Nervos - Livros Digitais
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ENTENDENDO AS ARTICULAÇÕES E PATOLOGIAS DO COTOVELO ENTENDENDO AS ARTICULAÇÕES E PATOLOGIAS DO COTOVELO AUTORES Gracinete de Jesus Diniz Gomes Iracema Monteiro Chaves Keli Nascimento de Araujo Luiz Gonzaga de Lima Neto Railton da Conceição Menezes Rogério Manoel Inácio Júnior Tayana Freitas dos Santos PREFÁCIO Este livro vem trazendo de forma explicita e de fácil entendimento o assunto: Anatomia fisiologia patologias e testes do cotovelo Que servirá como base de estudo para futuros acadêmicos deste período. Neste livro é abordada a anatomia do cotovelo em si e fisiologias, as patologias que podem decorrer de causas naturais ou adquiridas nesta articulação, e testes a fim de detectar patologias e também: As estruturas que são importantes na articulação, As superfícies articulares, ligamentos e tendões, e etc... Buscando entender como funciona passo a passo essa articulação essencial em movimentos desde mais simples como complexos do ser humano. Foram introduzidos estudos com conteúdo de fácil entendimento afim de que o estudante possa esclarecer suas duvidas facilmente, pois é isso que todos nós procuramos. O grupo se preocupou em relatar de forma simples o tema referente a essa articulação para quem ler o livro possa absorver os conhecimentos do mesmo de forma rápida, segura, confiável e perspicaz. Foram usadas fontes sérias e confiáveis pesquisadas com cautela a fim de elaborar este livro de forma confiável e segura. SUMARIO ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO COTOVELO .........04 Ossos e Articulações....................................................06 Ligamentos e Tendões................................................08 Nervos..........................................................................14 Vasos Sanguíneos........................................................20 Patologias do cotovelo..............................................21 EPICONDILITE LATERAL.............................................22 EPICONDILITE MEDIAL...............................................28 BURSITE OLECRANIANA............................................33 LESÃO DO TENDÃO DO BÍCEPS DISTAL...................38 TENDINITE DO TRÍCEPS DO BRAÇO.........................39 RIGIDEZ DE COTOVELO.............................................41 OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO COTOVELO.....42 COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR (NEURITE DO NERVO ULNAR)........................................................................44 ARTROSE DE COTOVELO (OSTEOARTROSE).........46 ARTRITE REUMATOIDE NO COTOVELO...................47 TESTES ......................................................................50 REFERENCIAS.......................................................... ..55 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO COTOVELO O cotovelo é a articulação intermediária do membro superior que realiza conexão mecânica entre o segmento proximal (braço) e o distal (antebraço). Esta articulação permite que o antebraço e a mão aproximem ou afastem do corpo, permitindo que o ser humano leve os alimentos à boca (KAPANDJI, 2007). O cotovelo é constituído pela extremidade distal do úmero e proximal do rádio e ulna (Figura 1) que formam as articulações entre o capítulo e a cabeça do rádio, entre a tróclea e a incisura troclear da ulna e entre a articulação radioulnar proximal, mantidas em contato por ligamentos (VOLPON, 1996) e músculos (ALCID et al, 2004). Miyasaka (1999) e Alcid et al (2004) explicam que o cotovelo possui três articulações envoltas por uma cápsula articular: ulnoumeral (entre a ulna e o úmero), radioumeral (entre o rádio e o úmero) e radioulnar proximal (entre o rádio e a ulna) e possui dois graus de liberdade de movimento: flexão/extensão e pronação/supinação. As articulações radioumeral e ulnoumeral possibilitam os movimentos de flexão/extensão do cotovelo e, a articulação radioulnar proximal juntamente com a radioulnar distal são responsáveis pela pronação/supinação do antebraço.É importante ressaltar que os movimentos de pronação/supinação são originados no cotovelo, prolongam-se pelo antebraço e atuam na mão (VOLPON, 1996), o que atribui à articulação radioulnar distal uma função indispensável para a realização destes movimentos. Ela atua juntamente com a articulação radioulnar proximal e ambas funcionam como se fossem uma só (PRENTICE; VOIGHT, 2003). kapandji (2007) explica que a flexão do cotovelo é o movimento que leva o antebraço para frente, de modo que a face anterior do antebraço se encontra com a face anterior do braço. A amplitude de flexão varia de 140º 145º ativa a 160º passivamente. Já a extensão fisiológica possui amplitude zero, com exceção dos indivíduos que apresentam frouxidão ligamentar. Desta forma a posição de referência é o cotovelo estendido completamente, o eixo do antebraço está situado no eixo do braço. A pronação e a supinação (Figura 2) que ocorrem na articulação radioulnar proximal, apresentam como principal movimento a rotação da cabeça do rádio no interior do anel osteofibroso formado pelo ligamento anular e incisura radial. Enquanto isso ocorre na articulação radioulnar distal o movimento de translação da extremidade inferior do rádio ao redor da ulna. A amplitude de supinação é de 90º e a de pronação é de 85º, ou segundo Kendall et al (1995) é de 90º. Ossos e Articulações O Cotovelo é composto por 3 ossos, o úmero (osso do braço), a ulna (osso mais largo do antebraço) e o rádio (osso do mesmo lado do polegar). Esta é uma articulação em dobradiça com a função de fletir e estender (dobrar). Mas existe uma segunda articulação dentro da articulação do cotovelo onde o rádio (cabeça do rádio) encontra com o úmero. Esta articulação secundária do cotovelo é a responsável por rodarmos nosso antebraço com a palma da mão para cima ou para baixo. Este não é um movimento tão simples, é necessário que a cabeá do rádio rode sobre a ulna mas mantendo sua ligação com o úmero para manter a estabilidade. Superfície Articular Cartilagem articular é o tecido que recobre o osso em todas as articulações. A cartilagem é um tecido branco, brilhoso com consistência emborrachada (muito parecida com a parte branca interna de um coco verde) e muito lisa, permitindo as superfícies do ossos moverem umas contra as outras sem atrito e sem dano.. • • Ligamentos e Tendões Existem vários ligamentos importantes no cotovelo. Ligamentos são tecidos que conectam um osso a outro osso para manter estabilidade. Um conjunto de ligamentos ao redor de uma articulação forma a cápsula articular, formando uma bolsa firme ao redor da junta, mantendo o líquido sinovial (liquido lubrificante da articulação) e trazendo também estabilidade. No cotovelo temos dois importantes ligamentos, o ligamento colateral medial (na parte de dentro do cotovelo) e o ligamento colateral lateral (na parte de fora). Juntos estes ligamentos conectam o úmero com a ulna e mantem a estabilidade do cotovelo. Esles podem sofrer lesões nos casos de torções ou luxações (deslocamento) do cotovelo. Se eles não cicatrizarem corretamente o cotovelo pode ficar meio frouxo e instavél. Outro importante ligamento é o ligamento anular, uma banda de tecido que fica ao redor ca cabeça do rádio mantendo-a em contato com a ulna. Apresenta uma forma de anel, circundando o rádio. Existem vários tendões importantes ao redor do cotovelo. O tendão do bíceps liga o músculo do bíceps que fica na parte anterior do braço ao rádio. Você pode sentir este tendão bem na região anterior do cotovelo, como uma corda. O tendão do tríceps conecta o músculo tríceps, que fica parte posterior do braço, a ulna (olécrano) e é responsável pela força de esticar (estender) o braço. Os músculos do antebraço cruzam o cotovelo e ligam-se no úmero. Tanto do lado de fora como do lado de dentro existem duas pequenas formações ósseas chamadas de epicôndilos (lateral e medial). A maioria dos músculos do antebraço responsáveis por estender o punho e os dedos juntam-se num único tendão em forma de "leque" e se ligam no epicôndilo lateral. Na parte interna, o epicôndilo medial é o local de inserção dos músculos do antebraço responsáveis por fechar os dedos e fletir o punho. Estas duas áreas são importantes pois são áreas comuns de dor no cotovelo. Nervos O nervo radial , o nervo ulnar e nervo mediano são os três principais nervos que iniciam junto com o ombro e passar pelo cotovelo. Esses nervos transmitem sinais do cérebro para os músculos que são responsáveis pelo movimento do braço. Eles também carregam sinais sobre sensações como tato, dor e a temperatura volta ao cérebro.O nervo mediano estende-se ao longo do meio do braço e antebraço para a mão. Suas fibras são derivados do sexto, sétimo, e oitavo nervos cervicais e torácicas primeiros. À medida que desce através do braço, que se situa na primeira lateral à artéria braquial; sobre o nível da inserção dos Coracobraquial que atravessa a artéria, geralmente na frente, mas, ocasionalmente, por trás dele, e encontra-se no seu lado medial na curvatura do cotovelo, em que está situado atrás do lacerto fibroso (fáscia bicipital), e é separada da articulação do cotovelo pelo braquial. No antebraço que passa entre os dois chefes de pronador redondo e cruza a artéria ulnar, mas é separada a partir deste navio pelo profundo cabeça do pronador redondo. Ele desce abaixo dos flexor digitorum Flexor, deitado no profundus digitorum Flexor, a menos de 5 cm. do ligamento transverso do carpo; aqui se torna mais superficial, e está situado entre os tendões do flexor digitorum Flexor e flexor radial do carpo. O nervo radial é o maior ramo do plexo braquial, é a continuação do fascículo posterior do plexo. Suas fibras são derivados do quinto, sexto, sétimo, e oitavo nervos cervicais e torácicas primeiros. Ele desce por trás da primeira parte da artéria axilar e na parte superior da artéria braquial na frente dos tendões do músculo grande dorsal e redondo maior. É, em seguida, enrola em torno da mediana para o lado lateral do úmero numa ranhura com o um. braquial profunda, entre as cabeças medial e lateral do tríceps braquial. Ela penetra o septo intermuscular lateral, e passa entre o braquial e braquiorradial para a frente do epicôndilo lateral, onde se divide em um superficial e um ramo profundo. Os ramos do nervo radial são muscular, cutânea, superficial e profunda. Os ramos musculares (musculares rami) fornecer o tríceps braquial, braquiorradial, extensor radial longo do carpo, e braquial, e são agrupados como medial, posterior e lateral. Os ramos musculares medial fornecer as cabeças medial e longa do tríceps braquial. Que para a cabeça medial é, um filamento longo e fino, que fica próximo ao nervo ulnar até o terço inferior do braço. Os ramos cutâneos são em número de duas, o cutâneo braquial pela via posterior e dorsal cutâneo do antebraço. O nervo cutâneo lateral inferior do braço (nervo cutâneo lateral Inferior. N cutâneo do antebraço dorsal; ramo cutâneo externo de musculospiral) perfura a cabeça lateral do tríceps braquial em seu apego ao úmero. O ramo superior e menor do nervo passa para a frente do cotovelo, encontra-se perto da veia cefálica, e fornece à pele da metade inferior do braço. O ramo inferior perfura a fáscia profunda abaixo da inserção do Deltoide, e desce ao longo da face lateral do braço e cotovelo, e, em seguida, ao longo da parte de trás do antebraço para o pulso, fornecendo a pele no seu curso, e juntando-se, perto da sua rescisão, com o ramo dorsal do nervo cutâneo do antebraço lateral. O nervo ulnar (n. Ulnar) é colocado ao longo do lado medial do membro, e é distribuída para os músculos e pele do antebraço e mão. Ela surge a partir do cordão medial do plexo braquial, e deriva suas fibras a partir do oitavo nervos cervicais e torácicas primeiros. Ele é menor do que o nervo mediano, e encontra-se em primeiro lugar por trás dele, mas diverge dele no seu curso para baixo do braço. Na sua origem encontra-se medial para a artéria axilar, e tem a mesma relação à artéria braquial, tanto quanto o meio do braço. Aqui ele perfura o septo intermuscular medial, corre obliquamente através da cabeça medial do tríceps braquial, e desce para o sulco entre o epicôndilo medial eo olécrano, acompanhado pela artéria colateral ulnar superior. No cotovelo, ela repousa sobre a parte de trás do epicôndilo medial, e entra no antebraço entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo. No antebraço, que desce ao longo do lado ulnar deitado sobre o flexor profundo dos dedos; a sua metade superior é coberta por o flexor ulnar do carpo, a sua metade inferior se encontra no lado lateral do músculo, coberto pelo tegumento e fáscia. No terço superior do antebraço, que é separada a partir da artéria ulnar por um intervalo considerável, mas no resto da sua extensão situa-se perto do lado medial da artéria. Cerca de 5 cm. acima do pulso termina dividindo-se em um dorsal e um ramo volar. Os ramos do nervo ulnar são: articular a articulação do cotovelo, muscular, cutânea palmar, dorsal e palmar. Os ramos articulares para articulação do cotovelo vários pequenos filamentos que surgem a partir do nervo como ela se encontra no sulco entre o epicôndilo medial e olécrano.Os ramos musculares (musculares rami) em número de dois, surgem perto do cotovelo: uma fornece os Flexor ulnar do carpo; o outro, a metade ulnar do flexor profundo dos dedos. O ramo cutâneo palmar (ramo cutâneo palmar) surge sobre o meio do antebraço, e desce sobre a artéria ulnar, exalando alguns filamentos ao navio. Perfura o ligamento volar do carpo e termina na pele da palma da mão, que comunica com o ramo palmar do nervo mediano. Vasos Sanguíneos Os vasos sanguíneos do curso juntamente com os nervos do braço para o fornecimento de sangue. A maior artéria na região do cotovelo , é a artéria braquial, que atravessa o vinco da frente do cotovelo. A artéria braquial se divide em dois ramos – a artéria ulnar e artéria radial , logo abaixo do cotovelo. Patologias do cotovelo Certas atividades expõem o cotovelo ao estresse, o que pode levar a lesão traumática ou por esforço repetitivo. A devida combinação, entre as estruturas ósseas articulares e os tecidos moles, é essencial para a estabilidade do cotovelo e do complexo cinemático (ALCID et al, 2004). Volpon (1996) afirma que as patologias mais freqüentes de cotovelo são as traumáticas, principalmente na criança, as quais podem levar a seqüelas como modificação do ângulo de carga (varo ou valgo) ou deformidades mais complexas. Outra seqüela relativamente freqüente é a rigidez de movimentos que se instala, principalmente, após imobilizações prolongadas. De acordo com Pereira Júnior; Gonçalves (2006) as fraturas dos ossos do antebraço são bastante comuns em crianças e adolescentes e elas correspondem a 45% de todas as fraturas e a 65% das de membros superiores. A consolidação depende de vários fatores, e geralmente ocasiona limitações funcionais devido às características anatômicas do cotovelo. Todas estas estruturas envolvidas no cotovelo e antebraço podem sofrer lesões. Lech et al (1998) afirmam que lesões ligamentares do cotovelo, associadas ou não a fraturas e arrancamentos capsulares, são traumatismos freqüentes nas luxações traumáticas ocorridas nos esportes ou acidentes devido à queda ao solo. Dentre outras patologias, pode-se citar também a epicondilite do cotovelo que é capaz de se manifestar a partir da adolescência até idades avançadas, com pico de incidência nos grupos etários entre 35 e 50 anos e em indivíduos que executam movimentos crônicos de repetição no cotovelo, como torneiros mecânicos, carpinteiros, nos esporte de arremesso e jogadores de tênis (ZOPPI FILHO et al, 2004). Também as fraturas do epicôndilo lateral representam 11,5% das fraturas do cotovelo em crianças e adolescentes (LEE et al, 2005). EPICONDILITE LATERAL • Introdução A Epicondilite Lateral, também chamada de "cotovelo do tenista", não é exclusiva dos jogares de tênis. O movimento de "backhand" no tênis gera contração dos músculos e tendões do cotovelo podendo gerar inflamação local. Muitas outras atividades repetitivas podem gerar epicondilite: pintar, serrar e outras atividades manuais. Qualquer atividade com estresse repetitivo nos músculos do antebraço pode gerar esta patologia. • Causas O uso excessivo dos músculos e tendões do antebraço e cotovelo é a causa mais comum. Algumas atividades repetitivas podem gerar tensão nos músculos. Estas atividades vão desde práticas esportivas (tênis, natação) à atividades comuns da vida diária. Nos casos mais agudos, o processo inflamatório inicia-se gerando dor. No caso da epicondilite medial, o processo inflamatório agudo NÃO é o principal causador da dor. Na verdade, o que ocorre é uma degeneração dos tendões (tendinose), gerando uma organização anormal das fibras de colágeno. Ainda hoje não se tem certeza como este processo ocorre. Sintomas: O principal sintoma da epicondilite lateral é dor na região ao redor do epicôndilo. A dor pode irradiar para a região do antebraço. A dor normalmente piora nas atividades com "punho cerrado" como segurar objetos. Diagnóstico Uma história clinica detalhada e exame físico específico por um médico treinado são suficientes para o diagnóstico. Exames de imagem com Radiografias, Ultrassonografia e a Ressonância Magnética podem ser solicitados para confirmar o diagnóstico, quantificar a lesão e evidenciar possíveis outras patologias. Tratamento Não-Cirúrgico chave para o tratamento conservador é prevenir maiores lesões e o objetivo é gerar a cicatrização completa dos tendões. Quando existe um processo inflamatório presente, medicações anti-inflamatórias podem ajudar. Algumas vezes a injeção de cortisona no local da lesão também pode ser necessária. Neste meio tempo, você pode discutir com seu médico a utilização de órteses especiais para epicondilite lateral. O tratamento da epicondilite lateral é prolongado e muitas vezes pode levar de 4-6 meses. Cirurgia O tratamento cirúrgico é de exclusão, isto é, apenas quando todas as opções não-cirúrgicas foram esgotadas e raramente é necessário. A cirurgia tem como objetivo retirar todo o tecido degenerado da região do epicôndilo e propiciar um aumento da vascularização do tendão para aumentar a cicatrização. testes Teste de Cozen Posição do paciente: sentado com o cotovelo em 90º e punho cerrado e pronado. Descrição do teste: o terapeuta com uma mão impõe resistência sobre o punho do paciente, que realiza uma extensão contra a resistência do terapeuta. Sinais e sintomas: dor no epicôndilo lateral por tendinite dos extensores, o chamado “cotovelo de tenista”. Teste de Mill Posição do paciente: sentado, com o cotovelo em extensão e punho cerrado em posição neutra. Descrição do teste: o terapeuta forçará o punho do paciente em flexão, enquanto o mesmo tenta impedir realizando o movimento em extensão do punho. Sinais e sintomas: dor no epicôndilo lateral. EPICONDILITE MEDIAL A Epicondilite Medial é também chamada de "Cotovelo do Golfista" por ser uma atividade esportiva muito comum nos Estados Unidos. O movimento de "swing" na prática do golf gera contração dos músculos e tendões do cotovelo podendo gerar inflamação local. Muitas outras atividades repetitivas podem gerar epicondilite: pintar, serrar e outras atividades manuais. Qualquer atividade que gera estresse repetitivo nos músculos do antebraço pode gerar esta patologia. Epicondilite Medial é uma patologia dolorosa da região medial (de dentro) do cotovelo, numa região chamada de epicôndilo medial. Os músculos presentes na região anterior do punho e antebraço (ventral) são chamados de flexores e se ligam em forma de leque num único tendão que é conectado ao epicôndilo medial . O uso excessivo dos músculos e tendões do antebraço e cotovelo é a causa mais comum. Algumas atividades repetitivas podem gerar tensão nos músculos. Estas atividades vão desde práticas esportivas (golfe, natação) à atividades comuns da vida diária. Nos casos mais agudos, o processo inflamatório iniciase gerando dor. No caso da epicondilite medial, o processo inflamatório agudo NÃO é o principal causador da dor. Sintomas O principal sintoma da epicondilite medial é dor na região ao redor do epicôndilo. A dor pode irradiar para a região do antebraço. A dor normalmente piora nas atividades com "punho cerrado" como segurar objetos. Diagnóstico Uma história clinica detalhada e exame físico específico por um médico treinado são suficientes para o diagnóstico. Exames de imagem com Radiografias, Ultrassonografia e a Ressonância Magnética podem ser solicitados para confirmar o diagnóstico, quantificar a lesão e evidenciar possíveis outras patologias. Tratamento Não-Cirúrgico A chave para o tratamento conservador é prevenir maiores lesões e o objetivo é gerar a cicatrização completa dos tendões. Quando existe um processo inflamatório presente, medicações anti-inflamatórias podem ajudar. Algumas vezes a injeção de cortisona no local da lesão também pode ser necessária. O tratamento fisioterápico também é muito importante. Melhora da inflamação, cuidados para evitar maiores lesões e alongamento são os principais objetivos nas primeiras fases. Após, fortalecimento gradual e controlado dos tendões ajuda a prevenir lesões futuras. O tratamento da epicondilite medial também é prolongado e muitas vezes pode levar de 4-6 meses. Cirurgia O tratamento cirúrgico é de exclusão, isto é, apenas quando todas as opções não-cirúrgicas foram esgotadas e raramente é necessário. Neste meio tempo, você pode discutir com seu médico a utilização de órteses especiais para epicondilite medial. Testes Teste para Epicondilite medial – cotovelo de golfista Posição do paciente: sentado com o cotovelo a 90º e abdução do ombro a 90º. Descrição do teste: esse teste poderá ser realizado de forma ativa pelo paciente, pedimos para que ele realize uma extensão total do membro superior a partir de uma flexão. Sinais e sintomas: dor no epicondilo medial (cotovelo de golfista) por tendinite dos flexores do punho. BURSITE OLECRANIANA Bursite Olecraniana (ou bursite do olécrano) é a inflamação de uma pequena bolsa de fluído localizada na ponta do cotovelo. Bursa é um saco feito de uma fino tecido e escorregadio. Bursas são encontradas em vários locais do corpo, sempre quando é necessário lubrificação e proteção de estruturas anatômicas. Elas são preenchidas por uma pequena quantidade de líquido para diminuir o atrito. A Bursa Olecraniana está localizada na ponta do cotovelo, permitindo os movimentos de flexão e extensão do cotovelo sem haver atrito do osso com a pele. Causas Bursite é a inflamação da bursa. Esta irritação e inflamação pode ocorrer de várias formas. Em alguns casos, uma trauma direto, como queda com o cotovelo no chão pode levar a lesão da bursa, gerando sangramento interno da bursa e edema da pele. Este sangramento quando não absorvido normalmente pelo corpo pode levar a reação inflamatória. As finas paredes da bursa começam a ficar espessadas e inchadas gerando a bursite. Outros casos, a bursite incia-se como um processo insidioso, por exemplo em pessoas que apoiam constantemente durante o trabalho ou atividades o cotovelo sobre uma superfícies podem gerar irritação e espessamento gradual da bursa. Esta irritação crônica também leva a bursite. Sintomas Bursite Olecraniana causa dor e inchaço na ponta do cotovelo. Algumas vezes fica difícil apoiar o cotovelo. Algumas pequenas ondulações também podem aparecer. Com o passar do tempo, a bursa começa a ficar espessada. Diagnóstico Um exame clínico realizado por um especialista é suficiente para o diagnóstico. Algumas vezes exames de imagem com Radiografias, Ultrassonografia e Ressonância Magnética podem ser solicitadas para outras avaliações. Tratamento Não-Cirúrgico A maioria das vezes a bursite olecraniana é resolvida sem necessidade de nenhum tratamento específico. Quando existe uma dificuldade de reabsorção, pode-se lançar mão de drenagem por punção. Quando existe a bursite crônica, o tratamento visa o controle da inflamação, evitar atividades de contato do cotovelo, repouso e até a proteção da ponta do cotovelo. Algumas vezes pode ser necessário reabilitação com fisioterapia. Cirurgia Quando existe a falha do tratamento conservador, pode-se realizar uma pequena cirurgia para retirar a bursa inflamada. LESÃO DO TENDÃO DO BÍCEPS DISTAL (RUPTURA) Causas, Sintomas e Tratamento A lesão do tendão distal do bíceps não é comum, mas sua incidência vem crescendo o aumento de pessoas realizando prática esportiva. Lesão completa do tendão distal do Bíceps Essa lesão é causa de dor na região anterior do cotovelo e pode ser incapacitante, embora na maioria dos casos o paciente reclame de dor, mas consegue realizar os movimentos do cotovelo. Na maioria das vezes ocorre em homens da meia idade (entre 50-60 anos), trabalhadores braçais ou que realizam musculação, que contam sofrerem uma dor aguda ao tentar segurar objeto com braço semi flexionado, ou a tentativa de flexionar o cotovelo contra resistência. O mais comum é acometer o lado dominante. Geralmente, o paciente se queixa da dor aguda ao nível do cotovelo, há um edema local e equimose. O próprio paciente refere perceber uma deformidade ao nível da face anterior do cotovelo, especialmente ao realizar a flexão e extensão do cotovelo. Ao examinar o paciente percebemos também a ausência do tendão do bíceps na fossa cubital, teste que chamamos de teste do gancho. Além disso percebemos uma perda pequena da força de flexão do cotovelo, mas uma perda mais significativa da supinação do antebraço. (movimento de girar o antebraço levando a mão para cima). TENDINITE DO TRÍCEPS DO BRAÇO A tendinite do tríceps causa dor na porção posterior do cotovelo. Essa dor pode ser leve e ocasional mas pode se tornar forte e limitar mesmo as atividades da vida diária do paciente, podendo inclusive limitar os movimentos do cotovelo e impedir o paciente de pegar qualquer peso. A Principal causa para levar a inflamação e edema no tríceps é o sobre uso do cotovelo, sendo isso mais comum em esportistas e pessoas que executem uma função de movimentos repetitivos durante o trabalho, mas um trauma indireto sobre o cotovelo, geralmente uma queda, na qual se apóia a mão com extensão do cotovelo, pode levar a lesão parcial do tendão que sofre um processo inflamatório localizado. Normalmente o paciente apresenta uma dor à palpação localizada na região posterior do cotovelo, mais comum próximo a inserção do tendão junto ao olécrano. Pode haver um edema local e geralmente a dor do paciente piora ao realizar uma resistência ao movimento de extensão do cotovelo. O paciente pode ainda reclamar de dor ao apoiar o cotovelo sobre regiões de superfície dura. RIGIDEZ DE COTOVELO O cotovelo é uma articulação do tipo dobradiça, caracterizada pelo íntimo contato entre as superfícies articulares. Embora isso seja útil, no sentido de maior estabilidade dessa articulação, pequenas deformidades podem causar bloqueios ósseos e, como conseqüência, perda de movimento do cotovelo. A amplitude de movimento de um cotovelo normal é, na grande maioria dos casos, de 0 graus de extensão e 145 graus de flexão e 90 graus de pronação e 90 graus de supinação. Contudo para as atividades básicas do dia a dia uma amplitude de movimento de -25 graus a 125 graus é suficiente. Uma supinação e pronação de 50 graus são aceitáveis. As causas de uma rigidez do cotovelo podem ser por alterações que ocorrem dentro da articulação do cotovelo, que chamamos de intrínsicas, como também por comprometimento do tecido ao redor da articulação do cotovelo, que chamamos de causas extrinsicas. Eventualmente a causa pode ser mista, ou seja, ocorrem as duas situações descritas previamente. Exemplos de causa intrínsica: artrose pós-traumática, artrose primária, artrite reumatóide, infecção e consolidação viciosa. Exemplos de causas extrínsicas: queimadura, ossificação heterotópica, doenças congênitas, OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO COTOVELO A osteocondrite do cotovelo é causa de dor no cotovelo e representa 6% de todas as osteocondrites. Mais comumente acomete indivíduos na 2º década de vida, sendo rara antes dos 10 anos e depois dos 55 anos de vida. Na maioria dos casos ocorre em pacientes do sexo masculino (85% dos casos), sendo boa parte desses, atletas de arremesso. Pode acometer pacientes do sexo feminino, sendo mais comum em ginastas. Geralmente o lado dominante é o lado afetado e, em, aproximadamente, 20% dos casos ocorre em ambos os cotovelos. A osteocondrite dissecante do capítulo ocorre após a fusão do seu centro de ossificação e é resultado de traumas sobre seu osso subcondral, ou seja, o osso localizado logo abaixo da cartilagem, contudo a causa exata dessa patologia ainda não está bem estabelecida. Porém , sabe-se que em atletas de arremesso, o gesto esportivo leva a uma sobrecarga seguida sobre a articulação radio-capitelar e é essa sobrecarga que provavelmente, vai deteriorando o osso subcondral. A análise histológica inicial é de uma necrose avascular. O que ocorre depois é a perda do suporte ósseo dessa cartilagem e sua fragmentação, levando a formação de corpos livres articulares. Esses corpos livres podem levar a bloqueios de repetição e dor, além de sinovite . Geralmente, o paciente é um atleta jovem, que reclama de dor no cotovelo, mais na sua porção lateral. Essa dor piora com o gesto esportivo e melhora com o repouso. Pode haver uma perda pequena da extensão do cotovelo de 15 a 20º. Em casos com presença de corpos livres o atleta reclama de bloqueios freqüentes e pode reclamar de crepitação. Ao exame desse paciente, observa-se edema local, dor a palpação da porção lateral do cotovelo, e perda pequena da extensão do cotovelo. COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR (NEURITE DO NERVO ULNAR) O nervo ulnar é um dor três mais importantes nervos do braço.Ele segue um trajeto próximo dos ossos do membro superior, na região da parte interna do braço. Ao nível do cotovelo ele passa por um “túnel” ósteo-fibroso, que chamamos de túnel cubital, o qual esta localizado na porção posterior e medial do cotovelo. Nesse local é possível sentir o nervo. Após passar o cotovelo, esse nervo segue por entre músculos, até atingir a mão. Local de compressão do nervo ulnar no cotovelo O nervo ulnar é responsável pela sensibilidade do 5º dedo e da metade interna do 4º dedo, o anular. Além disso é o responsável pela inervação de alguns músculos importantes do antebraço e de músculos pequenos, mas importantes para o movimento da mão. A compressão do nervo ulnar ao nível do cotovelo é a segunda mais comum compressão de nervo nos membros superiores. Existem causas que levam a compressão do nervo ulnar ao nível do cotovelo, tais como: sequela de fratura, esporões ósseos causados por tração muscular, cistos e luxação da cabeça medial do triceps. Contudo, na grande maioria das vezes, não sabemos determinar a causa exata dessa compressão. Sabemos, ainda, que muitos pacientes dormem com os cotovelos fletidos, aumentando a pressão sobre o nervo ulnar ao nível do cotovelo e, como isso é realizado de maneira repetitiva, pode levar a sintomatologia de compressão do nervo ulnar. Não é incomum pacientes reclamarem de acordar no meio da noite com os 4º e 5º dedos com formigamento (o que chamamos de parestesia) ou podem ter dor nesse local. Os pacientes podem reclamar de parestesia noturna como dito anteriormente, ou em situações que exijam que permaneçam com o cotovelo fletido por um tempo. Podem apresentar diminuição da sensibilidade no território do 4º e 5º dedos da mão e eventualmente podem reclamar de perda de força para pegar ou segurar objetos ou para realizar movimentos finos da mão, tais como tocar um instrumento musical como piano. ARTROSE DE COTOVELO (OSTEOARTROSE) A artrose do cotovelo ocorre quando a cartilagem do cotovelo é danificada ou erodida. Isso pode acontecer por um trauma prévio, tais como uma luxação do cotovelo ou uma fratura, mas também pode ocorrer devido a degeneração causada pela idade, sendo nesses casos mais comum em mulheres com mais de 50 anos. A maioria dos casos relata uma história de trauma prévio no cotovelo acometido e o risco para desenvolver a artrose aumenta se houve necessidade de cirurgia para reconstruir o cotovelo ou se houve perda de cartilagem. Também pacientes que apresentam uma lesão ligamentar do cotovelo podem desenvolver artrose caso a instabilidade permanece por muito tempo.Pacientes que realizam cargas elevadas ou cíclicas sobre o cotovelo podem desenvolver artrose, tais como: trabalhadores braçais, esportistas como jogadores de beisebol, que tem uma lesão ligamentar não tratada. Normalmente os pacientes reclamam de dor e de perda da amplitude de movimento do cotovelo (ADM). Podem reclamar de crepitação dolorosa, podem referir bloqueios. Isso pelas irregularidades da superfície articular e eventuais presença de corpos livres (pedaços de cartilagem soltos dentro da articulação). ARTRITE REUMATOIDE NO COTOVELO A Artríte Reumatóide (AR) é uma doença degenerativa, auto-imune e sistêmica, que deteriora a cartilagem e as articulações de maneira progressiva. Acomete 5% das mulheres com 55 anos ou mais e, é a causa mais comum de artrite do cotovelo. Acomete o cotovelo em 20 a 25% dos pacientes com 5 anos do início da doença. A Artríte Reumatóide se manisfesta de várias maneiras na articulação do cotovelo, sendo desde nódulos anteriores, bursite, sinovite, progressiva destruição óssea até paralisia dos nervos ulnar e interósseo posterior. Geralmente, mais comum a AR ocorrer em pacientes com envolvimento do ombro e punho, sendo que o lado dominante é o mais acometido. Quanto há a sinovite, geralmente o paciente reclama de dor, havendo edema local e sinais de um processo inflamatório localizado. Devido a esse processo inflamatório a capsula se torna frágil, propiciando a formação de cistos, os quais podem, por ventura, comprimir algum nervo, levando desde alterações sensitivas até alterações motoras. TESTES Teste para estabilidade ligamentar Teste de estresse em varo Finalidade Avaliar a instabilidade em varo do cotovelo. Execução Com uma das mãos o examinador estabiliza o membro superior do paciente na altura do cotovelo. A outra mão fica posicionada acima do punho do paciente. Com o cotovelo do paciente ligeiramente flexionado (20º a 30º) e estabilizado pela mão do examinador, ele aplica uma força de adução ou em varo sobre a porção distal do antebraço. Interpretação Quando uma frouxidão excessiva é observada durante a realização do teste, ela é indicativa de lesão do ligamento colateral lateral (de primeiro, segundo ou terceiro grau) e, especialmente em caso de entorse de terceiro grau, indica instabilidade articular. Teste de estresse em valgo Finalidade Avaliar a instabilidade em valgo do cotovelo. Execução Com uma das mãos o examinador estabiliza o membro superior do paciente na altura do cotovelo. A outra mão fica posicionada acima do punho do paciente. Com o cotovelo do paciente ligeiramente flexionado (20º a 30º) e estabilizado pela mão do examinador, ele aplica uma força de abdução ou em valgo sobre a porção distal do antebraço. Interpretação Quando uma frouxidão excessiva é observada durante a realização do teste, ela é indicativa de lesão do ligamento colateral medial. Teste para disfunção neurológica Sinal de Tinel Finalidade Testar a integridade do nervo ulnar. Execução É realizada a percussão da área do nervo ulnar no sulco entre o olécrano e o epicôndilo medial. Interpretação Considera-se o sinal positivo qdo o paciente refere uma sensação de formigamento na distribuição ulnar do antebraço e na mão, distal ao ponto de compressão do nervo. Sinal de Wartenberg Finalidade Testar a integridade do nervo ulnar. Execução Paciente sentado com as mãos sobre a mesa em repouso. O examinador afasta passivamente os dedos do paciente e solicita que ele os aproxime novamente. Interpretação Teste positivo para neuropatia ulnar quando o paciente é incapaz de aproximar o dedo mínimo ao restante da mão. Teste da preensão em pinça Finalidade Testar a integridade no nervo interósseo anterior (ramo do nervo mediano) Execução O examinador solicita ao paciente que, com as pontas dos dedos indicador e polegar, faça um movimento de pinça. Em condições normais, o pinçamento deve ser do tipo ponta de dedo com ponta de dedo. Interpretação O teste é positivo para patologia do nervo interósseo anterior quando, em vez do pinçamento normal, o pinçamento é do tipo polpa digital com polpa digital. Obs: este achado pode indicar um encarceramento do nervo interósseo anterior em seu trajeto entre as duas cabeças do músculo pronador redondo. Teste para a Síndrome do Pronador Redondo Finalidade Testar a integridade do nervo mediano. Execução O paciente senta-se com o cotovelo flexionado a 90º. O examinador aplica uma resistência contra a pronação enquanto o cotovelo é estendido. Interpretação O teste é considerado positivo qdo o paciente refere formigamento ou parestesia na distribuição do nervo mediano no antebraço e na mão. Referencias ALCID, J. G.; AHMAD, C. S.; LEE, T. Q. Elbow anatomy and structural biomechanics. Clinics in sports medicine, Virginia, v. 23, n.4, p. 503-517, 2004. KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007, 346 p. WECKER, J. E. Aula de Anatomia®. Disponível em: Acesso em 21 de agosto de 2010. VOLPON, J. B. Semiologia ortopédica. Medicina, Ribeirão Preto, v. 29, p. 67-79, jan./mar. 1996. WECKER, J. E. Aula de Anatomia®. Disponível em: . Cotovelo Disponivel em: <http://www.ombroecotovelo.net/smartphone/iphone/cotov elo.htm> lTexto elaborado a partir da literatura médica e da tradução livre do domínio. Disponivel em: <www.eorthopod.com> Acesso: 20 de Nov.2015. Aula de MMSS - cotovelo. Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAf1nUAE/aula-mms s-cotovelo-teste-cotovelo2010> Acesso: 20 de Nov. de 2015 PORTAL EDUCAÇÃO Disponível em: Mais recentes Tudo sobre seu Ombro e seu Cotovelo - A Opinião do Especialista jun 18, 2014, 58 comments Disponivel em: Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005;237:230-4. Imagens: http://www.efisioterapia.net/sites/default/files/g/articulo s/graficos/certamen2011/65_clip_image058.j http://www.marcosbritto.com/2010/01/epicondilite.htm http://www.tudosobreombro.com/category/doencas-docotovelo/ Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
