Específicos Verificar se o retratamento com alfapeginterferona 2-b baseado no peso (1.5ug/Kg por semana) associado à ribavirina (1000-1200mg/dia) durante 48 semanas interfere na 33 resposta final ao tratamento dos pacientes portadores de hepatite C crônica recidivantes e não repondedores. Criar um polo de aplicação da medicação com intuito de monitorizar a administração e adesão ao retratamento, acompanhando as modificações na dosagem da alfapeginterferona 2-b conforme as variações no peso corporal apresentadas pelos pacientes. 34 3 METODOLOGIA 3.1 LOCAL DO ESTUDO A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Hepatites Virais do Centro de Pesquisa em Medicina Tropical de Rondônia (CEPEM), localizado na BR 364, Km 3,5 na cidade de Porto Velho, considerado o centro de referência no Estado para o diagnóstico e tratamento das hepatites virais. Foi criado no ano de 1993, com objetivo de atender a pacientes com suspeita clinica de hepatites virais com característica aguda ou crônica. Para realizar a pesquisa, criou-se um polo específico para aplicação do interferon-peguilado alfa 2-b no próprio ambulatório, considerando a necessidade da supervisão da administração do medicamento. O Estado de Rondônia faz parte da Amazônia Ocidental, onde a prevalência das hepatites virais é considerada alta. O município de Porto Velho conta com 353.961 habitantes (IBGE, 2007). 3.2 TIPO DE ESTUDO Este estudo consiste num ensaio clínico controlado não randomizado. 3.3 SELEÇÃO DA AMOSTRA Foram selecionados pacientes matriculados no ambulatório especializado no tratamento de hepatites virais de Porto Velho (CEPEM), com diagnóstico de hepatite C crônica, recidivantes e não respondedores ao tratamento com alfapeginterferona 2-a e ribavirina. Até dezembro de 2009, o referido ambulatório tinha 3.641 pacientes matriculados, sendo aproximadamente 1.500 pacientes com hepatite C crônica. Destes, vinte cumpriam os critérios de inclusão no estudo. 3.3.1 Critérios de Inclusão Os pacientes foram incluídos de acordo com os seguintes critérios: 35 ● Idade entre 18 e 70 anos; ● Portadores de hepatite C crônica compensada, recidivantes e não respondedores ao tratamento com alfapeginterferona 2-a e ribavirina; Ambos os sexos; ● Concentrações anormais de aminotransferases; ● RNA-VHC detectável; ● Biópsia hepática prévia com confirmação histológica de hepatite C crônica; ● Assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido pós-informação (Segundo Resolução 196/96, do CNS). 3.3.2 Critérios de Exclusão Valores de hemoglobina < 12g/dl; Neutrófilos < 1.500/mm³; Plaquetas <100.000/mm³; Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana(HIV); Co-infecção com hepatite B; Doença hepática descompensada; Convulsões; Transplante de órgãos prévio; Disfunção cardiovascular significativa; Doença pulmonar crônica; Diabettes melitus descompensado; Outra causa de doença hepática; Doença psiquiátrica pré-existente; Hemoglobinopatias; Hemofilia; Alterações retinianas clinicamente significativas; Consumo de álcool e drogas intravenosas; Gestação e amamentação; Valores laboratoriais de bilirrubina sérica, tempo de protrombina, albumina, glicemia, creatinina e alfafetoproteína alterados; 36 Evidências de nódulos hepáticos ou hepatocarcinoma. 3.4 FLUXOGRAMA DA PESQUISA a) Ingresso: Os pacientes que preenchiam os critérios de elegiblididade, assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo B), para o ingresso no estudo. b) Entrevista pelo pesquisador principal Realizada com intuito de avaliar o preenchimento do TCLE, bem como prestar esclarecimentos pertinentes ao retratamento, avaliar os exames pré-tratamento e realizar a primeira a primeira avaliação clínica. Ainda por ocasião da primeira consulta, o pesquisador principal preenchia a ficha clínica (Anexo A) com dados de anamenese e do exame físico. Uma atenção maior foi dada para os pacientes com fibrose mais avançada e cirrose, uma vez que estes poderiam descompensar com maior facilidade e apresentar eventos adversos mais significativos durante a terapêutica. c) Coleta de material biológico (sangue) para realização do PCR qualitativo e quantitativo (Real Time), genotipagem e exames básicos de bioquímica sanguínea, hormonais e hematológicos. d) A primeira alíquota de sangue foi realizada por técnico de enfermagem, sendo coletado 5ml de sangue venoso em tubo de ensaio, contendo EDTA tipo gel. A seguir, o material era colocado no refrigerador a -20ºC e armazenado até o envio para o Centro de diagnóstico Genoma em São Paulo. e) A segunda alíquota era para realização dos exames bioquímicos, hematológicos e hormonais. A partir das amostras biológicas obteve-se a extração do RNA viral com produção do DNA complementar (cDNA) que ocorreu através da reação de transcrição reversa (RT) logo após a extração do RNA viral. f) Supervisão Foi criado um polo de aplicação para a administração do medicamento, sendo este administrado no Ambulatório Especializado no tratamento de hepatites virais por profissional de saúde previamente designado. A dose do medicamento foi ajustada conforme o peso corporal dos pacientes que era aferido antes da aplicação semanal do interferon-peguilado alfa 2-b. 37 g) Seguimento O seguimento foi realizado pelo pesquisador principal semanalmente no primeiro mês de tratamento; no segundo; quinzenalmente e, após, mensalmente. As avaliações eram de natureza clínica e laboratorial, objetivando monitorar possíveis efeitos colaterais interentes à terapêutica, bem como a resposta virológica nas semanas 12, 24, 36, 48 e 72. A resposta virológica precoce foi definida como o nível sérico indetectável de VHC-RNA ou a redução de > 2 log no nível sérico de VHC-RNA, baseado em ensaios quantitativos de RT-PCR na décima segunda semana de retratamento. A resposta virológica sustentada foi definida como a ausência de VHC-RNA detectável no final do acompanhamento 24 semanas após o final do retratamento por meio do ensaio qualitativo da RT-PCR. h) Medicação Os pacientes em retratamento receberam a combinação de peginterferon alfa-2b mais ribavirina durante 48 semanas. Peginterferon alfa 2-b foi usado na dose de 1,5 ug/kg por semana em injeção única por via subcutânea. A ribavirina foi adminsitrada por via oral na dose diária de 1000 mg (pacientes< 75 kg) e 1200 mg (pacientes > 75kg). Reduções progressivas das doses de peginterferon alfa 2-b para 1.0mg/kg por semana estavam previstas se, porventura, houvesse queda de plaquetas abaixo de 50.000/mm³ ou granulócitos abaixo de 750 células/mm³. Também estavam previstas reduções nas doses de ribavirina para metade das doses iniciais caso houvessse queda nos níveis de hemoglobina abaixo de 10mg/dl. 3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística foi realizada através do método de avaliação percentual e, quando houve a necessidade de comparação das médias dos resultados entre os dois grupos de pacientes (recidivantes e não respondedores), utilizou-se o método t-student. Os dados foram organizados no sistema operacional Windows® e usou-se o programa Excel® para o cálculo das médias dos resultados, dos valores mínimo e máximo das categorias peso e idade, e dos dados laboratoriais. Através desse programa, também foi calculado o desvio padrão e foram elaborados os gráficos. 38 3.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Os pacientes que procuram atendimento médico no ambulatório de hepatites do CEPEM são informados, durante a primeira consulta, que podem ter seus dados clínicos e laboratoriais registrados em prontuários individuais e disponibilizados para estudos científicos em hepatites virais. No caso desta pesquisa, a princípio, foi obtido o Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) assinado por todos pacientes para participar do estudo. A pesquisa foi realizada de acordo com os princípios estipulados pela Assembléia Médica Mundial de 1975 e do Ministério de Saúde (Resolução 196/1996). O projeto foi analisado e aprovado pela Comissão de Ética do CEPEM/IPEPATRO, conforme Parecer 15/CEP/CEPEM e registro no CEP sob o número 088/2009/CEP (Anexo C). 39 4 RESULTADOS 4.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DA AMOSTRA ESTUDADA Foram elegíveis para este ensaio clínico 20 pacientes portadores de hepatite C crônica previamente tratados com alfapeginterferona 2-a e ribavirina nos anos de 2004, 2005 e 2006 sem sucesso terapêutico, sendo então divididos em duas categorias: não respondedores (65%) e recidivantes (35%). As características gerais da população em estudo estão sumarizadas na tabela 4. Tabela 4: Características gerais da população estudada Características Recidivantes (n=7) Não Respondedores (n=13) Total (n=20) 5 (31,2%) 2 (50%) 11 (68,7%) 2 (50,%) 16 (80%) 04 (20%) 6 (40%) 0 (0%) 1 (25%) 52,1 (DP – 3,98) Min 48 Max 59 9 (60%) 1 (100%) 3 (75%) 51,1 (DP – 9,15) Min 33 Max 70 15 (75%) 01 (5%) 04 (20%) 20 - 11 (73,3%) 2 3 (60%) (40%) 77,41 (DP – 7,10 ) 78,07 (DP – 8,17) Min 67,5 Min 67 Max 88,7 Max 93,5 6 10 (37,5%) (62,5%) 1 3 (25%) (75%) 2 7 (22,2%) (77,8%) *DP: Desvio padrão 15 (75%) 05 (25%) 20 16 (80%) 04 (20%) 09 (45%) SEXO (%) Masculino Feminino ETNIA (%) Branca Negra Parda IDADE (média) PROCEDÊNCIA Porto Velho Interior de Rondônia PESO Kg (média) > 75Kg < 75Kg COMORBIDADES Fonte: dados da pesquisa 4 (26,6%) No tocante às comorbidades, foram relatadas as seguintes comorbidades associadas à hepatite C crônica: hipertensão arterial, diabetes mellitus, esteatose hepática, obesidade, dislipidemia e resistência insulínica. 40 Dos hábitos de vida anteriores, atentou-se para o fato de que a grande maioria dos pacientes relatava passado de etilismo social e tabagismo. Tabela 5: Acometimento hepático conforme o escore de fibrose pelo Metavir Acometimento hepático Total de Pacientes População Estudada F1 F2 F3 F4 Todos N= 5 N= 1 N= 5 N= 9 N= 20 (25 %) (5 %) (25 %) (45 %) (100 %) Esplenomegalia 1 (25,0%) 0 (0,0%) 1 (25%) 2 (59%) 4 (20%) Gatropatia hipertensiva portal 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (66,6%) 1 (33,3%) 3 (15%) Hepatomegalia 1 (16,6%) 1 (16,6%) 3 (16,6%) 1 (16,6%) 6 (30%) Fonte: Dados da pesquisa (F1 = Fibrose portal sem formação de septos, F2 = fibrose portal com poucos septos, F3 = fibrose portal com vários septos e cirrose e F4=cirrose) Como acometimento hepático foram considerados foram a esplenomegalia, gastropatia hipertensiva portal e hepatomegalia. Nos pacientes com fibrose grau 1 e grau 2, estiveram presentes esplenomegalia e hepatomegalia discretas, enquanto nos pacientes com fibrose graus 3 e 4, além da hepatoesplenomegalia, foi relatado gastropatia hipertensiva portal. Figura 2: Distribuição percentual da relação dos fatores de risco para aquisição do VHC em pacientes com hepatite C crônica não respondedores e recidivantes 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 41 Fonte: Dados da pesquisa Todos os pacientes que relataram hemotransfusão como fator de risco provável para aquisição do VHC haviam-se submetido a este procedimento há mais de 28 anos. As cirurgias mencionadas foram as mais diversas, podendo citar a apendicectomia, hernioplastia, colecistectomia, transplante de córnea, cesárea, histerectomia e laqueadura tubárea. Com relação ao convívio como portador, um paciente tinha o conjugue infectado por genótipo idêntico ao seu, porém com subtipo distinto e o outro relatou convívio esporádico com indivíduo infectado em ambiente hospitalar por motivos profissionais, pois trabalhava na área de saúde. O paciente que relatou promiscuidade sexual não fazia uso de preservativo, tendo relatado, como outros fatores de risco, procedimentos odontológicos e injeção com agulhas reesterelizáveis. Quanto ao tipo de resposta viral mais frequente vista na terapêutica inicial havia predomínio dos não respondedores (65%). Os exames hematológicos e bioquímicos, bem como o perfil sorológico dos pacientes, foram atualizados e estavam condizentes com o retratamento. A média dos valores da hemoglobina, granulócitos, plaquetas, ALT e α-fetoproteína encontra-se representada no Quadro 1. Quadro 1: Características bioquímicas e hematológicas no pré-tratamento de todos os pacientes incluídos no estudo (recidivantes e não respondedores) Dados Laboratoriais Valores Média dos Desvio Padrão Mínimo Máximo Resultados Hb (mg/dl) 12,10 17,00 14,64 (mg/dl) 1,3 Granulócitos (células/mm3) 3000 11100 6020(células/mm³) 2275,37 Plaquetas (células/mm3) 96000 276000 157600(células/mm³) 48,420 ALT (UI/l) 15 184 74(UI/l) 45,8 α-fetoproteína (ng/ml) 1,61 9,5 3,96(ng/ml) 2,1 Fonte: Dados da pesquisa Os menores valores de hemoblogina, granulócitos e plaquetas foram encontrados nos pacientes com fibrose mais avançada e cirrose. 42 A carga viral, antes do retratamento, era menor que 850.000UI/ml em cerca de 80% dos casos. O genótipo 1 do VHC era o mais freqüente (95%) com predomínio do subtipo1b (60%). Apenas um paciente era do genótipo 2. Quadro 2: Análise da média de ALT no pré-tratamento e no término do tratamento nos pacientes recidivantes e não respondedores. ALT Pré-tratamento (média) Final do tratamento (média) Recidivantes Valores Média dos (U/L) Resultados Não Respondedores Valores Média dos (U/L) Resultados Min. 32 Máx. 120 78,2 (DP-32) Min. 20 Max. 148 61,8(DP-39) 12 46 29,7 (DP-11,4) 15 89 40,3(DP-9,8) Fonte: Dados da pesquisa Foi realizada comparação de média pelo método t-student que demonstrou que não houve diferença estatística significativa entre as médias de ALT no pré-tratamento e ao final do tratamento entre os dois grupos: no pré-tratamento - P < 0,389 e no final do tratamento P < 0,211. O tratamento não foi interrompido em nenhum paciente, por motivo de efeito adverso, no entanto, em um paciente (5%) foi necessário o uso de filgrastim para combater intensa leucopenia. Vale destacar que este paciente apresentou malária durante o tratamento, o que também contribuiu para piora da leucopenia. Houve anemia importante em dois pacientes (20%), sendo necessária a redução da dose da ribavirina e uso de eritropoetina, provocando melhora significativa, sem necessidade de suspensão do tratamento. A plaquetopenia mais significativa ocorreu no paciente que apresentou malária no curso do tratamento e naqueles com cirrose já estabelecida. O padrão temporal de diminuição das variáveis hematológicas não diferiu entre os pacientes recidivantes e não respondedores. Observou-se que a média da concentração de hemoglobina apresentou uma queda na semana 8, melhorando na semana 12 e voltando a cair nas semanas 24 e 36, quando foram vistos valores mais baixos. Com o término do tratamento, estes valores retornaram aos valores basais prévios, conforme figura 3. 43 Figura 3: Contagens médias de Hb (hemoglobina) durante o retratamento 16 15,5 15 14,5 Hb (mg/dl) 14 13,5 13 12,5 12 11,5 11 10,5 4 8 12 24 36 48 Semanas de Tratamento . Fonte: Dados da pesquisa A média da concentração dos granulócitos sofreu um decréscimo na semana 8, que se acentuou na semana 24, havendo estabilização dos níveis nas semanas 36 e 48, como mostra a figura 4. Figura 4: Contagens médias de granulócitos durante o retratamento Granulócitos (Células/ ul) 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 4 8 12 24 Semanas de Tratamento Fonte: Dados da pesquisa 36 48 44 Já a média da concentração plaquetária se manteve estável até a semana 24 e apresentou queda mais importante na semana 36, estabilizando-se na semana 48, conforme figura 5. Somente um paciente (5%) necessitou reduzir a dose do alfapeginterferona 2-b durante o tratamento por motivo de intensa plaquetopenia, sendo este o que também apresentou malária durante o tratamento. Vale salientar que este paciente apesar da plaquetopenia não apresentou manifestações hemorrágicas. Figura 5: Contagens médias de plaquetas durante o retratamento 200 190 Plaquetas / 10³ (células/ ul 180 170 160 150 140 130 120 110 100 4 8 12 24 36 48 Semanas de Tratamento Fonte: Dados da pesquisa A média da concentração de ALT sofreu redução em relação aos valores vistos no pré-tratamento nos dois grupos de pacientes (recidivantes e não-respondedores) já na semana 4, havendo aumento nas semana 36 e 48, conforme figura 6. Figura 6: Contagens médias da ALT durante o retratamento ALT (UI/L) 45 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4 8 12 24 36 48 Semanas de Tratamento Fonte: Dados da pesquisa 4.2 RESPOSTA VIROLÓGICA DO RETRATAMENTO A resposta virológica dos pacientes recidivantes e não respondedores foi avaliada nas semanas 12, 24, 36, 48 e 72. Na semana 12, no grupo dos recidivantes, um paciente (14,2%) tinha carga viral indetectável. No grupo dos não-respondedores, nenhum paciente apresentou carga viral indetectável na semana 12. Na semana 24, cinco pacientes do grupo dos recidivantes estavam com a carga viral indetectável. Já no grupo dos não-respondedores, somente um paciente (7,6%) apresentou carga viral indetectável na semana 24. Enfatiza-se que o tratamento só era interrompido por motivo de algum efeito adverso sério não controlado ou quando, por ocasião da semana 12, não se obteve queda de 2 log na carga viral ou a sua negativação. Na semana 36, quatro pacientes recidivantes (57,1%) permaneciam com a carga viral indetectável e, no grupo dos não-respondedores, cinco pacientes apresentavam carga viral indetectável. Na semana 48, que correspondeu ao término do tratamento, somente dois pacientes recidivantes (28,5%) e um paciente não-respondedor (7%) permaneciam com carga viral não detectável. Avaliando a resposta sustentada na semana 72, ficou demonstrado que dois pacientes recidivantes (28,5%) e um não-respondedor (7,6%) mantiveram a carga viral indetectável seis meses após o término do retratamento e foram considerados curados. 46 Quadro 3: Resposta virológica dos pacientes recidivantes durante o retratamento. TOTAL DE PACIENTES = 7 RECIDIVANTES RESULTADO MOLECULAR POR PCR SEMANAS 12 24 36 48 72 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 I Q Q Q Q Q Q I I I I I I D I I I I D D D I I D D D D D I I D D D D D * PCR=reação da polimerase em cadeia *P =paciente; I =carga viral indetectável; D=carga viral detectável; Q=carga viral com queda de 2 log Fonte: Dados da pesquisa Quadro 4: Resposta virológica dos pacientes não respondedores durante o retratamento. TOTAL DE PACIENTES = 13 NÃO RESPONDEDORES RESULTADO MOLECULAR POR PCR SEMANAS 12 24 36 48 72 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q I Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q I I I I I D D D D D D D D I D D D D D D D D D D D D I D D D D D D D D D D D D * PCR = reação da polimerase em cadeia *P=paciente; I = carga viral indetectável; D=carga viral detectável; Q=carga viral com queda de 2 log Fonte: Dados da pesquisa A resposta virológica sustentada foi vista em 3 pacientes (15%), sendo dois recidivantes e um não-respondedor. 47 Ao término do tratamento, somente dois pacientes do grupo dos recidivantes e um do grupo dos não respondedores apresentavam carga viral indetectável na semana 48. 4.3 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA A população participante do estudo apresentava graus variáveis de fibrose hepática, sendo que cinco pacientes (25%) apresentavam fibrose grau 1; um paciente (5%), fibrose grau 2; cinco pacientes fibrose, grau 3 (25%) e nove pacientes (45%), fibrose grau 4. Avaliação histológica não foi realizada após o retratamento. 4.4 EVENTOS ADVERSOS PRESENTES NO RETRATAMENTO A porcentagem de pacientes que relatou eventos adversos mais comuns (febre, mialgia, cefaléia, fadiga, náuseas, calafrios e diminuição do apetite) diminuiu com o tempo de tratamento. Somente três pacientes (15%) apresentaram irritabilidade, insônia e labilidade emocional importante. Avaliando-se os efeitos adversos comuns (nos sistemas sanguíneo e linfático) com o escore de fibrose da classificação Metavir, foram obtidos os seguintes resultados (Tabela 6): Tabela 6: Eventos adversos comuns decorrentes do tratamento conforme o escore de fibrose pelo Metavir População Estudada Eventos adversos: - Sistema Sanguíneo e Linfático Total de Pacientes Anemia Leucopenia Trombocitopenia F1 F2 F3 F4 Todos N= 5 (25 %) 1 (25,0%) 4 (33,3%) 2 (25,0%) N= 1 (5 %) 0 (0,0%) 1 (8,3%) 0 (0,0%) N= 5 (25 %) 1 (25,0%) 3 (25,0%) 3 (37,5%) N= 9 (45 %) 2 (50,0%) 4 (33,3%) 3 (37,5%) N= 20 (100%) 4 (20,0%) 12 (60,0%) 8 (40,0%) (F1=Fibrose portal sem formação de septos, F2= fibrose portal com poucos septos, F3= fibrose portal com vários septos e cirrose e F4=cirrose) Fonte: Dados da pesquisa 48 5 DISCUSSÃO As características dos pacientes considerados não respondedores evoluíram juntamente com a evolução dos regimes terapêuticos. Atualmente, o melhor tratamento para a infecção crônica pelo VHC é a combinação de interferon-peguilado e ribavirina. Essa combinação resulta em cura, definida por uma resposta virológica sustentada (RVS: RNA do VHC indetectável 24 semanas após o final do tratamento) em 54% a 63% dos pacientes. Os pacientes com VHC genótipo 1 (a cepa mais comum) constitui o subgrupo de tratamento mais difícil, com índices de RVS de 42 a 52% (MANNS et al, 2001; HADZIYANNIS et al, 2004). A RVS foi associada à interrupção da progressão ou mesmo à regressão da hepatopatia (MANNS et al, 2001; POYNARD et al, 1998; POYNARD et al, 2002). Portanto, a obtenção da RVS é o principal objetivo do tratamento. Os argumentos para retratar os pacientes recidivantes e não respondedores seriam a possibilidade de se erradicar o vírus C, regredir a fibrose e diminuir o risco de evolução para hepatocarcinoma. De modo semelhante aos pacientes virgens de terapia, o retratamento busca proporcionar uma nova chance para o paciente conseguir uma resposta virológica sustentada (RVS) (GONÇALES JÚNIOR, 2008). Estudos de longo prazo comprovam que a imensa maioria dos pacientes que desenvolve RVS costuma permanecer negativa para o VHC-RNA por longo tempo (CAMMÁ et al, 2001). Os pacientes descritos como não-respondedores correspondem a um grupo muito heterogêneo; alguns podendo ser inclusive respondedores que tenham recebido tratamento insuficiente. Cerca de 40 a 50% dos pacientes que se submetem ao tratamento inicial para hepatite C crônica com peginterferon e ribavirina falham em alcançar a RVS, havendo então uma consideração para o retratamento com regime terapêutico alternativo. Como já foi dito, pacientes infectados pelo genótipo 1 apresentam níveis ainda mais baixos de RVS. Os dois PEG-IFN alfas, PEG-IFN alfa-2a e PEG-IFN alfa-2b, apresentam perfis farmacocinéticos e farmacodinâmicos distintos que resultam em eficácia diferente e, portanto, o retratamento de um paciente recidivante ou não respondedor com um ou outro PEG-IFN alfa pode ser uma opção terapêutica. Há relatos contrários a essa assertiva na literatura. Heathcote afirma que nenhum benefício é alcançado quando se troca de interferon-peguilado, a menos que o tratamento tenha duração prolongada para 72 semanas (HEATHCOTE, 2009). O programa de hepatites de Rondônia só dispunha do interferon-peguilado alfa-2a e, por isso, todos os pacientes eram tratados com esta medicação. A partir de 2007, passou 49 também a estar disponível o interferon-peguilado alfa-2b e, em virtude das diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas entre estes dois fármacos, optou-se por realizar o retratamento com interferon-peguilado alfa-2b. A administração do interferon-peguilado alfa-2b permite o ajuste da dose, uma vez que o peso corporal diminui durante o tratamento, o que poderia ter um impacto direto na frequência de eventos adversos e, consequentemente, na adesão dos pacientes com perda de peso significativa secundária ao tratamento. 5.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DA POPULAÇÃO EM ESTUDO Na população em estudo, com exceção da etnia caucasiana, houve o predomínio de fatores inerentes ao hospedeiro associados a um mau prognóstico, tais como: sexo masculino, média de faixa etária na quinta década e obesidade. Fatores hormonais, assim como fatores genéticos, podem influir na história natural da hepatite pelo VHC, sendo aceito que a doença costuma progredir mais rapidamente no sexo masculino (SEEFF et al, 1998). Já se relatou que afrodescendentes têm uma chance menor de obter RVS do que outros grupos étnicos (HOWELL et al, 2000). Não se observou diferença relacionada à etnia neste estudo, pois somente um paciente era da raça negra. Contudo, não se pode dar muita importância à etnia no Brasil, devido à intensa miscigenação (SILVA et al, 2007). Quanto aos antecedentes pessoais, chamou atenção o fato de a grande maioria dos pacientes ter relatado o etilismo social e o tabagismo, porém todos os pacientes haviam abandonado o álcool e o tabaco. Sabe-se que tanto o álcool como o tabaco implicam menor sucesso terapêutico. O tabaco pode induzir lesão direta e indireta no fígado, além de aumentar a atividade inflamatória e fibrose hepáticas (EL-ZAYADI, 2006). Desordens metabólicas, tais como obesidade, diabetes e dislipidemia, também podem contribuir para o agravamento da esteatose hepática na hepatite C crônica. Estas comorbidades foram mencionadas pelos pacientes. Uma piora da esteatose hepática pode predizer a progressão da fibrose. Somente um paciente que alcançou a RVS apresentou comorbidades, sendo estas representadas pela esteatose hepática e o sobrepeso. A esteatose hepática é mais comum nos pacientes com genótipo 3, mas não é exclusiva deste. Permanece incerto se a esteatose hepática na hepatite 50 crônica pelo VHC se relaciona com fatores virais ou com fatores ligados ao hospedeiro (SCI et al, 2002). Do total dos 20 pacientes, 16 (80%) pesavam mais de 75 kg. As taxas de RVS são fortemente influenciadas pelo peso corporal, uma vez que este encontrando-se mais elevado está associado a menores taxas de RVS (FRIED et al, 2002). Com relação aos fatores virais, pode-se destacar que houve o predomínio do genótipo 1 (95%), subtipo 1b (60%). Apenas um paciente (5%) era do genótipo 2. A genotipagem é útil na determinação do tempo de tratamento e avaliação prognóstica. Os genótipos 1, 4, 5 e 6 são preditivos de menor eficácia ao tratamento. Dados da literatura comprovam que o genótipo 1 do VHC representa a maior parte dos casos de hepatites C na América do Norte, Europa Ocidental, Japão e Brasil (BARONE, 2008) Os pacientes infectados com genótipo 1 são os mais resistentes ao tratamento, apresentando resultados terapêuticos ruins. Embora as taxas de resposta virológica sustentada (RVS) tenham melhorado com a introdução da terapia combinada com alfa interferon-peguilado e ribavirina, estas ainda são menores que as observadas nas infecções por vírus com genótipo 2 ou 3. O manejo de pacientes com genótipo 1 recidivantes e não respondedores ao regime terapêutico prévio é ainda mais desafiante do que o manejo de pacientes virgens de tratamento (DUCAN & YOUNOSSI, 2003) 5.2 FATORES DE RISCO PARA AQUISIÇÃO DO VHC Como exemplos de fatores de risco para doenças transmitidas por sangue podem-se citar a hemotransfusão, os procedimentos odontológicos invasivos, as cirurgias, as tatuagens, o uso de drogas injetáveis, o contato próximo com portadores e compartilhar objetos de uso pessoal, como escova de dente, alicates de unha, barbeadores etc. Até aproximadamente 1986, foi prática comum, no Brasil, o uso de agulhas re-esterelizadas em vacinação e na administração de medicamentos em farmácias e em hospitais, consistindo em um fator de risco importante para aqueles com idade superior a 31 anos. Enomoto et al (2000) realizaram um estudo em clínicas de odontologia e mostraram que o risco de transmissão de hepatites virais é real. Principalmente através dos procedimentos invasivos realizados em consultórios odontológicos. Em regiões em desenvolvimento, como o Estado de Rondônia, ainda é frequente a presença de “dentistas 51 práticos” e também de clínicas populares de atendimento odontológico onde, devido ao grande volume de pacientes, à economia do material e à inobservância das normas de biossegurança, aumenta-se o risco de contágio de doenças hemotransmissíveis. 60% dos pacientes relataram já ter-se submetido a procedimentos, como extração dentária ou tratamento de “canal”, que são procedimentos cruentos, em que todo material deve ser esterilizado adequadamente, e 20% referiram o uso de agulhas re-esterilizadas. Os procedimentos cirúrgicos foram citados em 35% dos casos. Sabe-se que um percentual elevado dos pacientes infectados não apresenta fonte de contágio conhecida. Provavelmente, esses pacientes contraem a infecção através de formas alternativas, envolvendo material perfurocortante compartilhado e contaminado com sangue. Esses percentuais são mais elevados nas comunidades onde os cuidados de biossegurança não são adequadamente seguidos (FOCCACIA et al, 2007). Tumminelli detectou a presença do anti-VHC em 38% dos profissionais que trabalham com barbeadores não descartáveis no sul da Itália (TUMMINELLI et al, 1995). No Brasil, há um grande contingente de pacientes que se infectaram nos anos de 1960 a 1980, ao consumirem supostos estimulantes energéticos (por exemplo, Glucoenergan), adminstrados coletivamente por via intravenosa antes do início de uma competição esportiva. Nesta causuística, 10% dos pacientes referiram ausência de qualquer fator de risco conhecido. Atualmente, o uso de drogas ilícitas é um dos mais importantes fatores de risco de transmissão do VHC, alcançando até 40 a 60% dos novos casos em comunidades urbanas de países mais desenvolvidos, porém este fator de risco não foi citado pelos participantes do estudo. Todos os pacientes que relataram risco de VHC pós-transfusional haviam realizado hemotransfusão há mais de 28 anos, isto é, antes da década de 1990. Esta informação corrobora os dados da literatura, através da introdução de testes de alta sensibilidade e de técnicas de inativação viral nos anos de 1990, promovendo marcante decréscimo do risco de contágio por transfusão sanguínea e por produtos biológicos humanos derivados do sangue. Somente um paciente destacou como fator de risco a transmissão sexual, afirmando ter atividade sexual promíscua, o que corrobora os dados da literatura, que considera a transmissão sexual como uma via não primordial ou eficaz de aquisição da hepatite C. Em casais heterossexuais monogâmicos, a promiscuidade sexual é considerada um fator adjuvante. A transmissão sexual do VHC coexiste com fatores multivariáveis e é de difícil 52 caracterização. Além disso, outras condições podem estar associadas, favorecendo a disseminação desse vírus em alguns meios e classes sociais (FOCCACIA et al, 2007). 5.3 FATORES RELACIONADOS AO RETRATAMENTO 5.3.1 Manuseio dos Eventos Adversos Eventos adversos decorrentes do tratamento da hepatite C podem comprometer a qualidade de vida do pacientes e a resposta terapêutica. O manuseio desses eventos envolve intervenções medicamentosas e não-medicamentosas. Essas últimas incluem a redução da dosagem de IFN ou RBV e a descontinuidade do tratamento. A redução temporária ou permanente da dosagem de PEG-IFN,IFN convencional ou ribavirina, em decorrência de evento adverso, é necessária em, aproximadadmente, 30% dos pacientes. Em 10%, é necessária a descontinuidade do tratamento (FRIED & HADZIYANNIS, 2001). As anormalidades hematológicas (neutropenia, anemia e trombocitopenia) são as indicações mais frequentes para redução da dose, podendo estar associada à menor taxa de resposta virológica sustentada (RVS), quando comparada com pacientes que não apresentam necessidade de redução da dosagem das medicações. A identificação precoce e as estratégias para controle dos eventos adversos são importantes para prevenir complicações moderadas e graves, atenuar efeitos deletérios na qualidade de vida dos pacientes e maximizar a eficácia do tratamento para hepatite C. As correções de anemia com eritopoetina humana e da neutropenia com filgrastim estavam previstas e realizadas quando necessárias. Em um dos pacientes, a leucopenia foi mais importante devido à concomitância de malária, pois nesta também ocorre redução dos granulócitos. Em um outro paciente com anemia importante, foi necessário o uso de eritropoetina e redução da dose da ribavirina. A anemia resultante do tratamento da hepatite C é um efeito colateral multifatorial. Esses fatores aumentam a destruição e reduzem a produção dos glóbulos vermelhos. O aumento da destruição ocorre pela hemólise desencadeada pela ribavirina e a redução da produção ocorre pela supressão de precursores eritroides na medula óssea pelo interferon (BODENHEIMER et al, 1997). 53 A anemia começa a se desenvolver quase imediatamente após o início da terapia e torna-se mais intensa após 4 a 6 semanas de tratamento. Neste estudo, a média da concentração da hemoglobina tanto no grupo dos recidivantes como nos não-respondedores sofreu um decréscimo na semana 8 que foi acentuado na semana 24. A anemia associada com a terapia combinada pode exacerbar outros efeitos colaterais decorrentes do tratamento da hepatite C, como dispneia, fadiga, tontura e cefaleia. Isto foi bem observado entre os pacientes que apresentaram este efeito adverso. Fatores de crescimento hematopoiéticos, como a eritropoetina alfa, podem ser uma alternativa em relação à redução da dose ribavirina. No paciente que apresentou anemia intensa, foi reduzida a dose da ribavirina e administrada eritropoetina, obtendo-se controle satisfatório da anemia e permitindo a continuidade do tratamento. O decréscimo na contagem de neutrófilos abaixo do normal ocorre na maioria dos pacientes que recebe interferon convencional ou interferon-peguilado e decorre da supressão da medula óssea exercida por estes fármacos (COLLANTES et al, 2005). A contagem de neutrófilos geralmente retorna aos níveis pré-tratamento após duas a quatro semanas do término da terapia (FRIED, 2002). A trombocitopenia observada em pacientes em tratamento para hepatite C é consequência da supressão medular exercida pelo interferon. A queda da contagem de plaquetas durante o tratamento combinado é frequente, mas a redução na dosagem de interferon ou a descontinuidade do tratamento em decorrência dessa queda é pouco comum (FRIED, 2002; MANNS et al, 2001). O hiperesplenismo parece ser a causa mais frequente de plaquetopenia associada à cirrose hepática e à hipertensão portal. Entre os pacientes pesquisados, a maior queda no nível das plaquetas foi observada naqueles com fibrose avançada e cirrose, reforçando os dados encontrados na literatura. O tratamento foi bem tolerado pela maioria dos pacientes, não havendo interrupção em nenhum deles por motivo de efeito adverso. A decisão pelo retratamento deve ser baseada na presença de fibrose avançada e na presença de fatores clínicos e virológicos preditores de sucesso terapêutico posterior. Taxas de resposta virológica sustentada são maiores com fatores clínicos e virológicos favoráveis (EMMET, 2005). 54 5.3.2 Polo de Aplicação Como fatores relacionados ao tratamento, podem-se destacar a aderência, a tolerância e o esquema terapêutico utilizado, levando-se em consideração a dose da medicação e a duração do tratamento. A grande maioria dos pacientes (75%) residia em Porto Velho, o que facilitava a vinda deles para administrar a medicação no polo de aplicação. Um dos objetivos deste estudo foi justamente a criação deste polo de aplicação, com intuito de supervisionar a administração da dose do alfapeginterferona 2-b baseada no peso corpóreo e averiguar se isto contribuiria para minimizar possíveis falhas terapêuticas decorrentes de erros na aplicação e na dosagem do medicamento. A adesão ao polo de aplicação foi de 75%, uma vez que os pacientes procedentes do interior do Estado não podiam estar em Porto Velho com a frequência esperada, em virtude da distância. Dos três pacientes que obtiveram RVS, somente um frequentou o polo de aplicação. Como a amostra de pacientes foi pequena e como se tratava de uma população heterogênea, não se pode afirmar que o polo de aplicação tenha sido determinante para o sucesso terapêutico, porém pode-se dizer que foi um fator coadjuvante. Atribui-se o alto índice de adesão ao tratamento à abordagem multidisciplinar adotada para o tratamento dos pacientes da instituição. No entanto, a avaliação da eficácia do polo de aplicação ficou prejudicada, uma vez que nem todos os pacientes puderam frequentá-lo. Evidências clínicas sugerem que a duração do tratamento, entretanto, pode ser ajustada com base na carga virológica e nas características da resposta viral, com menor duração do tratamento para pacientes com baixa viremia e resposta virológica rápida (semana 4) e duração maior para pacientes considerados respondedores lentos. Alterações na dosagem das medicações podem melhorar o desfecho dos resultados obtidos com o tratamento deste subgrupo de pacientes. As modificações da dose e as variações da duração do tratamento são duas estratégias que têm sido investigadas até o momento (HARALD et al, 2009). A carga viral era inferior a 850.000 UI/ml em 80% dos pacientes antes do retratamento. Embora não haja consenso em qual o cutoff basal ideal para o RNA do VHC capaz de predizer uma resposta virológica rápida, alguns estudos demonstram que uma carga viral basal superior a 800.000 UI/ml se associa com falha terapêutica, mesmo em pacientes que apresentam este tipo de resposta (FERENCI et al, 2008). 55 5.3.3 Avaliação da Dosagem de ALT Os níveis de ALT no pré-tratamento e no retratamento foram observados com muita frequência tanto nos pacientes recidivantes como nos não respondedores. Uma única determinação de ALT nos fornece informação muito limitada sobre a severidade da doença hepática. Existe uma fraca associação entre o grau de elevação de ALT e o comprometimento histopatológico. Pacientes com ALT normal devem realizar medidas seriadas ao longo de vários meses para confirmar a persistência dos valores normais. Embora a redução na carga viral ou a sua negativação seja um indicador primário de resposta à terapia antiviral, sabe-se que o decréscimo nos níveis elevados de ALT durante o tratamento também se constitui em um indicador de resposta favorável. O interferon-peguilado pode causar elevações de ALT durante a terapia, sendo a ALT pouco sensível em detectar progressão para cirrose (NIH, 2002). A média dos valores de ALT no pré-tratamento não diferiu grandemente nos dois grupos, estando inclusive um pouco maior no grupo dos pacientes recidivantes, porém, no final do retratamento, a média dos valores de ALT foi menor no grupo dos recidivantes, o que pode ser explicado pela resposta mais favorável neste grupo. 5.4 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA Quanto à gravidade da doença, os pacientes apresentavam graus variáveis de fibrose hepática, sendo que a grande maioria dos pacientes envolvidos no estudo (75%) já apresentava alterações histológicas importantes, como fibrose nos graus 3, 4 e cirrose, além de, pelo menos, uma atividadade necroinflamatória de moderada a severa. Fatores do hospedeiro que facilitam o desenvolvimento de fibrose são a idade avançada quando da contaminação por VHC, sexo masculino e consumo alcoólico. Fatores imunológicos e imunogenéticos também podem estar relacionados (POYNARD et al, 1997). Fibrose avançada (METAVIR F3-F4) e cirrose são fatores significantes preditivos de uma recaída pelo tratamento com PEG-IFN e ribavirina. Os pacientes não foram submetidos a uma nova biópsia hepática, porque a maioria já se encontrava com fibrose hepática avançada e cirrose, sendo este procedimento de risco e desnecessário. Mesmo nos pacientes com fibrose discreta e moderada, não se refez a biópsia 56 hepática, por não ser objetivo deste estudo avaliar a fibrose antes e após o retratamento. Sabe-se que quanto maior o grau de fibrose, mais difícil de se obter resposta terapêutica favorável. A presença de fibrose grave é reconhecida como fator independente para redução de RVS. Respostas virológicas sustentadas nesse grupo de pacientes com fibrose avançada, tratados com alfapeginterferona e ribavirina, variam de 37 a 50%, sendo maiores entre portadores de genótipos 2 e 3 (70 a 75%) e naqueles com baixa carga viral (MANNS et al, 2001; ZEUZEM, 2004). Pacientes com cirrose hepática têm menos chances de eliminar o VHC com o tratamento atual, quando são comparados com não-cirróticos, possivelmente por causa da idade mais avançada, alterações na microcirculação hepática que impedem adequada interação entre o IFN e as células infectadas (FERREIRA, 2008). Esses doentes devem ser tratados com cuidado, devido ao risco de descompensação durante o tratamento e à piora dos parâmetros hematológicos (leucopenia, plaquetopenia) já existentes. 5.4.1 Resposta Virológica ao Retratamento A resposta virológica dos pacientes recidivantes e não-respondedores foi avaliada nas semanas 12, 24, 36, 48 e 72. Em estudos de retratamento, o status do VHC-RNA na semana 12 se constitui em um importante preditor de RVS, devendo ser usado para decisão de interromper ou não a terapia antiviral. Quando a resposta virológica precoce (RVP) não ocorrre, a chance de se alcançar RVS com a continuação da terapia antiviral combinada por 48 semanas reduz-se para 3% ou menos. Para os pacientes que obtêm uma RVP, existe uma grande probabilidade de se conseguir a RVS (65 a 72%) (FRIED et al, 2001). Neste estudo, um paciente do grupo dos recidivantes apresentou carga viral indetectável na semana 12, enquanto, no grupo dos não-respondedores, nenhum paciente teve a carga viral indetectável. O tratamento era interrompido se, na semana 12, não houvesse a negativação da carga viral ou, pelo menos, um decréscimo maior ou igual 2 log na carga viral. Pelos resultados dos estudos de retratamento para hepatite C crônica, percebe-se que é melhor retratar os pacientes infectados pelo genótipo 2 ou 3, com fibrose não significativa (F2/F3), sem esteatose, com menores cargas virais, submetidos à terapia prévia com IFN ou com IFN mais ribavirina, recidivantes, aderentes, com resposta virológica precoce ou rápida e 57 que suportem maiores doses de ribavirina (FRIED et al, 2002; MANNS et al, 2001; MOURACI et al, 2007; POYNARD et al, 2008). As taxas de RVS relativas ao retratamento com PEG-IFN alfa 2-b mais ribavirina de pacientes brasileiros não-respondedores à IFN mais ribavirina são maiores do que as observadas em estudos realizados em outros países (KRAWIT et al, 2005; SHERMAN et al, MOURACI et al, 2007 ). Estudos realizados no Brasil por Parise e colaboradores com PEG-IFN alfa-2a mais ribavirina e por Gonçales Jr. e colaboradores com PEG-IFN alfa-2b mais ribavirina (PARISE et al, 2006), em pacientes não-respondedores à IFN/RBV, encontraram maiores porcentuais de RVS quando comparados aos estudos internacionais. No trabalho retrospectivo de Parise e colaboradores, 57% dos recidivantes obtiveram RVS contra 62% dos recidivantes tratados prospectivamente por Gonçales e colaborados (PARISE et al, 2006; GONÇALES JÚNIOR et al, 2006). Estas taxas de RVS foram maiores, por exemplo, que as taxas de 41% e 59%, obtidas por Sherman e colaboradores (SHERMAN et al, 2006) e por Mouraci e colaboradores em pacientes recidivantes (MOURACI et al, 2007). Nos pacientes recidivantes, os autores brasileiros, ao analisar a resposta de acordo com o genótipo, encontraram que 70% dos infectados pelo genótipo 3 apresentaram RVS contra 44% dos infectados pelo genótipo 1 (ZARRAZIN et al, 2000). Krawitz e colaboradores mostraram que pacientes redidivantes após tratamento prévio com IFN convencional, com ou sem RBV, apresentaram RVS significativamente maiores, quando retratados com PEG-IFN alfa 2-b e RBV do que não-respondedores à terapia prévia (55% vs 20%; P < 001) (KRAWITT et al, 2005). Sherman e colaboradores observaram um porcentual de RVS de 23% entre os não-respondedores e 41% entre os recidivantes, após retratamento com PEG-IFN e ribavirina (SHERMAN et al, 2006). No presente estudo, ficou demonstrado que o retratamento de pacientes portadores de hepatite C crônica refratária com alfapeginterferona 2-b e ribavirina foi bem tolerado, porém apresentou modestas respostas terapêuticas, porque somente três (15%) obtiveram resposta virológica sustentada ao final do estudo, sendo dois (28,5%) pacientes recidivantes e um (7,6%) não respondedor. A resposta virológica precoce (semana 12) foi observada em todos os pacientes. Pacientes que não alcançam uma resposta virológica precoce (semana 12) apresentam probabilidade mínima de alcançar RVS. Esse é um achado importante, não apenas em razão 58 dos altos custos, mas também por diminuir a exposição dos pacientes, com menores probabilidades de eventos adversos. Curiosamente, durante o estudo, observou-se que alguns pacientes do grupo dos recidivantes que estavam com a carga viral indetectável na semana 24 voltaram a positivá-la nas semanas seguintes. Este fenômeno também foi constatado no grupo dos pacientes não respondedores. Atribui-se essa ocorrência a possíveis erros de diluição das amostras ou mesmo à conservação e ao transporte do material. No entanto, deve ser considerar que a nossa população foi composta por pacientes de difícil tratamento. Sabe-se que são muitos os fatores que contribuem para o sucesso ou fracasso na erradicação do vírus, tais como: sensibilidade do vírus ao interferon, genótipo viral, idade, sexo, estágio da fibrose, presença ou ausência de esteatose e carga viral. O peso, no entanto, desempenha apenas papel secundário. No futuro próximo, certamente, surgirão novos regimes antivirais para estes pacientes e terapias, objetivando mais o retardo na progressão da doença hepática do que propriamente a erradicação viral. Sugere-se que novos estudos, envolvendo amostras com maior número de pacientes, sejam conduzidos para validar esses achados. 59 6 CONCLUSÃO Após estudo realizado com pacientes portadores de hepatite C crônica recidivantes e não respondedores, foram avaliados aspectos relacionados à tolerância, aos efeitos adversos ao retratamento e ao percentual de RVS. 6.1 TOLERÂNCIA E EFEITOS ADVERSOS A tolerância ao retratamento foi satisfatória, o que foi decisivo para maior adesão dos pacientes ao esquema terapêutico preconizado. O significado clínico desta maior aderência ao tratamento antiviral reside na importância em manter as dose plenas de PEG-IFN alfa e ribavirina, maximizando a RVS. Os eventos adversos observados durante o retratamento foram de natureza constitucional, notadamente, febre, fadiga e mialgia e também de natureza hematológica, como anemia, leucopenia e plaquetopenia. Todas as anormalidades hematológicas, bem como os sintomas constitucionais, desapareceram com o término do tratamento. 6.2 PERCENTUAL DE RESPOSTA SUSTENTADA (RVS) Somente 15% dos pacientes retratados obtiveram RVS, sendo 5% não respondedores e 10% recidivantes. O único fator mais importante em predizer resposta favorável à terapia foi o tipo de resposta apresentada no tratamento prévio. Mais estudos em pacientes recidivantes e não-respondedores são urgentemente necessários. Em conclusão, não se recomenda o retratamento, em virtude dos baixos índices de RVS, embora casos individualizados e bem selecionados possam ser avaliados quanto a esta possibilidade. 60 REFERÊNCIAS ALTER, H. J.; PURCELL, R. H.; HOLLAND, P. V. et al. Transmission Agent in Non-A, Non-B Hepatitis. Lancet, 1978, Mar 4:45. Journal of Medicine, 321:1494-1500, 1989. ALTER, H. J.; SEEFF, L. B. Recovery, persistence, and sequelae in hepatitis C virus infection: a perspective on long term outcome. 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