Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva
Propaganda
Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva E82 Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cog­ni­ tiva / organizado por Wilson Vieira Melo... [et al.] – Novo Hamburgo : Sinopsys, 2014. 16x23 cm ; 680p. ISBN 978-85-64468-18-4 1. Psicologia – Psicoterapia –Terapia cognitiva. 2. Psiquia­ tria – Psicoterapia –Terapia cognitiva. I. Título CDU 159.922:616.89 Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023 Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva Wilson Vieira Melo organizador Prefácio David A. Clark 2014 © Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2014 Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva Wilson Vieira Melo (organizador) Capa: Maurício Pamplona Revisão: Alexandre Müller Ribeiro Supervisão editorial: Mônica Ballejo Canto Editoração: Formato Artes Gráficas Sinopsys Editora Fone: (51) 3066-3690 E-mail: [email protected] Site: www. sinopsyseditora.com.br Autores Wilson Vieira Melo (org.). Doutor em Psicologia (UFRGS), com estágio de pesqui­ sa na University of Virginia (USA) estudando o viés cognitivo nos transtornos de an­ siedade. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS), foi professor de Graduação em Psi­ cologia durante dez anos (FACCAT / ULBRA / IBGEN). Atualmente, é professor de Pós-Graduação em nível de Especialização em Terapia Cognitiva em diversos estados do Brasil. Ministrou curso como Professor Convidado na Palo Alto University (USA) sobre Terapia Comportamental Dialética para o Transtorno da Personalidade Border­ line. Ex-Diretor e Ex-Coordenador Técnico da WP – Centro de Psicoterapia Cogniti­ vo-Comportamental (2002/2011). Participou dos Estudos de Campo para elaboração do Código Internacional de Doenças – CID 11 (OMS) nas Comissões de Transtornos Especificamente Associados ao Estresse e também na de Transtornos do Comporta­ mento Alimentar. Segundo-Secretário da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas – FBTC (Gestão 2011/2013) e Vice-Presidente (Gestão 2013/2015). Coordenador do processo de implementação e da Comissão de Certificação de Terapeutas Cogniti­ vos no Brasil pela FBTC (2013/2015). É Membro Fundador da Associação de Tera­ pias Cognitivas do Rio Grande do Sul (ATC-RS) e Fundador do Instituto de Terapia Cognitiva do Rio Grande do Sul (ITC-RS) em Porto Alegre – RS, onde atua como psicoterapeuta, presta supervisão clínica e consultoria diagnóstica. Alcyr Alves de Oliveira Junior. Doutor em Psicologia (Institute of Psychiatry, Univer­ sity of London). Professor Adjunto da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Professor do PPG em Ciências da Reabilitação, Membro fundador e Diretor-Secretário do Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento. Aline André Rodrigues. Graduada em Medicina (UCPel). Residente de Psiquiatria no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS). Aline Sardinha. Doutora em Saúde Mental (IPUB/UFRJ). Pesquisadora do Labora­ tório de Pânico e Respiração (LABPR/IPUB/UFRJ), Diretoria da Federação Brasileira vi Autores de Terapias Cognitivas (FBTC, gestões 2011-2013 e 2013-2015), Autora do site Pí­ lulas de Bem Estar (www.pilulasdebemestar.com.br). Ana Carolina Peuker. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora do Departamen­ to de Psicologia (Unisinos). Pesquisadora colaboradora do Laboratório de Psicologia e Neurociência do Comportamento (UFRGS). Anelisa Vaz de Carvalho. Mestranda em Psicologia (USP). Pós-graduanda em Tera­ pia Cognitivo-Comportamental (FAMERP), Colaboradora do Laboratório de Pes­ quisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC - USP). Antonio Egidio Nardi. Doutor em Medicina (UFRJ). Professor Titular de Psiquiatria (UFRJ), Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Aristides Volpato Cordioli. Doutor em Ciências Médicas: Psiquiatria (UFRGS). Professor Associado aposentado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal (UFRGS), membro fundador da FBTC. Bernard Pimentel Rangé. Doutor em Psicologia (UFRJ). Professor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia (UFRJ), Membro Fundador da Associação Brasileira de Psicoterapias e Medicina Comportamental (ABPMC), Membro Fundador da Federação Brasileira de Psicoterapias Cognitivas (FBTC), psi­ coterapeuta em consultório particular. Carmem Beatriz Neufeld. Doutora em Psicologia (PUCRS). Professor Doutor 2 do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (DP-FFCLRP-USP), Coordenadora do Laborató­ rio de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC-USP), Presidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (Gestão 2011-2013/ 2013-2015). Carolina Baptista Menezes. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora Adjunta de Graduação em Psicologia (UFPEL). Carolina da Motta. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde (Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal). Investigadora do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção CognitivoComportamental. Bolseira de investigação da Fundação para a Ciência e a Tecnologia. Conceição Reis de Sousa. Mestre em Psicologia (UFRJ). Psicóloga Clínica no Servi­ ço-Escola de Psicologia (UNIFESP), Psicoterapeuta em consultório particular e foi supervisora em Psicologia Clínica, na linha cognitivo-comportamental, no Centro de Psicologia Aplicada da Universidade Paulista. Daniel Rijo. Doutor em Psicologia Clínica (Universidade de Coimbra, Portugal). Professor na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação (Universidade de Coimbra, Portugal). Investigador do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental. Membro da Associação Portu­ Autores vii guesa de Terapias Comportamentais e Cognitivas e membro fundador da Internatio­ nal Society for Schema therapy. Psicoterapeuta e supervisor. Daniela Schneider Bakos. Doutora em Psicologia (UFRGS). Psicóloga da Cognitá – Clínica de Terapia Cognitivo-Comportamental, Professora do curso de Especializa­ ção em Terapias Cognitivo-Comportamentais (INFAPA) e professora colaboradora dos cursos de aperfeiçoamento e especialização (IWP). Daniela Zippin Knijnik. Doutora em Psiquiatria (UFRGS). Mestre em Clínica Médica (UFRGS), Formada em Terapia Cognitiva (Beck Institute for Therapy and Research), Super­ visora Credenciada (Beck Institute for Therapy and Research). David A. Clark. Doutor em Psicologia (University of London, Reino Unido). Profes­ sor do Departamento de Psicologia (University of New Brunswick, Canada), Membro fundador da Academy of Cognitive Therapy e autor de diversos livros e artigos científi­ cos na área de terapia cognitiva. Débora Cristina Fava. Mestre em Cognição Humana (PUCRS). Professora de Gra­ duação e Supervisora de Estágio no curso de Psicologia (Faculdade IBGEN). Forma­ ção em Manejo do Comportamento Infantil (Piedmont Virginia Community College, USA) e Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental (IWP). Diana Ribeiro da Silva. Mestre em Medicina Legal (Instituto de Ciências Biomédi­ cas Abel Salazar da Universidade do Porto, Portugal). Investigadora do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comporta­ mental. Psicóloga em consultório particular. Eliane Mary de Oliveira Falcone. Doutora em Psicologia Clínica (USP). Professora Associada do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), docente do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social (UERJ), ExPresidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC) (Gestão 20032005) e Fundadora da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (RBTC). Elisabeth Meyer. Doutora em Psiquiatria (UFRGS). Docente permanente do Progra­ ma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (Cardiologia- IC/FUC) e Pesquisadora do Programa Transtornos de Ansiedade (PROTAN/HCPA). Treinamento Intensivo em Terapia Cognitivo-Comportamental no Programa de Terapia Cognitiva (Beck Ins­ titute for Cognitive Therapy and Research), Treinamento Avançado em Entrevista Mo­ tivacional com William Miller (USA). Evelin Franco Kelbert. Mestranda em Psicologia (Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento – UCPel). Especialista em Terapia Cognitivo-Comporta­ mental (IWP). Fernanda Machado Lopes. Doutora em Psicologia (UFRGS). Pesquisadora do Pro­ grama de Pós-Graduação em Neurociências (Pós-Doc UFRGS), Colaboradora do Centro de Pesquisas em Álcool e Drogas (CPAD/HCPA/UFRGS). viii Autores Fernanda Montero Landeiro. Doutora em Saúde (UFBA). Professora da Pós-Graduação (Faculdade Ruy Barbosa), Psicóloga Clínica em consultório particular e Tera­ peuta Cognitiva (Beck Institute for Therapy and Research) e (Oxford University). Giovanni Kuckcartz Pergher. Mestre em Psicologia Social e da Personalidade (PUCRS). Professor de Graduação de Psicologia (FACCAT), Professor de cursos de especializa­ ção em Terapia Cognitiva em diversos estados do Brasil e criador do Portal www.tc­ cparatodos.com. Heitor Pontes Hirata. Doutorando em Psicologia (UFRJ). Professor Substituto do De­ partamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia (UFRJ), Responsável Técni­ co da Clínica Multiprofissional de Saúde Mental Oiti (RJ) e psicoterapeuta em consul­ tório particular. Membro da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC). Irismar Reis de Oliveira. Livre-Docente em Psiquiatria e Doutor em Neurociên­ cias (UFBA). Professor Titular de Psiquiatria nos Programas de Pós-Graduação em Medicina e Saúde (Faculdade de Medicina da Bahia) e em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas (Instituto de Ciências da Saúde, UFBA), terapeuta cognitivo (Beck Institute for Cognitive Therapy and Research) e membro fundador da Academy of Cogni­ tive Therapy. Isadora Klamt-Conceição. Mestre em Cognição Humana (PUCRS). Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (IWP), Psicoterapeuta em consultório par­ ticular. Janaína Thais Barbosa Pacheco. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora Ad­ junto do Curso de Psicologia (UFCSPA), Pós-doutora do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Psicologia (PUCRS), Supervisora e Psicoterapeuta em Terapia Cog­ nitivo-Comportamental. Lia Silvia Kunzler. Mestre em Psicologia da Saúde (UnB). Formada em Terapia Cog­ nitiva (Beck Institute for Therapy and Research), Vice-presidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC, Gestão 2011/2013) e terapeuta cognitiva com atendi­ mento em grupo nos Programas Equilíbrio, Preparação para a Aposentadoria e Ofici­ na de Habilidades Sociais (CPOS - Unidade SIASS). Lisiane Bizarro. Doutora em Psicologia (Institute of Psychiatry King’s College of London). Professora Associada do Instituto de Psicologia (UFRGS) e Pesquisadora CNPq. Luciane Benvegnú Piccoloto. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS). Especialista em Psicoterapia Cognitivo-comportamental (UNISINOS), Especialista em Psicolo­ gia Hospitalar (ULBRA). Professora de Graduação em Psicologia (FISMA), Professo­ ra e Supervisora do Instituto WP. Luciano Dias de Mattos Souza. Doutor em Psicologia (PUCRS). Professor Adjunto da Faculdade de Psicologia (UCPel), Especialista em Terapia Cognitivo-Comporta­ Autores ix mental (INFAPA-TCC), Coordenador e Pesquisador do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento (UCPel). Marco Aurélio Mendes. Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Auxiliar do Centro Universitário Celso Lisboa (RJ), Psicólogo e Psicoterapeuta. Marlene Paulo. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde (Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal). Investigadora do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental. Marina Gusmão Caminha. Especialista em TCC (Unisinos). Coordenadora do Cur­ so de Especialização em TCC na Infância e Adolescência (INFAPA-TCC) e do Am­ bulatório de atendimento de TCC na infância e adolescência (INFAPA-TCC), Auto­ ra e co-autora de cinco publicações na área de TCC na infância e adolescência, cria­ dora do protocolo TRI (Terapia de Reciclagem na Infância). Mario Francisco Juruena. Doutor em Psiquiatria (University of London) e Pós-Dou­ torado (USP). Mestre em Affective Neuroscience (Universitei Maastricht, Holanda). Professor de Psiquiatria no Departamento de Neurociências e Comportamento (USP), Coord. Programa de Assistência, Ensino e Pesquisa em Estresse, Trauma e Doenças Afetivas (EsTraDA) do HC (FMRP-USP). Professor Convidado (Senior Lec­ turer) (King's College London). Treinamento em Psicoterapia Cognitiva (Beck Institute for Cognitive Therapy and Research), Especialista em Psiquiatria no Reino Unido, de acordo om Medical Royal Colleges. Nathália Janovik da Silva. Graduada em Medicina (UFPel). Residente de Psiquiatria no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS). Nélio Brazão. Doutorando em Psicologia Forense (Faculdade de Psicologia e Ciên­ cias da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal), bolsista de doutoramento da Fundação para a Ciência e a Tecnologia. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde (Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal). Investigador do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental. Neri Maurício Piccoloto. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS). Especialista em Psiquiatria (HPSP), Formação em Terapia do Esquema (New York/New Jersey Institute of Schema Therapy), Diretor do Instituto WP. Paul Gilbert. Doutor em Psicologia Clínica (University of Edinburgh, Reino Uni­ do). Chefe da Mental Health Research Unit e Professor de Psicologia Clínica (Derby University, Reino Unido). Criador e fundador da Compassionate Mind Foundation e autor de diversos artigos e livros sobre Terapia Focada na Compaixão. x Autores Renato Maiato Caminha. Mestre em Psicologia Social da Personalidade (PUCRS). Coordenador do Curso de Especialização em TCC e TCC na Infância e Adolescência (INFAPA-TCC) e do Ambulatório de atendimento de TCC na infância e adolescên­ cia (INFAPA-TCC), Membro fundador e ex-presidente da FBTC (biênio 20052007), criador do protocolo TRI (Terapia de Reciclagem na Infância). Ricardo da Costa Padovani. Doutor em Educação Especial (UFSCar). Professor Ad­ junto do curso de Psicologia (UNIFESP- Campus Baixada Santista), Especialista em Terapia Comportamental Cognitiva em Saúde Mental pelo IPq- HC-FMUSP/ Pro­ grama de Ansiedade (AMBAN). Vinícius Ferreira Borges. Mestre em Análise do Comportamento (UEL). Pesquisa­ dor no Programa de Assistência, Ensino e Pesquisa em Estresse, Trauma e Doenças Afetivas (EsTraDA) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Univer­ sidade de São Paulo (USP). Professor assistente do curso de graduação em Psicologia da Faculdade Patos de Minas (FPM). Sumário Prefácio........................................................................................................ David A. Clark 15 Apresentação............................................................................................... Wilson Vieira Melo 19 Parte I Estratégias Psicoterápicas 1 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva.......................................... 2 Entrevista Motivacional........................................................................ 57 Elisabeth Meyer 3 Automonitoramento e Resolução de Problemas.................................. 24 Daniela Zippin Knijnik e Lia Silvia Kunzler 83 Wilson Vieira Melo, Irismar Reis de Oliveira, Débora Cristina Fava e Daniela Schneider Bakos 4 Estratégias de Manejo do Estresse e da Ansiedade............................. 122 Aline Sardinha e Antonio Egidio Nardi 5 Treino de Habilidades Sociais............................................................... 153 Carmem Beatriz Neufeld e Anelisa Vaz de Carvalho 6 Estratégias Experienciais...................................................................... 186 Marcos Aurélio Mendes e Eliane Mary de Oliveira Falcone xii Sumário 7 Mindfulness.......................................................................................... 209 Carolina B. Menezes, Isadora Klamt-Conceição e Wilson Vieira Melo 8 Prevenção da Recaída........................................................................... 238 Luciano Dias de Mattos Souza, Evelin Franco Kelbert e Wilson Vieira Melo Parte II As Abordagens da Terceira Onda 9 Terapia do Esquema............................................................................. 264 Eliane Mary de Oliveira Falcone 10 Terapia do Esquema Emocional............................................................ 289 Conceição Reis de Sousa e Ricardo da Costa Padovani 11 Terapia Comportamental Dialética....................................................... 314 Wilson Vieira Melo 12 Terapia de Aceitação e Compromisso..................................................... 344 Giovanni Kuckartz Pergher e Wilson Vieira Melo 13 Terapia Focada na Compaixão................................................................ 368 Daniel Rijo, Carolina da Motta, Diana Ribeiro da Silva, Nélio Brazão, Marlene Paulo e Paul Gilbert 14 Terapia Cognitiva Processual.................................................................. 396 Irismar Reis Oliveira e Fernanda Monteiro Landeiro 15 Terapia de Modificação do Viés Atencional.......................................... 435 Fernanda Lopes e Lisiane Bizarro 16 Terapia Metacognitiva.......................................................................... 456 Heitor Pontes Hirata e Bernard Pimentel Rangé Parte III Tópicos Especiais 17 Terapia Cognitiva para Crianças de 0 a 6 Anos..................................... 482 Débora Cristina Fava e Wilson Vieira Melo Sumário xiii 18 Terapia Cognitiva para Crianças de 7 a 12 Anos................................... 511 Marina Gusmão Caminha e Renato Maiato Caminha 19 Terapia Cognitiva no Contexto Pré-Escolar........................................... 529 Débora Cristina Fava 20 Supervisão em Terapia Cognitiva.......................................................... 564 Neri Maurício Piccoloto e Luciane Benvegnú Piccoloto 21 Do Laboratório para a Clínica............................................................... 585 Wilson Vieira Melo, Alcyr Alves de Oliveira Junior e Lisiane Bizarro 22 Psicoterapia e Psicofarmacologia Combinadas no Tratamento de Transtornos Mentais............................................... Aline André Rodrigues, Nathália Janovik da Silva e Aristides Volpato Cordioli 610 23 Neurociência e Terapia Cognitiva......................................................... 640 Vinícius Ferreira Borges, Neri Maurício Piccoloto e Mario Francisco Juruena 24 Psicoterapia e Ciência........................................................................... 661 Alcyr Alves de Oliveira Junior, Ana Carolina Peuker e Janaína Thaís Barbosa Pacheco Prefácio David A. Clark Embora seja difícil concordar sobre a data de nascimento da terapia cognitivo-comportamental (TCC), há poucas dúvidas de que sua origem pode ser atribuída ao início da década de 1960, com as publicações de Aaron T. Beck e Albert Ellis. O livro de Ellis intitulado Razão e emoção em psicoterapia foi publicado em 1962, na mesma época em que Beck publicou uma série de ensaios de pesquisa empírica sobre a cognição na depressão, que apareceram nos Archives of general psychiatry (Beck, 1963, 1964). Se tomarmos essas publicações como as datas de lançamento da TCC, então essa escola de psicoterapia terá agora 50 anos! Nas últimas cinco décadas, a TCC e seus derivados ge­ ra­ram um empreendimento de pesquisa prodigioso. Muito se apren­ deu sobre a etiologia, a persistência e a recuperação de estados psico­pa­ tológicos devido ao paradigma cognitivo-comportamental. Temos ago­ ra tratamentos comprovados que são eficazes para uma ampla va­rie­ dade de transtornos psicológicos, oferecendo alívio e esperança a mi­ lhões de pessoas no mundo todo. Há poucas dúvidas de que a abor­da­ gem cognitivo-comportamental tem sido imensamente instrutiva pa­ra aqueles envolvidos nas psicoterapias tradicionais. Sua estrutura con­cei­ tual provou ser uma heurística robusta que continua a oferecer novas percepções (insights) das origens e do tratamento de psicopatologia. Em seus primeiros dias, a TCC foi principalmente uma inicia­ tiva americana e, em seguida, britânica. Ainda hoje Inglaterra e Esta­ dos Uni­dos continuam a oferecer inovações e novas percepções da TCC, 16 Prefácio encabeçando o que foi chamado de a “terceira onda” na TCC (ver Hofmann & Asmundson, 2008). No entanto, em sua maturidade a TCC se tornou uma escola de psicoterapia global. Pesquisadores e clínicos do mundo todo estão trans­ formando a TCC, dando contribuições importantes nos campos da psicopatologia e do tratamento. Em nenhum lugar isso é mais evidente do que nas contribuições substanciais de pesquisadores e clí­nicos brasi­ lei­ros para o avanço da TCC e de suas mais recentes refor­mulações e extensões – mindfulness, terapia de aceitação e compro­mis­so e terapia comportamental dialética. Em 1998, foi formada a Fede­ra­ção Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC), que é a associação na­cional de profis­ sionais e estudantes dedicada à promoção, à pesquisa e ao treinamento em diferentes formas de TCC no Brasil. Além disso, a FBTC estabeleceu parcerias com órgãos representativos de outros paí­ses, a fim de dar visibilidade internacional à pesquisa e às inovações bra­sileiras na TCC. Ela tem vínculos fortes com a Academy of Cognitive Therapy e com a Asso­ciation of Behavioral and Cognitive Therapies, sen­do membro da As­ so­ciação Latino-Americana de Psicoterapia Cognitiva. Hoje, universidades e pesquisadores brasileiros estão fazendo avan­ços significativos no desenvolvimento da TCC, com vários institu­ tos dedicados ao treinamento de profissionais da saúde mental nas terapias cognitivas. A criação de revistas científicas especializadas que publicam artigos sobre terapia cognitiva, tais como a Revista Brasileira de Terapias Cognitivas e a Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, é um outro marco importante na criação de um ambiente vibrante e fértil para o desenvolvimento da TCC no Brasil. O livro atual, Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em te­rapia cognitiva, organizado pelo Dr. Wilson Melo, professor de Pós-Gra­ duação em Terapia Cognitiva, é um compêndio avançado das mais recentes inovações na TCC e nas modalidades de terapia da terceira onda. O material que compõe este livro oferece um panorama fiel e embasado do estado atual da TCC no Brasil. O Dr. Melo tem um vasto conhecimento e experiência em treinamento, pesquisa e prática Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 17 de TCC no Brasil. Ele tem as condições para fornecer a energia criativa necessária para levar esse projeto ambicioso à publicação. Além disso, com capítulos escritos pelos principais pesquisadores e profis­sionais brasileiros, portugueses e britânicos em psicoterapia cognitivo-com­ por­tamental, o material apresentado neste livro promete esclarecer tan­ to os novatos quanto os especialistas. Ele abrange uma ampla variedade de abordagens psicoterapêuticas em todas as fases da vida, de modo que aqueles que trabalham com crianças e adolescentes acharão este livro tão útil quanto aqueles que trabalham com adultos. Os primeiros oito capítulos oferecem uma análise profunda das estratégias terapêuticas fundamentais dentro da TCC. Alguns dos tópi­ cos como entrevista motivacional, estratégias emocionais e mindfulness são ênfases mais recentes dentro da TCC. Aqueles que estão familia­ rizados com as estratégias-padrão cognitivas e comportamentais serão beneficiados pela inclusão dessas abordagens mais recentes, juntamente com estratégias de intervenção comprovadas, como, por exemplo, a rees­truturação cognitiva, o treinamento de habilidades sociais e a so­ lução de problemas. O segundo conjunto de oito capítulos tem como foco as aborda­ gens da psicoterapia pela “terceira onda”. Isso inclui capítulos sobre terapia do esquema, terapia comportamental dialética, modifi­cação do viés de atenção e terapia de aceitação e compromisso. Há uma mistura interessante de abordagens terapêuticas dentro dessa se­ção, que o leitor achará instigante e criativa. Embora a evidência empí­rica não caminhe no mesmo ritmo que a criatividade clínica nesses capítulos, o leitor, mesmo assim, encontrará nessas páginas uma dis­cus­são estimulante de novas ideias que podem infundir uma maior pers­picácia nos nossos modos de oferecer serviços de psicoterapia. Os oito capítulos finais no livro tratam de temas especiais de con­siderável relevância para os clínicos. Três dos capítulos se focalizam especialmente em crianças e adolescentes. A inclusão de um capítulo sobre processos cognitivos básicos e de outro sobre a neurociência da terapia cognitiva articula, no conjunto deste trabalho, temas que não 18 Prefácio são tratados com muita frequência nos manuais de psicoterapia. Con­ siderando os processos cognitivos básicos e a neurociência de um pon­ to de vista mais prático e clínico, esses capítulos têm muito a oferecer aos leitores em termos de novas ideias estimulantes para pes­qui­sa e prática de TCC. O capítulo sobre psicofarmacologia e TCC é uma conclusão adequada que lembra a todos que a maioria dos indivíduos tratados no mundo real da saúde mental estão utili­zando tratamentos combinados. Sinto-me muito honrado por ter sido convidado a oferecer este prefácio em apoio a Estratégias psicoterápicas. Este livro promete dar uma contribuição valiosa para a pesquisa, o treinamento e a prática de TCC e para suas elaborações no Brasil. Ele equilibra espaço, profun­ didade e inovação de uma forma que atenderá a comunidade de TCC no Brasil com uma referência fidedigna e atualizada sobre as aborda­ gens de psicoterapia mais promissoras para os transtornos psicológicos. Referências Beck, A. T. (1963). Thinking and de­pres­sion: 1. Idiosyncratic content and cog­nitive distor­tions. Archives of General Psy­chiatry, 9, 324-333. Beck, A. T. (1964). Thinking and de­pression: 2. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561-571. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psy­ chotherapy. New York: Stuart. Hofmann, S. G. & Asmundson, G. J. G. (2008). Acceptance and mindfulness-ba­sed the­ rapy: New wave or old hat? Cli­nical Psychology Review, 28, 1-16. Apresentação Wilson Vieira Melo Todas as abordagens oriundas das terapias comportamentais, cog­nitivas e abordagens da terceira onda possuem muitas técnicas. Te­ nho percebido, por parte de muitos alunos e profissionais, ao longo dos últimos anos, uma imensa dificuldade em organizar as inúmeras técnicas dentro das diferentes estratégias psicoterápicas. O objetivo des­­ta obra é o de contribuir para a organização e o entendimento, de uma maneira didática, prática e esclarecedora, de para que servem as téc­nicas em terapia cognitiva e quais as suas principais aplicabilidades. A terapia cognitivo-comportamental, ou simplesmente tera­pia cog­nitiva, tem demonstrado grande efetividade nos mais diferentes con­ textos clínicos. Iniciou-se com os trabalhos da terapia compor­ta­mental, ainda no início do século passado, principalmente com inter­ven­ções que se mostraram eficazes no tratamento das fobias e outros transtornos de ansiedade. Surgia então a terapia comportamental co­mo a segunda gran­ de força dentro das escolas psicoterápicas, vindo atrás apenas da psica­ nálise, que, no início do século passado, era a principal abordagem de en­tendimento e de tratamento das então chama­das neuroses e psicoses. A partir da década de 1960, principalmente, iniciaram os traba­lhos daquela que se tornaria a principal abordagem psicoterápica dos últimos tempos e a responsável por trazer para o campo das psico­tera­pias as abor­ dagens baseadas em evidências. Tais abordagens se preo­cupam em res­ ponder à seguinte questão: o que funciona para tratar o quê? A terapia cog­nitiva surge como alternativa para o tratamento dos transtornos de­ 20 Apresentação pressivos, campo onde a terapia comportamental não ti­nha os mesmos resultados que demonstrava ter nos transtornos de an­siedade. Apesar de surgir como um modelo diferente e alternativo ao modelo comportamental, rapidamente as técnicas eficazes de trata­ mento foram incorporadas pelos cognitivistas em sua prática clínica. Surgiram então os primeiros modelos cognitivo-comportamentais para o entendimento das diversas psicopatologias. Atualmente, quando al­ guém diz trabalhar com terapia cognitiva, já está implícito que esse profissional também se utiliza das ferramentas da terapia compor­ta­ mental em sua prática clínica. Alguns teóricos definem as diferentes abordagens das terapias cog­ni­ tivo-comportamentais (TCC’s) em três “ondas” (Hayes, 2004). Dessa for­ ma, o modelo comportamental, calcado nos fundamentos comporta­men­ tais de Watson (1913), Skinner (1938), Bandura (1986), Wolpe (1973) e outros, estariam na chamada primeira onda. A segun­da onda inc­lui as terapias cognitivo-comportamentais argumentativas, que focam nos ele­ men­tos cognitivos, tais como a Terapia Cognitiva (Beck, 1997), a Tera­pia Racional-Emotiva (Albert Ellis, 1957a), a Te­ra­pia Cognitivo-Constru­tivista (Guidano & Liotti, 1983); Mahoney (1998), Neymeier (1997), dentre outras. Entretanto, o conhecimento não para, e muitas abordagens surgi­ ram, principalmente após a década de 1990, quando grandes avanços co­ me­çaram a se desenhar no cenário das psicoterapias baseadas em evidências (para uma revisão completa, ver Melo, Sardinha, & Levitan, 2014). A terceira onda, então, é definida pelos modelos mais integra­ti­ vos e conceituais como a Terapia Comportamental Dialética (Linehan, 1993), a Terapia do Esquema (Young, Klosko, & Weishaar, 2008), a Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006), a Terapia do Esquema Emocional (Leahy, Tirch & Na­ po­litano, 2012), a Terapia Cognitiva Processual (De Oliveira, 2013), a Terapia Focada na Compaixão (Gilbert, 2009), a Terapia Metacogni­ tiva (Wells, 2008), a Terapia de Modificação do Viés Atencional (MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy & Holker, 2002), den­ tre outras abordagens. Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 21 Os modelos integrativos da terceira onda são todos aqueles que se valem dos pressupostos das terapias cognitivo-comportamentais. Tais pressuposições dão conta de que a atividade cognitiva afeta a emo­ ção e o comportamento. Além disso, indicam que a cognição é pas­sível de ser monitorada e alterada. Por fim, pressupõem que, alte­rando-se as estruturas cognitivas, é possível se modificar também as emoções e o com­portamento subjacente. São chamadas terapias de ter­ceira onda porque compartilham desse entendimento, e avançaram em conceitos e entendimentos, além de integrar técnicas de diferentes abordagens. Muitas dessas teorias utilizam práticas meditacionais como ferramentas complementares na sua prática clínica, e o Mindfulness é uma das mais estudadas e aplicadas. O livro Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cogni­tiva apresenta 24 capítulos, divididos em três partes distintas. A pri­meira delas aborda as diferentes estratégias psicoterápicas utilizadas nas terapias cogni­ tivas na atualidade. Já a segunda parte apresenta algumas das principais abordagens da terceira onda em terapia cognitiva. A ter­ceira parte, por fim, traz alguns dos temas que, apesar do grande po­ten­cial de interesse em terapia cognitiva, têm pouca ou nenhuma bi­bliografia em português. Foram convidados alguns dos maiores especialistas no Brasil, em Portugal e no Reino Unido para escreverem sobre os diversos assuntos abordados nesta obra. Espero que você aprecie a leitura e que os co­ nhecimentos apresentados neste livro possam ser úteis para melhorar a prática dos milhares de terapeutas cognitivos que atuam no Brasil. Gostaria de agradecer a todos os colaboradores, nacionais e es­ tran­geiros, que brilhantemente contribuíram para que esta obra fosse rea­lizada. Em especial, agradeço ao professor David A. Clark, Ph.D, da University of New Brunswick (Canadá), que representa hoje uma das maiores autoridades mundiais em terapia cognitiva e que gentilmente escreveu o prefácio desta obra, prestigiando a todos os nossos leitores. Desejo a todos uma excelente leitura e espero que apreciem a qualidade de cada um dos capítulos aqui apresentados. 22 Apresentação Referências Bandura, A. (1986) Social foundations of thought and action: A social cognitive the­or­y. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Beck, A. T. (1997). The past and future of cognitive therapy. Journal of Psychotherapy Prac­ tice and Research, 6, 276-284. De Oliveira, I.R. (2013). Trial-based cog­­nitive therapy (TBCT): A new cognitive-behavior the­rapy approach. In I. R. De Oliveira; T. Schwartz, & S.M. Stahl. In­tegrating psycho­ therapy and psychopharma­cology: A handbook for clinicians (pp. 24-65, Clinical topics in psy­ chology and psy­chiatry). New York: Routledge. Ellis, A. (1957a). Rational psychotherapy and individual psychology. Journal of In­divi­ dual Psychology, 13(1), 38-44. Gilbert, P. (2009). Introduction to com­pas­ sion focused therapy. Advances in psy­chiatric treatment, 5, 199-208. Guidano V.F., Liotti G. (1983) Cognitive pro­ cesses and emotional disorders: A struc­tural ap­ proach to psychotherapy. New York: Guil­ford. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and com­ mitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cog­ni­tive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639-655. Hayes, S. C., Luoma, J., Bond, F., Ma­suda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and com­mi­t­ ment therapy: Model, pro­ces­ses, and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25. Leahy, R., Tirch, D., & Napolitano, L.A. (2012). Regulação emocional em psico­te­ra­pia: Um guia para o terapeuta cogni­ti­vo-compor­ tamental. Porto Alegre: Artmed. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-beha­vioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press. MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G., & Holker, L. (2002). Selec­ tive attention and emotional vulne­rability: Assessing the causal basis of their association through the experimental ma­ni­pulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psycho­ logy, 111(1), 107-123. Mahoney, M. J. (1998). Processos huma­nos de mudança: As bases científicas da psi­coterapia. Porto Alegre: Artmed. Melo, M.V., Sardinha, A., & Levitan, M.N. (2014). O desenvolvimento das terapias cog­ nitivo-comportamentais e a terceira onda. In B.P Rangé, C.B. Neufeld, & E.M. Falcone. Programa de atualização em terapia cognitivocomportamental. Porto Alegre: Artmed. Neimeyer, R. A. (1997). Psicoterapias cons­tru­ tivistas: Características, funda­men­tos e fu­turas di­reções. In R. A. Neimeyer & M. J. Mahoney (Orgs.). Construtivismo em psi­co­terapia (pp. 1537). Porto Alegre: Art­med. Skinner, B.F. (1938). The behaviour of orga­ nisms: An experimental analysis, New York: Appleton-Century-Crofts. Watson, J.B. (1913) Psychology as the be­ ha­viourist views it. Psychological Re­view, 20, 158-77. Wells, A. (2008). Metacognitive therapy: Cog­ nition applied to regulating cogni­tion. Beha­ vioural and Cognitive Psychothe­rapy, 36, 651658. Wolpe, J. (1973). The practice of behavior the­ rapy (2. ed). Oxford, England: Pegamon. Young, J. E., Klosko, J. S. & Weishaar, M. E. (2008). Terapia do esquema: Guia de téc­ nicas cognitivo-comportamentais ino­va­doras. Porto Alegre: Artmed. Parte I Estratégias Psicoterápicas N as terapias cognitivas, de um modo geral, existe um número incontável de técnicas, e muitas vezes não fi­ca clara para o clínico a sua real aplicabilidade, tanto em termos de objetivos quanto no que diz respeito ao aspecto prático de como ela deva ser utilizada. Um artifício bastante útil é o de organizar o conhecimento acerca da aplicabilidade da técnica, categorizando-a de acordo com a estratégia psi­co­terápica à qual se destina. Na Parte I deste livro, serão apre­sentadas as estratégias psicoterápicas de uma maneira didática, que auxilie o leitor na compreensão de como as prin­cipais técnicas em terapia cognitiva podem ser utilizadas e a quais estratégias psicoterápicas se destinam. W.V.M. 1 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Daniela Zippin Knijnik e Lia Silvia Kunzler A Psicoeducação e a Reestruturação Cognitiva são duas das principais estra­tégias psicoterápicas utilizadas em terapia cognitiva. Elas serão apresentadas em conjunto neste capítulo, uma vez que a primeira está diretamente atrelada à segunda. O caráter psicoeducativo da te­rapia cognitiva inclui munir o pa­ciente de informações acerca do mo­delo cog­nitivo, bem como do transtorno em questão, quando isso for indicado. Tais informações precisam ser terapêuticas e persona­lizadas, de forma que não existe uma instrução-padrão que sirva para todos os pacientes. Já a reestruturação cognitiva, que pode ocorrer direta ou in­ diretamente, dependendo da técnica utilizada, está dire­ta­mente ligada às pressu­posições básicas da terapia cognitiva, pois: “Não so­fre­mos com o mal em si, mas da opinião que extraímos dele” (Epic­te­to, século I d.C.). Mo­dificando as representações mentais, ou seja, as cog­nições, é possível modificar o afeto e o comportamento subjacente. W.V.M. Este capítulo tem como objetivo apresentar métodos de estru­ tu­ração e psicoeducação bem como técnicas para conceituação e rees­ tru­turação cognitivas. Os conceitos estão interligados e a divisão em itens teve um objetivo puramente didático. O texto está organizado em qua­tro seções: Métodos de estruturação e psicoeducação; Técnicas para a psi­coe­ducação; Técnicas de reestruturação cognitiva e utiliza­ Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 25 ção de duas técnicas da terapia cognitivo-comportamental na prática clí­nica. Devido à impossibilidade de abordarmos todas as técnicas e todas as dificuldades enfrentadas pelos pacientes acompanhados, al­ guns itens, ao longo do tex­to, serão exemplificados com a descrição de quadros de ansiedade agu­da, de consumo excessivo de álcool e dro­gas, de ansiedade social, de transtorno da personalidade evitativa e de depressão. Métodos de estruturação e psicoeducação A estruturação (“Fique focado nos problemas principais, e as res­ postas virão”) e a psicoeducação (“Esses métodos podem funcionar para você”) são processos complementares na terapia cognitivo-com­ por­ta­men­tal (TCC). A estruturação pode gerar esperança, organizar a di­reção da terapia, gerar um foco para que os objetivos sejam alcan­ çados, e promover o aprendizado da TCC em si. A psicoeducação é primariamente direcio­nada ao ensino dos conceitos centrais da TCC, mas também favorece a estruturação da terapia porque utiliza métodos educacionais em cada ses­são (como blocos de notas) (Wright, Basco, & Thase, 2008). O terapeuta cognitivo-comportamental, de forma colaborativa com o paciente, estrutura o tratamento ao estabelecer objetivos e agen­ das, checar sintomas, dar e receber feedbacks, e preparar e conferir as ta­refas de casa. Ao conduzir as sessões com efetividade, o terapeuta tem ainda o papel de ser um bom professor ou coach. Nos moldes do diá­logo socrático, o terapeuta ministra miniaulas, sugere leituras e po­ de utilizar métodos mais modernos e inovadores como a TCC com­pu­ tadorizada. A reestruturação cognitiva e a psicoeducação funcionam melhor quando integradas na sessão de terapia e utilizadas para apoiar e facilitar os componentes mais expressivos e emocionais da mesma (Wright et al., 2008). Nesse sentido, tais estratégias psico­te­rá­ picas ca­mi­nham juntas por serem processos terapêuticos comple­men­ 26 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva tares quan­to à promoção de conhecimento. Técnicas de estruturação efetivas aumentam o aprendizado por manterem o tratamento orga­ nizado, efi­ciente e no foco. Boas intervenções de psicoeducação, como exercícios de tarefa de casa e uso de bloco de notas, são elementos importantes para a estrutura da TCC. Os objetivos gerais da estru­ turação e da psi­coeducação são gerar esperança, aumentar o processo de aprendi­zado e a eficácia da terapia, e auxiliar os pacientes a cons­ truir estratégias efe­tivas de enfrentamento. Durante a fase mais inicial do tratamento, o terapeuta deve de­ dicar boa parte de seu trabalho à Reestruturação Cognitiva e à Psico­ educação. No entanto, na medida em que a TCC avança para o final, o paciente se encarrega com mais responsabilidade de definir e manejar os problemas, sempre com o objetivo de trabalhar no sentido de uma mudança e aplicar os conceitos principais da TCC em sua rotina diária. A importância da psicoeducação reside, primeiramente, no fato de a TCC se basear na ideia de que os pacientes podem aprender novas habilidades para modificar as cognições, controlar o humor, e fazer mu­danças produtivas no comportamento, com consequente aumento de motivação e promoção de saúde. Logo, o sucesso de um terapeuta es­tá diretamente ligado a como essas questões são transmitidas. Em se­ gundo lugar, uma psicoeducação efetiva ao longo do processo tera­pêu­ tico deverá munir o paciente de conhecimentos e habilidades, tais co­ mo identificar a situação-problema e os pensamentos automáticos, cren­ças condicionais e crença nuclear associados, e encontrar soluções alternativas para os mesmos. Tais conhecimentos e habilidades podem auxiliar na redução do risco de recaída. Finalmente, a TCC é guiada no sentido de auxiliar os pacientes a se tornarem seus próprios terapeu­ tas. Nesse sentido, o terapeuta deve educar o seu paciente para que ele continue a utilizar métodos cognitivos e comportamentais de autoa­ juda após a conclusão da terapia, para que o mesmo participe ativa­ mente de sua recuperação. Alguns métodos para a promoção da psicoeducação são citados no Quadro 1.1. Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 27 Quadro 1. 1 Métodos de Psicoeducação para TCC Métodos de psicoeducação para TCC Ministrar miniaulas Usar um bloco de notas Recomendar leituras Utilizar TCC computadorizada Realizar exercício sistemático na sessão (ABC, registro de pensamentos disfuncionais, diagrama cognitivo, entre outros) Fonte: Adaptado de Wright et al., 2008. Miniaulas Para auxiliar os pacientes no entendimento de conceitos, são ne­cessárias, em certos momentos das sessões de terapia, pequenas expli­ca­ções ou ilustrações sobre a teoria ou intervenções da TCC. Reco­men­da-se o uso de um estilo amigável, interativo e envolvente em vez de um estilo de palestra. Para estimular o envolvimento do paciente no processo de aprendizado, perguntas socráticas podem ser utilizadas. Diagramas cog­nitivos por escrito ou outras técnicas de aprendizado podem con­tribuir para um incremento da psicoeducação. O diagrama deve mostrar a ligação entre a situação, o pensamento, a emoção e o comportamento associado. Idealmente, deve ser feito com um exemplo do próprio pa­cien­te. O entendimento adquirido com essa intervenção de psicoedu­cação prepara o paciente para o estágio seguinte da terapia, quando as cog­nições disfuncionais e estratégias de enfrentamento serão abordadas. Bloco de notas da terapia Exercícios por escrito de sessões de terapia, tarefas de casa, fol­ ders, escalas, anotações sobre insights importantes e outros materiais 28 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva escritos ou impressos podem ser organizados em um bloco de notas da terapia. O bloco de notas da terapia sabidamente promove o apren­ dizado, aumenta a adesão às tarefas de casa, e pode auxiliar os pa­ cientes a lembrar de utilizar os conceitos da TCC por anos após o término da terapia. É importante introduzir essa ideia de bloco de notas da terapia nas primeiras duas sessões e então reforçar o uso desse método ao longo das sessões. Outra vantagem desse método é o seu auxílio à estruturação da TCC, quando pode ser utilizado como rotina de cada sessão. Existe evidência sobre os benefícios proporcionados pelo seu uso em pacientes internados por ser um método onde o aprendizado fica retido (Wright, Thase, & Beck, 1993). Leituras Livros, artigos, folhetos informativos, e material da internet são fre­quentemente utilizados na TCC para educar os pacientes e para envolvê-los em exercícios de aprendizagem fora das sessões de terapia. Recomenda-se que o terapeuta, ao sugerir uma leitura, assinale para o paciente o que julga ser interessante naquele material, naquele mo­ mento da terapia. O terapeuta deve considerar também, ao reco­men­ dar uma leitura, o nível edu­cacional do paciente, sua capacidade cog­ nitiva e sofisticação psico­lógica, bem como os seus sintomas, de modo que a sugestão seja apro­priada para cada paciente. Em terapias em grupo o mesmo cuidado deve ser tomado. Atenção especial deve ser dada a pacientes com necessidades especiais, como dificuldades vi­suais (letras maiores) ou auditivas. Desse mo­do, o terapeuta deve estar aten­ to a cada situação, bem como possuir um amplo arsenal de ma­terial de leitura, áudio e vídeo. TCC computadorizada O uso da tecnologia de computadores para auxiliar os tera­ peutas a educar e tratar os seus pacientes é um dos desenvolvimentos Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 29 mais novos na TCC. Nos últimos anos, tem havido um interesse cres­ cente pela ideia de integrar a terapia computadorizada ao processo de trata­mento (Wright, 2004). No tratamento do transtorno de ansie­da­de so­cial (TAS), por exemplo, resultados preliminares apontam para uma possível efetividade de protocolos de TCC virtual devido ao maior acesso ao tratamento e ao melhor custo-benefício (realidade virtual ou internet). Há quem questione a perda da relação terapeuta-paciente e/ou a percepção negativa dos pacientes acerca dos softwares de trata­mento. No entanto, alguns estudos em TCC têm mostrado resultados promis­ sores quanto à aceitação por parte dos pacientes (Wright, J. H., Wright, A. S., & Salmon, 2002; Wright, 2004; Acar­turk, Cuijpers, van Straten & Graaf, 2009; Canton, Scott, & Glue, 2012). Exercício sistemático na sessão Uma maneira interessante de educar os pacientes sobre os méto­dos da TCC consiste em escrever um exemplo de exercício na própria sessão, durante a explicação do mesmo. Isso pode acelerar o apren­dizado do con­ ceito do exercício e a sua fixação. Dessa forma, o pa­ciente adquire um modelo-padrão de exercício, o qual pode utilizar ao longo da terapia, por exemplo, o diagrama cognitivo da TCC, o re­gistro de pensamentos (Ellis, 1962; Beck, J, 2013; Greenberger & Padesky, 1999), o Pense saudável (Figura 1.8) – tomada de decisão e qualidade de vida (Kunzler, 2014) –, ou, em casos específicos de trans­torno de ansiedade social (TAS), o do ciclo da ansiedade social (Kni­jnik, 2014) (Figura 1.4). Os exercícios sistematizados são utilizados para a psicoeducação, conceituação cognitiva e reestruturação cognitiva de um ou mais níveis de pensamento: pensamento automático (PA), crença intermediária – também denominada condicional (CC) – e crença central – também denominada nuclear (CN). 30 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Técnicas para a psicoeducação Uma das características da TCC é a educação sobre os problemas enfrentados e os métodos disponíveis de terapia. Com a psicoeducação, os conceitos são explicados e ilustrados. Ela permeia todo o processo psicoterápico (Wright, Turkington, Kingdon, & Basco, 2010). Análise A-B-C e registro de pensamentos disfuncionais (RPD) Albert Ellis (1962) propôs um modelo para explicar ao paciente (e familiarizá-lo com ele) o modelo cognitivo e também para auxiliar na identificação das cognições (B) que estão situadas entre a situação em si (A) e as consequências (C). Segundo Ellis, o “A” refere-se aos eventos ativadores (activating events); o “B” refere-se às cognições (be­ liefs), e inclui pensamentos automáticos, crenças condicionais e nuclea­ res e/ou esquemas; e o “C” refere-se às consequências (consequences) emocionais, comportamentais ou físicas. A análise A-B-C poderá ser realizada na sessão, com o terapeuta, bem como na tarefa de casa. Mais adiante na terapia, ao trabalhar com o RPD – cinco colunas (Beck, J., 2013) –, o terapeuta poderá reforçar que as três primeiras colunas (situação, pensamento automático e emoção) correspondem ao A-B-C de Ellis (1962) e as demais colunas referem-se à resposta adaptativa e ao resultado. Já Greenberger e Padesky (1999) preferem colocar a emoção (C) antes da cognição (B), por acreditarem que a emoção esteja, em geral, mais acessível. Em seu livro A mente vencendo o humor, os autores acrescentam mais duas co­ lunas ao RPD (sete colunas): uma para evidências que comprovam os pensamentos e outra para evidências que desconfirmam os pensa­ mentos (Greenberg & Padesky, 1999). Cabe ressaltar que o RPD (cin­ co e sete colunas) também pode ser utilizado como técnica de rees­ truturação cognitiva. Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 31 Conceituação cognitiva É a formulação do caso com base na concepção cognitiva do pa­ ciente e do modelo cognitivo específico de sua psicopatologia. De acor­do com Persons (1989), a conceituação cognitiva é a habilidade clínica mais importante de domínio do terapeuta cognitivo, pois é a base de todo o planejamento da terapia. De acordo com Knapp e Rocha (2003), “sem o entendimento cognitivo do paciente, todo o tratamento será apenas a aplicação de um punhado de técnicas cog­nitivas e comportamentais com resultado pobre, quando não ineficaz”. As autoras enfatizam que a con­ ceituação cognitiva não é uma técnica de reestruturação cognitiva e sim uma forma de compreensão do caso clínico. Seta descendente Após a identificação de pensamentos automáticos, a técnica so­ crática denominada seta descendente envolve o processo de desvendar camadas das cognições mais profundas para chegar nas crenças condi­ cionais (pressupostos e regras) e nas crenças nucleares. Judith Beck (2013) sugere que ao perguntar-se o que um pensamento significa para o paciente, evocam-se crenças condicionais, tais como: “se eu mostrar minha insegurança, ruborizando, serei humilhado”; ou “se eu não for impecável no meu comportamento, serei desprezado”. E a pergunta ao paciente acerca do que o pensamento sugere sobre ele evoca crenças nucleares, tais como: “eu sou incompetente/incapaz”, “eu sou estranho/ diferente” e “eu sou insignificante/sem valor”. A identificação do nível de distorção cognitiva é primordial na escolha da técnica mais eficaz para a reestruturação cognitiva. Greenberger e Padesky (1999) oferecem a sistematização dos cin­co aspectos das experiências de vida – ambiente, estados de humor, pensamentos, reações físicas e comportamentos. A título de ilustração, a Figura 1.1, utilizada para psicoeducação, apresenta a conceituação cognitiva em um caso de abuso de drogas ilícitas. 32 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva AMBIENTE Pensamento/ Imagem Corpo Turbilhão Inquietação Alteração do apetite – Sobre mim: Eu não conseguirei concluir – Sobre os outros: Julgam que sou responsável – Sobre o mundo: O mundo é assustador – Sobre o futuro: Eu não sobreviverei Emoção Comportamento Tristeza Raiva Ansiedade Fuga Isolamento Agressividade Uso de drogas Figura 1.1 Conceituação cognitiva de um caso de abuso de drogas (Padesk, 1999). Exemplificada por Lia Silvia Kunzler. Técnicas de reestruturação cognitiva A TCC ensina ao paciente que existe mais de uma maneira de ver uma situação e que o seu ponto de vista é uma questão de escolha (Butler & Hope, 2007). Os pacientes praticam as técnicas de reestruturação cognitiva nas sessões e fora delas, quando as cognições são identificadas, analisadas e relativizadas (Picon & Knijnik, 2004). A seguir apresentaremos algumas técnicas que podem ser usadas para reestruturar os três níveis de cognição – PA, CC e CN. A. Pensamentos Automáticos (PAs) Descoberta guiada (busca de significados) e questionamento socrático Uma das pedras angulares da terapia cognitiva é a descoberta guiada – processo colaborativo em que o terapeuta orienta o paciente no entendimento de seus problemas e auxilia na exploração de pos­ Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 33 síveis soluções e no desenvolvimento de um plano para lidar com as dificuldades. Realiza-se mediante o questionamento socrático – per­ gun­tas diretas sobre os pensamentos com respostas abertas, como en­ sinava o filósofo Sócrates (Padesky & Greenberger, 1999). O seu objetivo é conscientizar a informação para o paciente, correlacionando as cognições disfuncionais (pensamentos, crenças con­ dicionais e nucleares) a significados idiossincráticos dados à situação, à emoção e ao comportamento. De acordo com Beck et al. (1979), “o terapeuta cognitivo deve conversar sobre os dados objetivos e não convencer o paciente mediante a força dos argumentos”. Exemplo: “O que está passando pela sua cabeça (pensamento ou imagem)?”; “E, então?”; “Qual o significado disso?”; “O que poderia acontecer?”. Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) O RPD também é usado como técnica de reestruturação cogni­ tiva (ver item “Análise A-B-C e registro de pensamentos disfuncionais (RPD)”). Nessa etapa da terapia, além das técnicas de identificação de pensamentos disfuncionais, emoções, avaliação do grau de emoção associada com o pensamento (e do grau de crédito do pensamento), dispomos das técnicas arroladas a seguir. Categorização das distorções cognitivas O fato de identificar a distorção cognitiva e nomeá-la pode pro­ duzir um impacto cognitivo e enfraquecer tais distorções. O enten­ dimento do conceito de cada distorção cognitiva possibilitará que o pa­ciente fique atento às mesmas em seu cotidiano (Knapp, 2004). Exis­te uma lista de distorções cognitivas que deve ser fornecida ao paciente, e o registro das mesmas é feito na terceira coluna do RPD (Green­berg & Padesky, 1999) no item “Pensamentos automáticos (imagens)” ou em uma planilha de automonitoramento. Geralmente as distorções cognitivas têm intersecções e sobreposições, por isso o 34 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva paciente apresenta, concomitantemente, mais de uma distorção em uma mesma situação (Knapp, 2004). Pacientes que apresentam sintomas de transtorno de ansiedade social ou ansiedade aguda comumente apresentam comorbidade com transtorno de personalidade evitativo. Quando o desequilíbrio da emo­­ção é importante, o paciente pode expressar suas crenças con­di­ cionais e nucleares em forma de pensamentos automáticos. Para ilus­ trar algumas distorções cognitivas (para mais informações, ver Capí­ tulo 3), são apresentados alguns exemplos a seguir: Rotulação: “Eu sou estranho e diferente”. Leitura Mental: “Ele está pensando que eu sou inferior e não está gos­tando da minha conversa”. Personalização: “Os outros me rejeitarão porque eu não saberei o que di­zer quando nos encontrarmos no bar”. Desqualificando o positivo: “Não importa que eu tenha apresen­ tado bem o trabalho, porque foi muito fácil”; “Eles só estão elo­gian­ do o meu trabalho por pena”. Catastrofização: “Eu sou tão fracassado em encontros sociais, que não sa­be­rei o que falar com os meus colegas”; ou “Se eu não me en­ vol­ver em con­versas e fingir que estou bem, os outros nunca não me aceitarão”. Exame de evidências Uma forma efetiva de modificação dos pensamentos automáticos é ensinar o paciente a pesar as evidências disponíveis pró e contra o seu pensamento e a buscar interpretações alternativas, adaptativas, racionais e mais adequadas às evidências (Knapp, 2004). Greenberger e Padesky (1999), no RPD de sete colunas, incluem duas colunas para análise de evidências que apoiam (coluna 4) e que não apoiam (coluna 5) o pensamento “quente”, para posterior construção de pensamen­ tos alternativos e compensatórios (coluna 6). Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 35 Exemplo clínico de ansiedade aguda Como instrumento de psicoeducação e para a conceituação cog­nitiva de um caso de ansiedade aguda, a Figura 1.2 chama a atenção para os sin­ tomas de ansiedade e fatores que mantêm o cenário da mes­ma, como o fato de prestar atenção na sensação física com o conse­quente uso de uma distor­ ção cognitiva (catastrofização). Nesse sentido, a reestruturação cog­ni­tiva será utilizada para identificar, analisar e rela­tivizar os pensamentos dis­funcionais, através das diferentes técnicas citadas no presente capítulo. Gatilho Meu coração disparou! Pensamento automático/imagem O que pode acontecer de pior? Quanto acreditava naquele momento? (%) Quanto acredita agora (%) Vou morrer! 90 30 Posso perder o controle 100 20 Não tenho saída 85 40 Estou caída no chão 90 10 Emoção Medo, ansiedade, vergonha. Reação física Taquicardia, falta de ar... Prestar atenção na sensação. O que acontece? Ansiedade aguda perigo Ansiedade = recursos Má interpretação/ Catartrofização As sensações ficam mais intensas Figura 1.2 Modelo de pânico criado por David Clark, Oxford University, 1986. Esque­matizado em 1988 pelo Centro de Terapia Cognitiva. Traduzido e adaptado para um exemplo clínico de ansiedade aguda por Lia Silvia Kunzler. 36 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Outras técnicas para reestruturação cognitiva de pensamentos automáticos Entre tais técnicas, podem-se destacar as seguintes: análise se­ mân­tica, análise de custo benefício (vantagens e desvantagens), coloca­ ção da situa­ção em perspectiva, construção de explicações alternativas, descatas­trofização, reatribução, ressignificação, padrões duplos (dois pesos, duas me­didas), distinção de comportamentos de pessoas, exame de contradições internas, transformação de adversidade em vantagem, a própria educação sobre o transtorno, uso de metáforas e exposição à imaginação. B. Crenças Condicionais (CCs) A técnica da seta descendente e a identificação de temáticas re­ correntes auxiliam na identificação de pressupostos e regras – CCs. Com frequência, elas são identificadas pela estrutura “Se ..., então ...”. Quando o paciente apresenta dificuldade em sua construção, o tera­ peuta fornece a primeira parte “Se ...,” e solicita que o paciente com­ plete com “então...”. O desenvolvimento de pressupostos e regras adaptativas, o role play racional-emocional, o uso da imaginação e a adequação histórica fundamentam a reestruturação cognitiva em nível de CCs. A CC é testada por meio dos experimentos comportamentais. Na presente seção, ilustraremos essas técnicas mediante um exem­plo clínico de um caso de uso abusivo de drogas (item ” Exemplo clínico de modificação de crenças condicionais em uso abusivo de drogas”; Figura 1.3) em que foi utilizada a técnica de análise de custobenefício por meio de listas de vantagens e desvantagens e de exemplos de cartões de enfrentamento (item “A construção de cartões de enfren­ tamento”). Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 37 Situação: Passo em frente ao bar, perto do meu trabalho. Percebo a ansiedade crescendo! Crença condicional atual: “Se eu não usar drogas, então eu explodirei de ansiedade!” Entrar no bar Consumir várias drogas Diminuição da ansiedade Emoção: Ansiedade, medo Desvantagens em manter as suposições atuais: • • • • • • • • Comportamento de agora em diante: Comportamento até agora: Eu não alcanço os meus objetivos. Eu não trato a minha ansiedade. Eu vejo as pessoas progredirem e eu não. Perderei o controle da situação. Meu corpo sofre. Eu sinto cada vez mais ansiedade. Eu sinto vergonha e culpa. Eu não consigo me relacionar com as pessoas. • Eu perco o horário e os prazos. • As pessoas perdem a paciência. Não entrar no bar Aumento da ansiedade Aprender a lidar com a ansiedade Vantagens em construir suposições mais saudáveis: • Tenho uma alternativa que não seja acabar comigo. • Eu alcançarei os meus objetivos. • Melhora da minha autoestima. • Dominarei a situação e não serei dominada. • Terminarei a universidade. • As pessoas poderão confiar em mim. • Eu poderei confiar mais em mim. • Trabalharei. • Estabelecerei boas relações com as pessoas. • Sentirei menos ansiedade. Crença condicional mais saudável: Se eu não usar drogas, eu lidarei com a ansiedade. Fazer experimentos comportamentais Figura 1.3 Terapia cognitiva para desafios clínicos. Judith S. Beck, 2007. Adapta­do para um exemplo clínico de uso de drogas por Lia Silvia Kunzler . 38 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Exemplo clínico de modificação de crenças condicionais em uso abusivo de drogas Apresentar o cenário do comportamento abusivo do uso de dro­gas ajudou uma paciente a entender porque estava sendo tão difícil “largar as drogas e ficar limpa”. O uso de drogas era mantido por uma amenização imediata da ansiedade. Foi proposta a reestruturação em nível de CI e a análise de custo-benefício (vantagens e desvantagens) para posterior prepa­ ração cognitiva para os experimentos comporta­mentais. A construção de cartões de enfrentamento Blackburn e Davidson (conforme citados por Knapp, 2004) pro­puseram que os pacientes substituam as suposições e regras dis­ funcionais por cognições saudáveis. Essa técnica foi chamada por Burns, em 1980, de “reescrever as regras” (Knapp, 2004). As cognições saudáveis são escritas em cartões maiores ou menores, que podem ser carregados na carteira ou em blocos e cadernos maiores, e são co­ nhecidos como cartões de enfrentamento. Eles são utilizados pelos pacientes em situações de desequilíbrio da emoção, o que facilita a interpretação ponderada dos fatos e ajuda a evitar o retorno dos sinto­ mas. O paciente é orientado a lê-los regularmente, por exemplo, três vezes ao dia (Beck, J. 2013; Knapp, Luz Jr., & Baldisserotto, 2001; Wright J. H., 2008). Após o preenchimento dos exercícios da presente seção, algumas ponderações foram anotadas no bloco de notas e cartões de enfren­ta­ mento foram registrados. Cada paciente deve construir os seus car­tões de enfrentamento com frases que o ajudem a alcançar seus objetivos determinados na terapia. Alguns exemplos são apresentados a seguir: •“Sentir ansiedade e medo é natural, porém eu posso aprender a reagir com a minha razão e não com a minha emoção.” •“Para investir em minha autoestima, é importante que eu es­ teja atento às minhas qualidades. Para melhorar minha auto­con­fiança, o melhor é valorizar os meus progressos.” Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 39 •“Investir na autoestima e na autoconfiança é a melhor opção para me sentir bem.” •“Ao sentir medo, me pergunto: O que é mais provável que aconteça nesta situação?”. •“Para controlar a ansiedade, devo descomplicar a situação e reconhecer os recursos que tenho para lidar com ela.” •“Quando sinto ansiedade, devo lembrar que não posso acre­di­ tar em tudo o que passa pela minha cabeça, até porque será sempre algo catastrófico.” •“Se o meu objetivo é ficar livre das drogas, então qual é a opção mais saudável de pensar e agir? Agindo assim, como é que eu me sentirei?” •“O que é que eu diria para um amigo fazer nessa situação?” C. Crenças nucleares (CNs) As crenças formam os esquemas e estão no nível mais profundo da cognição. Nesse nível as técnicas anteriormente citadas, tanto para Pensa­ mentos Automáticos (PAs) quanto para Crenças Condicionais (CCs) po­ dem ser utilizadas. As CNs e esquemas demandam mais tempo para serem modificadas, por serem inflexíveis. De acordo com Padesky (1994) quatro técnicas podem ser utilizadas: continuum, registro de CN (evi­dências de que não são 100% válidas para a construção das crenças mais adaptativas), agir “como se” e reestruturar memória. A psico­edu­cação, abordada no iní­ cio deste capítulo, é de extrema valia nessa etapa da terapia. Mais recen­ temente, a terapia cognitivo-processual (TCP) vem sendo proposta como técnica para reestruturação de crenças nucleares. Terapia cognitivo-processual (TCP) Landeiro e de Oliveira (2014) apresentam a terapia cognitivoprocessual (TCP) como uma abordagem desenvolvida para modificar crenças nucleares. O Processo I e o Processo II são duas das principais 40 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva técnicas da TCP. Landeiro et al. (2014) e Powell et al. (2013) con­du­ ziram um ensaio clínico randomizado no qual o Processo I (n = 17) foi comparado com técnicas cognitivas-padrão (n = 19). No Ques­tio­nário de Qualidade de Vida – SF 36, o Processo I mostrou-se mais efi­caz nos domínios: dor corporal, funcionamento social e papel emo­cio­nal (para maiores informações, ver Capítulo 14). Utilização de duas técnicas da tcc na prática clínica Beck et al. (1987) propõem a hipótese da especificidade de conteúdo, onde cada transtorno mental possui o seu conteúdo cogni­ tivo específico, ou seja, um modelo cognitivo próprio. A aplicação das técnicas será ilustrada através de um caso clínico de Transtorno de An­ siedade Social (TAS). Nas fobias em geral, o cerne do conteúdo cognitivo é a intrusão de pensamentos involuntários e ameaçadores em determinadas situa­ções. Mais especificamente no TAS, também conhecido como fobia social, existe um medo intenso e persistente (mínimo seis meses de duração) de agir de determinada forma ou mostrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente pelos outros. Os medos incluem situações de interação social (por exemplo, conversar com pessoas), de ser observado (ao comer, beber ou escrever em público, por exem­plo) ou de desempenho (por exemplo, falar em público), nas quais o indivíduo teme estar sendo julgado pelos outros. As situações sociais são evitadas ou enfrentadas com intenso medo ou ansiedade (APA-DSM-V). Nesse sentido, a psicoedu­ cação no TAS é elemento crucial no manejo da ansiedade (Acarturk et al., 2009; Canton, Scott, & Glue, 2012). Na TCC para o TAS são realizadas duas sessões de psicoeducação no início do tratamento. O objetivo é esclarecer o maior numero de infor­ma­ ções para maximizar o entendimento acerca do transtorno e de seu trata­ mento (TCC, medicamentoso ou combinado) e minimizar o uso de colo­ cações oriundas da falta de informação por parte dos familiares. A impor­ Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 41 tân­cia de incluir a família e/ou professores no tratamento faz parte do pro­ cesso de psicoeducação e pode auxiliar na reestruturação cognitiva. Nesse sentido, é fundamental que, nas sessões de psicoeducação, as seguintes informações sejam incluídas: modelo etiológico múltiplo do TAS (fatores genéticos, ambientais, modelagem), diferença entre timidez e TAS, gravidade do TAS, grau de sofrimento e comprome­timento da qualidade de vida (acadêmica, profissional, familiar, inter­pessoal e afetiva) bem como diminuição ou ausência de habilidades sociais. Ao longo do processo de psicoeducação, deve ser enfatizada a im­ portância do reconhecimento das situações sociais temidas, das cogni­ ções disfuncionais a elas associados e do papel dos comportamentos de segurança na evitação das situações sociais e consequente manutenção do TAS. Com o intuito de “empoderar” o paciente, é importante que o mesmo compreenda o papel dos pensamentos alternativos – reestru­ turação cognitiva – como ferramenta para aumento da capacidade de lidar com as situações sociais temidas. Sentir medo de ser julgado e criticado não é por si só um pro­ blema. Ele é natural e experimentado por diversas pessoas em dife­ rentes situações e contextos sociais. Esse medo faz com que, em geral, as pessoas mantenham comportamentos para alcançar objetivos e pro­ curem interagir da melhor forma com os demais. Porém, quando esse medo é excessivo, ele passa a ser um problema. A pessoa mantém o foco somente na avaliação que as outras pessoas possam estar fazendo dela e prejudica o seu investimento em comportamentos necessários para que alcance os seus objetivos. Com isso, a evitação de situações sociais e o isolamento parecem ser a solução, mas, na verdade, passam a ser um problema e são mantidos por suposições distorcidas, tais como: “Se eu entrar em sala de aula ficarei muito ansioso e todos me julgarão. Então, para que eu consiga acalmar, a melhor opção é evitar a situação temida”. A emoção em desequilíbrio faz com que a pessoa não questione o que está passando pela sua cabeça – ela simplesmente acredita. Os exercícios proporcionam que algumas reflexões sejam feitas quando o paciente perceba uma piora da emoção e tome a sua 42 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva decisão sobre a forma mais saudável de pensar, de se comportar e, consequentemente, de se sentir. Duas técnicas são apresentadas e sua aplicação é baseada no exemplo clínico de Paulo. A primeira delas – Ciclos da ansiedade social (Figuras 1.4 e 1.5) e Ciclo alternativo da ansiedade social (Figuras 1.6 e 1.7) – foi elaborada especificamente para os casos de TAS. A segunda delas – Pense saudável: tomada de decisão e qualidade de vida – pode ser aplicada em diversos casos, adaptando-se o seu preenchimento à conceituação específica do problema (Figuras 1.8 e 1.9). Na presente seção, utilizamos também os sintomas depressivos associados à ansiedade social para o preenchimento do exercício sistematizado (Figura 1.10). As duas técnicas são eficazes para a reestruturação dos três níveis de cognição (PA, CC e CN). Exemplo clínico Paulo, 22 anos é estudante do segundo semestre de arquitetura. Na avaliação inicial, teve o diagnóstico de TAS grave, depressão grave secundá­ ria e transtorno de personalidade evitativa com prejuízo im­por­tante em qualidade de vida em vários âmbitos: familiar, acadêmico e afetivo. Apresentava dificuldades inclusive em casa, referindo vergonha por não ter amigos e por ficar calado em reuniões de família, evitando chamar atenção sobre si mesmo e desconfiando quando algum familiar “puxava” conversa. O local onde sentia menos ansiedade era no seu quarto, passando várias horas do dia isolado diante do computador. Na universidade, apresentava dificuldade em falar em sala de au­la com os colegas (e mesmo em cumprimentá-los) e de sair da sala nos in­ tervalos (permanecia em sua classe, com fones de ouvido, tor­cendo para que ninguém falasse com ele). Quando o professor pro­pu­nha uma ativi­da­ de em grupo, Paulo sobrava, pois não conseguia con­vidar colegas e nem ser convidado, devido à sua inabilidade social. Quando havia uma apresentação de trabalho em sala de aula (falar em público), a primeira coisa que passava em sua mente era faltar aula ou, conforme o grau de ansiedade, minutos antes de ser chamado, retirar-se. So­men­te em duas ocasiões, conseguiu fazê- Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 43 lo, com muita dificul­dade e sofri­mento (decorou o texto, falou sem pausas e rápido e não olhou nos olhos dos colegas e professor). Nas situações sociais apresentadas, experimentava medo e ansiedade intensos (taquicardia, brancos, rubor facial, sudorese) e qua­se incapaci­tan­ tes. Paulo era invadido pelas seguintes cognições: “os meus colegas perce­ berão que eu sou estranho e me rejeitarão”; “eles são su­periores porque apresentam trabalhos naturalmente”; “na hora eu não saberei o que falar”; “eu nunca serei aprovado nessa cadeira” e “se sempre que eu tento apre­ sentar um trabalho, é um ‘fiasco’, então não tem porque eu seguir na fa­ cul­dade”. Sendo assim, em sala de aula, temia o julgamento negativo por parte dos colegas e receava que o percebessem como estranho e inferior, com consequente diminuição de sua autoestima. A primeira opção terapêutica foi prescrever medicação antidepre­s­siva, para combater os sintomas de ansiedade e depressão associados, e iniciar a psicoeducação do paciente e de seus familiares. Em 12 sema­ nas, Paulo apresentou melhora leve dos sintomas. Nesse momento, foi indicado TCC individual (protocolo específico para TAS). Os dados apresentados em forma de texto no exemplo clínico de Paulo foram resumidos e utilizados no preenchimento de dois exercí­cios propostos para reestruturação cognitiva (Figuras 1.5 e 1.7 – Kni­jnik, 2014 – e Figuras 1.8, 1.9 e 1.10 – Kunzler, 2014). Exercícios em branco são oferecidos nos Anexos 1, 2 e 3 para que sejam utilizados em outras situações, tanto durante as sessões de terapia quanto fora delas, quando as habilidades cognitivas e comportamentais devem ser praticadas para a manutenção da melhora e prevenção de recaídas. Como é feito em uma sessão de terapia, o paciente aborda e de­ talha o seu raciocínio e, colaborativamente com o terapeuta, os dados mais relevantes são utilizados tanto para o preenchimento dos exercí­ cios quanto para registro no seu bloco de notas e para a construção de cartões de enfrentamento. Esse processo auxilia o paciente a ter a mesma conduta fora das sessões – no seu dia a dia, pois torna claro que ele toma a sua decisão de manter o foco nas dificuldades e no descontrole da emoção ou em uma maneira alternativa de “pensar e agir” naquela situação geradora de ansiedade aguda e depressão. 44 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva O ciclo da ansiedade social e o ciclo alternativo da ansiedade social O ciclo da ansiedade social (Figura 1.4) foi desenvolvido especi­ ficamente para pacientes com TAS com o objetivo de ilustrar o papel das disfunções cognitivas (em seus três níveis) na manutenção desse transtorno. A figura de um pneu de carro “quadrado” é composta por seis caselas. Em um modelo meramente didático, consideramos a casela “situação social temida” como o ponto de partida do ciclo. No sentido horário, a segunda casela refere-se aos pensamentos auto­ máticos na situação social temida; a terceira, aos sintomas físicos de medo e ansiedade na situação social temida; a quarta, aos compor­ tamentos de segurança adotados na situação social temida, a quinta, refere-se às crenças condicionais negativas, e a sexta, às crenças nuclea­ res associadas a autoestima diminuída. A Figura 1.5 representa o ciclo da ansiedade social do caso clínico de Paulo. O ciclo alternativo da ansiedade social (Figura 1.6) foi desen­ volvido especificamente para pacientes com TAS com o objetivo de ilustrar o papel da psicoeducação e das técnicas de reestruturação cog­ ni­tiva na modificação das disfunções cognitivas (em seus três níveis) com consequente melhora do TAS. A figura de um pneu de carro “redondo” é composta por seis caselas. Em um modelo meramente didático, consi­deramos a casela “situação social temida” como o ponto de partida do ciclo. No sentido horário, a segunda casela refere-se aos pensamentos automáticos na situação social temida; a terceira, aos sintomas físicos de medo e ansiedade na situação social temida; a quarta, aos compor­tamentos de enfrentamento adotados na situação social temida, a quinta refere-se às crenças condicionais positivas e a sexta, às crenças nucleares associadas ao aumento da autoestima. A Figura 1.7 representa o ciclo alternativo da ansiedade social do caso clínico de Paulo. O mesmo material é fornecido em branco ao paciente, de modo que possa praticar entre as sessões (Anexos 1 e 2). Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 45 Situação social Crença nuclear + diminuição de autoestima Pensamentos automáticos Crenças condicionais negativas Sintomas de medo e ansiedade Comportamentos de segurança Figura 1.4 Ciclo da ansiedade social. Apresentar um trabalho em sala de aula Eu sou estranho incapaz e inferior. “Os meus colegas perceberão que eu sou estranho e me rejeitarão”; “eles são superiores porque apresentam trabalhos naturalmente”; “eu não saberei o que falar”; “eu não serei aprovado nessa cadeira”. “Se sempre que eu apresento um trabalho é um ‘fiasco’, não tem porque eu seguir na faculdade.” Taquicardia, brancos, rubor facial, sudorese intensos Decorar textos, falar rápido, sem pausas e não olhar nos olhos da plateia Figura 1.5 Ciclo da ansiedade social. Exemplo típico. 46 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Situação social Crença nuclear + aumento de autoestima Pensamentos automáticos Crenças condicionais positivas Sintomas de medo e ansiedade Comportamento de enfrentamento Figura 1.6 Ciclo alternativo da ansiedade social. Apresentar um trabalho em sala de aula “Os meus colegas poderão perceber que eu sou tímido, mas isso não significa que me rejeitarão”; “eles apresentam trabalhos naturalmente, pois não tem TAS”; “eu preparei o trabalho, logo saberei o que falar”; “eu tentarei apresentar o trabalho para quem sabe ser aprovado nessa cadeira.” As vezes eu sou capaz. Eu sou estranho, mas não inferior. “Se em algumas apresentações de trabalho eu conseguir ao menos me fazer entender, então poderei seguir na faculdade.” Taquicardia e rubor facial leves Falar mais pausadamente, gesticular, interagir com a plateia Figura 1.7 Ciclo alternativo da ansiedade social. Exemplo típico. Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 47 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida Em 2006, uma figura contendo somente um abacate era utili­ zada para abordar a conceituação da doença e da saúde. A partir dela, uma técnica de intervenção específica denominada “Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida” foi elaborada, sendo perio­dica­ mente aprimorada (Kunzler, 2008; Kunzler, 2011; Kunzler & Araujo, 2013; Kunzler, 2014). A fotografia de um “abacate acinzen­tado” repre­ senta as emoções, os pensamentos e os comportamentos não saudáveis e o mesmo “abacate natural” representa as emoções, os pensamentos e os comportamentos saudáveis – também observado no “comporta­ men­to de pensar saudável”. Além de facilitar a conceituação cognitiva da doença e da saúde, a sistematização da técnica tem como objetivo a reestruturação cognitiva, a construção e manutenção de com­porta­ men­tos saudáveis e a amenização de emoções em dese­qui­líbrio. A téc­ nica também é chamada de “Pense saudável e sinta a di­ferença”. Apesar da doença ou de uma dificuldade, o paciente percebe seu padrão não saudável e investe em um padrão saudável. A principal reflexão é: “Se o meu objetivo é investir em minha saúde física e men­ tal, o que é que eu devo fazer agora?”. A Figura 1.8 oferece as orientações para o preenchimento do exercício proposto para reestruturação cognitiva. As Figuras 1.9 e 1.10, respectivamente no TAS e na depressão secundária ao TAS, apresentam o caso clínico de Paulo, em cinco Etapas. O ponto de partida do exercício é a identificação da situação vi­ vida e da emoção em desequilíbrio, dos pensamentos associados e dos comportamentos não saudáveis ou indesejados (Etapa 1). Na Etapa 2 é promovida a aceitação da situação e da emoção em desequilíbrio (o que não significa concordar) e são reestruturados seus pensamentos e comportamentos, saudáveis e possíveis. Cabe ressaltar que a emoção em desequilíbrio aciona sucessivamente os pensamentos e comportamentos não saudáveis, voltando ao padrão não saudável e distorcido (Etapa 3), semelhante à Etapa 1. 48 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Cinza A emoção em desequilíbrio e o pen­ samento distorcido refletem no com­ portamento não saudável Verde Ao identificar e aceitar a situação e a emoção e também ao reestruturar o pensamento, o comportamento saudável e planejado é construído A emoção aciona novamente o pensamento distorcido e o com­ portamento não saudável Para investir no lado saudável: A – Fazer uma lista das des­ van­tagens em permanecer no “lado cinza” – no problema B – Fazer uma lista das ­van­tagens em investir no “lado colorido” – na saúde C – De acordo com o meu objetivo, o que é que eu posso fazer de melhor agora? O que é que eu diria para um amigo fazer e pensar e como ele se sentiria? Figura 1.8 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: orientações para o preenchimento. Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 49 Verde Cinza Insegurança, ansiedade e medo. Uso qualquer desculpa para evitar as si­ tuações que me causam emoções e sensações desagradáveis. A insegurança faz com que eu acre­ dite que a situação é a mais difícil, que eu não sei fazer nada direito e que as pessoas só sabem me criticar. É melhor eu pensar saudável Eu sou inseguro, perco o con­ trole e não consigo me expres­ sar. Todos percebem que sou an­sioso e fraco. Eu perco oportunidades, preju­ dico meus relacionamentos, an­ te­cipo somente coisas ruins, e sin­to cansaço físico e mental. Meu objetivo é acertar desafios, executar meus planos e sentir emoções sem perder a ca­ beça. Sentir ansiedade e medo é natural. Eu posso aprender a reagar com minha razão e não com minha emoção. “Descomplicar” a si­ tuação e me valorizar é a solução. Figura 1.9 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: exemplo clínico de TAS. 50 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Verde Cinza Depressão. Eu planejo fazer as coisas e não faço nada. Se eu não for impecável, serei humilhado. Eu sou um fracasso, mesmo. É melhor desistir. Estar deprimido é o esperado. Se eu dividir meus objetivos em etapas, há mais chance de conseguir. Eu já fiz muita coisa, preciso me valorizar e o importante é fazer aos poucos. Mas eu não tenho força para enfrentar. É melhor esperar ter vontade para tentar. Eu sou incompetente. Pensar em fracasso piora a minha vida. O medo de fracassar cada vez aumenta mais. Desisto de tu­ do, sempre. Eu soufro muito. Pensar em minhas qualidades e reconhecer meus progressos melhora a minha autoes­ti­ ma e a minha autoconfiança. Devo escolher meus objetivos e fazer as coisas aos poucos. É importante lembrar que aprender a lidar com a ansiedade não é o problema, é a solução. Figura 1.10 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: depressão secundária ao TAS. Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 51 A mudança de comportamento é facilitada pela maximização das desvantagens em manter os sintomas, mediante uma lista que com­põe a Etapa 4. A mudança também é facilitada pela reflexão sobre as vantagens em aprender a lidar com a emoção em desequilíbrio, equi­librando-a, com o auxílio das técnicas cognitivas e comporta­men­ tais aprendidas nas sessões de terapia (Etapa 5). A Etapa 5 também é composta por (A) pensamentos alternativos e compensatórios, objetivos traçados, comportamentos saudáveis, rela­ tivização da gravidade da situação e valorização das qualidades pessoais e dos progressos e (B) reflexões, tais como: “O que é que eu diria para uma pessoa, de que gosto e que está passando pelo mesmo problema que eu? O que pensar? Como se comportar? E como é que ela se sentiria?”, e “De acordo com meu objetivo, o que é mais sau­ dável fazer agora?”. Considerações finais O presente capítulo apresenta métodos de estruturação e psi­ coedu­cação e técnicas de psicoeducação, conceituação e reestrutu­ ração cognitivas. Os conceitos estão interligados e a divisão em itens teve um objetivo puramente didático. Existem diversas técnicas cog­ ni­tivo-com­por­tamentais e algumas delas são descritas neste ca­pítulo. Duas técnicas elaboradas e aprimoradas servem de exemplo de rees­ tru­turação cognitiva nos três níveis de pensamento. A TCC requer um inves­ti­mento constante, uma postura ativa e uma aliança tera­ pêutica sau­dá­vel. É importante que o terapeuta esteja atento às suas próprias emo­ções, pensamentos e comportamentos em relação ao pa­ ciente e à sua evolução. 52 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Referências Acarturk, C., Cuijpers, P., van Straten, A., & Graaf, R. (2009). Psychological treat­ment of so­ cial anxiety disorder: A meta-analysis. Psy-c­ho­ logical Medicine, 39, 241-254. (Org). Psicoterapia cognitivo-com­por­tamental (pp. 39-45). São Paulo: Casa do Psicólogo. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental di­ sorders: DSM V. (5th ed). Washington (DC): American Psychiatric Association. Knapp, P., Luz Jr, E., & Baldisserotto, G. V. (2001). Terapia cognitiva no tratamento da de­pendência química. In B. Rangé (Org.), Psi­ coterapias cognitivo-comporta­men­tais: Um diálo­ go com a psiquiatria (pp. 332-350). Porto Ale­gre: Artmed. Beck, A.T. et al. (1987). Differentiating an­ xiety and depression: A test of the cog­nitive content-specificity hypothesis. Jour­nal of Ab­ nor­mal Psychology, 96, 179-83. Knijnik, D. K. (2014). O ciclo da ansie­dade social e o ciclo alternativo da ansie­dade so­ cial. [Manuscrito em preparação]. Porto Ale­ gre, RS. Beck, A.T. et al. (1997). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, 1979. (Em português, Terapia cognitiva da de­pressão. Por­ to Alegre: Artmed.) Kunzler, L. S. (2008). A contribuição da te­ rapia cognitiva para o tratamento do trans­ torno obsessivo-compulsivo. Brasília Médica, 45(1), 30-40. Beck, J. S. (2013). Terapia Cognitivo-com­por­ tamental: Teoria e Prática (2.a ed.). Por­to Ale­ gre: Artmed. Kunzler, L. S. (2011). Pense saudável: rees­ truturação cognitiva em nível de cren­ças con­ di­cionais. In B. Rangé (Org.), Psi­co­te­rapias cog­nitivo-comportamentais: um diá­lo­go com a psi­quiatria. (2ª ed., pp. 194-205). Porto Ale­ gre: Artmed. Butler, G. & Hope, T. (2007). Managing your mind: The mental fitness guide (2nd ed.). Oxford University Press: New York. Canton J., Scott, K. M., & Glue, P. (2012). Optimal treatment of social pho­bia: Sys­te­ matic review and meta-analysis. Neuropsy­chia­ tric Disease and Treatment, 8, 203-215. Ellis, A. (1994/1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Revised and updated edition: Secaucus. Greenberger, D. & Padesky, C. A. (1999). A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Art­ med. Knapp, P. (2004). Principais técnicas. In P. Knapp. Terapia Cognitivo-comporta­men­tal na prática clínica (pp. 133-158). Porto Ale­gre: Artmed. Knapp, P. & Rocha, D. L. B. (2003). Con­ cei­tualização cognitiva. In R. M. Ca­mi­nha Kunzler L. S. & Araujo T. C. C. F. (2013). Cognitive therapy: using a specific techni­que to improve quality of life and health. Estudos de Psicologia (PUCCAMP), 30(2), 267-274. Kunzler L. S. (2014). Pense saudável na apo­ sentadoria. In S. Murta, C. França & J. Seidl (Orgs.), Programas de educação para a aposen­ tadoria: Como planejar, implementar e ava­liar. [Manuscrito em preparação]. Bra­sí­lia, DF. Landeiro, F. & de Oliveira, I. R. (2014). Te­ra­ pia cognitivo-comportamental. In A. E. Nar­ di, J. Quevedo, & da Silva, A. G. (Orgs.), Trans­ torno de ansiedade social: Teo­­ria e clínica (pp. 131-143). Porto Ale­gre: Artmed. Padesky, C. A. (1994). Schema change pro­ cesses in cognitive therapy. Clinical Psychol­ogy and Psychotherapy, 1(5), 267-278. Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 53 Persons, J. B. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach. New York: W.W. Norton. Picon, P. & Knijnik, D. Z. (2004). Fobia social. In P. Knapp. Terapia cognitivo-com­ portamental na prática clínica (pp. 226-247). Porto Alegre: Artmed. Powell, V. B., de Oliveira, O. H., Seixas, C., Almeida, C., Grangeon, M. C., Cal­das, M., Bonfim, T. D., Castro, M., de Al­meida, G., Moraes, R. O., Sudack, D., & de-Oliveira, I. R. (2013). Changing core beliefs with trialbased therapy may im­pro­ve quality of life in social phobia: a ran­domized study. Revista Brasileira de Psi­quiatria, 35(3), 243-247. Wright, J. H. (2004). Computer-assisted cog­ nitive-behavior therapy. Washington, DC, Ame­ rican Psychiatric Publishing. Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-com­ por­tamental: Um guia ilustrado. Porto Ale­gre: Artmed. Wright, J. H., Thase, M. E., & Beck, A. T. (Eds). (1993). Cognitive therapy with inpa­tients: Developing a cognitive milieu. New York: Guilford. Wright, J. H., Turkington, D., Kingdon, D. G., & Basco, M. R. (2010). Terapia cog­ni­ti­ vo-comportamental para doenças gra­ves. Porto Alegre: Artmed. Wright, J. H., Wright, A. S., & Salmon, P. (Eds) (2002). Development and initial tes­ ting of a multimedia program for compu­terassisted cognitive therapy. American Jour­nal of Psychotherapy, 56, 76-86.
