Respiração espontânea - outro aspecto da ventilação protetora
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Ventilação protetora no centro cirúrgico Respiração espontânea - outro aspecto da ventilação protetora intraoperatória? Há suspeitas de que a anestesia geral com bloqueio neuromuscular e subsequente ventilação controlada seja uma das principais causas de comprometimento respiratório. Além dos parâmetros da ventilação controlada, a respiração espontânea intraoperatória também pode ser uma opção para a obtenção de melhora dos pacientes. O presente artigo apresenta informações relevantes sobre os cenários baseados na literatura. © Drägerwerk AG & Co. KGaA 1 RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA — OUTRO ASPECTO DA VENTILAÇÃO PROTETORA INTRAOPERATÓRIA? Vários aspectos da proteção pulmonar durante a ventilação da anestesia geral foram discutidos nos últimos anos. Nós reunimos informações sobre evidências e recomendações da literatura para você. A discussão concentrou-se principalmente na ventilação mecânica controlada, que é razoavelmente clara, pois muitos procedimentos cirúrgicos requerem relaxamento neuromuscular e demandam, consequentemente, métodos protetores de ventilação mecânica que precisam ser determinados. Mas é preciso ter em mente que o relaxamento neuromuscular e a subsequente ventilação com pressão positiva (mandatória) parecem ser fatores significativos em si, levando ao comprometimento respiratório e, potencialmente, às complicações pulmonares pósoperatórias acima mencionadas, as quais a ventilação protetora destina-se neutralizar. Desse modo, não seria um exagero perguntar se a respiração espontânea o mais cedo possível no curso da anestesia geral ou logo após proteção das vias aéreas poderia ser mais benéfica. Dica: Para informações com fundamentação mais técnica, consulte o e-book “informações tecnológicas”. A distribuição desigual... Estudos de imagens em animais demonstraram que a ventilação não se distribui fisiologicamente durante a ventilação mandatória contínua (VMC). Durante a VMC, a ventilação é deslocada para as regiões pulmonares anteriores, não dependentes e menos perfundidas, o que leva ao já bem descrito desequilíbrio da relação ventilação/perfusão (V/Q).1 E isso ocorre tanto em pacientes anestesiados com pulmões saudáveis como em pacientes com disfunção pulmonar significativa. E o motivo é supostamente o papel do diafragma. Quando relaxado farmacologicamente, a pressão hidrostática intra-abdominal pressiona o diafragma e ele se move em direção ao crânio, aumentando a pressão do sentido anterior ao posterior. Assim, o movimento do diafragma é obstruído, ou até impedido, nas regiões pulmonares dependentes, deslocando a ventilação para as regiões pulmonares não dependentes e fazendo com que as regiões dorsais dos pulmões próximas ao diafragma sejam menos ventiladas, ou atelectásicas. No curso correto, o volume corrente administrado mecanicamente chega primeiro às partes anteriores, não dependentes e menos perfundidas dos pulmões, levando ao desequilíbrio V/Q acima mencionado.5 ...equilibrada Durante a respiração espontânea, as partes posteriores do diafragma movem-se mais que a lâmina tendinosa anterior, resultando em melhor ventilação das regiões pulmonares dependentes, mesmo em posição supina. O que resulta em um melhor equilíbrio da relação V/Q, pois o diafragma consegue se opor à compressão alveolar.1,5 A melhor aeração das regiões justadiafragmáticas dos pulmões é o motivo para a melhor capacidade residual funcional (CRF) associada à respiração espontânea.1 Fig. 1: TC (A) de um paciente com colapso pulmonar dorsal, representando a distri- Fig. 2 TC (C) de um paciente com pulmões com aeração normal, representando a representando a distribuição regional da ventilação. ventilação. buição regional do ar. TIE (B) de um paciente com condição pulmonar comparável, A. Colapso pulmonar mostrado por TC distribuição regional do ar; TIE (D) representando a distribuição homogênea da 6% 10% 38% 40% 54% 41% 2% 9% B. Colapso pulmonar mostrado por TIE C. Pulmão com aeração normal mostrado por TC D. Pulmão com aeração normal mostrado por TIE © Drägerwerk AG & Co. KGaA 2 RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA — OUTRO ASPECTO DA VENTILAÇÃO PROTETORA INTRAOPERATÓRIA? Excursão diafragmática As conclusões acima também foram confirmadas em uma pesquisa que estudou a excursão diafragmática por fluoroscopia do diafragma durante a respiração espontânea e durante a ventilação com pressão positiva. O diafragma foi dividido em três segmentos, superior (ventral, não dependente), médio e inferior (dorsal, dependente), para analisar as diferenças. Durante a respiração espontânea normal, a excursão diafragmática total foi significativamente maior que a das respirações com pressão positiva. Os dados desse estudo mostram claramente que, durante a respiração espontânea, a maior parte da excursão diafragmática é observada na região inferior e dependente, sem importar se a respiração é normal ou profunda. Durante a ventilação com pressão positiva, a excursão do diafragma foi menos evidente na parte inferior e dependente, e mais evidente na parte superior e não dependente, quando volumes correntes menores foram aplicados. Somente com a aplicação de maiores volumes correntes a excursão diafragmática foi mais ou menos igual nas partes superior e inferior do diafragma.2 O que pode ser importante ao se ter a discussão sobre ventilação protetora pulmonar em mente, pois ela demanda menores volumes correntes. Posição do diafragma depois da expiração Posição do diafragma depois da inspiração Suporte necessário Aparentemente a respiração espontânea pode levar a melhores condições de ventilação que a VMC. Mas, durante a cirurgia, os anestésicos, especialmente os opiáceos, comprometem a respiração espontânea causando depressão respiratória.7 Na comparação envolvendo anestesia geral com isoflurano ou sevoflurano e ventilação com pressão positiva (VPP) ou respiração espontânea, foi observado que a VPP produziu resultados respiratórios melhores que a respiração espontânea, especificamente com respeito à oxigenação e a etCO2. Não foram observadas diferenças nos parâmetros hemodinâmicos. Contudo, nesse estudo, as tentativas de respiração espontânea não tiveram nenhum meio de suporte ativo.8 Brimacombe et al testaram se a ventilação com pressão de suporte (PSV) com PEEP alcançaria resultados melhores que a aplicação exclusiva de CPAP, sem suporte corrente. Os resultados mostram claramente que a PSV resulta em saturação mais alta da oxigenação, menores valores de etCO2 e maiores volumes correntes expirados em comparação com a CPAP sem suporte corrente, proporcionando assim trocas gasosas mais efetivas.3 Em outro estudo, Bosek et al descobriram que a PSV com pressão titulada para produzir um Vc próximo ao normal (fisiológico) melhora a eficiência da respiração espontânea durante a anestesia inalatória mediante a redução da frequência respiratória (FR) e da PaCO2 e a preservação simultânea da homeostasia hemodinâmica.4 Mas há outro aspecto da respiração espontânea intraoperatória que se estende ao período pós-operatório. O estudo de Keller et al mencionado acima também descobriu que o tempo para emergir da anestesia geral com sevoflurano diminuiu de 12 para 6 minutos quando os pacientes respiraram espontaneamente durante a anestesia geral.8 Essa descoberta acaba de ser confirmada por um RCT de Capdevilla et al, que sugere que a PSV intraoperatória em pacientes com máscara laríngea (LMA) reduz o tempo de emergência da anestesia e o consumo de Propofol em comparação com a ventilação mandatória contínua. Foi ainda descoberto que a PSV melhorou a função respiratória e não causou efeitos adversos.6 Fig. 3: Atividade diafragmática durante respiração espontânea favorece redistribuição de gases para áreas dependentes e bem perfundidas © Drägerwerk AG & Co. KGaA 3 RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA — OUTRO ASPECTO DA VENTILAÇÃO PROTETORA INTRAOPERATÓRIA? CONCLUSÃO As constatações acima têm o intuito de levantar a respiração espontânea como um componente possivelmente interessante da ventilação protetora pulmonar no centro cirúrgico, resultando em uma melhor distribuição da ventilação. Entretanto, embora também haja bons motivos e necessidades absolutas de ventilação mecânica para vários pacientes e procedimentos cirúrgicos, a respiração espontânea poderia ser uma boa opção no futuro até para outras indicações além das previstas hoje. São necessárias mais pesquisas para determinar essas indicações e reunir evidências da efetividade da respiração espontânea na ventilação intraoperatória. Saiba mais no nosso site – mais informações sobre ventilação protetora na recuperação/emergência – mais informações sobre ventilação protetora na manutenção – mais informações sobre ventilação protetora na indução – panorama sobre ventilação protetora IMPRESSÃO ALEMANHA Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee 53–55 23542 Lübeck © Drägerwerk AG & Co. KGaA 9102160 www.draeger.com 4 RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA — OUTRO ASPECTO DA VENTILAÇÃO PROTETORA INTRAOPERATÓRIA? REFERÊNCIAS : 1. Neumann P, Wrigge H, Zinserling J, et al. Spontaneous breathing affects the spatial ventilation and perfusion distribution during mechanical ventilatory support. Crit Care Med. 2005 May;33(5):1090-5. Link 2. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, et al. Motion of the diaphragm in patients with chronic obstructive pulmonary disease while spontaneously breathing versus during positive pressure breathing after anesthesia and neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2002 Aug;97(2):298-305. Link 3. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized adult patients. Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1621-3. Link 4. BosekV1,RoyL,SmithRA.Pressuresupportimprovesefficiencyofspontaneousbreathingduringinhalationanesthesia.JClinAnesth.1996Feb;8(1):9-12.Link 5. Putensen C, Muders T, Varelmann D, Wrigge H. The impact of spontaneous breathing during mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2006 Feb;12(1):13-8. Link 6. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One. 2014 Dec 23;9(12):e115139. Link 7. Dahan A, Aarts L, Smith TW. Incidence, Reversal, and Prevention of Opioid-induced Respiratory Depression. Anesthesiology. 2010 Jan;112(1):226-38. Link 8. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ, Brimacombe J. Patient outcomes with positive pressure versus spontaneous ventilation in non-paralysed adults with the laryngeal mask. Can J Anaesth. 1998 Jun;45(6):564-7. Link © Drägerwerk AG & Co. KGaA 5
