CA de pulmão -Nódulo Solitário de Pulmão
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CA de pulmão -Nódulo Solitário de Pulmão -Carcinoma Broncogênico A presença do nódulo gera a dúvida da presença de neoplasia (se sim, necessário cirurgia). Nos casos de nódulos a conduta precisa ser mais conservadora, uma vez que muitos pacientes apresentam nódulos benignos. O câncer de pulmão é uma neoplasia grave com alta incidência e alta mortalidade. Prevenção: abandono do tabagismo. O diagnóstico precoce também é muito importante. Definição de nódulo pulmonar: Lesão de forma esférica, menor que 3 cm, revelada por qualquer método de imagem, predominantemente sólida, sem estar acompanhada de lesões sugestivas de metástases ou invasão de estruturas vizinhas. Nódulos Pulmonares Solitários Granulomas (tuberculoma, histoplasmoma) 40% Carcinomas Primários 40% Metástases 7% - ex. melanoma Hamartomas 5% - tumor benigno que contém tecidos de um órgão fora de sua localização habitual (cartilagem e osso dentro do parênquima pulmonar). Outros 8% - ex. artrite reumatóide, paracoco. Nódulos solitários: 90%- benignos 10%- malignos Quanto menor o tamanho do nódulo, mais chance de ser benigno. Na presença de um nódulo pulmonar é necessário uma triagem pela história clínica: Nódulo Benigno: < 35 anos, mulher, não tabagista, contato com tuberculose, sem história de câncer prévio ou na família. Nódulo Maligno: > 35 anos, homem (é questionável, pois hoje as mulheres fumam muito), tabagista, câncer extra pulmonar, com história de câncer prévio ou na família. Métodos de Imagem Nódulo Benigno: Menor tamanho, contorno liso, conteúdo de gordura (hamartoma), calcificação central (tuberculoma), calcificação total (tuberculoma), calcificação em pipoca ou lamelar (calcificações grosseiras hamartoma). Nódulo Maligno: Maior tamanho, contorno espiculado, áreas de necrose, calcificação excêntrica (Ca de pulmão que nasce em cicatriz), calcificação dispersa, calcificação fina. Ca de pulmão nasce em cicatriz, por quê? Pulmão metaboliza bem carcinóides, mas na área de cicatriz a metabolização não é eficiente. Tuberculoma: aparece no Rx como uma imagem densa e bem delimitada. Para o diagnóstico, vc faz uma biópsia excisional (retira apenas o nódulo, não retira o parênquima). Mulher, com câncer de mama prévio tratado, fumante, com nódulo maligno pulmonar. Metástase ou câncer primário? Pode ser câncer primário (mais comum, pois a metástase de câncer de mama é mais comum para osso e fígado). Métodos de Imagem Utilizados: TC, PET-TC. O PET-TC utiliza um marcador ligado à glicose. A célula neoplásica concentra esse marcador. Usado para diagnóstico e estadiamento. Cuidado, pois alguns nódulos pequenos podem captar. Slides: Rx de Tórax Pa e Perfil Rx de Tórax digitalizado Tomografia Computadorizada do Tórax Convencional Alta resolução Helicoidal Multislice Ressonância Nuclear Magnética Tomografia por Emissão de Positrons Densitometria Simples Densitometria Dinâmica Nódulo Benigno >200 <20 (PET Scan) Nódulo Maligno <200 >20 Quanto mais cálcio, mais alta a densitometria simples: benigno. A densitometria dinâmica indica o grau de impregnação de contraste: os malignos se impregnam mais rápido (problema: alguns nódulos inflamatórios também se impregnam). Tuberculoma é pouco vascularizado, portanto capta pouco contraste: benigno. Obtenção de material do nódulo (slides) Citologia de escarro Broncoscopia Lavado broncoalveolar Escovado e biópsia transbrônquica com fluoroscopia Punção biópsia transtorácica Cirurgia Torácica Vídeo Assistida ( CTVA ) Toracotomia mínima / ampla Broncoscopia no Nódulo Pulmonar Chega somente a brônquios segmentares. Rendimento proporcional ao tamanho da lesão e à localização. Em nódulos menores que 2cm, o diagnóstico é feito em 11% dos casos. Ruim para nódulos pequenos e periféricos. Punção Biópsia Transtorácica Útil para nódulos periféricos. Em nódulos no meio do parênquima pode ser feito com risco de pneumotórax. É contra-indicado em pacientes com DPOC. Diante de um resultado negativo não podemos afirmar que seja nódulo benigno. Se negativo, fazer outro exame. Bom para diagnóstico quando há suspeita de malignidade. Diagnóstico de malignidade: 95% benignidade: 5 a 89% Cirurgia Torácica Vídeo Assistida (videotoracoscopia) Mais eficaz em nódulos periféricos. Necessita de internação e anestesia (método invasivo). É necessário palpar o nódulo, e, algumas vezes, isso é difícil. Toracotomia Alta suspeita de malignidade, paciente apto, lesões próximas a 3cm, lesões inadequadas para CTVA, ou CTVA não disponível. Útil em nódulo de localização difícil, que está muito aderido à parede torácica. Dinamismo do Nódulo – Visão Tradicional (evolução do nódulo) Baseada na observação de duas radiografias feitas com determinado intervalo de tempo para comparação. Nódulo benigno: estável, pode involuir, tempo de dobra < 40 dias (cresce muito rápido) e maior que 450 dias (nesse caso pode ser inflamatório). Nódulo maligno: instável, raramente involui, tempo de dobra > 40 dias e < 450 dias. Carcinóide típico e carcinoma broncoalveolar: nódulos malignos com crescimento lento. O volume do nódulo é utilizado para o cálculo do tempo de dobra. O tempo de dobra não é muito valorizado, mas pode ser utilizado para avaliação da agressividade biológica do tumor. Obs.: quanto maior a velocidade de aumento do volume, maior a agressividade. Quanto maior a avidez pela glicose no PET-TC, maior é a malignidade. Carcinoma Broncogênico Neoplasia maligna que se origina do epitélio respiratório. Linfomas, mesoteliomas e sarcomas são neoplasias pulmonares raras não epiteliais. 90% das neoplasias malignas de pulmão. Podem ser divididos em pequenas células (menos freqüentes, porém alta mortalidade) e não pequenas células (mais freqüente, porém menor mortalidade). Rx: massa, normalmente maior que 3cm. Epidemiologia Incidência iniciada no início do século XX, pelo aumento da longevidade da população. É a segunda neoplasia maligna em homens (CA de próstata em homens e CA de mama em mulheres). Apresenta elevada mortalidade, a sobrevida em 5anos é apenas de 14%. 50% dos pacientes são diagnosticados com metástase a distância, podendo a sintomatologia inicial ser decorrente da metástase. 15% - doença local e 25% - linfonodos regionais. Só é menos maligno que os cânceres de esôfago, estômago e pâncreas. Etiologia Principal fator de risco é o tabagismo, em cargas tabágicas maiores que 20maços.ano. Com mesma carga tabágica as mulheres apresentam maior incidência. Nos indivíduos que pararam de fumar há 15 - 20 anos existe uma redução significativa do risco; continuando ainda um pouco maior do que o da população que nunca fumou. Fatores de risco: DPOC (tendência maior à retenção de fumaça pela broncoconstrição, com maior exposição), fibrose pulmonar, exposição ao asbesto, exposição ao radônio e carbono 14. Tipos Histológicos Não pequenas células: adenocarcinoma (mais comum nos EUA), carcinoma epidermóide ou escamoso (mais comum no Brasil), carcinoma indiferenciado de grandes células. Pequenas células (mais agressivo) Adenocarcinoma 35% dos pacientes, sexo feminino, jovens e não fumantes. Localização periférica. É o subtipo mais encontrado na citopatologia positiva do líquido pleural e no aspirado nodular transtorácico. Evolui rapidamente para metástase pleural. Causa comum de osteoartropatia hipertrófica. Pode apresentar áreas de retração e caudas pleurais, pela fibrose ao redor do tumor. Carcinoma bronquíolo alveolar: subtipo de adenocarcinoma. Deriva de células alveolares e apresenta-se como massa, lesão difusa multinodular ou infiltrados alveolares (se assemelha a uma pneumonia-condensação). Favorece a pneumonia pela menor aeração local. Pode coexistir como uma forma difusa (semelhante à TB miliar). Gerador de poucas metástases, matando o paciente por redução da reserva respiratória. Um tratamento é o transplante pulmonar. Não está associado ao fumo. Carcinoma Epidermóide 30% dos casos, homens fumantes, localização central ou proximal, tumoração exofítica, melhor visualizada à broncoscopia (uma vez que cresce em brônquios maiores). Hipercalcemia paraneoplásica (secreção do peptídeo PTHsímile), cavitação em 10-20% dos casos (confusão com tuberculose). TU irregular. Carcinoma Indiferenciado de Grandes Células 10% dos casos – é o menos comum. Pior prognóstico entre os carcinomas não pequenas células. Localização mais periférica. Presença de cavitação em 10% dos casos. Pode gerar tumor de Pancoast. Carcinoma de Pequenas Células 20% dos casos. Prognóstico ruim, com recorrência frequente. Apresenta localização central, com metástase à distância em 70% dos casos (para mediastino e órgãos viscerais). Apresenta síndromes paraneoplásicas (síndrome da veia cava superior). É considerado um tumor neuroendócrino. Sintomas do Carcinoma Broncogênico Assintomático: nódulo na radiografia de tórax (15%). Sintomas do tumor: tosse (75%), hemoptise (35%), chiado localizado (obstrução brônquica). Invasão intratorácica: dor torácica (invasão da parede parietal), dispnéia, rouquidão, síndrome da veia cava superior, síndrome de Pancoast (dor em ombro com irradiação para a região cubital, ptose palpebral, enoftalmia, miose). Metástase à distância: dor óssea, cefaléia, náuseas e vômitos, déficit neurológico focal. Síndrome paraneoplásica em 10% dos casos. Síndrome de Pantocoast-Tobias TU de ápice pulmonar Dor no ombro e/ou escápula ipsilateral, dor na distribuição do nervo ulnar, distribuição radiológica da primeira e segunda costelas. Raízes C8 e T1. Tumor epidermóide mais comum. Síndrome de Claude Bernard Horner – miose, ptose, enoftalmia, anidrose facial ipsilateral (compressão do simpático cervical). Síndrome da Veia Cava Superior Veia cava com paredes moles. Massas conseguem invadir a parede ou comprimí-la. Edema e congestão facial, edema das extremidades superiores, circulação colateral proeminente visível na região superior do tórax, além de turgência jugular, tosse, síncope e ortopnéia. Ocorre em carcinoma de pequenas células. Rx de tórax com mediastino alargado, massa pulmonar em lobo superior direito e derrame pleural ipsilateral. Incidência - homens entre 50 e 70 anos; Outras causas: linfomas Hodgkin, não-Hodgkin, mediastinite fibrosante pós-infecção fúngica ou micobacteriana ou a trombose da cava (permanência de um catéter venoso profundo); Diagnóstico pela biópsia ou citologia (punção) Tratamento: RT ou QT Sobrevida curta. Complicações Locais DP, cavitação com bordos irregulares, atelectasia, pneumonia pós-obstrutiva. O tumor central obstrui o brônquio e predispõe à pneumonia. Pneumonia sempre no mesmo lobo suspeitar de Ca de pulmão. Disseminação Metastática 30-40% de CA não pequenas células são passíveis de cura. 33% - metástase a distância. Carcinoma indiferenciado de pequenas células - 70% metástases Locais mais frequentemente envolvidos (“foca”): ossos, fígado, cérebro, adrenais, pulmão. Metástases ósseas – osteolíticas – costelas, corpos vertebrais e ossos longos. Metástases hepáticas – carcinoma de pequenas células. SNC podem envolver hemisférios cerebrais, o cerebelo e as meninges. Sintomas podem ser focais (convulsões) ou não focais (cefaléia). Se houver metástase cerebral única, pode ressecar a massa pulmonar e a cerebral. Diagnóstico Rx de tórax em tabagistas. Citologia de escarro: sensibilidade de 60-70% para tumores de localização central; Histopatológico: Biópsia brônquica ou transbrônquica através de broncofibroscopia: para nódulo central > 2cm. Biópsia transtorácico por agulha guiada por TC: para nódulo periférico > 2cm. Biópsia guiada por vídeo-toracoscopia e a céu aberto. Estadiamento TC de tórax – andar superior do abdome e TC/RNM de crânio. Cintilografia óssea (dor, fosfatase alcalina). PET-TC. Broncofibroscopia. US endoscópico (EUS). US broncoscópico (EBUS). Mediastinoscopia com biópsia. Aspirado medular (CA de pequenas células). Linfonodos Mediastinais Mediastinoscopia ou EBUS= para ver linfonodo metastático. Em CA de pulmão com metástase a quimioterapia e a radioterapia devem ser feitas antes da cirurgia de ressecção para avaliar a regressão do linfonodo. Se o linfonodo regride, a micrometástase também foi atingida e combatida, indicando controle da disseminação. Nesses casos o próximo passo é a cirurgia. Metástase para linfonodo é grave pois precede a metástase sistêmica. Quando um linfonodo mediastinal vem positivo, provavelmente já há presença de células malignas circulantes. Se o exame de imagem não apresenta crescimento linfonodal, mas durante o procedimento um linfonodo é achado, realiza-se a radioterapia adjuvante (pós cirúrgica). Linfonodos: 1:pré-traqueal 2R e 2L:paratraqueal alto 4L: paratraqueal 7:pré-carinal 8:Peri-esofagiano 9:ligamento triangular 10R e 10L:próximos ao brônquio 5:janela aórtica 6:para-aórtico Estadiamento do câncer de pulmão T – Tumor primário Tx – citologia positiva sem evidência de tumor T0 – sem evidência de tumor primário Tis – carcinoma in situ T1 – tumor < 3cm, sem invasão do brônquio lobar T2 – tumor > 3cm ou de qualquer tamanho, com invasão da pleura visceral, ou pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Tumor em brônquio lobar ou pelo menos 2cm da carina principal. T3 – tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica, ao diafragma, à pleura mediastinal ou ao pericárdio. Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão. T4 – Tumor de qualquer tamanho, com invasão do mediastino, do coração, dos grandes vasos, da traquéia, do esôfago, de corpos vertebrais ou carina principal ou associado a derrame pleural maligno. Envolvimento linfonodal N0 – sem metástase. N1 – peribrônquicos ou hilares. N2 – mediastinal ipsilateral +/ ou subcarinais N3 – mediastino contra-lateral, , hilares contralaterais, supraclaviculares ou pré-escalênicos. M –Metástases à distância ESTADIAMENTO 0 –carcinoma in situ IA – T1N0M0 IB – T2N0M0 IIA – T1N1M0 IIB – T2N1M0 T3N0M0 IIIA - T3N1M0 T1-3 N2 M0 IIIB – T4 N1-3 M0 T1-4 N3 M0 IV - M1 Mudanças que ocorreram na nova edição: T1------------T1a - Tumor de 2cm T1------------T1b – Tumor entre 2 e 3 cm. T2------------T2a – Tumor entre 3 e 5 cm. T2------------T2b – Tumor entre 5 e 7 cm. T2/T4--------T3 – Tumor maior que 7cm, nódulo separado em lobo primário. M1------------T4 – Nódulos separados em diferentes áreas no mesmo lobo. T4-------------M1a – efusão pericárdica e pleural. Critério de Operabilidade Contra-indicações: Câncer não pequenas células: - Metástases contralaterais ou extra-torácicas; N3 – linfonodos mediastinais contralaterais e supraclavicular. - Síndrome de veia cava superior. - DP maligno. - Tamponamento pericárdico. - Tumor endobrônquico bilateral. - Envolvimento do tronco pulmonar principal. - Paralisia de cordas vocais (direita – invasão alta, do nervo recorrente) e nervo frênico. - Tumor dentro de 2cm da carina (N0 obrigatoriamente) Estadiamento Fisiológico Avaliar se o paciente apresenta condições respiratória para sobreviver com menos parênquima pulmonar. Comorbidades: DPOC, cardiopatias, fumo, tratar anemias, infecções e arritmias. Contra-indicação: IAM dentro de 6 meses, VEF1<1L, retenção de CO2 e hipertensão pulmonar grave. VEF1>2,5L permite pneumectomia. Avanços no tratamento do câncer: QT tornou-se mais eficiente com efeitos colaterais mais controlados e algumas terapêuticas moleculares têm apresentado resultados positivos. RT vem se tornando mais precisa e com menor dano colateral, permitindo maiores doses (irradiação modulada, permitindo o tratamento de tumores com profundidades diferentes, não precisando para isso super expor a área com tumor mais superficial). As indicações dos tratamentos vêm delimitando grupos cada vez menores, tendendo à individualização e biomarcadores vêm se tornando cada vez mais disponíveis. A incorporação da imagem molecular vem favorecendo maior precisão na indicação e o acompanhamento individualizado da terapêutica. Ressecções A base do tratamento do Ca de pulmão é a ressecção. Lobectomia, Broncoplastia e angioplastia, Pneumonectomia, Ressecção atípica e segmentectomia anatômica, Ressecção por CTVA, Linfadenectomia mediastinal, Ressecção de estruturas contíguas: parede torácica, diafragma, pericárdio, carina, veia pulmonar intrapericárdica, átrio esquerdo, tronco da artéria pulmonar, veia cava superior, aorta, esôfago e vértebra torácica. No CA de pulmão a cirurgia está indicada para os estágios I a IIb e T3 N1. Doença N2 limitada com diagnóstico no pré-operatório realiza-se a terapia neo-adjuvante. Se a resposta for boa, a cirurgia está indicada. Doença N2 descoberta durante a cirurgia: QT adjuvante. T4N0 ou N1, M1a e M1b: a cirurgia pode participar em casos muito selecionados. O principal avanço técnico na cirurgia de CA de pulmão é a cirurgia minimamente invasiva (pleuroscopia). Cirurgia torácica vídeo assistida – CTVA (videotoracoscopia) Acesso à cavidade torácica para retirada da peça, introdução instrumental convencional ou palpação. 5 a 8cm sem afastamento costal. Acessos através de portais para introdução da ótica e material de vídeo-toracoscopia. Útil para: Estadiamento, ressecção, retirada de metástase. Indicações da CTVA no Ca de pulmão: Câncer de pulmão primário (estagiamento, ressecções, geralmente até 4 cm, ocasionalmente T3 devido a dois tumores no mesmo lobo), Outros tumores primários, Metástases Pulmonares (Única- controvérsia, múltiplas?). Vantagens: diminuição do tempo operatório, redução da fuga área e do tempo de dreno, diminuição do tempo de hospitalização, sem aumento da morbidade e mortalidade no período de transição. Fatores limitantes: palpação do nódulo (deixar de localizar e ressecar um ou mais nódulos não visto(s) pela Tomografia Computadorizada Helicoidal pré-operatória) e dificuldade das suturas. O problema da metástase pulmonar e a CTVA: o problema central da CTVA é a falta da palpação. No estágio I de Ca de pulmão, a cirurgia por vídeo é a mais favorável. Tratamento cirúgico do Ca de pulmão – estágio III e IV Estágio IIIA – não pequenas células: N2 pode ser dividido em: N2 ( N2 ao estadiamento clínico) Cirurgia conduz a sobrevida de 9% em 5 anos Terapêutica neoadjuvante é obrigatória N2 “ ressecável” ( N2 ao estadiamento patológico pós operatório) Sobrevida prolongada de 20 a 30 % em 5 anos Ressecção completa, invasão intracapsular, invasão microscópica, confinado a estações ganglionares de um só nível ou de nível mediastinal baixo Procedimento Ribeiro-Neto (“cirurgia da gaiola”): usado em tumores aderidos à parede. Retira os músculos intercostais, descolando das costelas. Depois, resseca o tumor. Tumores T4: Os casos para ressecção devem ser selecionados e com N2 negativo. A cirurgia é feita desde que não haja invasão do mediatino. A ressecção precisa ser completa. A mortalidade da ressecção no T4 é maior que em estágios inferiores -Estruturas passíveis de ressecção: Carina Veia Cava Superior Segmento Aórtico Tronco da Artéria pulmonar Segmento do Átrio esquerdo Vértebra ou Hemi-vértebra Esôfago Pleura e Diafragma Se invade outros órgãos, vc pode ressecar eles. Robótica Visão 3D, mais graus de liberdade e precisão dos movimentos, elimina tremores, escalas de precisão, navegação, procedimentos à distância, mais facilidade de aprendizado.
