Quando Indicar?
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Terapia Endoscópica para Tumores Esofágicos e Gástricos Precoces: Quando Indicar? Fauze Maluf-Filho Roteiro • • • • • • Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados Roteiro • • • • • • Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados Lesão Superficial Tipo Histológico Esôfago: Carcinoma Espinocelular Estômago: Adenocarcinoma Roteiro • • • • • • Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados Tratamento Endoscópico do Câncer Precoce do TGI Indicação restrita Indicação primária Contra-indicação ao Tx Cirúrgico Recusa ao Tx Cirúrgico Critérios Roteiro • • • • • • Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados COMPLICAÇÕES Esofagectomia Morbidade = 30% Mortalidade = 8% COMPLICAÇÕES Gastrectomia D2 • N = 41 • 80 – 93a Morbidade = 17% Mortalidade = 0 Gama-Rodrigues et al., 2001 CRITÉRIO QUAL A LESÃO NO? CÂNCER GÁSTRICO INTRAMUCOSO N = 1.700 Intestinal Não ulcerado Êmbolo angiolinfático ausente N0 Ono et al., 2001 Adenocarcinoma Gástrico Tratamento Endoscópico Intramucoso Intestinal Não ulcerado Até 20mm Câncer Esofágico – CEC Tratamento Endoscópico PROFUNDIDADE - AP TAMANHO – No. Lesões M1, M2– Bem Dif. 75% Circunferência – até 05 M3, SM1 – Bem, Mod Dif. < 5cm - Única SM1- Adenoca Bem Dif. ? Oyama et al. Stomach Intest, 2002 Roteiro • • • • • • Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados “EMR – Endoscopic Mucosal Resection” “Strip-biopsy” ou “lift and cut” “CAP” ou “suck and cut” Sakai, Maluf-Filho et al. Gastrointest. Endosc. 1996 Mucosectomia de Câncer Gástrico Precoce Índice de Recidiva x Número de Fragmentos n° Fragmentos n° Pacientes Recidiva 1 (en bloc) 244 2% 2 134 6% 3 24 26% 4 ou mais 18 24% TOTAL 420 (Ono H, DDW – 2004) Resultados “EMR” Ca Gástrico Precoce HCFMUSP JUN 1994 – DEZ 2005 EMR n=47 MARGENS PROFUNDA OU LATERAL POSITIVAS n=11(23,4%) 5 (22,7%) RECIDIDIVA LOCAL Margens Negativas n=36(76,6%) Ressecção Endoscópica Completa N= 22 Adenocarcinoma e Mucinas Fenótipo Muc-2 Muc-5A CD-10 Gástrico - + - Intestinal + - + Misto + + + Indeterminado - - Shiroshita H , et al. Pathol Int 2004 Mucinas e Recidiva Local Recidiva (n = 13) Sem Recidiva (n = 5) Gástrico 02 (15,4%) 0 Intestinal 10 (76,9%) 01 (20%) 0 04 (80%) 01 (7,7%) 0 Fenótipo Misto Indeterminado p 0,004 MUCOSECTOMIA – RESULTADOS RECIDIVA: MÉDIA DE 10% CAUSA RECIDIVA: RESSECÇÃO INCOMPLETA (95%) RECIDIVAS PRECOCES < 6m TTO RECIDIVA: 30% RESSECÇÃO CIRÚRGICA JSGC, 2001 “ESD – Endoscopic Submucosal Dissection” MUCOSECTOMIA – RESULTADOS “ERA PÓS-ESD “ Ressecção em bloco: > 90% Ressecção de Lesões > 30mm Ressecção de Lesões com Úlcera e Cicatriz 1% de Recidiva GOTODA, J Gastroenterol, 2006 Câncer Gástrico Precoce Indicação Ressecção Endoscópica Gotoda T. Gastric Cancer, 2007 Câncer Gástrico Precoce Indicação Ressecção Endoscópica Gotoda T. Gastric Cancer, 2007 CGP -Indicação Ressecção Endoscópica - N0- Gotoda T. Gastric Cancer, 2007 Câncer Esofágico – CEC Tratamento Endoscópico PROFUNDIDADE - AP TAMANHO – No. Lesões M1, M2– Bem Dif. 75% Circunferência – até 05 M1, M2– Bem Dif. Circunferencial M3, SM1 – Bem, Mod Dif. < 5cm - Única SM1- Adenoca Bem Dif. Única Resultados ESD – CG Critérios Clássicos Expandidos “En Bloc” 98,6 88,5 Ress. Curativa 95,1 91,1 Hemorragia 1 5 Perfuração 3 7 0,4 0,6 Recidiva 12m Yamaguchi et al., Digestion 2009 ESD “Diagnóstica” 1990-1999 “EMR” 2000-2005 “ESD” Inexequível Exequível Gastrectomia Curativa? Nonaka, Oda & Gotoda, 8º. IGCC, Polônia, 2009 Impacto ESD “Diagnóstica” 1990-1999 “EMR” 2000-2005 “ESD” Gastrectomia “Desnecessária” 52/1369 4% 3/1416 0,2% Margem Horizontal + 109/417 26% 14/2031 0,7% Nonaka, Oda & Gotoda, 8º. IGCC, Polônia, 2009 ESD – IIc + III ESD – Limitações Técnicas Hemorragia 5-10% Perfuração 3-5% Cedida Dr. Ueno ESD – Limitações Técnicas Maior Risco de Complicação Tempo Longo de Procedimento – Anestesia Curva de Aprendizado Detalhes Técnicos Não Padronizados Custo Elevado Quando indicar a Ecoendoscopia? Quando o aspecto endoscópico do câncer deixar dúvida de seu caráter intramucoso, fica indicada a ecoendoscopia para estadiamento T e N antes do tratamento endoscópico com fins curativos. Recomendação: B I CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER GÁSTRICO Quando Indicar a Ecoendoscopia? Fauze Maluf-Filho 2010 CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER ESÔFAGO E ESTÔMAGO RJ - 18 a 19 de Novembro de 2011 Papel da Ecoendoscopia (EUS) Fauze Maluf-Filho Ecoendoscopia antes da Ressecção Endoscópica Câncer Esofágico e Gástrico? Aspecto Endoscópico Ecoendoscopia Histopatologia “Status Clínico” ESD-Resultados 5 anos ESD- Possível Ocidente? - Modelo Animal - ESD- Possível Ocidente? - Modelo Animal - Dissecção Endoscópica Submucosa - Take Home Message • • • • • • CEC Esofágico – Adenocarcinoma Gástrico Critérios Morfológicos e Histopatológico Ressecção Endoscópica Dissecção Endoscópica Submucosa Avaliação do Espécimen Cura Obrigado! www.icesp.org.br
