Protocolo de Avaliação Funcional Muscular na

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Protocolo de Avaliação Funcional Muscular na Paralisia Facial
Periférica
Isabel Cristina Tigre Xavier1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais – Faculdade Cambury
Resumo
A relevância de uma avaliação é indiscutível, esse processo caracteriza-se pela interpretação
de dados coletados, sendo o fisioterapeuta durante o atendimento responsável pela execução
da mesma envolvendo análise e a síntese de informações para a tomada de decisões clínicas
corretas possibilitando traçar a conduta fisioterapêutica que será aplicada ao paciente
acometido pela Paralisia Facial Periférica. A Paralisia Facial Periférica requer um
tratamento especializado, exigindo do profissional como pré-requisito a aplicação de testes e
medidas que identifiquem de forma ampla estruturas como músculos e nervos que
comprometeram a mímica facial. Essa pesquisa objetiva sugerir uma avaliação sintetizada
baseada em evidências a fim de facilitar o trabalho do fisioterapeuta na rotina diária da
avaliação cinesiofuncional com testes e medidas direcionados a referida patologia auxiliando
do início ao fim do tratamento com registros do processo de reabilitação visando qualidade
da assistência prestada. A pesquisa será realizada através da revisão bibliografia pelo
método descritivo, considerando os aspectos quantitativos dos testes e medidas.
Palavras Chave: Avaliação, Testes e Medidas, Paralisia Facial Periférica
1. Introdução
A tomada de decisão clínica é um processo multidimensional, que envolve uma ampla gama
de habilidades cognitivas utilizadas pelos fisioterapeutas, para processar informações, tomar
decisões e determinar ações (SULLIVAN, 2010).
Entendemos que a avaliação é um fator primordial durante o atendimento inicial e consiste em
identificar e definir o(s) problema (as) do paciente e os recursos disponíveis para determinar a
intervenção apropriada. Ela consiste em três componentes: o histórico do paciente, a revisão
de sistemas relevantes, testes e medidas.
Segundo Edwards (1996), a capacidade de analisar o movimento é um pré-requisito essencial
para avaliação de pacientes com deficiência do movimento.
O conhecimento do fisioterapeuta faz dele um profissional capaz de reconhecer e estabelecer
dentro da patologia de Paralisia Facial Periférica se há distúrbios de movimento, quais
alterações precisam ser identificadas e quais complicações podem ser evitadas através de uma
análise das estruturas acometidas.
A paralisia facial periférica (PFP) decorre da interrupção da trajetória nervosa de qualquer um
dos segmentos do nervo facial (VII par de nervos craniano). (VALENÇA; VALENÇA,1999).
O acometimento periférico desse nervo craniano resulta em paralisia completa ou parcial da
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Pós-graduanda em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais.
Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestrando em Bioética e Direito
em Saúde.
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mímica facial ipsilateral a lesão e pode estar associada a distúrbios da gustação, salivação,
lacrimejamento, hiperacusia ou hipoestesia no canal auditivo externo (VASCONCELOS E
Colaboradores, 2001).
Os músculos faciais são denominados músculos da expressão ou da mímica.
O nervo facial, por meio de seus muitos ramos, inerva a maioria dos músculos faciais.
Numerosos músculos podem atuar em conjunto para criar movimento, como fazer uma careta,
ou movimento pode ocorrer em uma única área, como elevar uma sobrancelha. A perda de
função dos músculos faciais interfere na qualidade de falar claramente e de comunicar
sentimentos por meio de expressões faciais. Sorrir, franzir a testa, olhar de surpresa,
expressões como essas são criadas pelas ações dos músculos que se inserem diretamente na
pele. Por causa das inserções únicas dos músculos faciais, testes para esses músculos diferem
de outros testes musculares manuais que exigem posição de teste e fixação do indivíduo, além
de pressão e resistência por parte do examinado (KENDALL, 2007).
As (PFP) adquiridas e as congênitas normalmente produzem inibições dos movimentos da
mímica facial, consequentemente favorecem o aparecimento de alterações estéticas,
funcionais e trágicos transtornos emocionais uma vez que é a patologia não escolhe raça,
gênero, idade ou condição social.
As sequelas que mais acometem o paciente portador de PFP são as estéticas e/ou funcionais
significantes como: obstrução nasal, disgeusia, disestesias, sincinesias e espasmo hemifacial,
levando uma piora do quadro nas primeiras 48 horas, porém, estudos apontam quantos antes
for realizada a intervenção fisioterapêutica dependentes das diferentes etiologias, os
resultados tendem a ser satisfatórios durante o processo de reabilitação.
Os recursos fisioterapêuticos utilizados precisam ser avaliados e reavaliados durante o
tratamento e evolução do paciente, sendo a ficha de avaliação contendo testes e medidas
direcionadas a referida patologia uma das ferramentas importantes capazes de mostrar com
registros quais mudanças ocorreram com o tempo e quais os procedimentos que devem ser
mantidos ou alterados para que o paciente obtenha sua recuperação e o retorno as suas
atividades da vida diária.
Essa pesquisa objetiva sugerir uma avaliação sintetizada baseada em evidências a fim de
facilitar o trabalho do fisioterapeuta na sua rotina diária com testes e medidas, auxiliando no
diagnóstico cinesiofuncional do início ao fim do atendimento do paciente acometido pela
patologia de Paralisia Facial Periférica visando a qualidade da assistência prestada.
O estudo envolve identificar quais seriam os testes e medidas avaliativos para a referida
patologia, que possam em conjunto trazer ao profissional uma análise de ação muscular,
inervação sensitiva e motora, coletando dados relevantes de forma apropriada tanto das
estruturas comprometidas quanto ao grau de acometimento, identificando nível de deficiência,
o grau de perda funcional, incapacidade e limitações que causam as sequelas de (PFP).
Infelizmente, as avaliações podem tornar-se rituais em vez de instrumentos valiosos (Wade,
1992) e a finalidade da avaliação da função física, que é registrar objetivamente, documentar
e comunicar achados sobre os distúrbios de movimento e os níveis de atividade, pode não ser
atingido.
A problemática partiu da importância que a fisioterapia possui dentro do processo de
reabilitação do paciente que convalesce das sequelas causadas pela (PFP), dando a seriedade
devida a cada estrutura acometida durante aplicação dos recursos fisioterapêuticos, de
contrapartida, para que haja uma evolução positiva, se faz necessária uma avaliação
abrangente e sensata.
Baseando-se na relevância de uma avaliação é de suma importância que todo e qualquer dado
ou medida coletado seja ele por inspeção, palpação ou observação, tenham registros bem
como sua forma de execução dentro da literatura, respaldando o profissional de sua eficácia
visando devolver ao paciente sua recuperação e/ou melhoria na sua qualidade de vida.
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Esse projeto busca colocar nas mãos do fisioterapeuta recursos da avaliação que viabilizem a
constatação e parâmetros das estruturas acometidas no paciente com seqüelas da Paralisia
Facial Periférica uma vez que tal patologia causa exclusão da vida social e constrangimentos.
2. Revisão de Literatura
A capacidade de planejar um tratamento e um programa de reabilitação é, talvez, a habilidade
mais complexa que os especialistas em reabilitação devam dominar. Este processo integra
perícia em avaliação física e conhecimento da patologia, conhecimentos dos princípios e
técnicas terapêuticas aplicáveis, estabelecimento de metas e motivação e orientação do
paciente. Nenhuma fonte única é suficiente para obter proficiência nesta habilidade. Trata-se
de arte tanto quanto de ciência e sua capacitação nesta área que irá crescer e aperfeiçoar-se
com a experiência (STARKEY, 2001).
O terapeuta deve ser sensível a diferenças culturais e étnicas que possam influenciar como o
paciente ou o familiar responde durante a entrevista ou exame afirma O′Sullivan, 2010.
Segundo O′Sullivan, (2010), os dados coletados no exame inicial devem então ser analisados
e organizados. Fisioterapeutas devem considerar diversos fatores ao avaliar dados, incluindo o
nível de deficiência, o grau de perda funcional e incapacidade, a saúde geral e o nível de
atividade do paciente, a disponibilidade de sistemas de apoio social, o ambiente onde vive e o
destino de alta em potencial. O envolvimento de vários sistemas, deficiência grave e perda
funcional, tempo de envolvimento prolongado (cronicidade), condições de comorbidade e a
estabilidade clínica do paciente são parâmetros importantes aumentam a dificuldade e a forma
do processo de tomada de decisão.
3. Metodologia
Foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica, buscando na literatura testes que possam
ser incluídos durante o processo de avaliação e que fazem referência ou possam ser utilizados
na patologia de Paralisia Facial Periférica.
Este trabalho é uma revisão bibliográfica que utilizou como fonte de pesquisa as bases de
dados da Biblioteca Virtual Bireme e Scielo bem como livros e periódicos científicos
nacionais e internacionais que estão disponíveis no acervo da biblioteca do Instituto de
Ciências da Saúde – Campus Manaus no período de Março de 2011 a Novembro de 2011.
4. Avaliação Fisioterapêutica
A primeira etapa envolve identificar e definir o(os) problema (as) do paciente, consiste em
três componentes: o histórico do paciente, a revisão de sistemas relevantes e testes e medidas.
5. Histórico do Paciente
História é o mecanismo pelo qual o fisioterapeuta obtém uma visão geral da informação atual
e anterior (tanto subjetiva quanto objetiva) sobre a (as) condição (ões) do paciente, seu estado
geral de saúde (fatores de risco e problemas de saúde coexistentes) e o motivo que o levou a
buscar os serviços de fisioterapia (KISNER,2005)
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6. Revisão dos Sistemas
O uso de um exame de triagem breve permite ao terapeuta examinar sistemas corporais
rapidamente e determinar áreas de função intacta e de disfunção: cardiopulmonar,
integumentar, musculoesquelética e neuromuscular. Também é possível obter informações
sobre comunicação, afeto, cognição e estilo de aprendizagem. As áreas de déficit confirmam a
necessidade de se fazer outros exames mais detalhados, realizados por um fisioterapeuta ou
por outro profissional de saúde (O’SULLIVAN, 2010).
7. Testes e Medidas
Testes e medidas mais definitivos são utilizados para fornecer dados objetivos que
determinem de maneira precisa o grau de função e disfunção específico (por exemplo, o teste
muscular manual [TMM], o teste de amplitude de movimento [TADM], o consumo de
oxigênio e assim por diante (O’Sullivan, 2010).
Segundo O’Sullivan (2010), ainda, o treinamento adequado e a habilidade na realização de
testes e medidas específicos são cruciais para garantir tanto a validade quanto a confiabilidade
dos testes. Realizar incorretamente um exame pode levar a obtenção de dados imprecisos a
um plano de tratamento inadequado.
Os testes e medidas específicos (que delimitam a disfunção) usados pelos fisioterapeutas
proporcionam informação aprofundada sobre comprometimento, limitações funcionais e
incapacidades. A especificidade desses testes possibilita ao fisioterapeuta apoiar ou refutar a
hipótese de trabalho formulada ao coletar a história do paciente e realizar a revisão dos
sistemas. Os dados gerados com base nesses testes são o meio pelo qual o fisioterapeuta
determina as possíveis causas de base dos comprometimentos e das limitações funcionais de
um paciente. Estes testes também fornecem um quadro mais claro da condição atual do
paciente e podem revelar informações que não tinham sido previamente identificadas durante
a anamnese e revisão dos sistemas. Quando o tratamento é iniciado, os resultados de tais
medidas e testes específicos estabelecem linhas básicas objetivas a partir das quais podem ser
medidas as mudanças no estado físico do paciente como resultado do tratamento (avaliação
evolutiva) (KISNER, 2005).
Um exame aprofundado dos comprometimentos proporciona informações preciosas sobre a
extensão e a natureza dos comprometimentos e, é a base do (s) diagnóstico (s) feito por um
fisioterapeuta. Um exame minucioso dos comprometimentos também ajuda o fisioterapeuta a
escolher as modalidades mais apropriadas de exercícios e outros recursos de intervenção para
o plano de tratamento.
8. Diagnóstico Cinesio-Funcional
O’Sullivan, 2010, salienta que o processo de diagnóstico inclui a integração e a avaliação dos
dados obtidos durante o exame para descrever a condição do paciente/cliente em termos que
guiarão o prognóstico, o plano de tratamento e as estratégias de intervenção.
O diagnóstico é um elemento essencial do tratamento do paciente porque direciona o
prognóstico da fisioterapia (incluindo o plano de tratamento) e os tipos de intervenções. Com
o processo de diagnóstico, o fisioterapeuta classifica a disfunção (com muita frequência uma
disfunção do movimento), enquanto o médico identifica uma doença. Para o fisioterapeuta, o
processo de diagnóstico é um mecanismo por meio do qual são identificadas as discrepâncias
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e as consistências entre o grau de função desejado do paciente e o de função identificado
(KISNER, 2005).
9. Avaliação Fisioterapêutica na Paralisia Facial Periférica
A avaliação física permite verificar o grau de assimetria facial, os traços fisionômicos
comprometidos do lado paralisado e, de acordo com os músculos acometidos, quais funções
da mímica facial foram perdidas. A avaliação das dificuldades nas atividades da vida diária
(AVDs), tais como mastigar e beber, é importante, mas o impacto da incapacidade motora nas
atividades da vida prática, como nas situações de trabalho e de relacionamento social, deve
ser também considerado (LAZZARINI & FOUQUET, 2006).
A avaliação musculoesquelética contribui durante a análise de dados tanto para o diagnóstico
como para o prognóstico e orienta a determinar metas e resultados desejados e o
desenvolvimento de um plano de tratamento. É um componente importante servindo de
parâmetros periódicos no transcorrer do tratamento tanto no início quanto na finalização do
tratamento, estão incluídos no propósito:
- Avaliação da Força Muscular;
- Avaliação da Face em Repouso;
- Avaliação da mobilidade da musculatura da mímica facial;
- Avaliação do Tônus;
- Avaliação de sincinesias; e
- Teste de Goniometria.
A avaliação demonstra que um dos seus principais objetivos é identificar o problema,
envolvendo a interpretação de medidas da incapacidade ou capacidade seguida por exames de
medidas que serão reavaliadas com o transcorrer do tempo.
O registro da evolução e sua demonstração ao paciente são essenciais, tendo a finalidade de
estimular e garantir sua adesividade ao tratamento, por vezes de evolução lenta. O paciente,
sem esse documento evolutivo, teria dificuldades de reconhecer sua melhora funcional
(LAZZARINI & FOUQUET, 2006).
10. Paralisia Facial Periférica
A paralisia facial perférica (PFP) é uma doença que causa grande repercussão para o paciente,
tanto funcional como em aspectos psicossociais. Ela pode se apresentar em diversas
especialidades médicas, devido a diversidade de fatores etiológicos (lesões pré-natais,
traumas, infecções, doenças sistêmicas, genéticas, inflamatórias e tumorais, entre outras).
Além disso, o longo trajeto do nervo facial desde a ponte até a musculatura da mímica facial,
passando pelo canal ósseo do osso petroso, diferencia dos outros nervos cranianos. Este nervo
relaciona-se anatomicamente com outras estruturas, como os nervos cranianos (V, VIII),
orelhas internas e médias, pavilhão auricular, mandíbula e parótida, o que contribui para
maior diversidade de fatores etiológicos para a PFP (LAZZARINI & FOUQUET, 2006).
A ausência de movimentos nos músculos da face acarreta desfiguração e comprometimento
da expressão facial, fundamental no processo de comunicação humana (mímica facial). A fala
é dificultada pelo desvio do filtro naso-labial e pela articulação inadequada dos fonemas
labiodentais e bilabiais pelo comprometimento do músculo bucinador.
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Os músculos faciais tem unidades motoras pequenas, com função de movimentos finos e
delicados, que garantem a precisão funcional. Suas fibras musculares tem estruturas adaptadas
ao tipo de contração muscular exigida. As características anátomo-fisiológicas de cada
músculo facial, isoladamente, determinam a estratégia de reabilitação (CASTILHO, 1999 &
MAY, 2000).
A musculatura mímica da face é inervada pelo nervo facial, VII nervo craniano. O núcleo do
nervo facial localiza-se na ponte, relativamente próximo ao núcleo abducente (NITRINNI,
2005).
Os movimentos faciais normais são bilaterais e simétricos: ambos os lados da face movem-se
de modo semelhante. Um indivíduo sadio e capaz de inumeráveis combinações dos
movimentos faciais, que incluem movimentos unilaterais e bilaterais assimétricos. A
incapacidade de executar voluntariamente movimentos bilaterais harmoniosos é indício de
fraqueza e quebra de equilíbrio funcional entre os músculos agonistas e antagonistas faciais.
Os músculos faciais são espirais e diagonais e estão topograficamente dispostos para os
movimentos simétricos. A contração forte dos músculos circulares ao redor da boca e dos
olhos requer reações de estiramento e encurtamento de outros grupos faciais, inclusive os da
cabeça. A contração forte dos músculos nasais requer cooperação dos músculos responsáveis
pelos movimentos dos olhos e da boca. Na paralisia facial esse equilíbrio é prejudicado,
ocorrendo alterações da mímica facial (LAZZARINI & FOUQUET, 2006). Finalmente é
importante a diferença da musculatura facial de outros músculos, pois mesmo após muitos
anos de desnervação continua apta a receber novas terminações nervosas e reconstituir, ainda
que de forma anômala suas placas mioneurais não se atrofiam.
A capacidade do músculo em executar uma função determinada deve-se a soma das
capacidades das unidades motoras que o compõem. Quanto menor a fibra muscular, menor a
quantidade de unidades motoras. Músculos com pequena quantidade de unidades motoras são
específicos para movimentos finos e delicados, como na musculatura facial. Aqueles com
grande quantidade de unidades motoras respondem pelos grandes esforços musculares
(KONDEV, 2004).
A lesão dos neurônios do nervo facial, quer do corpo celular localizado no núcleo, quer dos
axônios em qualquer parte do trajeto, causa paralisia facial periférica. Há paralisia de toda
musculatura mímica de uma hemiface, a rima bucal desvia-se para o lado são devido a
redução do tono no lado afetado e o olho mantêm-se aberto pela ação do músculo elevador da
pálpebra (III nervo). Movimentos como franzir a testa, assobiar e exibir os dentes como num
sorriso tornam-se impossíveis. Quando a lesão acomete fibras do nervo intermédio, pode
haver déficit da gustação dos dois terços anteriores da língua e redução da secreção lacrimal.
A forma mais comum da paralisia facial é a paralisia de Bell (NITRINNI, 2005).
11. Paralisia de Bell
Sir Charles Bell (1774-1842), cirurgião e fisiologista francês, foi o primeiro a descrever a
anatomia e a função motora do nervo facial em 1829.
A paralisia de Bell caracteriza-se por seu uma forma de paralisia da hemiface, aguda, não
contagiosa, isolada ou acompanhada, eventualmente, de dor retricular em hemiface, disgeusia,
cefaléia, alteração de sensibilidade da faringe, redução ou aumento do lacrimejamento e
hiperacusia.
As etiologias citadas na literatura são idiopáticas (mais comum), vasculoisquêmica (a frigore),
traumática, congênita, tumoral, afecções neurológicas, causas psicossomáticas, em gestantes,
e processos infecciosos: viral (herpes zooster oticus); bacteriana (otite média), sífilis e
tuberculose (HUNGRIA, 1995 e COLABORADOERES)
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Existem várias teorias para tentar explicá-la (vascular, viral, hereditária, inflamação,
imunomediada e psicossomática)(1,2,30), mas permanece ainda como sendo de causa incerta.
A paralisia tem início abrupto e apresenta evolução favorável, sendo o diagnóstico de
exclusão, quando não se consegue definir outra etiologia possível para a PFP. A recuperação
da função do nervo facial é completa em 70% a 84% dos casos, sem nenhum tipo de
tratamento, porém as seqüelas estão presentes em até 30% dos pacientes, o que justifica a
necessidade do tratamento, que possui o intuito de evitá-las (ANTUNES, 2002).
Em nosso meio as estatísticas sobre reabilitação são praticamente inexistentes, porém,
segundo estimativas da Organização das Nações Unidas, qualquer país em tempos de paz
apresenta 10% de sua população com grau maior ou menor de incapacidade; desta forma
cerca de 15 milhões de brasileiros necessitam de cuidados de reabilitação. Trata-se, portanto
de um grave problema social, pois devido a sua magnitude, além das implicações de ordem
pessoal e familiar da moléstia incapacitante, a comunidade é atingida como um todo pelos
encargos econômicos que deve assumir para suprir as necessidades do indivíduo incapaz de
ser auto suficiente, que necessita desse modo, de amparo e Previdência Social.
12. Classificação – Grau de Paralisia
Na avaliação do paciente portador de paralisia facial periférica é necessário estabelecer
parâmetros classificatórios para o grau de comprometimento da atividade motora da face,
principal função do nervo facial. A determinação clínica precisa dos movimentos faciais
constitui uma parte importante para o tratamento de pacientes com lesões do nervo facial.
Essa classificação é importante para o acompanhamento clínico do paciente ao longo de sua
evolução, como também para padronizações em trabalhos científicos objetivando comparação
de resultados em diferentes métodos terapêuticos para esta afecção (Lazarini & Fouquet,
2006).
A classificação estabelecida por House (1983) e modificada por House & Brockmann (1985)
tem sido mais utilizada, tornou-se referência na prática clínica e é, padronizada pelo Comitê
de Doenças no Nervo Facial da Acadêmia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço. Esta classificação é constituída de seis graus (I-Normal; II – disfunção
leve; III – disfunção moderada; IV – disfunção moderadamente severa; V – disfunção severa;
VI – paralisia total.
13. Avaliação da Força Muscular
O desempenho muscular é a capacidade de um músculo ou um grupo muscular gerar forças.
Força muscular é a “força mensurável exercida por um músculo ou um grupo muscular para
superar um a resistência em um máximo de esforço” (O’SULLIVAN, 2010).
A musculatura da mímica facial se localiza nas camadas da fáscia subcutânea e se origina da
fáscia ou dos ossos da face e do crânio, inserindo-se na pele (GRAY, 1988). Estes músculos
tem função esfinctérica e dilatadora das estruturas que circundam, ou seja, são responsáveis
pela movimentação dos orifícios da boca, dos olhos e do nariz (MOORE E DALLEY, 2001;
SNELL, 1999).
Os músculos da face caracterizam-se por manter conexões íntimas com a pele, à qual se
inserem diretamente por meio de feixes isolados. Não existem tendões como na musculatura
esquelética. A maioria e desprovida de aponeurose e é dependente, como nos demais
músculos esqueléticos, dos neurotransmissores liberados na junção neuromuscular. Essas
características anatômicas particulares determinam suas pecularidades funcionais.
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Quando o axônio de um motoneurônio chega a um músculo divide-se em terminais de número
variável, cada qual terminando numa só fibra muscular. Esse conjunto é denominado unidade
motora. A unidade motora constitui a via final comum e funcional de toda a atividade motora.
A unidade motora é o componente básico da atividade muscular e refere-se ao conjunto do
corpo celular do motoneurônio e das fibras musculares esqueléticas inervadas pelo mesmo
(DOUGLAS, 2002).
Músculo occipitofrontal é composto pelo occipital e pelo frontal, ligados entre si pela
aponeurose epicraniana (gálea aponeurótica). A ação deste músculo é elevar as
sombrancelhas, formando rugas horizontais (GRAY E Colaboradores, 1988).
Músculo occipital
Origem: 2/3 externos da linha curva do osso occipital e da parte mastóidea do temporal.
Inserção: sobre a borda posterior da aponeurose epicraniana Inervação: ramo auricular
posterior facial (GRAY, 1988).
Músculo frontal
Origem: borda anterior da aponeurose epicraniana.
Inserção: camada profunda da pele da região supraciliar e interciliar.
Inervação: Provém do ramo temporal do nervo facial (CHEVALIER E Colaboradores, 1987)
Músculo corrugador do supercílio
Origem: extremidade medial da arcada superciliar.
Inserção: camada profunda da pele da sobrancelha, na parte média da órbita (CHEVALIER E
Colaboradores,1987)
Inervação: é fornecida pelo ramo temporal do nervo facial (GRAY E Colaboradores,1988).
Músculo orbicular dos olhos
É inervado pelos ramos temporais e zigomáticos do VII par.
Porção palpebral
Origem: na lateral do ligamento palpebral medial.
Inserção: na rafe palpebral lateral
Porção orbitária
Origem: parte nasal do osso frontal, no ramo ascendente frontal do
maxilar, na face anterior e na borda do ligamento lateral medial.
Inserção: nas fibras musculares que se alargam em direção ao ângulo
externo do olho.
Porção lacrimal:
Origem: da crista lacrimal posterior.
Inserção: no tarso inferior e superior medialmente aos pontos lacrimais.
Músculo prócero: sobre a aponeurose que recobre a parte inferior do osso nasal.
Inserção: na camada profunda da pele da região intermediária das sobrancelhas.
Inervação: provém do ramo temporal do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).
Músculo nasal
Porção transversa: origem na maxila, acima dos dentes caninos.
Inserção: sobre a linha aponeurótica do dorso do nariz.
Inervação: ramo bucal do nervo facial (SNELL E Colaboradores, 1999).
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Porção alar: origem a partir da maxila, acima dos incisivos laterais.
Inserção: nas cartilagens alares do nariz (MOORE & DALLEY E Colaboradores, 2001).
Inervação: ramos zigomáticos do nervo facial (VELAYOS E SANTANA, 2004).
Músculo abaixador do septo nasal
Origem: na fosseta mirtiforme do maxiliar superior e da saliência alveolar do dente canino.
Inserção: no septo nasal e na borda posterior da asa do nariz.
Inervação: ramos zigomáticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).
Músculo levantador do lábio superior e asa do nariz
Origem: no processo frontal da maxila e na região medial da margem infra orbital,
confundem-se com as fibras do músculo orbicular da boca e chegam à asa do nariz.
Inserção: na camada profunda da borda posterior da asa do nariz e do lábio superior (GRAY,
E Colaboradores, 1988).
Inervação: provém do ramos zigomáticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).
Músculo levantador do lábio superior
Origem: massa muscular do músculo orbicular do olho, na sua margem infra-orbital.
Inserção: asa do nariz e lábio superior.
Inervação: ramos zigomáticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).
Músculo levantador do ângulo da boca
Origem: na fossa canina, inferior ao forame infra orbital.
Inserção: na camada profunda d apele da comissura e do lábio superior (CHEVALIER,
1987).
Inervação: ramos zigomáticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).
Músculo zigomático menor
Origem: na face lateral do osso zigomático.
Inserção: no lábio superior, entre o elevador do lábio superior e o zigomático maior.
Inervação: é fornecida pelos ramos zigomáticos do facial ((VELAYOS e SANTANA, 2004).
Músculo Zigomático maior
Origem: No osso zigomático, cruzando o bucinador.
Inserção: no ângulo da boca
Inervação: provinda dos ramos zigomáticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA,
2004).
Músculo bucinador
Origem: sobre a borda alveolar da maxila e da mandíbula.
Inserção: suas fibras centrais se inserem na comissura labial e as fibras superiores e inferiores
no lábio correspondente.
Inervação: ramo bucal superior do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).
Músculo risório
Origem: sobre as fibras aponeuróticas do masseter.
Inserção: na pele da comissura labial
Inervação: pelo ramo bucal inferior do nervo facial (GRAY E Colaboradores, 1988).
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Músculo abaixador do lábio inferior
Origem: no terço anterior da borda lateral da mandíbula.
Inserção: na camada profunda da pele do lábio inferior (GRAY E Colaboradores, 1988)
Inervação: no ramo marginal da mandíbula do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004)
Músculo mentual
Origem: algumas destas fibras se originam próxima a linha média da maxila e da mandíbula
e outras da face profunda da pele.
Inserção: na face interna dos lábios.
Inervação: pelos ramos bucais superiores e inferiores do nervo facial (GRAY E
Colaboradores, 1988).
Músculo abaixador do ângulo da boca
Origem: na linha oblíqua da mandíbula.
Inserção: no ângulo da boca e no lábio inferior.
Inervação: ramo marginal da mandíbula do nervo facial (GRAY E Colaboradores, 1988).
Músculo platisma
Origem: nas regiões deltóide, clavicular e peitoral maior
Inserção: suas fibras anteriores se inserem em direção à pele da eminência mentoniana; as
fibras médias inserem-se em parte sobre a borda inferior do maxilar inferior e a outra parte de
entrecruza com as fibras do abaixador do ângulo da boca e abaixador do lábio inferior; já as
fibras posteriores continuam, em parte, nas fibras do abaixador do ângulo da boca, e as
demais, na camada profunda da pele da comissura labial e da bochecha (MOORE e
DALLEY, 2001; CHEVALIER, 1987).
Inervação: o ramo cervical do nervo facial inerva o músculo platisma (VELAYOS e
SANTANA, 2004).
Sorrir, franzir a testa, olhar de surpresa, expressões como essas são criadas pelas ações dos
músculos que se inserem diretamente na pele. Por causa das inserções únicas dos músculos
faciais, testes para esses músculos diferem de outros testes musculares manuais que exigem
posição de teste e fixação do indivíduo, além de pressão e resistência por parte do
examinador. Em vez disso solicita-se ao indivíduo que imite expressões faciais enquanto olha
fotografias de uma pessoa realizando os movimentos de teste ou enquanto olha o examinador
realizá-los (KENDALL, 2007).
A legenda para graduação de força é essencialmente uma estimativa subjetiva do examinador
sobre quão boa é a função muscular numa escala de zero, vestigial, ruim, regular, boa e
normal (KENDALL, 2007).
Segundo KENDALL (2007), a face e composta pelos músculos e estes inervados pelo VII
nervo facial, cada um com sua função determinada, no qual são utilizados para testes dos
músculos faciais e oculares, apresentados na tabela abaixo:
Músculo
Bucinador
Corrugador do supercílio
Depressor do ângulo bucal
Depressor do lábio inferior
Ação
Comprime as bochechas
Traciona o supercílio para baixo e para dentro, com rugas
verticais na fronte; músculo de franzimento
Deprime o ângulo da boca
Traciona o lábio inferior para baixo e ligeiramente para o
lado, como em expressões de ironia.
11
Depressor do septo nasal
Frontal
Levantador do ângulo bucal
Levantador do lábio superior
Mentual
Nasal porção alar
Nasal porção transversa
Orbicular do olho
Orbicular bucal
Platisma
Prócero
Risório
Zigomático Maior
Zigomático Menor
Fonte: Kendal (2007)
Traciona a asa nasal para baixo para fechar o nariz
Eleva os supercílios e franze a pele da fronte, como em
expressão de surpresa ou medo
Deprime o sulco nasolabial, como em expressão de desprezo
ou desdém.
Move o lábio superior para cima e para frente
Eleva e protrui o lábio inferior e enruga a pele do queixo,
como para exprimir desapontamento
Alarga as narinas
Deprime a parte cartilaginosa do nariz
Parte palpebral: fecha os olhos suavemente e Parte orbitária:
Fecha os olhos com fortemente
Fecha os lábios e os protrai para a frente
Retrai e deprime o ângulo bucal
Traciona o ângulo interno das sobrancelhas para baixo e
produz rugas transversas na ponte do nariz
Retrai o Ângulo da boca
Traciona o ângulo da boca para cima e para fora , como em
um sorriso
Aprofunda o sulco nasolabial como em expressão de tristeza
14. Avaliação da Face em Repouso
A avaliação miofuncional é fundamental para o planejamento fisioterapêutico e engloba o
estudo da mobilidade da musculatura e de possíveis sequelas, como sincinesias ou contratura.
Segundo Lazarini & Fouquet, (2006), a sincinesia é encontrada em caso que houve
degeneração neural axonal importante, correspondendo a contração de um músculo não
envolvido com a ação motora principal pretendida pelo indivíduo. Durante a regeneração
axonal, alguns destes, responsáveis pela contração de um grupo muscular, seguem em direção
a outros grupos de músculos inervando-os. Assim, diante de uma orientação do sistema
nervoso central para uma contração de um grupo muscular (por exemplo, da rima bucal),
outro grupo (por exemplo, orbicular dos olhos) também se contrai. Portanto, ao sorrir o
paciente pode apresentar um fechamento palpebral involuntário.
Chevalier e Colaboradores, (1987) propuseram uma avaliação da mímica facial em repouso e
em movimento, classificando a mobilidade da musculatura da face em uma escala de 0 a 4,
em que 0 (zero) corresponde a contração não visível durante o comando do movimento e 4
equivale a um movimento amplo, sincrônico e simétrico. Além de avaliar a mobilidade, os
autores propuseram a avaliação do tônus da musculatura e também uma escala de valores para
as sincinesias.
Em primeiro lugar a face, a face é avaliada em repouso, observando os seguintes sinais e
classificando-os como normal (ausência dos sinais descritos), alteração parcial ou total:
Abolição das rugas frontais (testa);
- Rebaixamento da ponta da sobrancelha;
- Olho mais aberto ou pálpebra inferior caída do lado afetado (GOFFIGOMES E Colaboradores, 1996)
- Nariz desviado em vírgula para o lado sadio;
12
- Abolição do sulco naso labial;
- Desvio e depressão da comissura labial;
- Lábio superior “desabado”;
- Lábio inferior “desabado”;
- Bochecha flácida pendendo em saco.
Esta observação dos sinais característicos da paralisia quando a face encontra-se em repouso é
realizada somente na primeira avaliação.
15. Avaliação do Tônus Muscular em Repouso
O tônus é definido como resistência do músculo ao alongamento ou estiramento passivo
quando um indivíduo tenta manter o relaxamento muscular. Representa o grau de contração
residual em um músculo normalmente inervado, em repouso ou em uma contração estática
(SULLIVAN, 2010).
Quando no prazo de três meses após o início da paralisia facial, o paciente apresenta pouca ou
nenhuma melhora, geralmente haverá recuperação com sequelas (CHEVALIER, 1987). As
sequelas são caracterizadas por presença de contraturas e/ou sincinesias (FOUQUET &
LAZARINI, 2005). A contratura é caracterizada por um aumento do tônus e encurtamento das
fibras. A contratura ocorre com maior frequência nos músculos zigomáticos maior e menor e
no elevador do lábio superior, sendo caracterizada por um sulco nasolabial mais profundo do
lado acometido.
Para avaliar a presença de contraturas, observa-se o tônus da musculatura em repouso,
classificando como hipotônico, normal ou hipertônico, como descrito a seguir (FOUQET &
LAZARINI E Colaboradores, 2005).
Hipotonia: quando o tônus é menor do lado com paralisia do que do lado saudável. Por
exemplo, a sobrancelha do lado acometido está mais baixa do que a sobrancelha do lado
normal.
Normal: Ambos os lados da face apresentam a mesma tonicidade.
Hipertonia: quando a musculatura do lado acometido da face apresenta uma contração maior
em repouso do que a musculatura correspondente no lado saudável da face.
16. Avaliação das Sincinesias
Outro aspecto a ser avaliado é a ocorrência de sincinesias que, segundo Moran e Neely
(1996), constituem qualquer movimento involuntário observado na região facial diferente
daquele solicitado voluntariamente. Estes autores descrevem que hpa um padrão nas
sincinesias e que os músculos zigomáticos estão sempre envolvidos. Na avaliação, classificase a sincinesia em quatro graus (CHEVALIER E Colaboradores, 1987).
- Grau (0): ausência de sincinesia;
- Grau (1): ao observar sua mímica facial no espelho, o paciente consegue
inibir a sincinesia voluntariamente;
- Grau (2): inibição da sincinesia por pressão digital no sentido contrário ao
movimento patológico;
- Grau (3): sincinesia incontrolável.
13
17. Goniometria
Um método de avaliação cada vez mais utilizado neste século principalmente nas últimas
décadas é a goniometria, ou seja, o uso do goniômetro para medir os ângulos articulares do
corpo. As medidas goniométricas são usadas pelo fisioterapeuta para quantificar a limitação
dos ângulos articulares, decidir a intervenção terapêutica mais apropriada e, ainda,
documentar a eficácia desta intervenção. É provavelmente o procedimento mais utilizado para
se fazer avaliação e pode ser considerado como parte funcional da ciência da Fisioterapia
(MARQUES, 1997).
Segundo MARQUES (1997) a coluna cervical no movimento de flexão é de 0 – 65 graus, no
movimento de extensão de 0 a 50 graus, no movimento de flexão lateral de 0 a 40 graus e no
movimento de rotação de 0 a 55 graus.
18. Princípios do Tratamento Fisioterapêutico na Paralisia Facial
A avaliação física permite verificar o grau de assimetria facial, os traços fisionômicos
comprometidos do lado paralisado e, de acordo com os músculos acometidos, quais funções
da mímica facial foram perdidas. A avaliação das dificuldades nas atividades da vida diária
(AVDs), tais como mastigar e beber, é importante, mas o impacto da incapacidade motora nas
atividades da vida prática, como nas situações de trabalho e de relacionamento social, dever
ser também considerado (LAZARINI & FOUQUET, 2006).
Uma avaliação criteriosa é necessária, de modo que se possa traçar o tratamento de acordo
com o quadro clínico apresentado. O registro da evolução e sua demonstração ao paciente são
essenciais, tendo finalidade de estimular e garantir sua adesividade ao tratamento, por vezes
de evolução lenta. Durante a avaliação, cada grupo muscular é examinado, para quantificar
características como: grau de movimento espotâneo, tônus, atividade e força muscular, assim
como o estado neurofisiológico do nervo facial. O paciente sem esse documento evolutivo,
apresentaria dificuldade de reconhecer sua melhora funcional (LAZARINI & FOUQUET,
2006).
19. Metodologia
A determinação fisioterapêutica precisa dos movimentos faciais constitui uma parte
importante para o tratamento de pacientes com lesões do nervo facial, porém segundo
Antunes (2002), as seqüelas estão presentes em até 30% dos pacientes, o que justifica a
necessidade do tratamento, que possui o intuito de evitá-las.
Yamamoto e Colaboradores, (1988), referiram que, em seu levantamento de 580 pacientes
englobando PFP traumática e idiopática, as sequelas mais frequentes por ordem, foram:
sincinesia, crocodile tears, contratura da face, tinnutis ou diminuição da audição durante
movimentos faciais e espasmo facial.
A procura por uma classificação do grau de paralisia e o comprometimento motor da face que
seja internacionalmente aceita, resultou em um grande número de sistemas de graduação
desenvolvidos por vários autores, desde 1970, recentemente foi desenvolvida por Lazarini &
Fouquet,(2006), uma tabela com figuras da face em repouso e em movimento, representativas
de cada um dos seis graus da classificação de House e Brackmann, (1985), tem sido a mais
utilizada, servindo-se de referência, tornando mais fácil a classificação do grau da paralisia
apenas pela comparação com as figuras propostas, favorecendo interpretações mais objetivas
quando relatadas por um ou mais examinadores. A aplicação desse teste apresenta uma
14
vantagem adicional, com seu baixo custo, substituindo a utilização de máquina fotográfica,
sendo importante desenvolver formas alternativas fornecendo dados comparativos após
aplicação das técnicas fisioterapêuticas.
No teste de força muscular, Kendall, (2007), utiliza uma escala qualitativa de forma detalhada
o desempenho muscular de cada músculo acometido pela PFP. Lazarini e Fouquet, (2006),
propõe uma escala quantitativa em graus da força muscular com suas variantes de 0 grau a 4
graus.
Na avaliação da face em repouso é realizada uma inspeção pelo fisioterapeuta onde as
possíveis sequelas são citadas e o profissional as classifica como parcial, total ou normal
conforme a proposta de Lazarini & Fouquet (2006).
No que se refere ao tônus a literatura disponível traz a mesma classificação e forma de
avaliação citados por vários autores, utilizando-se dos termos: hipertonia, hipotonia e normal.
A sincinesia é uma sequela frequente como já citado acima. Lazarini & Fouquet (2006),
destaca sua importância durante a avaliação uma vez que durante o tratamento pode-se
reprogramar o controle motor da musculatura que recebeu inervação desviada. Sua
classificação é de forma quantitativa variando de 0 grau (ausência de sincinesia) a 3 graus
(sincinesia incontrolável).
O teste de goniometria na coluna cervical foi sugerido devido à assimetria na hemiface
causada pela PFP em que pode ou não comprometer os músculos extensores da coluna
cervical ou flexores da coluna cervical podendo estes apresentar encurtamentos, uma vez que
o segmento labiríntico ou intrapetroso do nervo Facial em seu trajeto inclui os ramos
terminais da face e do pescoço e ainda segundo MACHADO (2000) o ramo externo do XI
Nervo Acessório, contém as fibras da raiz espinhal, que tem trajeto próprio e, dirigi-se
obliquamente para baixo, inervando os músculos trapézio e esternocleidomastóideo.
Músculos com pequena quantidade de unidades motoras são específicos para movimentos
finos e delicados, como na musculatura facial. Aqueles com grande quantidade de unidades
motoras respondem pelos grandes esforços musculares (KONDEV, 2004).
20. Conclusão
Os achados da avaliação ajudam a formar opiniões clínicas sobre o diagnóstico
cinesiofuncional, identificar metas e resultados e desenvolver o plano de intervenção. A
reavaliação periódica fornece dados importantes sobre alterações no estado do paciente e
sobre a evolução relacionada às metas previstas e aos resultados esperados.
Testes e medidas são de grande valia dentro da conduta a ser tomada nas sequelas causadas
pela Paralisia Facial Periférica. Durante o tratamento se faz necessário registros que
demonstrem o progresso e o não progresso de todos os recursos utilizados pelo fisioterapeuta.
Pois cada vez mais os pacientes recebem e buscam informações sobre sua patologia e
observam juntos aos profissionais resultados positivos e negativos sobre seu tratamento. O
protocolo tem papel fundamental nesse processo tanto para o paciente quanto para o
profissional que poderão constatar com registros um comparativo cinesiofuncional e estético
dos objetivos alcançados, minimizando sequelas físicas e emocionais.
Na literatura consultada foi explícita a carência de material sobre a abordagem da avaliação
de testes e medidas fisioterapêutica na patologia de Paralisia Facial Periférica. As orientações
encontradas, referente a cada teste e medida, se difundem em diversos materiais citados por
profissionais de diversas áreas da saúde.
Na prática clínica, os testes e medidas funcionais são instrumentos importantes e
esclarecedores na investigação de estruturas acometidas, não oferecendo riscos ao paciente
durante sua execução, demonstrando sua importância na definição de condutas
15
fisioterapêuticas, minimizando a margem de erros durante a coleta de dados e informações e
ainda possibilitando registrar progressos em cada reavaliação.
O papel do fisioterapeuta é fundamental na recuperação funcional junto a uma equipe
multidisciplinar, objetivando em todos os aspectos uma melhora na qualidade de vida do
paciente.
REFERÊNCIAS
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16
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Fisioterapia na Paralisia Facial (Artigo Científico).Periférica. Universidade do Vale do Sapucaí, 2004.
Departamento de Fisioterapia.
Wade, (1992) citado em Stokes (2000).
17
APÊNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL MUSCULAR-TESTES E MEDIDAS
CLASSIFICAÇÃO- GRAU DE PARALISIA
AVALIAÇÃO DA FACE AFETADA EM REPOUSO
Total
T
P
N
Rebaixamento da ponta da sobrancelha
T
P
N
Olho mais aberto/pálpebra inferior caída
T
P
N
Nariz desviado em vírgula para o lado são
T
P
N
Abolição do sulco nasolabial
T
P
N
Desvio e depressão da comissura labial
T
P
N
Lábio Superior Desabado
T
P
N
Lábio Inferior Desabado
T
P
N
Bochecha flácida pendendo em saco
T
P
N
Desvio do filtro nasolabial
T
P
N
Teste de Músculos Faciais e Oculares
TÔNUS
Ação
MÚSCULO AVALIADO
0/V/R/Reg/B/N
Cara de Assustado
Cara de bravo
Cara de cheiro ruim
M.occipitofrontal
M.corrugador do supercílio
M.piramidal do nariz/transv.nariz/
M.levantador do lábio superior e
da asa do nariz
M.depressor do septo nasal
M.orbicular dos olhos (palpebral)
M.orbicular dos olhos (orbitária)
M.Levantador do lábio sup. E
zigomático maior e menor
M.Bucinador
M. Mentoniano
M.Platisma e m. abaixador do
ângulo da boca
M. orbicular dos lábio
0
0
0
V
V
V
R
R
R
Reg
Reg
Reg
B
B
B
N
N
N
0
0
0
0
V
V
V
V
R
R
R
R
Reg
Reg
Reg
Reg
B
B
B
B
N
N
N
N
0
0
0
V
V
V
R
R
R
Reg
Reg
Reg
B
B
B
N
N
N
0
V
R
Reg
B
N
Comprimir a Bochecha
Empurrar o queixo para cima
Comissura labial p/fora e
p/baixo
Fazer bico
Legenda : Avaliação de Força Muscular
0 = (zero)
V = (vestigial)
R = (ruim)
Reg = Regular
B = Bom
N = Normal
Tônus Múscular
Hipo = Hipotonia
Hiper = Hipertonia
N = Normal
Sincinesia:
Grau (0) = ausência de sincinesia
Grau (1) = Inibe a sincinesia
Grau (2) = inibição por pressão digital
Grau (3) = sincinesia incontrolável
Goniometria da Coluna Cervical
Coluna Cervical
Flexão
0º a 65º
Coluna Cervical
Extensão
0º a 50º
Coluna Cervical
Rotação
0º a 55º
Direito:
Esquerdo:
Coluna Cervical
Flexão
Lateral
Normal
Abolição das Rugas frontais
Legenda: I – Normal; II – Disfunção Leve;
II – Disfunção Moderada; IV –Disfunção Moderamente
Severa; V-Disfunção Severa; VI- Paralisia Total
Raspar o bigode
Fechar os olhos suavemente
Fechar os olhos com força
Sorriso Aberto
Parcial
0º a 40º
Direito:
Esquerdo:
SINCINESIA