acupuntura no tratamento dos sintomas da hérnia de disco
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CENTRO DE ESTUDOS FIRVAL KAMILA SHANA TAMAZATO LILIAN OLIVEIRA MACEDO ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DA HÉRNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP 2014 Kamila Shana Tamazato Lilian Oliveira Macedo ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DA HÉRNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL Monografia apresentada à Faculdade de Educação, Ciência e Tecnologia UNISAÚDE/CENTRO DE ESTUDOS FIRVAL como requisito a conclusão do Curso de Formação de Especialista em Acupuntura Orientada pela Prof.ª Especialista Miriam Leite Kajiya São José dos Campos - SP 2014 FOLHA DE APROVAÇÃO A monografia intitulada “Acupuntura no tratamento dos sintomas da hérnia de disco intervertebral”, elaborada por Kamila Shana Tamazato e Lilian Oliveira Macedo e orientada pela Professora especialista Miriam Leite Kajiya, foi ( ) Aprovada ( ) Reprovada Pelos membros da Banca Examinadora da Faculdade de Educação, Ciência e Tecnologia – Unisaude/CEFirval, com conceito _________________. São José dos Campos .......de.......................de 2014. ______________________________ Nome Titulação _____________________________ Nome Titulação Agradecemos a Deus, criador do Universo e de todas as pessoas e tudo o que nele existe, Razão pela qual podemos ser agentes e instrumentos para ajudar o organismo humano na busca do seu equilíbrio energético, para debelar a dor. Agradecemos também a todas as pessoas que, direta ou indiretamente, serviram de motivação para impulsionar e alavancar a realização deste trabalho. RESUMO A dor na coluna é a segunda maior fonte de reclamação das pessoas. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), 85% da população vão viver ao menos um episódio de dor nas costas ao longo da vida. As disfunções da coluna vertebral estão se tornando cada vez mais comum nos seres humanos por causa da pouca informação que se tem relacionada à sobrecarga imposta à coluna. Quando um disco intervertebral se salienta posteriormente ao anel fibroso tem-se uma hérnia de disco intervertebral ocasionando um quadro doloroso. A hérnia de disco intervertebral é considerada uma afecção comum, ocorrendo frequentemente em homens e mulheres economicamente ativos que causa séria inabilidade em seus portadores. Estima-se que 2 a 3 % da população sejam acometidos desse processo tanto homens quanto mulheres, acima de 35 anos. Mesmo sendo a acupuntura uma Medicina alternativa milenar, é causa ainda de controvérsias no ocidente, porém a mesma tem demonstrado resultados relevantes no tratamento da hérnia de disco intervertebral, e em diversas outros distúrbios do sistema músculo-esquelético. O presente estudo tem por objetivo elucidar, de modo conciso, os efeitos da acupuntura no quadro álgico e na funcionalidade física em indivíduos com hérnia de disco intervertebral. A metodologia empregada para a produção do referido estudo se refere a pesquisa bibliográfica aprofundada a qual incluiu análise crítica, interpretação literária e compreensão de textos disponíveis sobre o tema “Acupuntura no tratamento dos sintomas da hérnia de disco intervertebral”. Palavras-Chave: Hérnia de disco intervertebral. Dor. Acupuntura. ABSTRACT The back pain is the second largest source of complaints from people. According to estimates by the World Health Organization ( WHO ), 85 % of the population will live at least one episode of back pain throughout life . The dysfunctions of the spine are becoming increasingly common in humans because of the little information that has been related to burden the column. When an intervertebral disc protrudes posteriorly to the fibrous ring has a herniated intervertebral disc causing a painful picture. A herniated disc intervertebral is considered a disease in economically active men and women who disability in their patients. It is estimated that 2-3 % of the population are affected in this process, both men and woman over 35 years. Even acupuncture is one ancient alternative medicine , it still causes controversy in the West, however it has shown significant results in the treatment of herniated intervertebral disc, and several other disorders of the musculoskeletal system. The present study aims to elucidate, concisely, the effects of acupuncture on pain symptoms and physical function in patients with herniated intervertebral disc. The methodology used for the production of this study refers to thorough literature search which included critical analysis, literary interpretation and understanding of texts available on the subject " Acupuncture for treating the symptoms of herniated intervertebral disc". Keywords : Herniate intervertebral disc . Pain. acupuncture LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS MTC Medicina Tradicional Chinesa DIV Disco Intervertebral AVD’s Atividades de Vida Diária SNC Sistema Nervos Central SNA Sistema Nervoso Autônomo L5 Quinta vértebra lombar S1 Primeira vértebra sacral B23 Meridiano da Bexiga n°23 B25 Meridiano do Bexiga n°25 B40 Meridiano da Bexiga n°40 B54 Meridiano da Bexiga n°54 B60 Meridiano da Bexiga n°60 B65 Meridiano da Bexiga n°65 B66 Meridiano da Bexiga n°66 ID2 Meridiano do Intestino Delgado n°2 ID3 Meridiano do Intestino Delgado n°3 E36 Meridiano do Estômago n°36 E43 Meridiano do Estômago n°43 E44 Meridiano do Estômago n°44 R2 Meridiano do Rim n°2 R3 Meridiano do Rim n°3 VG2 Meridiano do Vaso Governador n°2 VG4 Meridiano do Vaso Governador n°4 VG10 Meridiano do Vaso Governador n°10 VG11 Meridiano do Vago Governador n°11 SUMÁRIO 1. Introdução ................................................................................................................9 2. Acupuntura.............................................................................................................11 2.1 Canais de Energia Principais (Meridianos) ..............................................12 2.1.1 Pontos de Acupuntura (Acupontos) ..................... ....................13 2.1.2 Efeitos fisiológicos da Acupuntura...............................................................14 2.2. Coluna Vertebral..................................................................................................16 2.2.1 Disco Intervertebral..................................................... ..............18 2.2.2 Núcleo Pulposo................................................................................ .19 2.3. Hérnia de Disco Intervertebral.............................................................................20 2.3.1 Dor Hérnia de Disco Intervertebral.............................................................24 2.3.2 Incidência..................................................................... .................27 2.4.Tratamento da Hérnia de Disco Intervertebral com Acupuntura ........28 3.Discussão................................................................................................35 4. Conclusão.................................................... ..............................28 Referências Bibliográficas..............................................................................38 9 1.INTRODUÇÃO A hérnia de disco é uma frequente desordem músculo-esquelética, responsável pela lombociatalgia. A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do disco(NEGRELLI, 2001). Embora seja mais frequente na região lombar, trata-se de uma afecção que pode ocorrer em qualquer local da coluna vertebral. Os problemas oriundos desse distúrbio têm sido as razões mais frequentes de dispensa do trabalho por incapacidade (NEGRELLI, 2001). Um agravante da dor lombar é a hérnia de disco, que consiste na propulsão de parte do núcleo pulposo através do anel fibroso, envolvendo tipicamente um disco que demonstre sinais de degeneração prévia. Suas causas são variadas, como o trauma, o estresse, e a genética; entretanto, as disfunções posturais são as mais frequentes, pois a má postura adquirida pela maioria da população nas atividades de vida diária é responsável pelo aumento da pressão intradiscal e consequente degeneração do mesmo (KISNER; COLBY, 2005). As lesões caracterizadas por dor na coluna lombar tem adquirido relevante importância nas últimas décadas por afetar uma parcela importante da população economicamente ativa. Essa afecção, pelas disfunções, invalidez e aspectos socioeconômicos que a acompanham, tem sido tema de inúmeros estudos epidemiológicos entre os trabalhadores, pois o surgimento da hérnia de disco se dá mais frequentemente entre os 35 e 40 anos e observa-se que 30 a 40 % da população assintomática adulta apresentam hérnia de disco lombar (ORTIZ; ABREU, 2000). Estima se que 70 a 80% da população mundial apresentará algum episódio de dor nas costas no decorrer da vida (FERREIRA et al., 2011). O conhecimento das vias neuroanatômicas envolvidas no mecanismo de ação da acupuntura torna fácil o entendimento de como esta forma de tratamento atua no corpo humano, determinando seu efeito sobre a fisiopatologia das afecções da 10 coluna vertebral e, por outro lado, constituindo caminho que permite o efeito terapêutico global que é produzido por ela (YAMAMURA, 2004). A acupuntura vem se tornando uma terapia alternativa de grande procura nas causas de doenças osteo-musculares, talvez pela comprovação dos seus efeitos numa variedade de doenças que ela abrange, como também na aceitação da sociedade e desprendimento da mesma em busca da cura. O presente estudo tem o objetivo de elucidar, de modo conciso, os efeitos da acupuntura no quadro álgico e na funcionalidade física em indivíduos com hérnia de disco intervertebral, levando em consideração que essa disfunção atinge a população adulta, sendo assim interessante para os profissionais da área, estudantes, pesquisadores e interessados ao tema. Os critérios de inclusão para o levantamento bibliográfico foram artigos, publicações e livros que constassem a eficácia da acupuntura nos sintomas álgicos da hérnia de disco intervertebral , publicados no período de 1993 ate 2012. Assuntos relacionados ao tema, porém fora do período de publicação citado foram excluídos. 11 2. Acupuntura: Conceito A acupuntura é um conjunto de conhecimentos teórico-empíricos da Medicina Tradional Chinesa (MTC) que visa a terapia e a cura das doenças por meio da aplicação de agulhas e moxas, além de outras técnicas (WEN, 2012). Derivada dos radicais latinos acus e pungere, que significam agulha e puncionar, respectivamente, a acupuntura consiste enfermidades numa terapia de cura das pela aplicação de estímulos através da pele, com a inserção de agulhas em pontos específicos chamados acupontos, mas na verdade a acupuntura é uma tradução incompleta da palavra chinesa Jin Huo (ou Tsen Tsio) que significa metal e fogo. Os pontos de acupuntura distribuídos pelo corpo podem ser puncionados com agulhas ou aquecidos com o calor produzido pela queima da erva Artemisia vulgaris, (mais conhecida como moxa ou moxabustão). Podem ainda ser estimulados por ventosas, pressão, estímulos elétricos e, mais recentemente lasers (CHONGHUO, 1993). Esta terapia milenar visa restabelecer, em princípio, a circulação da energia ao nível dos canais de energia e dos órgãos e das vísceras e, com isso, levar o corpo a uma harmonia de energia e de matéria (YAMAMURA, 2004). A acupuntura é uma das formas mais antigas de terapia e tem suas raízes na antiga filosofia chinesa. A acupuntura tradicional é baseada em um número conceitos filosóficos, um dos quais presume que qualquer manifestação de doença é considerada um sinal de desequilíbrio entre as forças do Yin e do Yang dentro do corpo. Na teoria clássica da acupuntura, acredita-se que todas as desordens são refletidas em pontos específicos, ou na superfície da pele ou exatamente abaixo. A energia vital circula por todo o corpo ao longo dos tão chamados meridianos, os quais têm as características ou do Yin ou do Yang (FURLAN et al., 2005). De acordo com a teoria da acupuntura, o universo se baseia na oposição entre duas forças antagônicas, que devem estar com igual intensidade de força para que haja o equilíbrio, partindo desta premissa é que existem as teorias da acupuntura. O ser vivo (humano, animal ou vegetal) possui uma energia primordial, chamada qi (pronuncia-se tchi) esta energia tem dois aspectos: yin e yang. O yin é o aspecto material e interno, já o yang é a manifestação da matéria exteriormente para 12 o leigo, isto parece confuso e sem sentido, porém o conceito yin yang é de suma importância para o exercício da acupuntura (YAMAMURA, 2004). A teoria do yin yang explica o aparecimento das doenças por um desequilíbrio relativo de uma subida grande demais e/ou um declínio grande demais do yin ou do yang. Quando os 2 elementos estão em seu estado normal, controlam-se mutuamente e mantem um relativo equlíbrio; e a condição fundamental de uma atividade vital correta. O yin e o yang coexistem então em um processo de oposição e de interdependência que os liga de modo indissociável, o yin representa a substância e o yang, a função vital, o primeiro sendo a base do segundo e o segundo a força motora da produção do primeiro (AUTEROCHE; NAVAILH, 1998). 2.1 Canais de energia principais (meridianos) São os Canais de Energia ou Meridianos relacionados diretamente aos Zang Fu (Orgãos/Vísceras) por onde circulam o QI e o Xue (Sangue), promovendo a ligação interior/exterior e exterior/interior, isto é, entre os Zang Fu e as estruturas somática e vice-versa. Distribuem-se ao longo do corpo, fazendo a união Alto/Baixo, e, nesse aspecto, os meridianos tanto yang quanto yin da mão são funcionalmente semelhantes aos seus pares do membro inferior, constituindo verdadeiras unidades, denominados de Canais de Energia Unitários, formados por um meridiano da mão e outro do pé que apresentam as mesmas características energéticas. Dessa maneira forma, os Canais de Energia Principais são constituídos por três meridianos de característica Yang (formados por três meridianos Yang da mão e e três meridianos Yang do pé) e três meridianos de característica Yin (formados por três meridanos Yin do membro superior e por três meridianos Yin do membro inferior (YAMAMURA, 2004). Segundo Yamamura (2004) os doze canais de energia principais são: Canal de Energia Principal do Fei (PULMÃO) (Tai Yin da mão); 13 Canal de Energia Principaldo Da Chang (INTESTINO GROSSO) (Yang Ming da Mão); Canal de Energia Principal do Wei (ESTÔMAGO) (Yang Ming do Pé); Canal de Energia Principal do Pi (BAÇO/PÂNCREAS) (Tai Yin do Pé); Canal de Energia Principal do Xin (CORAÇÃO) (Shao Yin da Mão); Canal de Energia Principal do Xiao Chang (INTESTINO DELGADO) (Tai Yang da Mão); Canal de Energia Principal do Pangguang (BEXIGA) (Tai Yang do pé); Canal de Energia Principal Shen (RINS) (Shao Yin do Pé); Canal de Energia Principal do Xin Bao Luo (CIRCULAÇÃO-SEXO) (Jue Yin da Mão); Canal de Energia Principal do Sanjiao (TRIPLO AQUECEDOR) (Shao Yang da Mão); Canal de Energia Principal do Dan (VESÍCULA BILIAR) (Shao yang do Pé); Canal de Energia Principal do Gan (FÍGADO) (Jue Yin da Mão). 2.1.1 Pontos de acupuntura (acupontos) Os pontos de acupuntura situam-se na superfície da pele, podendo afetar tanto níveis superficiais de pele e músculos como orgãos internos (ROSS,2003). Os acupontos possuem propriedades elétricas diferentes das áreas teciduais adjcentes como a condutância elevada, menor resistência, padrões de campo organizados e diferenças de potencial elétrico e por esse motivo são denominados de ponto de baixa resistência elétrica da pele (ONETTA, 2005). Acredita-se que uma escolha apropriada dos 361 pontos clássicos de acupuntura localizados nestes meridianos restauram o equilíbrio corporal. Quando 14 as agulhas são bem posicionadas, o paciente deve experimentar uma sensação conhecida como Teh Chi (em algumas escolas de acupuntura tradicional). O Teh Chi tem sido definido como uma sensação subjetiva de totalidade, entorpecimento, formigamento e calor, com alguns locais doloridos e um sentimento de distensão ao redor do ponto de acupuntura (FURLAN et al., 2005). Não há um consenso entre os acupunturistas sobre a necessidade de alcançar o Teh Chi para a acupuntura ser efetiva (FURLAN et al., 2005). A aplicação de agulhas superficialmente sobre a pele ou mais profundamente atingindo tecidos musculares, nervosos, ligamentos ou ossos, provoca um tipo de estimulação sensorial vinda da estimulação seletiva dos acupontos. Nessas delimitadas regiões da pele há uma grande concentração de fibras nervosas espinhais, pois está em relação íntima com nervos, vasos sanguíneos, tendões, periósteo e cápsulas articulares (ZHANG, 1991). São pontos altamente vascularizados e inervados, resultando numa baixa resistividade elétrica local (impedância), o que facilita a estimulação de feixes eletromagnéticos, mecânicos e térmicos (ZHANG, 1991). 2.1.2 Efeitos fisiológicos da acupuntura Em estudos realizados por Szabo & Bechara (2001) com humanos e ratos verificou-se que em seus acupontos, podem ser observadas junções entre mastócitos e fibras nervosas aferentes e eferentes imunorreativas para o neurotransmissor substância P (SP).Nas junções específicas mastócito-célula nervosa foram observadas nos acupontos, bem como relatos de degranulação de mastócitos no acuponto após sua estimulação com agulha. Funcionalmente, os mastócitos estão intimamente relacionados às reações de hipersensibilidade imediata, inflamação neurogênica e enfermidades parasitárias. Devido à gama de estímulos e agentes capazes de ativar o mastócito, tem sido também sugerida sua participação como adjuvante ou amplificador de respostas inflamatórias agudas não relacionadas com hipersensibilidade imediata. Sabe-se, por exemplo, que 15 mastócitos produzem interleucina 8 (IL-8), um potente mediador químico para neutrófilos (SZABÓ; BECHARA, 2001). O tecido lesado pela Acupuntura, produz as mesmas características de um processo inflamatório. A inserção de agulha estimula a liberação de peptídeos, substância P, histamina, bradicininas e enzimas proteolíticas que culminam com o aumento da irrigação sanguínea local por vasodilatação reativa a estas moléculas (AKIYAMA,2004). E, juntamente com o aumento da irrigação sanguínea, há um aumento de serotonina, prostaglandinas e células de defesa do organismo (AKIYAMA,2004). Szabó e Bechara (2001) descrevem que os acupontos podem ser divididos em tipo I ou pontos motores; tipo II, localizados nas linhas medianas posterior e anterior (ou dorsal e ventral) do organismo e tipo III, que apresentam leitura difusa com neurômetro. Quanto à sua localização, os acupontos dos membros estão situados sobre linhas que seguem o trajeto dos principais nervos e vasos sanguíneos, os do tronco, ao nível da inervação segmentar, local onde nervos vasos sanguíneos penetram na fáscia muscular e os da cabeça e face, próximos aos nervos cranianos e cervicais superiores. Segundo Vale (2006) apud Xavier (2007) a acupuntura modula neuroquimicamente os impulsos dolorosos na medula espinhal e do encéfalo, e influencia também na atividade encefálica através da estimulação em pontos maiores como o E36 que ativa o hipotálamo (responsável pelo aumento dos níveis de endorfina, controle do comportamento, da temperatura, o impulso para comer e beber), núcleo accumbens (regulação da emoção, motivação, cognição e da liberação do neurotransmissor dopamina relacionada à busca do prazer) e desativam hipocampo (responsável pelo controle de nossas atividades emocionaise comportamentais, assim como nos impulsos motivacionais), inclusive influenciado no consumo de analgésicos e anestésicos. Yamamura e colaboradores (2001) realizaram uma pesquisa cujo seu propósito era de correlacionar a intensidade do potencial das pontas das agulhas com as diferentes características das agulhas de acupuntura e determinar a influência do meio ambiente sobre elas. Com a conclusão do estudo, verificou se que a inserção de agulhas provoca lesões celulares que liberam substâncias 16 algógenas, aos quais estimulam os quimiorreceptores e, através das fibras C e Adelta, podem influenciar a atividade do sistema nervoso autônomo e do encéfalo. Na concepção neurofisiológica de ação da Acupuntura, as agulhas agem, principalmente sobre as fibras nervosas A-delta e C, desencadeando potencial de ação na membrana destas fibras cujo estímulo seguem até a medula espinhal, por onde através de séries de sinapses podem estabelecer arcos reflexos, estimular os neurônios pré-ganglionares e projetar-se através dos tractos espinorreticular e espinotalâmico para o encéfalo (YAMAMURA et al., 2001). Sanchez e colaboradores (2004) apud Xavier (2007) relatam que os pontos de Acupuntura apresentam funções terapêuticas que vão além das propriedades atualmente creditadas aos pontos-gatilho miofasciais, sua utilização está indicada não somente para as dores musculoesqueléticas, mas também para promover a funcionalização normal do organismo. A acupuntura induz o organismo a produzir esteróides, que diminuem o processo inflamatório, estimula a produção de endorfinas, analgésicos naturais do corpo, melhorando a sensação de bem estar, humor, a qualidade do sono e o relaxamento global, fornecendo para a diminuição do espasmo muscular e da dor (LEMOS et al., 2004). 2.2 Coluna vertebral As 24 vértebras da coluna e seus discos intervertebrais formam a coluna vertebral. Algumas vezes, as cinco vértebras fundidas que compõem o sacro e as três a cinco vértebras fundidas que compõem o cóccix são incluídas como parte da coluna. Portanto, pode-se considerar que a coluna vertebral é constituída de 26 segmentos móveis.Estas vértebras podem ser divididas em cinco regiões: sete vértebras cervicais, doze torácicas, das quais surgem as costelas; cinco vértebras lombares; cinco vértebras fundidas que formam o sacro, o qual se articula com ossos ilíacos da pelve, três a cinco vértebras fundidas que formam o cóccix (KONIN, 2006). 17 É considerada o eixo de suporte e movimentação, funcionando ainda como uma proteção óssea para a medula espinhal, e a sua sustentação é realizada pelos elementos anteriores (corpos vertebrais, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores), e os elementos responsáveis pela movimentação que são os posteriores constituído pelos arcos neurais e articulações (GUIMARÃES; RODRIGUES, 1998). Funcionalmente, a coluna vertebral é dividida em pilares anterior e posterior; o pilar anterior, constituído pelos corpos vertebrais e pelos discos intervertebrais, é a porção hidráulica, absorvedora de choques e sustentadora de peso, tem função também de transmitir as forças compressoras e rotacionais, conseguidos pelos corpos vertebrais que são separados pelos discos intervertebrais . Já os pilares posteriores, formados de processos e facetas articulares, é o mecanismo de deslizamento para o movimento. Parte da unidade posterior também é constituída de dois arcos vertebrais, dois processos transversos e umprocesso espinhoso posterior central (KISNER; COLBY, 2005; KONIN, 2006). Os músculos inserem-se nos processos, a partir de onde produzem e controlam o movimento. O arco vertebral é composto por duas lâminas e pedículos, fornece uma proteção rígida para as estruturas neurais. Esses curtos processos ósseos envolvem a medula espinhal, a cauda equina e as raízes nervosas com seus envoltórios durais (CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Dentre suas diversas funções no complexo do corpo humano, a coluna vertebral serve como pilar central do tronco, o que envolve a sustentação da cabeça e dos membros e a fixação para muitos dos músculos que estabilizam ou movem os membros, permitindo assim a transferência de forças ao longo do corpo e oferecendo absorção contra os impactos dessas forças. Além disso, forma um estojo ósseo protetor ao longo do qual passam a medula espinhal e as raízes dos nervos espinhais. Isto confere ao tecido nervoso certo grau de proteção até o ponto em que os nervos espinhais saem dos forames intervertebrais tendo ainda a capacidade de fornecer amplitude de movimento, permitindo a mudança de orientação da cabeça e do campo visual, assim como o posicionamento das mãos e dos pés no espaço para a execução de tarefas variadas. A mobilidade da coluna vertebral também contribui para a locomoção (KONIN, 2006). 18 A função da coluna vertebral normal requer que seus movimentos ocorram sem qualquer intrusão no canal vertebral ou nas numerosas fibras nervosas que passam com seu suprimento sangüíneo no forâmen intervertebral. O forame intervertebral é uma abertura curta e afunilada, através da qual passam os vasos sanguíneos e linfáticos, o nervo espinhal formado pela união das raízes nervosas ventral e dorsal e o nervo sinuvertebral que volta ao canal vertebral. O forame é limitado anteriormente pelo disco e pelo corpo vertebral adjacentes, superior e inferiormente pelos pedículos e posteriormente pelos processos articulares superior e inferior, que possuem uma articulação apofisária entre eles (CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Ainda segundo Corrigan e Maitland (2000), a gama de movimentos ativos da coluna vertebral é composta por flexão, extensão, inclinação lateral e rotação para qualquer um dos lados. Esses movimentos fisiológicos são uma somatória dos movimentos sincronizados que ocorrem em cada articulação intervertebral isoladamente e principalmente pela sua organização anatômica. Os movimentos são influenciados também pelos músculos e ligamentos circundantes, pela forma das curvas da coluna vertebral e pelos movimentos acessórios da articulação intervertebral. 2.2.1 Disco Intervertebral Separando os dois corpos vertebrais que estão adjacentes encontra-se o disco intervertebral, uma estrutura que une uma vértebra à outra e, ao mesmo tempo, permite que ocorra movimento entre elas. O disco é capaz de suportar forças compressivas assim como forças de tensão e de curvaturas aplicadas sobre a coluna. O disco intervertebral suporta e distribui as cargas na coluna vertebral assim como restringe o excesso de movimento que ocorre nos segmentos vertebrais. Cada disco é formado por um núcleo pulposo e anéis fibrosos ao seu redor (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Os discos intervertebrais constituem aproximadamente 20 a 25% do comprimento total da coluna vertebral. A função do disco é atuar como amortecedor 19 distribuindo e absorvendo cargas aplicadas à coluna, manter as vértebras unidas e permitir movimento entre os ossos, separar a vértebra como parte de uma unidade segmentar funcional atuando em concerto com as articulações facetárias, e, ao separar as vértebras, permitir livre passagem das raízes nervosas para fora da medula espinhal através dos forames intervertebrais. Com a idade a porcentagem do comprimento espinhal atribuível aos discos diminui como resultado da degeneração discal e perda da ação hidrófila no disco (MAGEE, 2002). 2.2.2 Núcleo pulposo O núcleo pulposo, que faz parte da porção central do disco, é uma substância gelatinosa que deriva embriologicamente da corda dorsal do embrião, composta de 88% de água, portanto muito hidrófila, e quimicamente formada por uma substância fundamental a base de mucopolissacarídeos. Do ponto de vista histológico, o núcleo contém fibras colágenas, células conjuntivas e rara saglomerações de células cartilaginosas. Não se encontram nem vasos nem nervos no interior do núcleo (NEGRELLI, 2001). É bem desenvolvido tanto na coluna cervical quanto na coluna lombar, representa uma massa gelatinosa que normalmente está contida na camada mais interna do anel fibroso, mas cujas fibras frouxamente alinhadas se misturam a ela .Está localizado no centro do disco, exceto na coluna lombar onde se situa mais perto da borda posterior do que a borda anterior do anel. Os proteoglicanes agregados, normalmente em alta concentração no núcleo saudável, têm uma grande afinidade com a água. A biomecânica resultante do fluido do núcleo confinado tem como função distribuir homogeneamente a pressão por meio do disco e de um corpo vertebral para o seguinte em condições de carga. Devido à afinidade descrita, o núcleo se embebe de água quando a pressão é reduzida no disco e ela é comprimida para fora sob cargas compressivas. Essa dinâmica dos fluidos proporciona transporte para os nutrientes e ajuda a manter o tecido no disco saudável (KISNER; COLBY, 2005). 20 No decorrer do tempo, o núcleo pulposo torna-se cada vez mais semelhante ao anel fibroso. A capacidade de retenção de água do disco diminui com a idade e começam a ocorrer alterações degenerativas após a segunda década de vida. Inicialmente, o disco contém aproximadamente 85% a 90% de água, mas, com a idade, a quantidade diminui para 65% (MAGEE,2005). As placas terminais cartilaginosas cobrem o núcleo pulposo superior e inferiormente e ficam entre o núcleo e os corpos vertebrais. Cada uma é circulada pelo anel apofisário do corpo vertebral respectivo. As fibras colágenas do anel fibroso interno inserem-se na placa terminal e angulam-se centralmente, encapsulando assim o núcleo pulposo. A nutrição difunde-se da medula óssea dos corpos vertebrais para o disco através das placas terminais. As regiões da coluna vertebral que frequentemente comprometem mais as estruturas do disco intervertebral citadas acima são a região cervical e a região lombossacra respectivamente (KISNER; COLBY, 2005). 2.3 Hée érnia de Disco Intervertebral O disco intervertebral (DIV) é uma estrutura que serve como amortecedor na coluna vertebral, está localizado entre as vértebras, é formado pelo núcleo pulposo, anel fibroso e pela cartilagem onde o disco se insere chamada de platô vertebral. Movimentos do tronco acabam por gerar forças no disco intervertebral, o movimento que mais gera danos ao DIV é o movimento de rotação axial, principalmente quando este estiver associado à força de compressão. A hérnia de disco se dá através da ruptura do anel fibroso, quando não há danos ao ligamento longitudinal posterior, temos então, o prolapso discal, quando ocorre à ruptura do ligamento e o núcleo pulposo migrar para dentro do canal vertebral, temos a hérnia extrusa, quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para dentro do forâmen a hérnia é denominada hérnia sequestrada (HENNEMANN; SCHUMACHER, 1994). A sintomatologia clínica da hérnia de disco pode ser, dor e disfunção da raiz nervosa afetada, tendo como característica a dor irradiada no trajeto do nervo, 21 disfunção nervosa, alterações motoras, sensitivas e de reflexo, de acordo com a raiz acometida (GRAVA et al., 2008). Kapandji, (2000) aponta que, uma vez removidas ou reduzidas, as cargas compressivas que agem sobre o DIV, a reabsorção de fluído ocorre de maneira gradual e consequentemente, o DIV retorna a sua altura normal. Alterações na biomecânica e dinâmica fisiológica, podem ser responsáveis por gerar força excessiva ao DIV, o Complexo de Subluxação Vertebral, que pode ser definido com uma alteração da biomecânica e dinâmica fisiológica das estruturas articulares, que geram mudanças patofisiológicas no sistema nervoso, acabam por gerar síndromes de dor e disfunções orgânicas, pode ser influente no processo de alteração do DIV. Na coluna lombar, as porções laterais e anteriores do anel são aproximadamente duas vezes mais espessas do que a porção posterior, sendo estes fatores combinados para fazer do anel posterior uma área fraca, tendo predisposição a traumatismos e alterações degenerativas. É assegurada maior proteção aos discos na coluna lombar superior do que na inferior, porque, àquele nível, o anel tende a ser mais espesso e mais resistente (CORRIGAN; MAITLAND, 2000). O anel é firmemente preso às vértebras adjacentes e as camadas são firmemente aderidas entre si. As fibras das camadas mais internas misturam-se à matriz do núcleo pulposo (KISNER; COLBY, 2005). Segundo Maggie (2005), quatro problemas podem resultar numa lesão no disco intervertebral: (1) podemos ter uma protusão discal, na qual ele salienta-se posteriormente sem ruptura do anel fibroso; (2) caso de um prolapso do disco, somente as fibras mais externas do anel fibroso retêm o núcleo; (3) uma extrusão do disco, o anel fibroso é perfurado, e material discal (parte do núcleo pulposo) movese para dentro do espaço epidural e (4) ocorrer um disco sequestrado,isto é,uma formação de fragmentos discais do anel fibroso e do núcleo pulposo fora do disco propriamente dito. A face posterior do anel fibroso está sujeita à forças de compressão, torção, inclinação e cisalhamento e é vulnerável a lesões. Este dano ao anel dá início à discopatia, onde o anel perde sua efetividade em limitar o movimento vertebral e conter o núcleo (KONIN, 2006). 22 Kisner e Colby (2005) descrevem que as afecções do disco intervertebral seguem por lesão, degeneração do disco e condições relacionadas, ocasionadas por: fadiga por carga e ruptura traumática, sobrecarga axial, idade, alterações degenerativas, fatores biomecânicos, fratura por compressão, protrusões de disco (desarranjos) e estase de fluidos nos tecidos. Vários fatores ambientais podem desencadear essa afecção tais como hábitos de carregar peso, dirigir e fumar, além do processo natural de envelhecimento (URBAN; ROBERTS 1995). Há outros indícios que apontam para a confirmação da herança genética como componente importante na hérnia discal, vários esforços têm sido empreendidos na tentativa de identificar genes que desempenham papel relevante no desenvolvimento e evolução dessa afecção (BATTIE et.al.,1995). O gene receptor da vitamina D VDR, parece estar envolvido no processo de desenvolvimento de hérnia discal (JONES et. al., 1998). Também o gene que codifica para uma das cadeias polipeptídicas do colágeno IX, ou seja o gene COL9A2 (ANNUNEN et. al., 1999) e o gene “aggrecan” humano (AGC) responsável pela codificação do proteoglicano, maior componente proteico da cartilagem estrutural, que suporta a função biomecânica neste tecido (DOEGE et. al., 1997) As regiões mais frequentemente acometidas são as regiões lombossacra e região cervical, sendo a coluna lombar a de maior incidência, por possuir maior grau de liberdade (SILVA, 2002). Na região cervical, problemas degenerativos geralmente ocorrem na metade da vida, ou ainda mais tardiamente. A degeneração de disco intervertebral cervical pode levar à radiculopatia ou mielopatia. Embora uma hérnia aguda de disco cause sintomas que se parece com os da hérnia de disco lombar, o quadro clínico de uma degeneração crônica pode causar grandes controvérsias (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000). Inicialmente o paciente pode apresentar-se com uma postura anteriorizada da cabeça e manter a cabeça em uma posição protegida, inclinada para o lado ou rodada para o lado oposto ao lado sintomático. A flexão cervical faz com que os sintomas se tornem periféricos; a retração do pescoço pode centralizar os sintomas e pode haver comprometimentos da mobilidade nervosa (KISNER; COLBY, 2005). 23 A causa mais comum de radiculopatia lombar em pacientes com menos de 40 anos de idade é um núcleo pulposo herniado.O núcleo pulposo pode salientar se para o interior do canal. Lacerações da fibra do anel fibroso podem permitir que o disco sofra extrusão através do anel, e fique livre no canal espinal ou nos forames nervosos. A compressão de uma raiz nervosa pode causar inflamação secundária da raiz nervosa, fazendo com que o paciente tenha sintomas subjetivos de dor, dormência, ou formigamento ao longo da distribuição da raiz nervosa acometida. As raízes nervosas mais comumente afetadas são a quinta vértebra lombar( L5) e a primeira vértebra sacral(S1). A dor associada a um núcleo pulposo herniado varia desde uma dor leve ao longo da distribuição do nervo, até uma dor intensa e incapacitante (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000). Em geral, o segmento L5-S1 é o local mais comum de problemas na coluna vertebral, porque este nível é o responsável por sustentar mais peso que qualquer outro nível vertebral. O centro de gravidade passa diretamente através desta vértebra, o que acaba sendo benéfico, pois diminui os estresses de cisalhamento neste segmento. Há uma transição do segmento móvel L5 para o fixo do sacro, o que pode aumentar o estresse nesta área. Como o ângulo entre as vértebras L5 e S1 é maior que aqueles entre outras vértebras ,esta articulação tem maior propensão de ter estresse aplicado sobre si (MAGEE, 2005). Os comprometimentos comuns relacionados com protusões de disco na coluna lombar são observados por: dor; defesa muscular; postura flexionada e desvio para o lado oposto ao lado sintomático; sintomas neurológicos no dermátomo e possivelmente no miótomo das raízes nervosas afetadas; aumento dos sintomas ao sentar, ficar em posturas flexionadas prolongadas, na transição de sentado para em pé, ao tossir, ao fazer um esforço isométrico intenso; mobilidade limitada do nervo, como no levantamento da perna estendida; os sintomas tornam-se periféricos com testes repetidos de inclinação para frente -flexão da coluna- (KISNER; COLBY, 2005). O núcleo pulposo não tem nervos, sendo desta forma insensível a qualquer estímulo. Porém, quando começa a se herniar pela parte posterior, ele estira as fibras do anel fibroso e causa dor. Geralmente é relatado que poucos dias após excessiva atividade ou trauma moderado, surge subitamente uma acentuada dor 24 lombar durante simples atos como: espirrar, tossir, girar sobre si, esforçar-se para alcançar algo, ou mesmo agachar-se (SALTER, 2001). As estruturas sensíveis à dor em torno do disco intervertebral são o ligamento longitudinal posterior, ligamento anterior, corpo vertebral, raiz nervosa e cartilagem da articulação facetária (MAGEE, 2005). 2.3.1 Dor e heérnia de disco intervertebral A sensação dolorosa tem papel fisiológico e funciona como um sinal de alerta para percepção de algo que está ameaçando a intergridade física do organismo (CHAPMAN et. al., 1999). A dor é transmitida a partir de nociceptores localizados na pele e vísceras que podem ser ativados por estímulos mecânicos, térmicos e químicos, cuja responsividade pode ser modulada por meio da ação de prostaglandinas, cininas, catecolaminas, íons H+, K+ e substância P (um neurotransmissor específico das fibras condutoras do estímulo doloroso). Tais estímulos são conduzidos através de dois tipos de fibras nervosas (fibras A-& e C) até o corno dorsal da coluna espinal, onde realizam sinapses com interneurônios medulares, podendo ser modulados por peptídeos opióides. Da medula espinal, os estímulos dolorosos percorrem os tratos espinotalâmicos e espinorreticulares, alcançando estruturas nervosas centrais (formação reticular, tálamo, sistema límbico, córtex cerebral), onde são modulados novamente via receptores opióides. A interpretação do estímulo doloroso é individual e sofre influência dos padrões culturais, do grau de medo e ansiedade e das experiências dolorosas prévias. A partir dessa percepção da dor pelo SNC, são obtidas as respostas motoras, autonômicas e comportamentais diante do estímulo doloroso (MIYAKE et al., 1998). A dor aguda representa uma experiência sensitiva de avaliação subjetiva e intransferível na defesa da integridade do organismo, temporalmente associada a um risco potencial de lesão tecidual. Dor aguda é consequente da lesão corporal, sendo bem localizada e desaparece na cura ou na remoção do estímulo causal (ONETTA, 2005). 25 Segundo Onetta (2005) a dor crônica pode ter início como uma dor aguda mal tratada, continuar além do tempo normal esperadopara resolução do problema de base, e raramente é acompanhada de sinais de atividade do sistema nervoso autônomo (SNA). A experiência dolorosa prolongada não é puramente física, pois se acompanha de uma relevante carga de ansiedade e de sintomas de depressão em função da plasticidade do sistema nervoso central que podem levar desesperança e descrença ao paciente quanto à melhora clínicocirúrgica. Quando os processos álgico e inflamatório se prolongam por mais de oito semanas eles passam a ser um desafio à equipe multidisciplinar responsável pelo seu controle, pois a dor crônica desenvolve mecanismos psiconeuroendócrinos adaptativos bastante complexos e de difícil resolução clínica. A dor crônica está relacionada com uma doença crônica ou com um processo degenerativo em evolução, além do tempo necessário para a recuperação da lesão original ou de outros processos degenerativos: neoplasias, doenças crônicas ou sem causa identificada. Fatores psicoeconômico-sociais, culturais e ambientais têm importante papel na experiência e na expressão de dor crônica com duração superior a três meses, sendo excluídas outras causas, como a continuação da malignidade ou de infecção cronificada. A região lombar da coluna vertebral é a mais lesada principalmente por causa das magnitudes das cargas a ela imposta. A fonte de dor na região lombar pode estar localizada em vários locais diferentes na área lombar (YAMAMURA, 2004). Acredita-se que nas dores que aparecem de maneira súbita, os músculos sejam a principal causa, irritados por algum movimento rápido de torção ou levantamento. Em casos de dor do tipo crônica e de baixa intensidade, a possível causa pode ser o uso excessivo (HAMILL; KNUTZEN, 1999). A dor pode ser de qualquer parte do corpo e de qualquer tipo e causa, porém necessita de uma estrutura do sistema nervoso para que possa se manifestar. Toda sensação dolorosa aguda geralmente é produzida por um agente externo, ou por um distúrbio orgânico interno. Por resultado deste estímulo nocivo, nociceptivo, as terminações nervosas enviam estímulos dolorosos ao sistema nervoso central, o qual determina diversas reações, emoções, ou mesmo respostas que contribuem para uma a daptação ou restabelecimento do equilíbrio orgânico alterado momentaneamente (KNOPLICH, 2003). 26 A dor que acompanha e caracteriza a hérnia de disco é geralmente causada por herniação, degeneração do disco e por estenose do canal espinal. Contudo, esses processos, por si só, não são responsáveis pela dor e, portanto, devem ser também contabilizadas a compressão mecânica e as mudanças inflamatórias ao redor do disco e da raiz do nervo (NEGRELLI, 2001). Um disco com protusão central provoca dor nas costas, com a possibilidade de sintomas do intestino e da bexiga; uma protusão na área intermediária causa dor na face posterior do membro inferior e na região lombar; e uma protusão lateral causaria dor principalmente na parte posterior da perna (MAGEE, 2005). Salter (2001), afirma que a porção herniada do núcleo pulposo se torna dura e desidratada. Previamente avascular o núcleo pode se tornar vascularizado. Neste caso, a reação ao núcleo pulposo pode ser de resposta auto-imune. Eventualmente, muitas semanas após a herniação, a porção herniada do núcleo sofre fibrose, encolhe-se e deste modo alivia a pressão sobre a raiz nervosa.Ocasionalmente, entretanto, a porção herniada pode ficar separada ousequestrada, podendo migrar tanto proximal quanto distal no canal vertebral (NEGRELLI, 2001). Para Knoplich (2003), o núcleo pulposo pode agir como um antígeno, quando sai do interior do disco e entra em contato com o sangue, produzindo uma reação imunológica, que poderia explicar a recorrência periódica. No curso clínico existem períodos que provocam remissões totais inexplicáveis e exacerbações, sem causa desencadeante aparente, como ocorrem em diversas reações imunológicas e reumáticas. Um mecanismo auto-imune ainda não desvendado talvez permitisse compreender o sucesso dos medicamentos antiinflamatórios não hormonais e o resultado, às vezes dramático, que acaba se obtendo com os corticóides no alívio da dor, com suas aplicações locais. 27 2.3.2 Incideência Estima-se que 2-3 % da população sejam acometidos desse processo, tanto homens como mulheres acima de 35 anos. Essa disfunção ocorre mais frequentemente em pacientes entre 30 e 50 anos, embora possa também ser encontrado em adolescentes e pessoas idosas e mais raramente em crianças. A idade média para o aparecimento do primeiro episódio de dor é aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos há antecedente de uma crise lombar, uma década antes (DELLA-GIUSTINA,1999). Negrelli (2001) cita que a dor crônica tem incidência variável, atingindo de 5% a 35% da população, e que a dor nas costas é a segunda causa da procura médica (80% das consultas), o que constitui um grave problema de saúde pública. As lesões caracterizadas por dor na coluna lombar tem adquirido relevante importância nas últimas décadas por afetar em média 2-3% da população economicamente ativa. Essa afecção, pelas disfunções, invalidez e aspectos socioeconômicos que a acompanham e observa-se que 30 a 40 % da população assintomática adulta apresentam hérnia de disco lombar (ORTIZ; ABREU, 2000; GARCIA, 1996). Estima-se que 70 a 80% da população apresentará algum episódio de dor nas costas no decorrer da vida (GUSTAVO et. al.,2011). Em decorrência de todas as alterações ocorridas é que o indivíduo com hérnia de disco fica exposto a uma má qualidade de vida, por interferência na realização de suas atividades de vida diária (AVD’s) e também em seu trabalho (COX, 2002). As hérnias de disco corresponderam a 17% das intervenções cirúrgicas no Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte, em 1997, quando foram realizadas 615 cirurgias no total. As hérnias de localização cervical corresponderam a 7% das herniações discais (NEGRELLI, 2001). 28 2.4 Tratamento da heérnia disco deintervertebral com acupuntura De acordo com Ross (2003) as principais síndromes de dor nas costas são: Agudas Traumatismo com protusão importante do disco Traumatismo sem protusão importante do disco Invasão de vento, frio e umidade Crônicas Doenças crônicas Deficiência do Yang dos Rins Deficiência do Yin dos Rins Deficiência dos Rins e do Baço Estagnação do Qi do Fígado A MTC considera a região lombar, assim como toda a coluna vertebral dependente do Shen Qi, cuja tradução é energia dos rins e quando existe uma deficiência de Qi do rins surge uma condição básica para que haja alterações energéticas funcionais e orgânicas na região (INADA 2006). Maciocia (2009) relata que do ponto de vista da MTC as condições patológicas são: a retenção do frio e umidade, a estagnação do Qi e do sangue devido ao esforço excessivo e a deficiência do rim como sendo as três condições patológicas mais comuns. A retenção do frio pode ocasionar rigidez e contração dos músculos da coluna vertebral, que agrava com o repouso e melhora com o movimento. Contudo, se houver retenção de umidade, pode ocorrer inchaço, formigamento e sensação de peso. Quando houver esses dois fatores, a dor na 29 região lombar se constitui em forma de síndrome da obstrução dolorosa. No caso em que a afecção seja por conta da estagnação de Qi e sangue, a dor é mais severa e tem uma característica do tipo em facada, que piora com o repouso e melhora com o exercício moderado. Também podemos observar uma tensão muscular e uma rigidez acentuada além de uma inabilidade em flexionar, estender ou girar a cintura. Quanto à deficiência do rim o individuo apresenta uma dor crônica, do tipo surda e surge em crises, que melhora com o repouso e piora com o esforço, diferentemente das outras duas condições, porém há uma interação entre as três condições patológicas, sendo que uma influencia a outra. No caso em que ocorram invasões repetidas de frio-umidade no organismo humano, isto faz com que haja retenção dessa interação nos músculos, consequentemente enfraquece os rins, já que a umidade-frio interfere na transformação da água do rim, gerando deficiência do órgão. Por outro lado, pode também obstruir a circulação de Qi e sangue na região, causando estagnação de Qi e sangue. O acometimento por energias perversas, geralmente frio, umidade e vento, é o início do processo de adoecimento da região cervical, iniciando-se por desequilíbrio muscular paravertebral dessa região, originando-se algias que em geral se manifestam por contraturas musculares, piorando o quadro álgico (MACIOCIA, 2009). A lombalgia na ciência oriental é atribuída ao clima frio e úmido. Os sintomas também podem ser insidiosos indicando que o frio é interio. As dores na região cervical são frequentes, podendo ser com ou sem irradiação para diversas regiões, como nuca, occipital, vértex, região dorsal, ao longo da coluna vertebral ou mesmo para o ombro ou membro superior. Alterações orgânicas, como artrites interfacetárias, artroses, degeneração discal, são secundárias a distúrbios energéticos que ocorram na região. As cervicalgias e cervicobraquialgias podem ter origem no acometimento dos canais de energia tendinomusculares, luo longitudinais, principais, curiosos e/ou distintos(SILVA et. al., 2005). Geralmente as cervicalgias e as cervicobraquialgias estão associadas a outros sintomas álgicos ou a doenças orgânicas (MACIOCIA, 2009). Yamamura (2004) explana pontos específicos para o tratamento através da acupuntura para diversos distúrbios energéticos relacionadas à algias periféricas do pescoço, pois o autor relata que é de extrema importância fazer o diagnóstico 30 diferencial com patologia dos canais de energia curiosos, sabendo o quadro energético que cada distúrbio se enquadre e assim aplicando seu tratamento isoladamente. A região lombar é energizada pelo Shen (rins), pelo canal de energia principal do pangguang (bexiga), pelo canal de energia curioso dum ai (vaso governador) e pelos pontos shu do dorso dos órgãos e vísceras, enquanto nervos, ligamentos e cápsulas articulares são energizados pelo Gan (fígado). Ainda segundo mesmo autor, Yamamura (2004), o Shen (rins) é o órgão mais solicitado e importante do nosso organismo, pois é o órgão-fonte, gerador do yang e do yin do corpo. Desse modo, fatores inatos, emoções, fadiga, exposição ao frio e a umidade ou alimentação desregrada podem levar à deficiência energética do Shen (rins) e de seu canal de energia principal e refletindo-se por fraqueza energética da região lombar com dores lombares. A deficiência de Qi do canal de energia principal do Pangguang (Bexiga) pode provocar estagnação de Qi e de Xue (sangue) no nível da região lombar, e manifestar-se por enfraquecimento dos músculos paravertebrais, com consequente desequilíbrio muscular, que correspondem a fatores biomecânicos indutores de algias lombares. Porém, o que determina lesões degenerativas mais intensas e localizadas da região lombar é o acometimento dos pontos Shu do dorso da região. Esses pontos estão relacionados à fração yang dos órgãos e vísceras conectados com a região lombar. De modo que as afecções energéticas, principalmente funcionais e orgânicas, podem, acometer a área onde se situa o ponto Shu do dorso, ocorrendo, em geral, estagnação de Yang Qi nesses pontos, promovendo contratura dos músculos paravertebrais, processos inflamatórios com aparecimento de substâncias algogênicas, isquemia tissular e, sobretudo, alterando o equilíbrio sol-gel do disco intervertebral, com isso é alterado a pressão hidrostática do disco intervertebral, induzindo a processo degenerativo do ligamento longitudinal posterior, microrroturas e microextravasamento do conteúdo discal, originando-se daí radiculite química que se traduz por lombociatalgia (SILVA et. al., 2005). Antes do tratamento pela acupuntura/moxabustão, é importante executar as manobras de testes de elevação da perna retificada ou de lasègue e compressão da jugular, a fim de pesquisar o grau de compressão da raiz nervosa, afastando a necessidade de eventual tratamento cirúrgico (YAMAMURA et. al., 2001). 31 Pérez e Rondon (1999) realizaram um estudo descritivo prospectivo com 60 pacientes que apresentavam síndrome dolorosa cervical crônica, onde essa amostra foi dividida em dois grupos, uma realizou fisioterapia convencional e outro grupo foi utilizado a eletroacupuntura, foram realizadas 12 sessões de tratamento, 3 vezes por semana. Os pontos utilizados no tratamento foram: VG-10, VG-11, VB-20. No ponto de inserção foi conectado o estimulador TORMETER CEN= 600 G.S, durante 20 min, foi selecionado a forma de estimulação mista, no qual foi combinado frequências baixas e altas com proporção de 1:10, com uma duração para cada frequência de 2 segundos, em uma forma de pulso retangular. Foi observado neste estudo que todos os pacientes tratados com eletroacupuntura tiveram seu quadro álgico minimizado na quarta semana de tratamento e na quinta a sexta semana de tratamento seu quadro álgico se manifestou ausente. Em um estudo realizado por Tellez e Chang (2004) apud Lemos e colaboradores (2004), foram avaliados 40 pacientes com sacrolombalgia aguda, apresentando dor, foi realizado o tratamento com sessões de 20 minutos diários,de 5 a 10 dias, onde fora utilizados os seguintes pontos: B-40, B-23, B-25, VG-4,VB-34, com métodos de estimulação empregados para tonificação e dispersão,com estímulos mediantes a rotação. O presente estudo constatou que 80% dos pacientes com sacrolombalgia aguda obtiveram alívio da dor na décima sessão de tratamento. Yamamura e colaboradores (1995) realizaram um estudo com 24 pacientes apresentando quadro clínico de lombalgia, com dor irradiada para os membros inferiores, compatíveis com o diagnóstico de síndrome facetária isolada ou associada com protusão do disco intervertebral lombar. Foram apreciados nesses pacientes os resultados de 30 aplicações de acupuntura. Foram avaliadas a intensidade da dor, a capacitação física (andar, correr, subir/ descer escadas) e as atividades cotidianas (tempo que podiam permanecer sentados, deitados ou em pé). O efeito da acupuntura foi avaliado a cada três aplicações, num total de dez avaliações, as agulhas permaneciam inseridas nos pontos selecionados por 30 minutos e durante este intervalo foram feitas manipulações intermitentes das mesmas. Ao final do estudo houve alívio da dor e melhora da capacidade física. Em uma segunda pesquisa, Yamamura e colaboradores (1996), estudou 41 pacientes com quadro clínico de lombalgia com dor irradiada para os membros inferiores. 32 Estes pacientes foram divididos em dois grupos, um com quadro clínico e tomográfico compatíveis com o diagnóstico isolado de hérnia de disco intervertebral lombar e o segundo grupo composto por pacientes que apresentavam quadro clínico e tomográfico compatíveis com o diagnóstico de hérnia de disco intervertebral lombar associada com osteoartrose da coluna lombar. Os resultados do tratamento foram baseados nos seguintes parâmetros: intensidade da dor; dificuldade ao andar, de correr; teste de Naffziger e manobra de vasalva; e de parâmetros objetivos como: teste de elevação da perna retificada. Foram realizadas 30 aplicações de acupuntura com 30 minutos de duração cada sessão, e foi evidenciada uma melhora dos parâmetros avaliados. O parâmetro mais refratário ao tratamento foi a dificuldade de correr. Os resultados não diferiram significativamente em relação ao tamanho da hérnia de disco intervertebral lombar (YAMAMURA, et. al, 1996). Após este estudo apresentar resultados significativos na conclusão do trabalho, Yamamura com outros colaboradores realizaram uma nova pesquisa, dos 41 pacientes tratados anteriormente, 22 destes foram seguidos, dando continuidade ao seguinte estudo. Com tratamento médio de 3- 9 meses e média de 24,8 aplicações de acupuntura. Foi realizado o controle tomográfico em média 3,2 meses após remissão do quadro clínico da hérnia de disco para observar a evolução do tratamento. Dos 22 pacientes da amostra, 10 apresentavam hérnia discal isolada e 12 associados à osteoartrose da coluna vertebral da região lombar. O método de aplicação e tempo de tratamento foram similares ao do estudo anterior (YAMAMURA, et. al, 1996). Foi evidenciado por meio do teste de MacNemar, na análise das mudanças entre as situações pré-tratamento e pós-tratamento que houve uma diferença relevante, ocorrendo uma redução significante em 100 por cento dos casos, em relação ao tamanho da hérnia de disco intervertebral lombar. Em outro artigo Yamamura e colaboradores (2001), analisaram 82 pacientes com lombalgia com irradiação para os membros inferiores, dos quais 21,9% eram portadores de hérnia discal intervertebral lombar isolada; 28,0%, de hérnia discal associada a osteoartrose da coluna lombar; 29,3% de síndrome facetária; 11,0%, de espondilólise e espondilolistese, e 9,8%, de lombalgia com irradiação para os membros inferiores pós- laminectomia lombar. Todos com o método de aplicação e tempo de tratamento similares aos estudos anteriores, isto e, o efeito da acupuntura 33 foi avaliado a cada três aplicações, num total de dez avaliações, as agulhas permaneciam inseridas nos pontos selecionados por 30 minutos e durante este intervalo foram feitas manipulações intermitentes das mesmas. Foram avaliados os seguintes parâmetros: Intensidade de dor relatada; capacitação física ( andar, correr, subir e descer escadas); atividades cotidianas (tempo que podia permanecer sentado, deitado ou em pé); o aparecimento ou agravamento da dor com a manobra de valsalva e parâmetros objetivos como teste de elevação da perna retificada; movimento de flexão (Shober); de inclinação lateral (Moll) e de extensão da região lombar. A análise estatística nao paramétrica dos resultados obtidos no tratamento de parâmetros subjetivos (intensidade da dor relatada; dificuldade relatada de andar, de correr, de subir e descer escadas, de permanecer sentado, em pé ou deitado; manobra de Valsalva, como também dos parâmetros objetivos (postura antálgica, marcha claudicante, testes de elevação da perna retificada, de Schober, de Moll, de extensão da região lombar) evidenciou uma melhora significante em todos os parâmetros estudados.Os parâmetros mais refratários ao tratamento foram a limitação da inclinação lateral da região lombar e dificuldade relatada de correr. Nos quatro estudos analisados, os mesmos critérios e pontos de tratamento foram selecionados, que são os seguintes: M-BW-35 (Jiaji) dois pontos acima e abaixo do nível da lesão das raízes nervosas, VG-2 (Yaoshu), VG-4 (MingMen), VB30 (Huantiao), B-54 (Weizhong), B-60 (Kunlun), R-2 (Rangu), R-3 (Taixi), ID-3 (Houxi) e M-HN-3 (Yintang). Para o tratamento específico do canal de energia afetado, foram adicionados os seguintes pontos de acupuntura: para o canal de energia da vesícula biliar: TA-2 (Yemen), TA-3 (Zhongzhu), VB-41 (Linqi), VB-43 (Xiaxi); Para o canal de energia do estômago: IG-2 (Erjian), IG-3 (Sanjian), E-43 (Xiangu), E-44(Neiting); para o canal de energia da bexiga: ID-2 (Qiangu), ID-3 (Houxi), B-65 (Shugu), B-66 (Tonggu). Nestes quatro estudos levantados, foram observados resultados semelhantes, com melhora significante em todos os parâmetros analisados, tantos os subjetivos como os objetivos, com alguma diferença entre parâmetros mais refratários. Segundo Yamamura e colaboradores (2001) a acupuntura, tem melhor efeito nas doenças com menores lesões orgânicas do que naquelas em que há maior comprometimento das estrtuturas anatômicas. 34 A acupuntura tem apresentado bons resultados, uma vez que seu efeito parece estar relacionado à liberação de vários neurotransmissores que, por sua vez inibem ou excitam as sinapses proporcionando significante melhora dos sintomas apresentados em curto espaço de tempo (BULLOCK et. al., 1999). Em vista dos resultados promissores que têm sido obtidos com o uso da acupuntura no alívio da dor, há a sugestão de se explorar mais seu uso (LONG WORTH; MC CARTHY, 1997). Além dessas, muitas outras propostas alternativas de tratamento têm surgido, no entanto mais estudos devem ser realizados e publicados para que se tenham então propostas de terapias conhecidas, seguras e devidamente comprovadas (NEGRELLI, 2001). 35 DISCUSSÃO Análises qualitativas e quantitativas que utilizam métodos de avaliação cientificamente aceitos são de suma importância para averiguar evidência científica ao método. Foi possível observar que há várias abordagens para as mesmas afecções, sejam elas posturais, cirúrgicas, acupuntura ou ainda uma integração das técnicas. Negrelli (2001) cita que a dor crônica tem incidência variável, atingindo de 5 a 35% da população, sendo a dor nas costas a segunda causa da procura médica (80% das consultas), constituindo grave problema de saúde pública. Para Maciocia (2009), numa visão oriental, o acometimento por energias perversas, geralmente frio, umidade e vento é o início do processo de adoecimento da região cervical, e as alterações orgânicas como artrites interfacetárias, artroses, degeneração discal são secundárias a distúrbios energéticos que ocorram na região. A região lombar é energizada pelo Shen (rins), sendo este o orgão mais solicitado e importante do nosso organismo, pois é o orgão fonte, gerador do yang e do yin do corpo. Fatores inatos, emoções, fadiga, exposição ao frio e umidade, ou alimentação desregrada podem levar a deficiência energética do Shen e de seu canal de energia principal gerando fraqueza energética da região lombar, gerando dores nesta região (YAMAMURA, 2004). Em um estudo descritivo prospectivo Perez e Rondon (1999) trataram pacientes que apresentavam Síndrome Dolorosa Cervical Crônica, com eletroacupuntura e observou-se que todos os pacientes tiveram o quadro álgico minimizado durante o tratamento e no final o mesmo foi ausente. Yamamura realizou 4 estudos, com diferentes colaboradores, utilizando acupuntura em pacientes com hérnia de disco intervertebral lombar, e verificou que houve melhora em todos parâmetros analisados, tanto subjetivos como objetivos, com alguma diferença entre parâmetros mais refratários. 36 Os tratamentos atuais visam integrar diferentes visões e abordagens de forma que possam completar-se no objetivo comum de restabelecer o equiíbrio entre mente, energia e estrutura física. 37 CONCLUSÃO Com base nas referências pesquisadas, concluiu-se que a acupuntura tem demonstrado eficácia no tratamento da dor, melhora da funcionalidade e da qualidade de vida em pacientes com hérnia de disco intervertebral. O conhecimento das vias neuroanatômicas envolvidas no mecanismo de ação da acupuntura torna fácil o entendimento de como esta forma de tratamento atua em nosso corpo, determinando seu efeito sobre a fisiopatologia das afecções da coluna vertebral e, por outro lado constituindo via que permite o efeito terapêutico global que é produzido por ela. Apesar das dificuldades de um trabalho com poucos estudos publicados verificou-se os efeitos positivos da acupuntura na hérnia de disco intervertebral. São necessárias mais pesquisas sobre o tema, tornando assim, o presente estudo importante para estimular pesquisas na área de acupuntura, já que essa técnica vem sendo cada vez mais utilizada para o tratamento dos distúrbios da coluna vertebral. 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANNUNEN, S. et al. An allele of COL9A2 associated with intervertebral disc disease. Science. 285: 409-412, 1999. AKIYAMA, K. Práticas não-convencionais em medicina no Município de SãoPaulo. 105 f. 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