Tratamento cirúrgico das metástases ósseas

Tratamento cirúrgico das metástases ósseas *
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2
2
2
VALTER PENNA , MARCOS HAJIME TANAKA , WU TU CHUNG , EMILIO CURCELLI , ÉLCIO LANDIN
RESUMO
Entre 1987 e 1992, 114 pacientes com fraturas patológicas foram tratados no Hospital A.C. Camargo, de
São Paulo. Dos 114 pacientes, 89,4% apresentavam carcinoma metastático e 10,5% apresentavam mieloma multiplo. Dos tumores metastáticos, o sítio primário mais
comum foi a mama. As metástases ocorrem mais comumente no esqueleto axial que no apendicular, mas podem
surgir em qualquer osso.
No total, foram realizadas 124 cirurgias. Em aproximadamente 70% dos casos, foi utilizado metilmetacrilato. Os melhores resultados foram obtidos nos pacientes
submetidos a substituição com endoprótese (10,6 meses
de sobrevida em média). O objetivo principal do tratamento cirurgico das fraturas patológicas é aliviar a dor
e restabelecer, o mais rápido possível, a função do membro afetado, melhorando assim a qualidade de vida e a
sobrevida do paciente.
SUMMARY
Surgical treatment of skeletal metastases
The authors studied 114 patients with pathological
fractures treated in Hospital A.C. Camargo-São Paulo,
between 1987 to 1992. 89.4% of them had metastatic
tumor and 10.5% had multiple mieloma. The mammary
carcinoma was the most common origin site of metastatic tumor. Metastasis occur more commonly in the axial
skeleton than the appendicular skeleton, but can occur
in any bone.
124 surgery were performed. In about 70% of them
the methylmethacrylate was used. The best results were
seen in patients where the replacement with endopros-
3
thesis were performed (10.6 months of survival rate).
The purpose of surgical treatment in pathological fractures is relieve pain, and restore the function to the
affected limb, as soon as possible, improving the quality
of life and patient’s surviving.
INTRODUÇÃO
As metástases ósseas são a forma mais comum de
tumores ósseos malignos e, virtualmente, todo tumor
(2,3)
maligno pode produzir metástases ósseas . Metástases
ósseas podem estar associadas com dor severa e outras
complicações, mas raramente são fatais.
A incidência de complicaçõees das metástases ósseas
parece estar aumentando. Isso pode ser devido ao fato
dos pacientes com câncer estarem vivendo mais, devido
à melhora no tratamento da lesão primária e do câncer
disseminado, ou pelo avanço no manejo dessas complica(2,3,6,7)
.
ções
Nos últimos anos, houve melhora acentuada nas técnicas de tratamento cirúrgico para se obter fixação estável das fraturas patológicas, a despeito do grau de destruição óssea. A importância da fixação estável e o uso de
metilmetacrilato para proporcionar estabilidade imediata e alívio da dor, mesmo com grande destruição óssea,
está bem estabelecida, assim como a utilização das endopróteses não convencionais, que seriam, sempre que possível, a melhor indicação para o tratamento das fraturas
(1,4-6,8-10)
.
em osso patológico
MATERIAL E
MÉTODO
3. Doutor em Ortopedia e Traumatologia.
Entre 1987 e 1992, 114 pacientes com fraturas patológicas foram tratados no Hospital A.C. Camargo, de
São Paulo. Dos 114 pacientes, 102 (89,47%) apresentavam tumor metastático e 12 (10,5%) portavam mieloma múltiplo. Dos tumores metastáticos, o sítio primário
mais comum foi a mama (44 casos, 38,6%), seguida do
pulmão (11 casos, 9,6%), colo do útero (dez casos, 8,8%)
e de origem indeterminada (sete casos, 6,1 %) entre os
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nºs 11/12 — Nov/Dez, 1993
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* Trab. realiz. no serv. de Ortop. e Traumatol. ao Hosp. A.C. Camargo, da Fundação Antônio Prudente, São Paulo, SP.
1. Titular.
2. Médico
Assistente.
V. PENNA, M.H. TANAKA, W.T. CHUNG, E. CURCELLI & E. LANDIN
mais comuns. Os casos de mieloma múltiplo foram 12,
10,5% (tabela 1).
que (sete casos, 5,6%), laminectomia de descompressão
(três casos, 2,4%) e somente um caso (0,8%) em que
houve a necessidade de amputação (tabela 3).
TABELA 1
Sítio primário
Mama
Mieloma
Pulmão
Colo do útero
Indeterminado
Rim
Melanoma
Linfoma
Próstata
Tiróide
Cabeça/pescoço
Vulva
Pele
Reto
TABELA 3
Tipos de cirurgia
44
12
11
10
7
6
5
5
4
3
3
2
1
1
Cirurgia
Nº
Osteossíntese
Endoprótese
Ressecção
Luque
Laminectomia
Amputação
49
35
29
7
3
1
RESULTADOS
Em aproximadamente 70% dos casos, utilizou-se
metilmetacrilato com dispositivos de fixação interna ou
O sexo feminino foi o mais acometido, sendo 79
mulheres para 35 homens com fraturas patológicas. A
média de idade foi de 60,7 anos. A média de seguimento pós-tratamento foi de 8,7 meses.
As fraturas mais comuns foram no fêmur (90 casos,
78,9%), úmero (18 casos, 15,7%), vértebra torácica (sete casos, 6,1%), tíbia (quatro casos, 3,5%), vértebra lombar (três casos, 2,6%) e acetábulo (dois casos, 1,7%)
em nossa estatística (tabela 2). Nos 114 pacientes citados,
foram realizadas 124 cirurgias.
TABELA 2
Localização da fratura
Fêmur
Úmero
Vértebra torácica
Tíbia
Vértebra Iombar
Acetábulo
90
18
7
4
3
2
TIPOS DE CIRURGIA
A osteossíntese com cimento ósseo foi o método
mais utilizado (49 casos, 39,5%) (fig. 1), seguida pela
endoprótese não convencional (35 casos, 28,2%) (fig.
2) e da ressecção simples do tumor (29 casos, 23,3%)
(fig. 3).
Outros procedimentos cirúrgicos realizados foram
a estabilização da lesão metastática com hastes de Lu800
Fig.1 — Exemplo de osteossíntese com cimento e resultado funcional
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS METÁSTASES ÓSSEAS
Fig. 2 — Exemplo de ressecção e substituição com endoprótese não convencional e resultado funcional
Fig. 3 —
Exemplo
de ressecção
simples e
resultado
funcional
substituição por endoprótese. A maior sobrevida foi verificada nos pacientes que foram submetidos a substituição por endoprótese (10,6 meses), seguidos dos pacientes que foram submetidos a ressecção simples do tumor
(10,4 meses) e dos pacientes submetidos a fixação das
fraturas com dispositivos de fixação interna mais metilmetacrilato (6,4 meses).
O uso do metilmetacrilato como método adicional
e, principalmente, a utilização das endopróteses não convencionais melhorou a capacidade do cirurgião de proporcionar estabilização rápida, alívio da dor e retorno
a um nível de função independente o mais rápido pos(5,7-10)
sível
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nºs 11/12 — Nov/Dez, 1993
COMPLICAÇÕES
Dos 124 casos submetidos a tratamento cirúrgico,
114 (92%) não apresentaram nenhum tipo de complicação .
801
V. PENNA, M.H. TANAKA, W.T. CHUNG, E. CURCELLI & E. LANDIN
Houve infecção em quatro casos (3,2%), refratura
em dois casos (1,6%), soltura da placa em um caso (0,8%),
luxação da prótese em um caso (0,8%), piora da dor
em um caso (0,8%) e um caso de óbito transoperatório
(0,8%).
DISCUSSÃO
lares, diminuindo o período de internação e ocupação
de leito hospitalar.
REFERÊNCIAS
1. Bouma, W.H., Mulder, J.H. & Hop, W.C.J.: The influence of intramedullary nailing upon the development of metastases in the
treatment of an impending pathological fracture: an experimental
study. Clin Exp Metastasis 1: 205-212, 1983.
O desenvolvimento de uma fratura patológica não
é obrigatoriamente um evento terminal, como se supu(2,3)
.
nha há alguns anos
2. Fidler, M.: Incidence of fracture through metastases in long bones.
Acta Orthop Scand 52: 623-627, 1981.
O objetivo maior do tratamento cirúrgico das fraturas patológicas é aliviar a dor e restabelecer a mobilida(1,4-6,10)
.
de e a utilização do membro afetado
4. Galasko, C.S.B.: The management of skeletal metastases. J R
Coll Surg Edinb 25: 143-161, 1980.
Nos tumores radiossensíveis, a radioterapia pós-ope(2-4)
.
ratória é uma parte importante do tratamento
O tipo de estabilização vai depender da localização
da lesão e do seu tamanho e, sempre que a estabilização
não for adequada, a utilização do metilmetacrilato é re(5-10)
.
comendada
Na nossa experiência, a substituição por endoprótese não convencional, sempre que possível, é o melhor
método para o tratamento das lesões ósseas metastáticas.
É importante salientar ainda o aspecto psicológico
do paciente, que é devolvido mais rapidamente ao seu
convívio normal, e também o aspecto dos custos hospita-
802
3. Galasko, C.S.B.: Skeletal metastases, London,
1986.
Butterworths,
5. Galasko, C.S.B. & Banks, A.J.: The stabilization of skeletal metastases, in Hellman, K. & Eccles, S.A.: Treatment of metastasis: problems and prospects, London, Taylor & Francis, 1985. p.
85-88.
6. Harrington, K.D.: Current concepts review. Metastatic disease of
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