Uso de antibióticos no tratamento das feridas
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Uso de antibióticos no tratamento das feridas Dra Tâmea Pôssa Ferida infectada • Ruptura da integridade da pele, quebra da barreira de proteção • Início do processo inflamatório: – Dor – Hiperemia – Edema – Aumento da temperatura PROCESSO PARA RESTAURAR A HEMOSTASIA Potencial para infecção depende: • Hidratação • Nutrição • Condições médicas preexistentes QUEM IRA DESENVOLVER INFECÇÃO??? PREVENÇÃO DE INFECÇÕES É OBJETIVO DE TODOS Termos utilizados • Ferida contaminada : presença de bactéria dentro da ferida sem reação do hospedeiro. • Ferida colonizada: presença de bactéria dentro da ferida onde há multiplicação da bactéria sem resposta inflamatória significativa – Colonização crítica: • Quando há presença de bactérias replicantes no tecido, em maior número “bioburden” e patogenicidade para inibir o processo de cicatrização (competem por nutrientes e O2 aumento níveis inflamatórios). Termos utilizados • Ferida infectada: ferida com bactérias com multiplicação e reação inflamatório do hospedeiro. Bactérias que estão relacionadas à infecção/colonização de feridas Cocos Gram positivos Bacilos Gram positivos • Streptococcus: • Pseudomonas aerugionosas – Streptococcus pyogenes • Enterococcus – Enterococcus faecalis • Staphylococcus – Staphylococcus aureus – Staphylococcus coagulase negativo • Enterobactérias – Escherichia coli – Klebisiella sp – Proteus sp – Enterobacter Bactérias que estão relacionadas à infecção de feridas Anaeróbios Fungos • Bacterioides • Cândida sp • Clostridium • Aspergillus Vias de contaminação/infecção • Contato direto • Dispersão pelo ar • Auto contaminação Contaminação de feridas e desenvolvimento de infecção • Colonização da ferida não significa infecção. • Microorganismo colonizante pode proteger a ferida de novas contaminações. • Infecção vai ocorrer quando: – Aumento da virulência do microorganismo – Status imunológico Patogênese do processo infeccioso AUSENCIA DE SINTOMAS Colonização Adesão Multiplicação Infecção Invasão Disseminação PRESENÇA DE SINTOMAS Como reconhecer uma ferida infectada? • Critérios Tradicionais – Eritema /Dor/Calor/Edema – Abscesso – Celulite – Exsudato (seropurulento e hemopurulento) Como reconhecer uma ferida infectada? • Critérios Adicionais – Abscesso – Exsudato purulento – Demora no processo de cura – Descoloração dos tecidos nos bordos e dentro da ferida – Pobreza do tecido de granulação ou tecido friável – Dor intensa ou sensibilidade intensa. – Aparecimento de bolhas na lesão Adaptado de Cutting y Harding, 1941 Sinais e sintomas • • • • Febre Taquicardia Hipotensão Leucocitose Coleta de Hemocultura Confirmação do diagnóstico • Cultura de swab da ferida????? – Qual a validade??? • Nem útil, nem custo efetivo. • Biópsia da ferida: cultura quantitativa – Difícil de ser executado – Ferida pode curar mesmo com alta contagem de microorganismos. Confirmação de diagnóstico • Se cultura de área fechada: abscesso – Tratar conforme agente isolado e antibiograma • Se cultura quantitativa de tecido de ferida aberta – Pode ser levado em consideração na hora do tratamento • Swab – Deve ser desencorajado! Quando então vou usar antibiótico? Evidencia local de infecção Evidencia laboratorial : PCR, Leucocitose , etc Uso de antibiótico Evidencia laboratorial microbiológica de infecção Evidencia sistêmica de infecção ANTIBIOTICOTERAPIA DAS PRINCIPAIS FERIDAS INFECTADAS Características das lesões e agentes etiológicos • Com sinais de infecção, com e sem uso prévio de antibiótico: – S. aureus. Streptococcus B hemolítico, enterobactérias • Com sinais de maceração – S. aureus. Streptococcus B hemolítico, enterobactérias e Pseudomonas aeruginosas • Com infecção sem melhora com antibioticoterapia de amplo espectro – S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, enterobactérias , Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosas e fungos • Necrose extensa, exsudato fétido: – S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, enterobactérias , Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosas e anaeróbios Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010 Úlceras venosas crônicas • A flora é polimicrobiana ( aeróbica e anaeróbica). • A cicatrização se dá de forma mais lenta quando infectadas . • 100.000 bactérias/ g de tecido – dificulta a cicatrização. Úlcera venosa crônica • Erisipela • Celulite • Infecção Necrotizante – Cefalosporina de primeira geração – Amoxacilina+ Clavulanato – Ciprofloxacina + clindamicina – Piperacilina + Tazobactam e ou vancomicina – Carbapenêmicos e ou Vancomicina Ulcera em pé diabético Classificação das infecções adapatadas do IDSA Guidelines Manifestação Gravidade /Infecção PEDIS Não infectada 1 Leve 2 Celulite > 2cm, linfangite, comprometimento da fascia, tendões, articulações , ossos, abscessos profundos Moderada 3 Infecção extensa em pacientes com instabilidade hemodinâmica, toxêmico, distúrbios metabólicos Grave 4 Ferida sem inflamação ou secreção Dois ou mais sinais de inflamação, celulites ao redor com < 2cm, infecção limitada a pele e subctâneo Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010 Antibiótico no pé diabético infectado Leve C Moderada C Cefalosporina de 1ª geração Amoxacilina clavulanato RSS Fluoroquinolonas + clindamicina C - comunitária Moxifloxacina Fluoroquinolonas ou cefalosporina de 3ª geração + clindamicina RSS Ertapenem + clindamicina / piperacilina tazobactam + clindamicina/ glicopepetideo Grave C Ertapenem + glicopepetideo /piperacilina +tazobactam + glicopeptideo RSS Glicopeptideo + carabapenêmico RSS – relacionada aos serviços de saúde Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010 Tempo de tratamento • Partes moles – 2 a 3 semanas • Osteomielite agudas – 6 a 8 semanas • Osteomielite crônicas – 6 meses Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010 Úlcera de pressão • Agente etiológico: – Estudo 1: • Staphylococcus aureus • Enterobacter • Enterococcus faecalis Bacteriological investigation of infected pressure ulcers in spinal cordinjured patients and impact on antibiotic therapy. Spinal Cord. 2004;42(4):230. – Estudo 2: • • • • • Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativos Proteus Streptococcus Anaeróbios Bacteremia in the chronic spinal cord injury population: risk factors for mortality. J Spinal Cord Med. 2003;26(3):248. Úlcera de pressão • A cultura de sangue ou de uma cultura de uma amostra de biópsia de tecido profundo é mais clinicamente significativo. • Swab – mostra o colonizante Características clínicas • Calor, eritema, dor local, secreção purulenta, e a presença de um odor estranho • Cicatrização de feridas retardada sendo o único sinal de infecção. • Sinais sistêmicos, como febre e leucocitose, são muitas vezes ausente. – Celulite – Miosite – Osteomielite Antibiótico na Úlcera de pressão • Sempre que possível baseado em dados microbiológicos. • Empiricamente: – Comunitária • Ciprofloxacina e clindamicina – Relacionada aos serviços de Saúde: • Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem + Vancomicina Feridas secundárias a infecções • • • • Erisipela Celulite Foliculite Fasciite necrozante • Infecção de sítio cirúrgico Sumário • Os antibióticos só devem ser utilizados quando há presença de infecção. • Se possível a antibioticoterapia deve ser guiada por dados microbiológicos • Os dados microbiológicos devem ser obtidos através de punção e biópsia de tecido. • A cultura de swab deve ser desencorajada. • O uso inadequado do antibiótico contribui apenas para aumentar a resistência antimicrobiana Para refletir “ O processo de cura é um movimento constante da vida e do universo. Estar consciente dentro desse processo nos faz multiplicar a alegria de viver e entender o seu sentido, resgatando a saúde perfeita e a longevidade que fazem parte de nós, mas das quais muitas vezes nos esquecemos.” OBRIGADA!
