"tratamento ortodôntico da mordida aberta".

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FACULDADE REDENTOR - ITAPERUNA/RJ
INSTITUTO DENTALIS
MARGARETH COUTINHO CHEQUER CABRAL
TRATAMENTO ORTODÔNTICO DA MORDIDA ABERTA
ITAPERUNA
2012
1
MARGARETH COUTINHO CHEQUER CABRAL
TRATAMENTO ORTODÔNTICO DA MORDIDA ABERTA
Monografia apresentada ao curso
de
ortodontia
Redentor.
ITAPERUNA
2012
da
Faculdade
2
Dedico este trabalho a meu amado esposo Vilmar
Júnior meu maior incentivador e que com amor e
paciência soube administrar com sabedoria minha
ausência em tantos momentos. Às minhas filhas
Gabriela e Rafaela, minhas queridas, que tanto me
ajudaram na digitação dos artigos e que tantas
vezes cheguei cansada do curso e era esperada
com um lanchinho gostoso e uma massagem para
relaxar e aos meus pais José Jorge (in memorian) e
Neuza, que se não fosse por esses amores, não
teria chegado até aqui, pois me proporcionaram o
ofício da odontologia.
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, meu Criador, meu Pai Eterno, que com cuidado e amor tem
me guardado.
Ao Sávio, meu irmão em Cristo Jesus que tanto me incentivou.
À toda equipe Dentalis.
Aos mestres Alexandre Ponce e Ana Luiza, obrigada por tanto empenho,
profissionalismo e dedicação.
Aos professores Hélder Luiz e João Bosco, pela sua infinita paciência e
carinho.
Ao professor Tasso Coutinho, pela grande contribuição nesta empreitada.
4
“Onde há um sonho, há caminhos nos quais a
perfeição está além. Caminhos que reúnem em
si virtudes e defeitos, e para cada passo dado,
em falso ou não, haverá sempre um
recomeço.”
(ARAÚJO, 2010).
5
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
06
RESUMO
07
ABSTRACT
08
1- INTRODUÇÃO
09
2- PROPOSIÇÃO
11
3- REVISÃO DE LITERATURA
12
3.1 MORDIDA ABERTA – AMOSTRAS – MORFOLOGIA- ESTABILIDADE
E MECÂNICA
12
3.2 ESTUDOS DE CASOS - MINI IMPLANTES
60
4- DISCUSSÃO
62
5- CONCLUSÃO
64
6- REFERÊNCIAS
65
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- A, Implante usado como ancoragem ortodôntica; B, Ilustração esquemática
da intrusão de molar
Figura 1- Biomecânica para intrusão de molar maxilar usando mini-implantes. Os
parafusos são colocados tanto na palatina quanto no lado vestibular. A, Vista bucal.
B, Vista palatina. C, Vista transversal.
Figura 1- O aparelho RMI tem 2 elásticos. Suas extremidades são fixas nos tubos
extra-orais dos primeiros molares superiores e inferiores com L-shaped pinos.
Figura 1- O aparelho quadri-hélix com berço para língua
Figura 2- A, Vista oclusal maxilar, com acrílico inter-oclusal. B, Vista mandibular,
mostrando alívio na região lingual. Modificado com permissão de MacNamara e
Brudon.
Figura 1- Q-H/C (O quadri-hélix/berço).
Figura 2- RP/C (Placa removível com berço).
Figura 2- Superposição da amostra, mostrando significante mudança. A, Grupo
experimental. B, Grupo controle.
Figura 1- Fotografia intraoral tirada antes do ajuste oclusal mostrando a mordida
aberta anterior.
Figura 2- Fotografia intraoral mostrando o ajuste oclusal depois, mostrando a
correção da mordida aberta anterior, com overbite positivo.
Figura- Pontos de referência na cefalometria.
Figura- Medições da overbite: a distância entre a borda incisal maxilar e mandibular
dos incisivos centrais, perpendiculares plano oclusal funcional.
Figura 1- Mini-implantes leibinger, parafuso e chave para parafuso.
Figura 2- Diagrama da inserção da miniplaca na maxila. Fig. 3- Análise panorâmica
do diagrama com elástico de tração conectado no tubo molar.
de intrusão.
Figura 1- A cirurgia.
7
RESUMO
A proposta deste estudo foi realizar uma revisão na literatura sobre o tratamento
ortodôntico da mordida aberta levando a reflexão sobre a movimentação ortodôntica
com os aparelhos na mordida aberta, associando a função específica aos
respectivos locais de inserção de acordo com a morfologia, estabilidade e mecânica
observando a eliminação dos hábitos deletérios e funcionais associados ao quadro
da maloclusão. A mordida aberta anterior é uma das más oclusões de maior
comprometimento estético funcional, além das alterações dentárias e esqueléticas.
Essa má oclusão mostra vários fatores etiológicos como à irrupção incompleta dos
dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região da orofaringe que levam
a dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da língua, persistência de um
padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais deletérios tais como
sucção digital ou de chupeta. Concluiu-se que se houver um planejamento do
tratamento compensatório da mordida aberta, e considerando o grau de exposição
incisal, bem como a condição periodontal dos dentes anteriores, principalmente
quando se pretende extruí-los poderá ter um bom resultado no tratamento.
PALAVRAS-CHAVE:
maloclusão.
Mordida
aberta;
morfologia;
estabilidade;
mecânica;
8
ABSTRACT
The purpose of this study was to review the literature on the orthodontic treatment of
open bite leading to reflection on the movement with orthodontic appliances in
the open bite, associating the specific function to the respective insertion sites
according to morphology, mechanical stability and observing the elimination
of harmful habits and functional framework associated with malocclusion. The
anterior open bite malocclusion is one of the highest aesthetic functional impairment,
in
addition
to dental
and
skeletal changes. This malocclusion shows
several etiological factors such as incomplete eruption of the anterior teeth, changes
in the lymphoid tissues of the or pharynx leading to breathing difficulties and poor
positioning of the tongue, the persistence of a child swallowing pattern and presence
of oral habits such as thumb sucking or pacifier. It was concluded that if there
is a compensatory plan treatment of open bite, and considering the degree of incisal
exposure, and the periodontal condition of anterior teeth, especial lichen you want
to extrude them may have good treatment outcomes.
KEY WORDS: Open bite, morphology, stability, mechanical; malocclusion.
9
1- INTRODUÇÃO
A mordida aberta define-se como a dimensão vertical negativa entre os
dentes superiores e inferiores, manifestando-se tanto na região anterior como na
posterior ou, mais raramente, em todo arco dentário.
A
Mordida
Aberta
Anterior
é
uma
das
más
oclusões
de
maior
comprometimento estético funcional, além das alterações dentárias e esqueléticas.
É uma discrepância de natureza vertical, apresenta um prognóstico de bom a
deficiente dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada (Almeida et
al, 2003).
Essa má oclusão apresenta vários fatores etiológicos como à irrupção
incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região da
orofaringe que levam a dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da
língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais
deletérios tais como sucção digital ou de chupeta.
O hábito de sucção digital é considerado deletério para a forma dos arcos
dentários, porque a sua incidência pode provocar um desequilíbrio muscular em toda
a cavidade bucal causando o aparecimento de deformidades no sentido vertical e
transversal das arcadas. Esses problemas são considerados reversíveis pela ação
da própria musculatura peribucal quando esses hábitos são retirados até os 3 ou 4
anos de idade. A partir dessa idade, com a erupção dos incisivos permanentes, as
deformidades podem se tornar mais severas, necessitando da terapia ortodôntica
para corrigi-las (Profitt; Fields, 1995).
A maloclusão de Classe II, divisão 1 atinge a maior parte da população que
procura tratamento ortodôntico, segundo Silva Filho, Freitas e Cavassan,
apresentando-se em 40% da mesma, com uma etiologia multifatorial e muitas vezes
encontra-se associada a outros problemas como a atresia da maxila e a mordida
aberta.
10
A frequência da mordida aberta alcança, aproximadamente, 16% da
população melanoderma e 4% da população leucoderma americana. Isso foi
apresentado em um estudo realizado em jovens brasileiros a respeito da incidência
dessa maloclusão, onde mostraram que em 2416 estudantes da região de BauruSP, que encontram-se no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade,
18,75% do total das maloclusões encontrados nessa fase é de mordida aberta. A
porcentagem desse tipo de maloclusão tende a decrescer na fase da adolescência.
(Almeida et al 1998).
A mordida aberta anterior pode ser resultante de causas diversas como:
irrupção incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região
da nasofaringe que levam à dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da
língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais
deletérios renitentes, ou seja, ela se desenvolve como o resultado da interação de
fatores
etiológicos
diversos,
relacionados
a
presença
de
hábitos
bucais,
principalmente a sucção digital e de chupeta, posicionamento lingual atípico,
respiração bucal e interposição labial entre incisivos (Almeida et al 1999).
Observa-se que a mordida aberta apresenta um prognóstico que varia de bom
a incerto, dependendo de sua gravidade a ela associada. Para o tratamento desta
maloclusão é necessário um exame detalhado do paciente observando a faixa
etária, os fatores predisponentes, com o intuito de tentar eliminar os hábitos
deletérios e os funcionais associados ao quadro da maloclusão o mais cedo
possível.
O objetivo desse trabalho consiste em revisar alguns autores a respeito dos
tipos de tratamentos mais usualmente empregados para a correção da mordida
aberta.
11
2- PROPOSIÇÃO
A proposta deste estudo foi realizar uma revisão na literatura de diversos
autores sobre o tratamento ortodôntico da mordida aberta levando a reflexão sobre:
A) Quais os aparelhos auxiliares que podem ser utilizados com sucesso no
tratamento da Mordida Aberta?
B) Pode-se esperar que o tratamento da Mordida Aberta seja estável a longo
prazo?
C) Se a mecânica ortodôntica se apresenta eficiente na correção da Mordida
Aberta, mesmo sem a necessidade de cirurgia ortognática.
12
3- REVISÃO DE LITERATURA
3.1 MORDIDA
MECÂNICA.
ABERTA;
AMOSTRAS;
MORFOLOGIA;
ESTABILIDADE
E
Bastos (1992) realizou um estudo retrospectivo da mordida aberta anterior foi
realizado a partir de uma amostra de 4873 fichas clínicas de pacientes com idade
entre 4 e 12 anos no período de janeiro de 1980 a janeiro de 1990. Foram traçados
objetivos visando identificar a prevalência da mordida aberta anterior e sua relação
com os períodos de dentição e gênero, a frequência dos hábitos e disfunções
orofaciais, bem como as formas de tratamento propostas. Os resultados indicaram
uma prevalência de mordida aberta anterior de 15,72%, sendo que taxas mais
elevadas foram observadas nas dentições decídua e mista, apresentando diferença
estatisticamente significante quando comparadas com a prevalência encontrada na
dentição permanente. A diferença na prevalência de mordida aberta anterior,
existente entre os gêneros, foi considerada estatisticamente não significativa. Os
hábitos de sucção apresentaram valores elevados de freqüência entre os pacientes
portadores de mordida aberta I anterior, principalmente na dentição decídua. Na
dentição mista destacaram-se também as disfunções orais associadas, presentes na
forma de interposição lingual e respiração bucal, fonação e deglutição atípicas e
ainda interposição lingual associada à fonação atípica.
Telles & Parra (1999) fizeram um estudo da mordida aberta em classe I e II e
com extrusão de dentes posteriores. Usaram para esse estudo 20 pacientes
submetidos a tratamento ortodôntico junto a paratologia fixa, associado a terapia
extrabucal. Para os casos de classe I e II usou-se a extração de 4 segundos prémolares e os casos de extrusão de dentes posteriores superiores, a intrusão dos
molares superiores, utilizando-se o higerpull (extrabucal de tração alta) ou uso de
elásticos verticais na região anterior ou ambas. A mentoneira também é considerada
como uma das formas de tratamento. Os números foram usados com o intuito de
ajudar a correção da mordida aberta e empregou-se elásticos intermaxilares
verticais ou cruzadas na região anterior, para melhorar a relação vertical
maxilomandibular. Os autores observaram que ao final do tratamento, todos os
pacientes possuíam um perfil mais agradável, oclusão considerada equilibrada, por
relação dos planos inclinados axiais adequadas, além de corretas sobressaliência e
13
sobre mordida. A mordida aberta anterior foi reduzida significativamente como
resultado da terapia aplicada, permanecendo a mesma constante no período póscontenção.
Chang et al (1999) estudaram avaliação cefalométrica do tratamento da
mordida aberta. O grupo de tratamento foi composto de 16 pacientes jovens com
mordida aberta tratados por meio da técnica de MEAW (técnica de fio múltiplo em
arco quadrangular). Para eliminar o fator de crescimento, estes pacientes foram
selecionados com base nos raios-x de pulso e na curva de crescimento peso-altura.
Além disto, os casos de extração foram excluídos deste estudo para eliminar os
efeitos que podem ser causados pelo tratamento com extração. Os 16 pacientes
foram divididos em 4 indivíduos do gênero masculino e 12 do gênero feminino com
idade média de 18,1 anos, na fase pré-tratamento e 19,8 anos na fase póstratamento.Oito casos foram de classe I e os outros oito eram de más oclusões de
classe II. A duração média do tratamento foi de 1,6 anos e a duração média da
terapia MEAW foi de 6 meses. O fator do alargamento foi encontrado em 5,6%, em
todos os filmes, que garantiu a consistência da imagem. Trinta e nove pontos de
referência foram marcados num traçado. Os cefalogramas pré e pós - tratamentos
foram identificados e marcados para, simultaneamente, assegurar a coerência na
determinação dos pontos de referência. Os pontos de referência foram digitalizados
no computador. Oito esqueletos, 10 dento alveolar, 4 de plano oclusal e 17 medidas
angulares do dente foram calculadas por um programa informático criado e usado
pelo nosso departamento. Para reduzir o erro, todas as medições foram tabuladas
por duas vezes em intervalos de uma semana e uma média das duas medições foi
registrada. Além disso, o erro intra-observador através da medição do índice de
confiabilidade foi avaliado. Pode-se concluir nesse estudo que as alterações do
tratamento ocorreram principalmente na região dento alveolar. As mudanças de
tratamento são alterações do plano oclusal acompanhado de verticalização dos
dentes posteriores, e as mudanças de tratamento são semelhantes a uma
compensação dentoalveolar natural.
Nogueira (2004) avaliou a atividade muscular perioral em indivíduos
submetidos ao tratamento ortodôntico associado a um acessório denominado
esporão lingual colado, utilizado no tratamento de deglutição alterada com
14
interposição lingual nas maloclusões de Angle Classe I, II e III. A amostra foi
composta por 36 indivíduos de ambos os gêneros, dos 7 aos 20 anos, agrupada de
acordo com a faixa etária em pares dentro de suas respectivas maloclusões. Dezoito
receberam tratamento ortodôntico associado ao esporão lingual colado (Grupo E), e
dezoito receberam somente tratamento ortodôntico (Grupo C). Todos foram
submetidos ao exame de eletromiografia, antes e apos de 10 meses do inicio do
tratamento ortodôntico, dos músculos: temporal anterior, masseter, orbicular da
boca, feixe semi-orbicular inferior e digastrico anterior. Foram registrados a
amplitude e o tempo da contração muscular. No Grupo (C), houve aumento
significativo da amplitude da contração muscular do músculo temporal anterior (p <
0,05), e aumento significativo do tempo de contração muscular dos músculos
orbicular da boca, feixe semi-orbicular inferior (p < 0,01), e digastrico anterior, (p <
0,05). No Grupo (E) houve redução significativa da amplitude dos potenciais
elétricos do músculo orbicular da boca, feixe semi-orbicular inferior (p < 0,01), e
masseter, (p < 0,05), e aumento significativo do tempo de contração muscular dos
músculos digastrico anterior (p < 0,05) e temporal anterior (p < 0,05). Clinicamente,
todos os indivíduos submetidos ao tratamento com o esporão colado (Grupo E)
apresentaram boa adaptação ao material que não provocou trauma lingual nos
indivíduos da amostra. Todos os indivíduos relataram a mudança de postura lingual
durante o repouso, deglutição e, ou fonação, relatando que se a língua tocasse nos
esporões ela recebia um estimulo desconfortável.
Defraia et al (2007) estudaram os efeitos do tratamento ortodôntico precoce
da má oclusão de mordida aberta esquelética com com bionator: um estudo
cefalométrico. O grupo tratado (GT) foi obtido a partir de um grupo de pacientes
tratados. Estes pacientes com mordida aberta foram tratados com Bionator por cerca
de 18 meses. O aparelho foi usado durante a noite como dispositivo de retenção.
Telerradiografias laterais do GT foram analisadas independentemente dos
resultados do tratamento. Os pacientes tinham as seguintes características (1)
ângulo do plano mandibular inicial relacionado com o plano de Frankfurt (MPA) 25°
ou mais, (2) 2 consecutivas telerradiografias laterais de boa qualidade com marca de
visualização adequada e pouca ou nenhuma rotação da cabeça, tomadas antes do
tratamento (T1) e após a terapia e retenção (T2) e (3) sem dentes permanentes
extraídos antes ou durante o tratamento. O grupo contou com 20 pacientes tratados,
15
sendo destes: 9 do gênero feminino e 11 do gênero masculino. As idades foram de
+/- 8,3 anos e 10 meses no T1 e 10,8 +/- 1,5 anos no T2. A duração média de
observação foi de 2,5 +/- 1,2 anos. A amostra foi composta por seis indivíduos com
oclusão classe I e 14 indivíduos portadores de classe II. O Bionator tem blocos
acrílicos de mordida posterior para impedir a extrusão dos dentes posteriores. A
mordida de construção é tão baixa quanto possível, mas uma ligeira abertura
permite a interposição posterior de blocos de acrílico de mordida para os dentes
posteriores, para evitar a sua extrusão. A parte de acrílico da parte inferior se
estende até a região do incisivo lingual como escudo, fechando o espaço sem tocar
nos dentes maxilares anteriores. Esta parte do aparelho é destinada a inibir os
movimentos da língua. O exame da barra palatina tem a configuração do Bionator
padrão, para mover a língua em posição mais posterior ou caudal. O arco vestibular
é colocado em altura correta do fechamento do lábio, estimulando os lábios a
alcançar o selo competente. Todos os pacientes deste estudo foram solicitados a
usar o aparelho 24 horas por dia (exceto durante refeições e práticas de esportes),
até o final do tratamento. Sua conformidade com as instruções, no entanto, variou. O
GT foi de 23 pacientes selecionados. Esses pacientes tinham cefalogramas T1 e T2
disponíveis. A amostra foi constituída de 13 indivíduos do gênero feminino e 10
indivíduos do gênero masculino. As idades médias foram de 9,1 +/- 1,6 anos no T1 e
11,8 +/- 1,3 anos no T2. A duração do tempo médio observado foi de 2,8 +/- 1,1
anos. (O grupo controle GC) pareado com o grupo tratado (GT) assim como padrões
faciais divergentes (MPA-25°), com média de idades em T1 e T2, e com média de
observação. Os cefalogramas do T1 e T2 foram traçados por um investigador (GR) e
outro investigador (ED) verificou a localização do marco. Os eventuais desacordos
foram resolvidos ao retratar o marco ou a estrutura para a satisfação de ambos os
observadores. Análise assistida por computador das telerradiografias laterais de
série dos dois grupos foi realizada por uma mesa digitalizadora (2210, Numonics,
Londsdale, Pa) e digitalização de software. O fator de ampliação dos cefalogramas
foi padronizado em 10%. A análise cefalométrica composta por 36 variáveis foi
gerada. Superposições maxilares e mandibulares permitiram a medição dos
movimentos dos molares superiores e inferiores e dos incisivos. Para sobrepor a
maxila ao longo do plano palatal as superfícies superior e inferior do palato duro e as
estruturas internas da maxila superior até os incisivos foram utilizados como pontos
de referência, essa superposição do movimento dos incisivos superiores e molares
16
na maxila pode ser avaliada. A sobreposição da mandíbula foi realizada por meio do
canal mandibular e os germes do dente posterior e as estruturas internas da sínfise
e do contorno anterior do queixo feito anteriormente. Esta sobreposição permitiu que
o movimento dos dentes na mandíbula fossem medidos na mandíbula e concluíram
que os resultados mostraram modesta eficácia ao tratamento precoce da mordida
aberta esquelética com Bionator. O resultado principal favorável foi a melhoria no
GT, com a divergência intermaxilar em relação GC. Nenhum efeito favorável na
extrusão dos dentes posteriores foi encontrado.
Almeida et al (2002) realizaram o tratamento de um paciente do gênero
masculino 8 anos e 6 meses, Classe I de Angle, com uma mordida aberta
esquelética associada a mordida cruzada bilateral e deglutição alterada. O
tratamento foi realizado inicialmente com aparelho disjuntor de Haas, com grade
fixa. Logo após foi instalado um esporão inferior, confeccionado com pequenos
segmentos de fio de aço soldados a um arco lingual, para o controle dos fatores
locais associados a mordida aberta, habito e língua. Para o controle do crescimento
vertical e extrusão dos molares foi utilizado ao mesmo tempo em que se utilizou o
esporão, um aparelho de Thurow modificado, utilizado por um período diário de 18
horas com uma forca de 600 gramas. Nos seis primeiros meses, foi corrigida a
discrepância transversal por meio da disjunção palatina, ao mesmo tempo em que a
grade controlava a interposição lingual e o habito de sucção. A partir da instalação
do Thurow modificado e do esporão, houve uma redução gradativa da mordida
aberta anterior, com o esporão eliminando a pressão anormal da língua responsável
pela manutenção da mordida aberta.
Justus (2001) apresentou um estudo clinico e cefalometrico com uma amostra
composta por três pacientes com mordida aberta anterior. O primeiro um indivíduo
do gênero masculino com nove anos de idade, com uma mordida aberta anterior
devido a postura de descanso da língua entre as arcadas. O tratamento proposto foi
um arco lingual soldado a bandas nos primeiros molares permanentes superiores,
no qual foram soldados nove pequenos esporões dispostos na região anterior,
apoiado nos molares foi inserido um arco extrabucal de tração occipital. Os
resultados obtidos foram o fechamento da mordida e mudança na postura lingual na
deglutição e repouso com estabilidade apos 30 meses. O segundo caso foi de um
17
individuo do gênero feminino oito anos, com uma maloclusão de Classe I de Angle,
mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior direita. O tratamento realizado
foi o descruzamento da mordida por meio de expansão rápida da maxila, seguido
pela colocação de um arco lingual superior soldado a bandas nos primeiros molares
permanentes superiores. Foram soldados a este arco lingual, cinco pequenos
esporões linguais. Os resultados obtidos foram o fechamento da mordida aberta
anterior com obtenção de uma boa oclusão e estabilidade mostrada por meio de
fotografias e telerradiografias em norma lateral, 17 anos pós-tratamento. O terceiro
caso foi de um indivíduo do gênero feminino, 34 anos, com uma mordida aberta
esquelética de 5 mm. Apresentava um perfil convexo e uma postura lingual entre as
arcadas superior e inferior. Na parte dentaria a paciente apresentava a perda dos
primeiros molares permanentes inferiores. O plano de tratamento incluiu a extração
dos primeiros pré-molares superiores e fechamento dos espaços das perdas dos
molares inferiores e das extrações superiores, colocação de um arco lingual superior
com esporões para o controle da postura lingual e o uso de um aparelho extrabucal
occipital noturno. Os resultados obtidos foram o fechamento da mordida aberta
anterior e mudança da postura lingual demonstrando estabilidade 11 anos póstratamento por meio de fotografias e telerradiografias em norma lateral.
Fujiki et al (2004) observaram a relação entre a morfologia maxillofacial e o
movimento da língua na deglutição em pacientes com mordida aberta anterior.
Foram usados 10 pacientes do gênero feminino (idades de 15 a 24) com mordida
aberta anterior e 10 pacientes do gênero feminino (idades 23 a 24) com transpasses
normais em controle. Elas foram selecionadas por suas idades, eram superiores a
15 anos, quando o crescimento maxilar é provavelmente perto da conclusão dos
indivíduos do gênero feminino. Os pacientes com mordida aberta anterior tinham
uma abertura definitiva entre as bordas superiores e inferiores incisal quando as
medidas foram feitas em relação ao plano oclusal em telerradiografias. Nenhum
paciente tinha zero ou transpasse negativo. Para cada assunto, um cefalograma
lateral foi tirado com a mandíbula na posição de intercuspidação do padrão.
Telerradiografias laterais foram traçadas em papel vegetal, e as medições angulares
e lineares foram analisadas. Para cinerradiografia, um marcador de chumbo foi
fixado na ponta da língua e colar de bário (peso de 100% vol, Barytgensol, Fushimi
Farmacêutica, Kagawa, no Japão) foi aplicado à parte nasal da faringe de cada
18
indivíduo. Cada um foi sentado em uma cadeira lateral ao intensificador de imagem,
com a cabeça estabilizada por um cefalostato ligado ao principal. Cada paciente foi
orientado a ingerir 10 ml de bário líquido diluído em 10% (wt/vol) de água, e fixaram
o olhar em um espelho na outra face frontal. Gravações cinerradiográficas foram
obtidas em 68/65 quilos, com um 9 no intensificador de imagem (DIGITEX 2400
UX.Shimadzu, Kyoto, Japão) e colimação adequada, de modo que a imagem lateral
poderia ser obtido de toda a boca e faringe. Imagens cinerradiográficas foram
gravadas em película de 35 mm de imagem, a 30 ou 60 quadros por segundo. Os
eventos da deglutição foram registrados três vezes. A imagem cinerradiográfica foi
analisada em câmera lenta e pela análise do quadro único com capacidade de
reprodução do projetor cineângio (CAP35B, ELK, Japão). Nós estabelecemos as
seguintes fases da deglutição: fase 1: a perda de contato do dorso da língua com o
plano mole; fase 2: há passagem do bolo alimentar em toda a margem
posterior/inferior do ramo da mandíbula; fase 3: há passagem do bolo de cabeça
através da abertura do esôfago. Imagens cinerradiográficas foram traçadas em
papel vegetal, e as medidas lineares em cada fase. Depois disso, os movimentos
dos pontos da língua foram calculados subtraindo os valores do estágio 1 para o
estágio 2 e os valores do estágio 2 para o estágio 3. O movimento deglutativo da
língua foi altamente variável entre os indivíduos. Os dados foram registrados três
vezes para cada tema, em média. Traçados e medições foram feitas pelo
investigador I (TF). Radiografias foram traçadas e medidas duas vezes para cada
sujeito em 2 ocasiões separadas, pelo menos. Imagens cinerradiográficas também
foram traçadas e medidas duas vezes sobre um quadro durante a deglutição em
cada indivíduo, em duas ocasiões separadas pelo menos, com um mês de intervalo.
O erro de método foi determinado pela fórmula de Dahlberg, MEV2. d=~/2n, onde n
é o número de indivíduos e d é a diferença entre as medições de um par. O erro do
método não excedeu 0,6 mm e 0,4° em telerradiografias e 0,012 em
cinerradiografias.
Os
dados
em
telerradiografias
e
cinerradiografia
foram
comparados entre os pacientes com mordida aberta anterior e usando um teste U
Mann Whitney. A relação entre cada valor obtido pela radiografia cefalométrica e
cinerradiografia foi avaliada por análise de correlação simples entre os pacientes e
os controles. Para a análise de correlação simples, um valor P de 0,005 ou menos
foi considerado estatisticamente significativo. Os pacientes com mordida aberta
anterior apresentaram maiores ângulos do plano mandibular, ângulo goníaco e
19
altura inferior da face do que os de controle, indicando mordidas abertas
esqueléticas. Estes pacientes tiveram correlações entre o movimento do dorso da
língua durante a deglutição e a inclinação do plano mandibular. Straub informou que
o movimento anormal da língua durante a deglutição pode causar mordida aberta
anterior com um grande ângulo do plano mandibular durante o crescimento da
mandíbula. Concluíram que este estudo mostrou que os pacientes tiveram
correlações significativas entre o ângulo do plano mandibular, altura do ramo da
dimensão da mandíbula, ou ântero-posterior do maxilar e movimento da parte
anterior do dorso da língua durante a deglutição. Houve também correlações
significativas entre o ângulo do plano mandibular, ângulo goníaco, ou a altura do
ramo da mandíbula e a mudança no contato entre a língua e o palato durante a
deglutição. O estudo sugere, assim, que os movimentos deglutativos da língua em
pacientes com mordida aberta anterior estão estreitamente relacionados com as
suas características morfológicas.
Espeland et al (2008) estudaram a estabilidade de três anos da correção da
mordida aberta por uma peça de reconstrução da maxila por osteotomia. A amostra
foi composta por 40 pacientes (16 do gênero masculino e 24 do gênero feminino),
que tinham uma peça de osteotomia Le Fort I como o único procedimento cirúrgico
para corrigir a mordida aberta. Todos os pacientes foram atendidos, durante um
período de 3 anos. Os registros foram coletados uma semana antes da cirurgia (T1),
dentro de 1 semana após a cirurgia (T2), e em 4 revisões de acompanhamento: 2
meses (T3), seis meses (T4), um ano (T5), e 3 anos (T6). A cirurgia foi realizada
após o crescimento ter sido declinado aos níveis de adultos. A idade na cirurgia
variou entre 16,2 a 52,2 anos (média de 25,8, DP, 9,5 anos). Todos os pacientes
foram submetidos a um curso de tratamento ortodôntico fixo pré-operatório e pósoperatório. Informações detalhadas sobre pré-operatório e pós-cirúrgico do
tratamento ortodôntico não foi coletado para amostra. No entanto, no seguimento
pós-operatório, todos os pacientes tiveram aparelhos ortodônticos em dois meses
após a cirurgia, e 15 em três indivíduos tiveram aparelhos entre 6 e 12 meses depois
da cirurgia, respectivamente. Isso indica que a duração do tratamento no pósoperatório foi comparável a média de 5,9 meses em um estudo anterior de pacientes
acompanhados pela mesma equipe. Para todos os pacientes no estudo, um padrão
de osteotomia Le Fort I foi realizado. Uma equipe de cinco cirurgiões estavam
20
envolvidos nas cirurgias. Marcas de referência foram feitas sobre os aspectos
laterais da maxila antes que os cortes cirúrgicos fossem feitos. Após a mobilização,
a maxila foi deslocada para sua posição planejada, utilizando marcas de referência e
oclusão do paciente como guia. As arcadas superior e inferior foram ligadas entre si
temporariamente para facilitar a fixação da lâmina. A fixação foi conseguida através
de quatro mini lâminas em forma de L, 2 em cada lateral da maxila. O sistema de
galvanização (Leibinger CMF Modular Wurzburg Stryker, Freiburg, Alemanha),
consistiu de 1,0 mm de placas, e 4 parafusos (diâmetro, 2,0 mm) e foram utilizados
para cada placa, dois acima e dois abaixo do corte cirúrgico. Após a fixação, a
colocação de fios entre arcos foi realizada e a oclusão e a posição dos côndilos
foram verificadas. Elásticos leves maxilomandibular no pós-operatório entre arcos
são usados somente se forem indicados para facilitar o ajustamento oclusal. O
cefalostato foi o mesmo para todas as radiografias, e as telerradiografias foram
tomadas em uma posição padrão, com os dentes em oclusão. Nenhum ajuste foi
feito para ampliação (5,6%). A radiografia de 2 meses estava faltando para 3
pacientes, seis meses para um paciente, e um ano para um paciente. Todas as
telerradiografias foram traçadas pelo mesmo examinador (P.A.D.) em papel de
acetato. Os traçados foram escaneados e digitalizados usando o Quick Ceph
Imagem 2000, pacote de software. Uma análise personalizada foi utilizada, e os
marcos foram digitalizadas em sequência. A linha de referência horizontal (eixo-x) foi
construída através da sela turca, 7° volta da linha de násio sela. Esta linha é uma
aproximação do plano horizontal Frankfurt. O eixo y perpendicular ao eixo x passou
por sela turca. Com a radiografia pré-operatória, um modelo da maxila foi construído
usando os contornos ósseos do palato, que foi usado sobreposto em radiografias
posteriores para identificar os marcos maxilares. Alterações pós-cirúrgicas da
espinha nasal anterior (ANS) são comumente vistas com osteotomias Le Fort I. A
superposição de radiografias sequenciais foi realizada usando a base das estruturas
cranianas, incluindo a lâmina cribiforme e a parede da sela túrcica anterior.
Apreciação de movimentos cirúrgicos verticais esqueléticos e a recidiva foram
restritos a três marcos: ANS, representando a maxila anterior; espinha nasal
posterior (PNS), representando a maxila posterior; e Menton (Me), representando o
queixo. Além disso, alterações verticais dos incisivos superiores e inferiores foram
medidas em incisão Superius (Is) e incisão Inferius (Ii), respectivamente (Fig. 1). A
reprodutibilidade dos pontos cefalométricos e medidas foram previamente
21
analisados por um grupo de pacientes submetidos à cirurgia Le Fort I. As variâncias
dos erros de cálculo expressas por Dahlberg variaram de 0,03 mm (transpasse
horizontal) para 1,03 mm (PG eixo y) para as variáveis utilizadas neste estudo. Os
coeficientes de confiabilidade foram entre 97,8 (ANS para eixo-x) e 99,8 (Me eixo-x,
é a do eixo x, transpasse horizontal). Quando erro sistemático foi avaliado através
de testes T pareado, 3 variáveis apresentaram diferenças ao nível de 5% do padrão
de significância (PG eixo-y, MIJNSL, li a do eixo-y). E concluiu-se com esse estudo
que: 1-não foi usada fixação maxilomandibular no pós-operatório. 2-movimento
superior da maxila posterior de 2 mm ou recidiva maior em cerca de um terço. 3movimento inferior da maxila anterior de 2 mm ou recidiva maior em cerca de dois
terços. 4-a maioria das recidivas ocorreram durante os primeiros seis meses após a
cirurgia. 5-recidiva esquelética foi neutralizada pela compensação dentoalveolar, o
que contribuiu para aproximadamente 50% da correção da sobremordida.
Kuroda et al (2007) avaliaram o tratamento de mordida aberta grave com
ancoragem esquelética em adultos: comparação com os resultados da cirurgia
ortognática. Os pacientes foram 23 não crescentes (as idades, 16-46 anos, média de
21,6 anos DP 7,3 anos) com mordida aberta anterior maior de 3,0 mm (média 5,2
mm; SD 2,3 mm) com Classe I esquelética ou classe II. (ângulo ANB > 1,5°)
baseado nas relações da mandíbula. Dez pacientes do gênero feminino foram
tratados
ortodonticamente
com
impactação
de
molar
usando
ancoragem
esquelética. Um paciente teve uma desordem têmporo-mandibular antes do
tratamento. A média de sobre-mordida em pré-tratamento foi de 5,2mm e o ângulo
do plano mandibular foi de 38,8°. As mini-placas (SAS sistema; Dentsply-Sankin,
Tóquio, Japão) ou os mini-implante de titânio (mini-implante de titânio (parafuso de
fixação inter-maxilar, Keisei Medical Industrial, Tóquio, Japão; com diâmetro de 2,3
mm; e comprimento de 11 mm), foram colocados sob anestesia local. A carga foi
aplicada por cadeia elástica ortodôntica, estimada em 150 g, com início em 4
semanas após a cirurgia de fixação. Em todos os pacientes com ancoragem
esquelética, um aparelho em arco trans-palatal ou um aparelho lingual foi colocado
entre os primeiros molares para compensar o torque da coroa bucal, que seria
causado pala força de intrusão. Treze pacientes (4 indivíduos do gênero masculino e
9 do gênero feminino) foram tratados com um procedimento cirúrgico-ortodôntico. A
média de sobremordida em pré-tratamento foi - 5,1 mm, e o ângulo do plano
22
mandibular foi de 39,5°(SD 6,4°). Cirurgia ortognática foi realizada sob anestesia
geral no mesmo Hospital. Todos os pacientes cirúrgicos tinham osteotomia Le Fort I
para a maxila; nove deles tinham ramos intra-oral verticais de osteotomia (IVRO) e 5
tinham osteotomia do ramo sagital (SSRO) para a mandíbula. A duração média de
internação foi de 2 semanas. Telerradiografias laterais no pré-tratamento e póstratamento foram utilizadas para analisa cefalométrica. Oito medidas angulares e
doze medidas lineares foram feitas para avaliar as alterações esqueléticas e
dentárias , antes e após o tratamento ortodôntico. Com isso, concluiu-se que o
tratamento ortodôntico pode ser combinado com qualquer ancoragem esquelética ou
cirurgia ortognática para conseguir resultados aceitáveis, aumentando a mordida
aberta e reduzindo a altura facial total em pacientes com mordida aberta grave. No
entanto, a intrusão de molar com ancoragem esquelética não exige alongamento
incisal para aumentar a sobre-mordida e reduzir a altura facial inferior por rotação
anti-horária da mandíbula. Portanto, sugerimos que o tratamento ortodôntico com
ancoragem esquelética é mais simples e útil do que com a cirurgia ortognática no
tratamento da mordida aberta grave.
23
Fig. 1. A, Implante usado como ancoragem ortodôntica; B, Ilustração
esquemática da intrusão de molar
Fonte: Kuroda et al (2007)
Baek et al (2010) estudaram a estabilidade a longo prazo da mordida aberta
anterior por intrusão de dentes posteriores superiores. Pacientes que foram tratados
com mini-implantes nos dentes posteriores superiores e acompanhados por pelo
menos três anos. Foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: 1- com
diagnóstico de mordida aberta incisiva < que – 1 mm, 2- ângulo SN-MP > que 40°, e
3- Classe I ou classe II esquelética ântero-posterior discrepante. Nove pacientes (um
do gênero masculino e oito do gênero feminino) reuniram estes critérios e foram
incluídos nesse estudo. Três desses pacientes apresentavam extração de pré-molar.
A idade média no início do tratamento foi de 23,7 anos e o tempo médio de
tratamento foi de 28,8 meses. O período médio durante o qual os mini-implantes
foram fixados foi de 5,4 meses, e o período médio de retenção foi de 41 meses.
Todos os pacientes receberam retentores linguais fixos; nos pacientes de extração
foi fixado entre os pré-molares e os pacientes sem extração, entre os caninos. Além
disso, eles também receberam os retentores circunferenciais usuais de retenção. Os
retentores foram aplicados em ambos, maxila e mandíbula o dia todo durante os
primeiros seis meses após o tratamento e só noite depois disso. Dois métodos foram
usados para intrusão dos molares maxilares. O primeiro método foi mini-implante
colocados nas laterais vestibular e palatina, entre as raízes do segundo pré-molar
superior e primeiro molar, e entre as raízes dos primeiros molares superiores e
segundo. Depois de um período de 1-2 semanas, uma força intrusiva foi aplicada
diretamente sobre os molares com elásticos em cadeia. O segundo método foi a
colocação de mini-implantes vestibular lateral, entre as raízes do segundo pré-molar
superior e primeiro molar, e entre as raízes dos primeiros molares superiores e
segundo. Arcos rígidos transpalatais foram colocados antes de aplicar uma força
intrusiva, para evitar tombamento bucal dos dentes. Cefalometrias laterais foram
realizadas e armazenadas em imagem digital. Radiografias cefalométricas foram
tomadas na avaliação inicial (T1), após o tratamento (T2), um ano após o tratamento
(T3), e três anos após o tratamento (T4). Foi concluído com esse estudo que 1esqueleticamente, rotação anti-horária da mandíbula após o tratamento, e por sua
24
vez, tendência a melhora esquelética da má oclusão de classe II para I. 2-mais de
80% de recidiva dos primeiros molares superiores ocorreram durante o primeiro ano
de retenção. 3-uma quantidade significativa de recaída da mordida aberta ocorreu
no final do primeiro ano de retenção, mas não entre o final do primeiro ano e o
terceiro ano, 4- não houve correlação entre a quantidade de mordida aberta, ângulo
do plano mandibular, ou altura facial anterior e recaída da sobre mordida póstratamento. No entanto, houve uma correlação significativa entre a quantidade de
correção da sobre mordida alcançada pelo tratamento e da extensão de recidiva.
Fig. 1- Biomecânica para intrusão de molar maxilar usando mini-implantes. Os
parafusos são colocados tanto na palatina quanto no lado vestibular. A, Vista bucal.
B, Vista palatina. C, Vista transversal.
Fonte: Baek et al (2010)
Smithpeter & Covell (2010) estudaram a recidiva da mordida aberta tratada
com aparelhos ortodônticos com e sem terapia mio-funcional orofacial (OMT). Todos
os indivíduos desse estudo foram encaminhados por ortodontistas para um
25
tratamento OMT particular por causa da mordida aberta anterior (classe I ou classe
II). A mordida aberta foi medida até o número inteiro mais próximo com uma
discrepância vertical entre as bordas incisais dos incisivos centrais inferiores e da
superfície lingual dos incisivos superiores. O grupo experimental de pacientes com
tratamento ortodôntico e OMT foi comparado com o grupo controle, que receberam
apenas tratamento ortodôntico. O grupo consistiu de 49 pacientes encaminhados por
28 tratamentos ortodônticos para uma terapia mio-funcional orofacial (OMT), após
recidiva. Eles incluíram 15 do gênero masculino e 34 do gênero feminino, com idade
média de 17 anos e 8 meses (SD, 7 anos 9 meses, variando de 10-41 anos) no
exame OMT. Na demanda, 44(90%) dos indivíduos do grupo de controle foram
relatados por seus ortodontistas ter fechado a mordida aberta; 3 indivíduos
permaneceram abertos 0,5-2,0 mm (média de 1,2 mm), e 2 indivíduos não foram
fechados, mas a quantidade de mordida aberta no momento do relato não foi
registrado. Oitenta e quatro por cento dos indivíduos ou suas famílias ficou notada a
abertura de suas mordidas dentro de 2 anos após demanda, embora apenas 58%
foram medidos profissionalmente dentro de 2 anos. O tempo entre o tratamento
ortodôntico ativo e o exame OMT variou de 2 meses para 23 anos (média de 3 anos
11 meses; SD 5 anos 11 meses) A distribuição das quantidades de recidiva em
indivíduos do grupo de controle foi relativamente simétrico em comparação com os
indivíduos experimentais. Quarenta e cinco dos quarenta e nove pacientes do grupo
de controle não foram vistos novamente na prática OMT, mas quatro pacientes
optaram por receber re-tratamento OMT e ortodôntico e também passou a fazer
parte da corte experimental. O grupo experimental composto por 27 indivíduos que
haviam sido encaminhados para a OMT, de vinte práticas ortodônticas, antes ou
durante o tratamento ortodôntico. Eles incluíram 5 do gênero masculino e 22 do
gênero feminino com idade média de 14 anos e 1 mês, quando o OMT foi concluído
entre 1981 e 2003. Quatro indivíduos tiveram uma recidiva após o tratamento
ortodôntico ativo e 23 indivíduos sem história prévia de tratamento ortodôntico fixo.
Os pacientes foram tratados por miologistas orofacial em uma prática, que utilizou
uma abordagem padronizada conforme as instruções do primeiro autor. Eles foram
reavaliados 5 meses a 20 anos após o tratamento ortodôntico. Suas idades no
seguimento para o grupo experimental foram de 14 a 39 anos; (¨% dos pacientes
foram medidos com tempo mínimo de dois anos após sua visita para OMT).
Medições da sobremordida foram feitas por qualquer terapeuta de OMT ou
26
ortodontista. Todos os exames iniciais e finais incluíram uma revisão do histórico
médico e odontológico, medição da quantidade de mordida aberta, a obtenção de
fotografias intra-orais frontal, orais e documentação de características fisiológicas,
incluindo a postura habitual dos lábios (aberto ou fechado), os padrões de engolir da
língua (protrusão ou palatal), postura lingual em repouso (baixa direta ou palatal),
hábitos orais (sucção digital lamber ou morder os lábios ou nenhum deles), e erros
de articulação da fala. Recitação do alfabeto e da fala coloquial foram analisados
quanto à precisão da língua e os movimentos dos lábios e produção de som. Cada
item nas avaliações teve um valor numérico de 0 a 4; e a soma categorizada de
acordo com os temas leve, disfunção moderada, grave ou profunda. Para o grupo
experimental, o regime de tratamento OMT foi envolvido seletivamente pela
prescrição de exercícios (49 opções de exercício) para a normalização dos músculos
orofaciais para descanso, engolir comer, beber e falar. Exercícios, semelhante ao
programa de reparação de Weiss & Houten van, foram impressos e em vídeo para
prática em casa. O número de exercícios OMT e sessões para cada paciente foi
determinada pela gravidade dos erros da fala, hábitos orais, condições médicas e
paciente de motivação e resposta aos exercícios. Em cada visita, o terapeuta miofuncional orofacial avalia a adesão do paciente e motivação na sessão final de OMT.
Quantidades de recidiva foram quantificadas clinicamente e as médias comparadas
entre os grupos. Para analisar se houve qualquer viés sistemática entre as 2
medições
feitas
por
profissionais
terapeutas
mio-funcionais
orofacial
VS
ortodontistas. Medições da sobre-mordida dos indivíduos experimentais foram
comparados com as suas medidas originais e com os grupos de controle. Na corte
experimental, as diferenças de redução da mordida aberta dos pacientes que
anteriormente não tinham recebido tratamento ortodôntico foram comparadas com
indivíduos que tiveram tratamento ortodôntico. Com base no modelo de Kim et al,
ficou sugerido que a idade pode ser um fator, os indivíduos que tinham menos de 16
anos após OMT foram comparados com indivíduos mais velhos. Diferenças de
mordida aberta e redução de recidivas, também foram comparadas entre gêneros.
Correlações foram feitas entre o número de sessões de OMT e mordida aberta
inicial, hábitos orais, os erros da fala e da recidiva. Concluiu-se que o tratamento
ortodôntico eficaz no fechamento e manutenção da mordida aberta dental na
maloclusão de classe I e classe II, o IR reduziu drasticamente a recorrência de
mordida aberta em pacientes que tiveram frente a postura de língua e impulso de
27
língua. A correção baixa de postura de língua e a pressão da língua na engolida
minimizou o risco de recidiva ortodôntica. Erros de fala e hábitos orais foram
associados com recaída, mas muitas vezes eram corrigíveis com a OMT. Erros de
fala da retenção não exclui necessariamente a correção da postura de língua em
descaso nas engolidas, além da mordida dental aberta anterior, comum
denominador em ambos os grupos ao exame inicial de OMT foram para o repouso
da postura da língua e o impulso da língua ao engolir e os denominadores comuns
só nas disciplinas experimentais estáveis foram a postura palatal e ao engolir da
língua.
Aynur Aras (2002) fez um estudo prospecto utilizando as radiografias
cefalométricas laterais do pré e pós-tratamento de 32 pacientes com mordida aberta
esquelética. Em todos pacientes, o tratamento ortodôntico com extração foi
realizado. Os pacientes foram agrupados de acordo com os procedimentos de
extração. Quinze indivíduos (6 do gênero masculino e 9 do gênero feminino) que
apresentavam mordida aberta, com o envolvimento dos dentes anteriores, se
submeteram apenas ao tratamento com extração dos quatro primeiros pré-molares
(Grupo E4). Os 17 pacientes remanescentes apresentavam um MAA estendendo-se
até os segundos pré-molares ou primeiros molares. Nove (3 do gênero masculino e
6 do gênero feminino) dos 17 pacientes foram tratados com a extração dos quatro
segundos pré-molares (Grupo E5) e oito indivíduos (3 do gênero masculino e 5 do
gênero feminino) com extração dos primeiros molares (Grupo E6). Ao se formar os
grupos E5 e E6 tomou-se cuidado no sentido de garantir que os primeiros molares
fossem saudáveis. Consequentemente, no Grupo 6, a presença de cárie profunda
ou restauração no mínimo em um dente, ou hipoplasia do esmalte, ditaram a opção
pela extração dos quatro primeiros molares. A idade do pré-tratamento foi de 14.85
+/- 1.05 anos para o Grupo E4, 15.04 +/- 1.20 para o E5 e 14.61 +/- 0.87 para o E6.
De acordo com as radiografias de mão e punho, os pacientes estavam em estágios
de desenvolvimento entre MP3-H (o início da fusão da epífise e metáfise da falange
média do terceiro dedo) e R-IJ (fusão da epífise distal e metáfise, ou rádio estava
praticamente completo); isto é, tratava-se do período de desaceleração do surto do
crescimento puberal ou quase final do mesmo. Em todos os grupos, outro critério de
seleção foi o uso do maior espaço de extração para a movimentação dos dentes
posteriores para frente. Todos os pacientes apresentavam um transpasse horizontal
28
de 0-5 m, apinhamento de leve a moderado e uma relação molar Classe I ou Classe
II. Nenhum aparelho extrabucal foi utilizado. Todos os pacientes se submeteram ao
tratamento ortodôntico rotineiro com aparelhos straight-wire realizado pelo mesmo
ortodontista. Os espaços das extrações foram fechados com molas no arco
contínuo, e a aplicação de elásticos inter-maxilares Classe II e Classe III foi evitada.
Uma dobra “gable” de 30 graus foi posicionada no arco imediatamente distal ao
dente em frente ao espaço de extração, e ajustado quando necessário para manter
a translação durante o fechamento do espaço. Todas as radiografias cefalométricas
foram tomadas no mesmo cefalostato. As estruturas que surgiram como imagens
bilaterais foram identificadas dividindo-se os esboços das imagens. Duas
mensurações cefalométricas angulares, oito lineares, e uma proporção foram
selecionadas para avaliar as alterações verticais. As mensurações angulares e
lineares foram calculadas o mais próximo de 0.5 mm e 0.5 graus nas radiografias
cefalométricas.
Janson et al (2003) estudaram a estabilidade do tratamento sem extração em
dentição permanente na mordida anterior. O grupo experimental formado para este
estudo foi de 21 indivíduos (16 do gênero feminino e 5 do gênero masculino) com
idade média no pré-tratamento de 12,4 anos (variando de 10,8 – 16,3). O principal
critério de seleção para esse grupo foi uma mordida aberta anterior pelo menos 1
mm. Critérios adicionais foram que todos os dentes superiores e inferiores até os
segundos molares e sem extrações, um aparelho de arco retangular combinado com
elásticos verticais. Dois grupos de controle foram usados. Para o grupo de controle
1, os dados de 18 indivíduos do gênero feminino com idade média de 18 anos com
oclusões ao acaso e sem tratamento ortodôntico prévio, só foram utilizados para
caracterizar o grupo experimental na fase de pré-tratamento. O grupo de controle 2,
com 21 indivíduos (9 do gênero masculino e 12 do gênero feminino) com oclusão
normal e idade média inicial de 14,6 anos (comparado com o grupo experimental na
fase pós-tratamento). Esses grupos foram selecionados a partir da amostra do
estudo longitudinal de crescimento do departamento de ortodontia. O tratamento foi
realizado com a técnica de arco retangular padrão, que é caracterizada com uso de
0.022” x 0.028” com braquetes convencionais. Para nivelamento e alinhamento na
sequência habitual começa com o fio de 0.015” – torção flexível ou 0.016” em fio de
níquel-titânio seguido de 0.016, 0.018” e 0.020” (Fio de aço inoxidável) detalhamento
29
da posição dos dentes e do fio de procedimento de acabamento realizado por 0.019”
x 0.025” ou 0.021” x 0.025” em fios retangulares e 0.018” em volta dos fios
respectivamente. Elásticos inter-maxilares (3/16) foram usados para fechar a
mordida anterior durante uma média de 4,4 meses (intervalo de 15 dias a um ano
SD= 3,5 meses). Não foram utilizados auxiliares para controlar a dimensão vertical.
Treze pacientes foram submetidos à expansão maxilar com aparelhos HYRAX ou
HAAS para corrigir a mordida cruzada posterior. Após o período de tratamento ativo,
um retentor de HAWLEY foi utilizado no arco superior e um ligamento de 3x3 de
contenção no arco inferior TMF foi recomendado para corrigir a postura da língua e
da função. Os períodos médios foram de 2,4 anos entre o pré-tratamento e (T1) e
imediatamente após o tratamento (T2) 5 anos entre (T2) e segmentos (T3).
Telerradiografias laterais do grupo experimental foram obtidas de cada indivíduo em
T1, T2 e T3, após um período médio de cinco anos. A reabsorção radicular é
geralmente uma preocupação quando mal oclusões são tratadas. A avaliação
complementar de reabsorção radicular foi conduzida para estudar os efeitos sobre
as raízes na mecanoterapia usada, morfologia das raízes dos incisivos superiores,
centrais e laterais foi avaliada antes e após o tratamento de acordo com o método
de
Levander
e
Malmgren
em
radiografias
periapicais.
Vinte
radiografias
selecionadas aleatoriamente foram traçadas, redigitalizadas e reavaliadas pelo
examinador Sarne. Coeficientes de correlação de Pearson foram calculados para
determinar as relações entre as alterações, no período pós-contenção: gravidade
inicial da mordida aberta, a quantidade de correção obtida com o tratamento
ortodôntico e as mudanças pós-contenção em todas as variáveis. Os resultados
foram considerados significativos para P < 0,05. Uma recidiva clinicamente
significativa da mordida aberta anterior foi definida como uma sobremordida negativa
entre os incisivos superiores e inferiores em T3. Portanto, para estabelecer um
parâmetro clínico quanto a probabilidade de estabilidade da mordida aberta, o
percentual de pacientes com e sem recidivas clinicamente significativas foram
calculadas a partir do número total de pacientes estudados. Concluíram com base
nos resultados desse estudo e de acordo coma metodologia utilizada para avaliar a
estabilidade do tratamento da mordida aberta sem extração na dentição
permanente, uma média de cinco anos após o tratamento pode concluir o seguinte:
1- uma redução estatisticamente significante do transpasse foi obtida com o
tratamento. 2-os principais fatores que contribuem para a diminuição da
30
sobremordida anterior foram o menos desenvolvimento vertical dos incisivos
superiores e inferiores quando comparado com o grupo de controle e o
desenvolvimento vertical dos dentes posteriores da mandíbula durante o período
pós-contenção. 3- nenhuma correlação foi encontrada entre a diminuição da
sobremordida anterior, no período pós-contenção e da gravidade da mordida aberta
inicial ou a quantidade de correção da mordida aberta. 4- houve estabilidade
clinicamente significativa do tratamento da mordida aberta sem extração na dentição
permanente em 61,9% dos pacientes.
Carano et al (2005) fizeram um estudo, para o tratamento da mordida aberta
esquelética com um aparelho para intrusão de molar, com pacientes não
colaboradores. Usaram para esse estudo o aparelho RMI (ilustrado na figura I). Esse
aparelho possui dois elásticos que são presos por pinos em forma de L nos
primeiros molares superiores, a reta final prende no tubo molar, e o ponto final
angulado no tubo mandibular. Quando o paciente fecha a boca, os módulos são
flexionados e emprega uma força intrusiva imediata de 800g de cada lado. Este nível
de força decai para 450g no final da primeira semana e 250g no final da segunda
semana. Por esse motivo, a força intrusiva em um dos lados do lábio dos molares,
gera momentos de crescimento bucal, e o aparelho RMI é sempre colocado com
arcos em brasagem lingual. Nossa amostra foi composta por 19 pacientes (11 na
dentição mista; 7 indivíduos do gênero feminino, 4 do gênero masculino; idade
média de 11,9 anos, SD 1,8 anos; e 8 na dentição permanente; 5 mulheres e 3
homens; média de idade de 19,9 anos, SD 3,9 anos), foram tratados
consecutivamente com RMI. Nos pacientes em crescimento, o RMI foi combinado
com a estabilização de arcos em brasagem maxilar e mandibular; em oito dos onze
pacientes em crescimento, um aparelho spring-jet, que foi usado para expandir a
unidade maxilar com uma força constante de 470g. Em nove dos onze pacientes em
crescimento, os dentes decíduos interferiram nos objetivos do tratamento. Enquanto
os primeiros molares permanentes, maxilar e mandibular foram intruídos, os molares
decíduos foram mantidos em suas posições e, quando eles entraram em contato
com seu antagonista, não permitiram que a mandíbula fechasse. Porque a rapidez
da intrusão de molares durante a ativação do RMI não poderia ter sido equilibrada
pela redução de esmalte, os dentes foram extraídos. O único objetivo para a
extração dos dentes decíduos foi para eliminar interferências oclusais. Todos os
31
pacientes foram tratados com o RMI combinado com a estabilização de arcos em
brasagem maxilar e, mandibular, sem o uso dos elásticos anteriores verticais. Em
seis dos oito adultos, o RMI combinado com palato e com arco de brasagem lingual
foi colocado e fixado com aparelhos e multbrackets, incluindo os molares da maxila.
A variação em procedimentos clínicos foi necessária porque em alguns pacientes, o
primeiro e o segundo molares foram o único contato com os dentes, e, portanto, o
RMI teria diretamente redução previa da altura vertical por consolidar o primeiro e
segundo molar com fios de formato retangular e simplesmente intruir dentes
simultaneamente. A correção ortodôntica e ortopédica foi completamente usada de
quatro a cinco meses de tratamento com o RMI; nesse momento, os módulos foram
removidos e os arcos, palatal e lingual, mantidos por retenção de propósito. Nos
outros pacientes, quando o pré-molar fica também em contato e a mordida aberta
anterior foi nos primeiros pré-molares, a preparação preliminar de ambos os arcos foi
necessária antes de colocar o RMI (semelhante à preparação de um paciente para
cirurgia). Em cinco pacientes, a intrusão foi obtida simultaneamente para o primeiro
e segundo molar (consolidada com fios retangulares) em ambos os arcos com
aplicação da força só em primeiro molares (os terceiros molares foram extraídos).
Em três pacientes, os segundos molares superiores e os terceiros molares inferiores
foram extraídos e, RMI, foi instalado nos primeiros molares superiores para os
primeiros molares inferiores, que foi consolidado como segundo molar. A extração
do segundo molar superior foi considerada apenas quando os terceiros molares
fossem bem desenvolvidos e houvesse uma má oclusão de Classe II a ser corrigida.
No caso das extrações do segundo molar superior, teve dois efeitos benéficos:
redução do número de dentes para ser intruído e facilitação à retração do arco
superior em correções graves de Classe II. Conclui-se que, experiências clínicas
iniciais com o dispositivo RMI são promissores, mas, um projeto mais estruturado de
investigação é necessário para demonstrar a estabilidade dos resultados a longo
prazo. Este dispositivo de intrusão molar abre novos horizontes no excesso de
tratamento vertical. Um estudo futuro com investigações acompanhadas contribuirá
com valiosas informações sobre estabilidade.
32
Fig 1. O aparelho RMI tem 2 elásticos. Suas extremidades são fixas nos
tubos extra-orais dos primeiros molares superiores e inferiores com L-shaped pinos.
Fonte: Carano et al (2005)
Cozza et al (2007) avaliaram dois protocolos de tratamento precoce para má
oclusões de mordidas abertas. Usaram para tal estudo com as seguintes
características: (1) mordida aberta esquelética como derivados da análise
cefalométrica antes do tratamento (T1), e o ângulo do plano mandibular em relação
à Frankfurt (MPA) de 25° ou superior; (2) sem dentes permanentes extraídos antes
ou durante o tratamento; (3) duas telerradiografias consecutivas laterais de boa
qualidade com zero marco adequado de visualização e com a rotação mínima ou
nenhuma de cabeça foram tomadas em T1 um ano após o tratamento ativo (TI) e (4)
estágio de maturidade esquelética pré-púberes tanto em T1 quanto em T2 (de
acordo com o método de maturação vertebral cervical). A amostra Q-H/C (quadrihélix/crib) foi composta por 21 pacientes, 15 do gênero feminino e seis do gênero
masculino. A idade média de T1 foi de 8,4 +/– 1,6 anos, e a duração média do
intervalo de tratamento foi de 26 +/– 9 meses. A amostra inclui nove indivíduos com
oclusão classe I, 11 indivíduos com má oclusão de classe II, e um indivíduo com má
oclusão classe III. A amostra para Bionator (OBB) consistiu de 20 indivíduos, nove
do gênero feminino e 11 do gênero masculino. As idades médias foram de 8.3 anos
+/– 10 meses em T1 e 10,8 anos +/-1,5 anos em T2. A duração média da
observação foi de 2,5 +/– 1,2 anos. A amostra incluiu cinco indivíduos com oclusão
classe I, 14 indivíduos classe II, e um indivíduo com má oclusão classe III. Q-H/C foi
utilizado neste estudo e foi feito de aço inoxidável de 0,036 soldado às bandas dos
segundos molares decíduos ou nos primeiros malares permanentes. Os braços do
aparelho lingual foram estendidos mesialmente aos caninos decíduos ou até mesmo
para os incisivos permanentes. As hélices anteriores foram estendidas, o mais à
33
frente possível no palato. Estímulos para a inibição de empuxo da língua foram
formados a partir de três segmentos de 0,036 em fio de aço inoxidável soldada à
ponte anterior do quadri-helix. Os segmentos de fios foram inclinados à lingual para
evitar incidências sobre a mucosa sublingual. A ativação do Q-H/C foi equivalente à
largura vestíbulo-lingual de um molar. O aparelho foi usado por uma média de 18
meses. Os pacientes não receberam tratamento ativo até T2O OBB tem blocos
posteriores de mordida em acrílico para evitar a extrusão dos dentes posteriores. A
parte em acrílico na extensão da parte inferior lingual a região dos incisivos
superiores como um escudo lingual, fechando o espaço anterior sem tocar os dentes
superiores. Esta parte do aparelho se destina a inibir o movimento da língua. A barra
palatina tem a mesma configuração, como o bionator padrão para mover a língua
em uma posição mais posterior ou caudal. O arco labial é colocado na altura correta
do selamento labial, estimulando assim os lábios para conseguir um selamento
competente. As telerradiografias para T1 e T2 foram traçadas a mão por um
investigador (LF) e outro investigador (TB) verificou os locais de referência.
Quaisquer divergências foram resolvidas por retratar o marco ou estrutura para a
satisfação de ambos os observadores. Software cefalométricos foram usados para
um regime de digitalização personalizados, que incluiu 78 marcos e 4 marcadores
fiduciais. Este programa permitiu análise dos dados cefalométricos e sobreposição
dos cefalogramas de série de acordo com as necessidades específicas deste
estudo. Os cefalogramas laterais de cada paciente em T1 e T2 foram digitalizados, e
50 variáveis foram geradas para cada filme. O fator de ampliação foi padronizado
em 10%. A análise de sobreposição cefalométrica e regional foi realizada em cada
cefalograma. As superposições da base do crânio foram realizadas, alinhando a
linha násio-básio e o registro no aspecto mais posterior da fissura ptérigomaxilar.
Além disso, o contorno posterior do crânio foi utilizado para verificar a sobreposição
das estruturas de base do crânio. A partir desta sobreposição, as mudanças nas
posições da maxila e da mandíbula foram medidas. Para sobrepor a maxila ao longo
do plano palatal, as superfícies superior e inferior do palato duro e as estruturas
internas da maxila aos incisivos, foram usados como pontos de referência. A partir
desta sobreposição, o movimento dos incisivos superiores e os molares na maxila
puderam ser avaliados. A superposição mandibular foi realizada usando o canal
mandibular e os germes dentários posteriormente e as estruturas internas da sínfise
e do contorno anterior do queixo anteriormente. Esta superposição permitiu a
34
medida do movimento dos dentes. A comparação entre os dois protocolos de
tratamento para má oclusões de mordidas abertas mostraram que o tratamento com
Q-H/C é mais eficaz do que com OBB para melhoria da mordida aberta, mais em
associação com a extrusão e inclinação palatina dos incisivos superiores.
Fig 1. O aparelho quadri-hélix com berço para língua.
Fig 2. A, Vista oclusal maxilar, com acrílico inter-oclusal. B, Vista mandibular,
mostrando alívio na região lingual. Modificado com permissão de MacNamara e
Brudon.
Fonte: Cozza et al (2007)
Deguchi et al (2011) estudaram a comparação de resultados de tratamento
ortodôntico em adultos
com
mordida aberta esqueletal,
entre
tratamento
convencional com arco reto e implantes como ancoragem ortodôntica.Usaram para
este estudo 30 pacientes adultos (faixa etária entre 18 a 46 anos) de 2002 a 2005,
com mordida aberta anterior de mais de 3,0 mm (variando de - 3,0 a -7,5mm) Foram
excluídos os pacientes com menos de 18 anos no início do tratamento, os quais sem
registros adequados, foram transferidos de outras clínicas ou aqueles que tiveram o
35
tratamento da fase 1. Pacientes submetidos ao tratamento convencional com arco
retangular sem implantes como ancoragem concluíram em 15 mulheres (idade
média de 22,9 +/– 4.9 anos; mordida aberta média, -4,6 mm +/– 1,5 mm, variando de
-3,0 a -7,5 mm). No grupo A 4 pacientes foram Classe I e 11 foram Classe II. Todos
os pacientes foram tratados com extrações dos pré-molares. O grupo A não foi
tratado com uma combinação de elásticos anteriores e arcos de acentuada ou as
técnicas múltiplas do arco retangular. Alto uso do AEB também foi utilizado em todos
os pacientes nesse estudo. Além disso, antes do início do tratamento, todos os
pacientes foram avaliados com uma lista de verificação miofuncional, que: 1tamanho das adenóides, 2-a presença de reflexo de vômito, 3-tamanho da língua, 4qualquer anormalidade no freio lingual, 5- a posição da língua em repouso, 6condição do lábio durante o repouso, 7-nenhuma estirpe dos lábios e do queixo, 8se o paciente morde durante a deglutição, 9-o estado do palato (duro ou macio)
durante o descanso e a deglutição, 10- atividade do músculo masseter, 11- abertura
dos lábios, 12- abertura máxima, 13- presença de respiração pela boca. Os
pacientes também responderam um questionário sobre a história de seus hábitos.
Outro grupo de 15 pacientes do gênero feminino (idade média de 25,7 +/– 6,4 anos;
com mordida aberta média de -4,4 +/- -1,2 mm, variando de – 3,0 a – 7,4 mm) foi
tratado com mini-implantes como ancoragem (grupo A1). O grupo A1 também
consistiu de 5 pacientes com Classe I e 10 pacientes com Classe II. Todos foram
tratados com extração dos pré-molares. No grupo A1 mini-implantes (Absoanchar,
Dentos, Taegu, Coréia, diâmetro 1,3 mm, comprimento 6,8 mm; Gebrider Maitin,
Alemanha, diâmetro 1,5 mm, comprimento 9,0 mm) foram colocados sob anestesia
local, entre o primeiro ou o segundo pré-molar, ou ainda, entre o primeiro e o
segundo molar. Os mini-implantes foram colocados de 0 a 4 semanas após a
colocação. Antes dos mini-implantes, arcos seccionados de 0,016 x 0,022 em aço
inox foram colocados a partir do segundo pré-molar ao segundo molar. Intrusão foi
realizada usando uma cadeia de fios ou de ligaduras aos mini-implantes. Teleradiografias foram tomadas antes e depois do tratamento para as avaliações
cefalométricas e análise de tecidos moles em ambos os grupos. Todos os traçados
cefalométricos e medidas foram feitos pelo mesmo examinador. Todas as medidas
cefalométricas foram repetidas após 4 semanas. Conclui-se que: 1- o grupo A não,
foi conectado por extrusão dos incisivos e dos molares, resultando em rotação no
sentido horário do ângulo do plano mandibular. 2-no grupo A1, os pacientes tinham
36
mordida aberta, rotação anti-horária do ângulo do plano mandibular devido à
intrusão dos molares. 3-as análises dos tecidos moles apresentaram alterações mais
favoráveis no grupo A1 comparado com o grupo A não. 4-não houve diferenças
significativas nos índices oclusais entre os grupos A não e A1, sugerindo que a
oclusão ideal pode ser alcançada por ambos os métodos. 5-Após 2 anos de
retenção, houve uma tendência recidiva no grupo A1, a partir da perspectiva do
esqueleto. 6-do ponto de vista odontológico, no grupo A1 novas abordagens, tais
como o uso de retenções oclusais em molares inferiores, sobrecorreção no overjet e
o uso de terapia miofuncional, pode ser recomendado para a mordida aberta
esquelética em alguns pacientes. Além disso, se mini-implantes foram utilizados na
mandíbula, eles podem ser mantidos por mais tempo durante a fase inicial de
retenção.
Freitas et al (2004) estudaram a estabilidade a longo prazo da mordida aberta
anterior com extração em dentição permanente. O grupo experimental consiste de
31 pacientes, sendo 23 do gênero feminino e 8 do gênero masculino, com idade
média de 13.22 anos em estágio pré-tratamento. O principal critério de seleção para
esse grupo foi uma mordida aberta anterior de no mínimo 1 mm Um critério adicional
foi o de que os pacientes tivessem todos os dentes da maxila e da mandíbula com
segundos molares e passaram por extração e tratamentos com aparelhos de
Edgwise (arco ou fio retangular), associados com elásticos verticais anteriores.
Dezesseis pacientes tinham classe I de Angle e dezesseis tinham classe II. Vinte e
quatro foram tratados com extração dos 4 primeiros pré-molares, dois foram tratados
com extração dos 4 segundos pré-molares, 1 foi tratado com 2 extrações dos
segundos pré-molares na maxila e 2 extrações dos primeiros pré-molares na
mandíbula e 4 foram tratados com 2 extrações de pré-molar na maxila . Sete
passaram por expansão maxilar com aparelhos Hirax ou Hass, para correção de
mordida cruzada posterior ou para ajudar a providenciar espaço na arcada superior.
Para o primeiro grupo de controle os dados de 15 indivíduos do gênero feminino
(idade média de 13 anos) com oclusão ao acaso e sem prévio tratamento
ortodôntico, foram utilizados apenas para caracterizar o grupo na fase do prétratamento. O segundo grupo consiste de 21 indivíduos (9 do gênero masculino e 12
do gênero feminino) com oclusão normal e idade média inicial de 14 ,6 anos
(comparável com o grupo experimental na fase pós-tratamento). O tratamento foi
37
realizado com a técnica de edgewise com uso de fios de 0,022” x 0,028” associados
a braquetes convencionais, com ancoragem extra-oral.
Giuntini et al (2008) estudaram as mudanças ósseas associadas com
aplicação de aparelho fixo e móvel em pacientes com mordida aberta na dentição
mista. Esse estudo utilizou 2 amostras cada uma com 20 indivíduos. O grupo Q-H/C
consistiu de 15 meninas e 5 meninos; 9 Classe I de Angle, 10 Classe II e um Classe
III. No grupo RP/C, 11meninas e 9 meninos; 10 Classe I, 9 Classe II e 1 Classe III. A
idade média de T1 e T2 foi de 8,4 anos e, a duração média do tratamento de 1,5
anos em ambos os grupos. A amostra Q-H/C (quadri-helix/crib) foi obtida a partir de
um grupo de pacientes tratados consecutivamente a partir de uma prática
ortodôntica, enquanto que a amostra RP/C (placa removível com berço) foi
composta por pacientes tratados. Telerradiografias laterais de todos os pacientes
analisados independentemente dos resultados do tratamento foram obtidas.
Os
pacientes (tabela 1) tiveram o seguinte: hábito de sucção do polegar antes do
tratamento (T1), mordida aberta dentoesqueletal em T1 (mordida aberta negativa e
MPA maior ou igual a 2.25), sem dentes permanentes extraídos antes ou durante o
tratamento, 2 cefalogramas laterais consecutivos de boa qualidade foram tirados em
T1 e pós-tratamento (T2), e maturidade esquelética pré-pubertal
em ambos os
grupos ( T1 e T2). A QH/C utilizada nesse estudo, foi feita de aço inoxidável de
0.036 soldado às bandas dos segundos molares decíduos ou primeiros molares
permanentes. Os braços do aparelho lingual foram estendidos mesialmente aos
caninos decíduos ou até mesmo para os incisivos permanentes. Inibição do empuxo
da língua foi formada a partir de três seguimentos de fio aço inoxidável 0.036
soldado a ponte anterior do QH. A ativação do QH foi equivalente a largura vestíbulo
lingual de um molar. O aparelho era usado por um período médio de 18 meses e foi
reativado uma ou duas vezes durante o tratamento para alcançar a sobrecorreção
das relações transversais. A placa removível constituiu de uma placa superior de
Schwarz modificada por grampos de Adams nos primeiro molares superiores e
fechos de bola entre os primeiros e segundo molares decíduos. Componentes
adicionais foram uma linha média para fuso Jack, um berço composto por ganchos
modelados com fios de aço inoxidável de 0.036, e um fio labial (em aço inoxidável
0.036) com ganchos distais aos caninos superiores. O parafuso Jack foi ativado uma
vez por semana para expansão lenta. O aparelho foi usado 16h por dia por um
38
período médio de 16 meses. Todos os pacientes cumpriram as regras. Os
cefalogramas T1 e T2 foram traçados à mão por um investigador VG e verificado
para localização marcada de uma segunda (LF). Exame cefalométricos em software
(Viewbox, versão 3.0, Software Dhal, Grécia). Foram usados para um regime de
digitalização personalizados, que inclui 78 marcos e 4 marcadores fiduciais.
Teleradiografias laterais em T1 e T2 foram digitalizadas e 50 variáveis, foram
geradas para cada filme. O fator de ampliação dos cefalogramas foi padronizado em
10%. A análise de sobreposição foi realizada em cada cefalograma para investigar
mudanças dento-alveolares nas bases ósseas. Concluiu-se que o QH/C e os
aparelhos RP/C induziram efeitos dentais favoráveis. No entanto um acordo livre de
aparelho, como QH/C produziu alterações esqueléticas verticais mais favoráveis.
Fig 1. Q-H/C (O quadri-hélix/berço).
Fig 2. RP/C (Placa removível com berço).
Fonte: Giuntini et al (2008)
Greenlee et al (2011), estudaram a estabilidade do tratamento da maloclusão
para mordida aberta anterior. Usaram para este estudo uma busca eletrônica que foi
realizada para identificar todos os estudos elegíveis para inclusão na análise de
revisão e meta, de acordo com os critérios descritos abaixo. Um bibliotecário de
ciências da saúde foi consultado, e amplas buscas eletrônicas PubMed (1949, maio
de 2009), ”EMBASE (1988 maio de 2009), e da Biblioteca Cochrane foram
realizados para retornar o maior número de acertos. Palavras-chave utilizados são
apresentados na tabela 1. Todas as línguas foram revistas e os artigos pertinentes
foram traduzidos e analisados. Critérios de inclusão para seleção final foram: 1seres humanos; 2- a estabilidade dos resultados avaliados no seguimento póstratamento maior que 1 ano, 3- sobremordida negativa (OB) ou pré-intervenção de
mordida aberta, tal como definido por medidas verticais, e 4- a terapia corretiva para
39
oclusão da mordida aberta ou não descrito adequadamente. Os critérios de exclusão
foram: 1- relatos de caso com 5 temas, 2- editoriais ou artigos de opinião ou filosofia,
sem novos dados, 3- indivíduos com outras doenças ou anomalias craniofaciais que
influenciam potencialmente na estabilidade ou complica o tratamento (síndromes,
doenças periodontais, fenda no lábio ou palato, trauma) e 4- medidas mistas da
mordida aberta (combinando medidas horizontal e vertical). Todos os artigos que
aparecem para atender os critérios de inclusão foram revisados, e as diferenças
foram resolvidas por consenso. A pesquisa foi realizada nos jornais mais
importantes no campo: Jornal Americano de Ortodontia e Ortopedia Dento facial e
Ângulo Ortodontista. A procura da lista de referências também foi realizada em
estudos incluídos. Uma pesquisa limitada da literatura (não publicado) foi realizada
através da Biblioteca de Washington de teses ortodônticas. Artigos com o mesmo
conjunto de dados foram combinados com o mais recente artigo relatado. A última
pesquisa foi realizada em abril de 2009. Nenhum estudo com acompanhamento a
longo prazo por um controle de grupo foi feito para demonstrar a eficácia da
intervenção. Todos os estudos que satisfazem os critérios de inclusão foram,
estudos de acompanhamento de uma série de pacientes que receberam uma forma
de tratamento (cirúrgica ou não cirúrgica) e portanto, não permitem interferências
sobre a eficácia comparativa de alternativa ou comparações com nenhum
tratamento. Os tamanhos de amostras foram baixos. A maioria dos estudos não
descreve a sua metodologia para assuntos selecionados, e a maioria não tinha
endereço certo. A lista de avaliação da qualidade metodológica foi desenvolvida
após o estudo de Nguyen, analisando o estudo de sinal, o conteúdo do estudo,
análise estatística e conclusões. Cada estudo foi marcado pelos mesmos dois
pesquisadores, e as discrepâncias foram resolvidas por discussão e consenso. A
pontuação máxima da qualidade possível era 20. Formulários de coleta de dados e
planilhas eletrônicas foram utilizados para captação de dados. Houve algumas
variações na metodologia utilizada para medir a OB. Dos 16 estudos incluídos, 14
OB medidos em radiografia cefalométricas, seja perpendicular ao plano oclusal (10
estudos) ou a partir de S’ para N (7° para baixo da célula násio) (2 estudos), e ao
longo da linha násio-mento (2 estudos). Dois artigos usando medidas diretas sobre
gesso ou pacientes para qualificar o OB. Três artigos cirúrgicos não relataram
estimados pós-intervenção ou variações de OB. Esses dados foram calculados a
partir do estudo de tabelas entre os pontos de mudanças relatadas do tempo e da
40
variância da mudança relatada usada. A pesar da falta de prova ser elevada, o
resumo dos dados disponíveis tem uma parcela de valor. Valores médios de OB em
cada momento foram agrupados usando um modelo de efeitos aleatórios. Testes de
homogeneidade e estatística foram calculados para avaliar a heterogeneidade dos
estudos.
O
modelo
de
efeitos
aleatório,
em
parte,
responsáveis
pela
heterogeneidade entre os artigos ao estimar a precisão das estimativas de síntese
permitindo uma distribuição do parâmetro verdadeiro se estimada entre os estudos,
ao invés de assumir apenas um valor de parâmetro verdadeiro; 95% dos valores de
C1 foram calculados para indicar a precisão dos meios assim agrupados. Uma
análise secundária olhou para o sucesso dicotômico como uma porcentagem de
indivíduos estável ao longo do prazo do acompanhamento. As porcentagens de
pacientes
notificados
com
sobreposição
positiva
na
maior
parte
do
acompanhamento foram calculadas e conclui-se que não há nenhuma evidência de
alto nível controlado para estabilidade e eficácia terapêutica do tratamento da MAA
ou para qualquer procedimento cirúrgico ou técnica não cirúrgica. Uma análise de
estudos de casos de longa duração, tiveram acompanhamentos de pelo menos 1
ano e indicaram que ambos os tratamentos podem fechar mordidas abertas e estão
propensas a alguma recidiva. Estabilidade com qualquer modalidade de tratamento
é superior a 75% a suposição que o tratamento não cirúrgico da MAA pode ser
infundado, mas estudos superiores controlados devem ser realizados para confirmar
essa teoria.
Iscan et al (2002) estudaram os efeitos da mentoneira vertical na morfologia
mandibular e também nas estruturas dentoalveolar em pacientes com alto ângulo
de má oclusão na mordida aberta. A má oclusão da mordida aberta é influenciada
por vários fatores etiológicos, afetando o esqueleto craniofacial tanto quanto o
dentoalveolar e o tecido mole. Pacientes com mordida aberta possuem
características da rotação da mandíbula tanto invertidas como inclinadas, diminuição
do crescimento vertical nas estruturas dentoalveolares posteriores, curta altura facial
posterior, diminuição da altura facial anterior, rotação inclinada da porção posterior
do plano palatal e rotação para cima e para frente da maxila anterior. Os objetos do
tratamento de pacientes com mordida aberta esquelética incluem a prevenção e o
desenvolvimento das regiões superior e inferior dentoalveolar posterior e o
desenvolvimento inclinado da maxila, aumentando o desenvolvimento inclinado da
41
maxila, aumentando o desenvolvimento vertical dos ramos mandibulares e do
côndilo e obtendo uma auto-rotação da mandíbula anterior. A mentoneira vertical
tem sido usava para obter uma rotação anterior da mandíbula, com o vetor de força
resultante passando através da parte anterior do corpo mandibular e 3 cm da parte
externa do canto do olho. Foram usados para esse estudo trinta e cinco indivíduos
23 indivíduos do gênero feminino e 12 do gênero masculino, com má oclusão e
esqueleto em classe I e II e mordida aberta. Indivíduos com alto potencial de
crescimento, tendo ângulos do plano mandibular (SN; GoGN) maior que 38º e
ângulo ANB indicando um esqueleto classe I e II foram incluídos. Nenhum indivíduo
precisava de cirurgia para desobstrução das vias nasais. O grupo experimental
conquista de 12 indivíduos do gênero feminino e 6 do gênero masculino, o grupo
controle de 17 (11 do gênero feminino e 6 do gênero masculino) indivíduos com
mordida aberta, derivados dos arquivos do nosso departamento, foram combinados
com o grupo experimental de acordo com o gênero, o ângulo do plano mandibular, o
ângulo ANB e a quantidade de mordida aberta. O pré-tratamento de idades
cronológicas foram 8.08 a 11.11 anos e as idades esqueléticas foram de 7.00 a
10.00 anos no grupo experimental. O pré- tratamento de idades cronológicas foi de
8.40 a 11.60 anos no grupo controle. Os significados cronológicos das idades foi de
9.48 anos (SDO.98) no grupo experimental e de 10.88 (SDO.39) no grupo controle,
antes do estudo. Os significados das idades esqueléticas foram de 8.43 anos
(SDO.94) no grupo experimental e 9.99 anos (SDJ.53) no grupo controle
mentoneiras verticais foram vestidas por 16 horas por dia por indivíduos do grupo
experimental, com 400g de força aplicada de cada lado; o vetor de força passou
através da região anterior e inferior do corpo mandibular e a 3 cm do canto externo
do olho. A mentoneira vertical foi usada até que um transpasse vertical fosse obtido,
exceto 2 indivíduos, e o tempo do tratamento foi de 6 a 12 messes. Foi estudado o
pré-tratamento e o pós-tratamento das radiografias cefalométricas laterais e mãopunho de 18 pacientes tratados com mentoneira vertical. As radiografias
cefalométricas laterais e mão-punho de 17 indivíduos controlados, os quais foram
acompanhados por 7 a 12 meses, também foram usadas. E concluíram que
mordidas abertas esqueléticas e dentais foram corrigidas com sucesso usando a
mentoneira vertical. O ângulo do plano mandibular diminuiu significativamente. O
ângulo gonial fechou, a inclinação do ângulo ramal diminuiu, e a inclinação do corpo
aumentou tudo indicando uma rotação anterior da mandíbula. A rotação anterior da
42
mandíbula ocorreu como resultado da inibição do crescimento mandibular anterior
da região dentoalveolar. A erupção do incisivo mandibular teve um papel importante
na correção da mordia aberta no grupo com mentoneira vertical.
Fig. 2 – Superposição da amostra, mostrando significante mudança. A, Grupo
experimental. B, Grupo controle.
Fonte: Iscan et al (2002).
Janson et al (2006) estudaram a estabilidade do tratamento da mordida
aberta anterior com e sem extração. Usaram para esse estudo dois grupos de
pacientes de ambos os gêneros. O grupo 1 consistiu de 21 indivíduos (16 do gênero
feminino e 5 do gênero masculino), com má oclusão de Classe I e uma média de
idade de 12,4 anos do pré-tratamento (T1), tratado com extrações. Treze pacientes
fizeram expansão da maxila com aparelhos de Hyrax ou Hass para corrigir mordida
cruzada posterior ou para providenciar espaço na arcada maxilar. A média de
tratamento foi de 2,4 anos entre T1 e pós-tratamento (T2). O período médio do póstratamento foi de 5,22 anos. O grupo 2 consistiu de 31 pacientes (23 do gênero
feminino e 8 do gênero masculino), com média de idade de 13,22 anos para T1
43
tratado com extrações. A média de tratamento foi de 2,46 anos entre T1 e T2. O
período médio do pós-tratamento para esse grupo foi de 8,35 anos. Dezesseis
pacientes tinham má-oclusão Classe I de Angle e quinze tinham má-oclusão de
Classe II. Vinte e quatro foram tratados com extração dos quatro primeiros prémolares, dois foram tratados com extração de quatro segundos pré- molares e um
foi tratado com duas extrações de segundos pré-molares superiores e duas
extrações dos primeiros pré-molares inferiores e quatro foram tratados com duas
extrações de pré-molar superior. Sete fizeram expansão da maxila com aparelhos de
Hyrax ou Hass para corrigir mordida posterior ou para corrigir falta de espaço na
arcada superior. O critério de seleção para ambos os grupos foi uma mordida aberta
de até 1 mm. Um critério adicional incluiu que tanto a maxila quanto a mandíbula
tivessem os segundos molares e que fossem tratados com aparelhos de Edgwise,
associado com elásticos verticais anteriores. O tratamento foi conduzido com a
técnica de Edgwise, caracterizado com o uso de braquetes convencionais 0.022” x
0.028”. A usual sequência de fios iniciou-se com o fio 0.015” twist-flex ou 0.016” de
nitinol, seguido por 0.016”, 0.018”, e 0.020”. No grupo 2, a retração anterior foi
realizada com fio de 0.019” x 0.025” ou 0.012” x 0.025”, fios retangulares e extra-oral
headgear e lip bumper para reforçar ancoragem. Extra-oral foi também usado para
correção de classe II ou reforço de ancoragem. Dezenove pacientes usaram puxada
alta, dez puxada cervical e dois não usaram nenhum tipo de puxada. Elásticos
intermaxilares 3/16 inch foram usados para ajudar a fechar a mordida aberta
anterior. Não foram usados auxiliares para controle da dimensão vertical. Depois do
tratamento foi usado um Hawley na maxila e uma contenção colada 3x3 na
mandíbula. Terapia miofuncional foi recomendada para corrigir função e postura da
lingual. Cefalogramas laterais foram obtidos em ambos os grupos em três estágios:
T1, T2 e depois por um período médio de 5,22 anos para o grupo 1 e 8,35 anos para
o grupo 2. Conclui-se com esse estudo que hipóteses nulas foram rejeitadas porque
o tratamento da mordida aberta com extração proporcionou maior estabilidade da
correção de mordida do que o tratamento sem extração. No entanto, não houve
diferença estatisticamente significativa entre os percentuais de pacientes com
recaída clínica significativa entre os grupos.
Janson et al (2008) avaliaram o tratamento da mordida aberta anterior com
ajuste oclusal. A amostra foi composta por 20 pacientes que apresentavam recidiva
44
da mordida aberta anteriores (-1,06 mm). O ajuste oclusal foi realizado até que uma
sobre mordida positiva fosse estabelecida. As alterações cefalométricas foram
avaliadas em telerradiografias laterais tiradas antes e após o ajuste oclusal. A
análise da oclusão funcional consistiu em avaliar a orientação anterior e canina
imediata e o número de dentes em contato antes e após o procedimento.
Sensibilidade dentaria foi antes, logo após e 4,61 meses após o ajuste oclusal. As
alterações no pré-tratamento e pós-tratamento e o número de dentes em contato
foram comparados. Porcentagens de orientação anterior e canina, antes e após o
procedimento de ajuste foram comparadas com o teste de McNemar. Para comparar
a sensibilidade dentária em vários estágios, o teste não paramétrico de Friedman foi
utilizado, seguido pelo teste de Wilcoxon. O ajuste oclusal como uma abordagem
para tratar a má oclusão de mordida aberta em certos pacientes produziu as
seguintes alterações: 2,38 mm de aumento da sobre mordida, uma redução de 1,29
mm de esmalte dos segundos molares, aumento de pontos de contato em CR,
aumento significativo no número de pacientes com guia imediata anterior e canina, e
um aumento significativo na sensibilidade dentária imediata após o procedimento
após 4,61 meses.
Fig. 1- Fotografia intraoral tirada antes do ajuste oclusal mostrando a mordida
aberta anterior.
Fig. 2- Fotografia intraoral mostrando o ajuste oclusal depois, mostrando a
correção da mordida aberta anterior, com overbite positivo.
Fonte: Janson (2008)
45
Jensen & Ruf (2010) estudaram a taxa de sucesso do tratamento com cirurgia
ortodôntica-ortognática em mordida aberta anterior. Foi usado para esse estudo um
total de 41 pacientes com mordida aberta. Vinte e seis pacientes foram excluídos do
estudo porque desistiram do tratamento cirúrgico (n=22), síndromes (n=2), e
documentação incompleta (n=2). Dos 15 pacientes restantes Classe I (n=1), Classe
II (n=9), e Classe III (n=5) tinham mordida aberta (9 do gênero masculino e 6 do
gênero feminino) com idade pré-tratamento de 19,9 +/– 4,03 anos (oscilando entre
15 a 28 anos) foram examinados retrospectivamente. Todos os pacientes foram
submetidos a tratamento com aparelho fixo e tratamento pré-cirúrgico e póscirúrgico. O sistema usado para todos os pacientes foi um sistema de braquete TipEdge (TP Orthodontics, LaPort, Ind) com um slot 0.22”. Nenhum paciente recebeu
terapia miofuncional durante e nem depois do tratamento. Telerradiografias laterais
de antes do tratamento (T1), após o tratamento ortodôntico cirúrgico (T2) e
contenção, após remoção do aparelho (T3) foram avaliadas. A duração média do
período de contenção foi de 18 meses (oscilando entre 10 a 26 meses). Todas as
radiografias foram traçadas e avaliadas pelo mesmo investigador (U.J.). Parâmetros
de padrão cefalométrico, transpasse horizontal (OJ) e transpasse vertical (OB),
foram medidos (Fig. 1). Transpasse vertical (OB) foi classificado como normal (2-3.5
mm), borderline (0-1,5 mm), ou recidiva (< 0 mm), e transpasse horizontal (OJ) como
normal (2-3.5 mm) ou de recidiva (>- 4 e 1.5 mm). Além disso, o contato interincisal
foi avaliado visualmente. Concluindo-se com isso que o tratamento orto-cirúrgico de
pacientes com mordida aberta melhora o transpasse vertical, mas um resultado
excelente no tratamento com transpasse horizontal (OJ) normal, sobreposição
incisal e contato incisal, foi achado em somente 40% dos pacientes. Portanto, os
objetivos do tratamento para os futuros pacientes cirúrgicos de mordida aberta
anterior deve ser ajustada em conformidade.
Klocke et al (2002) estudaram as mudanças no desenvolvimento crânio-facial
em indivíduos com mordida aberta em dentição decídua. Os indivíduos observados
neste estudo eram brancos e não tinham recebido tratamento ortodôntico. A seleção
das amostras de mordida aberta foi baseada no incisivo decíduo com transpasse
lateral negativo. Quando medidos para o plano oclusal na idade de cinco anos.
Quatorze indivíduos com transpasse vertical negativo foram escolhidos. A mordida
aberta era moderada com uma significância de -0.7 mm (-0.1 a 2.4 mm). Um grupo
46
de controle (n=14) foi escolhido baseado em um traspasse vertical normal nessa
idade (significância de transpasse vertical de 1.9 mm; intervalo de 1.5 a 2.3). Todos
os indivíduos tinham um transpasse horizontal positivo. Dos quatorze indivíduos com
mordida aberta aos cinco anos de idade, três tiveram transpasse vertical negativo
aos nove anos, aos doze e somente um ainda tinha mordida aberta. A análise
cefalométrica foi baseada nos seguintes pontos de vista (Fig.): borda incisal do
incisivo inferior (Is), borda incisal do incisivo inferior (Ii), borda incisal do incisivo
inferior decíduo (Iip), ponta da cúspide mesial do primeiro molar superior (Ms), ponta
da cúspide mesial do primeiro molar inferior (Mi), ponta da cúspide mesial do
segundo molar decíduo superior (Msp), ponta da cúspide mesial do segundo molar
decíduo inferior (Mip), ponto A (A), ponto B (B), sela (S), násio (N), pório (Por),
orbital (Or), articular (Ar), ponto de interseção do contorno dorsal do côndilo
mandibular e o osso temporal, gônio (Go), espinha nasal posterior (PNS), e gnático
(Gn). Um plano oclusal (OP) foi definido como uma bissetriz sobreposta as cúspides
Ms e Mi posterior e overbite Is-Ii anteriormente. O plano oclusal dos dentes decíduos
(OPp) foi
construído
bisseccionado
Msp-Ms,
e
posteriormente
Isp
e
Iip
anteriormente. Todos os pontos de referência na cefalometria foram tratados com
um cursor de fio cruzado para marcar os pontos de referência com o sistema
Planner Dentofacial. As medidas lineares para avaliar as relações entre incisivos:
overbite (distância Isp-Ipi medido paralelo a OPp até idade de 5 anos, distância Is-Ii
medido paralelo a OP até a idade de 9 e 12 anos). Medições lineares para avaliar o
crescimento vertical: ANS-Me, N-Me, e Ar-Go. Medições angulares para avaliar o
aumento do padrão sagital: SNA, SNB e ANB. Medições angulares para avaliar o
crescimento vertical: S-N MP (linha sela násio para plano mandibular Go-Me); S-N
PP (linha sela násio para plano palatino ANS-PNS); PP-MP (plano palatino ANSPNS para plano mandibular Go-Me); NS-Gn (y-axis); e overbite (ODI) de acordo com
Kim (1974): medições calculadas combinadas como a soma dos ângulos entre a
linha A até o ponto B e plano mandibular Go-Me, e o ângulo entre plano horizontal
Por-Or. Medições angulares para avaliar a morfologia mandibular: Ar-Go-Me (ângulo
gonial), Ar-Go-N (ângulo gonial superior), e N-Go-Me (ângulo gonial inferior). A
fórmula de Dahlberg (1940) foi usada para calcular o erro do método em 25
radiografias selecionadas ao acaso. O método do erro foi achado para estar 0.49°
para medições angulares e 0.45 mm para as medições lineares. Para o overbite e
cada variação da cefalometria e cada grupo, recursos e devido padrão foram
47
calculados em idades 5, 9 e 12 anos. A data dos dois grupos em idades diferentes
foram comparadas por um Mann-Whitney U teste para amostras independentes (P <
.05). A comparação dos dois grupos nas idades de cinco, nove e doze, mostrou
diferenças significativas no transpasse vertical em todas as idades. O transpasse
vertical no grupo com mordida aberta em dentição decídua aumentou com a idade,
mas manteve-se menor do que no grupo controlado. As amostras com mordida
aberta na dentição decídua no presente estudo foi caracterizada por um transpasse
vertical de ligeiro a moderado. Embora os hábitos não tenham sido observados por
causa da pouca idade dos indivíduos, sucção digital e outros hábitos não podem ser
excluídos. O presente estudo mostrou um aumento no transpasse no grupo com
mordida aberta, resultando em um transpasse vertical positivo aos 12 anos de idade
em 13 dos 14 indivíduos analisados. Esses resultados estão de acordo com
resultados encontrados por Worms (1971), quem mostrou que as mordidas abertas
mais precoces são auto-corrigidas. Na presente amostra, um padrão fundamental de
transpasse vertical estava presente no grupo com mordida aberta na dentição
decídua que persistir até mesmo ao transpasse vertical que geralmente se autocorrige. Não existe nenhum método aceito para identificar os pacientes com
tendência a desenvolver traspasse vertical e concluíram que: 1- 13 dos 14 com
mordida aberta na idade de 5 anos foram caracterizados por um transpasse vertical
positivo, quando chegaram a idade de 12 anos. No entanto, o transpasse vertical
aos 12 anos foi menor quando comparado com o grupo de controle. 2- Antes as
características da mordida aberta em dentição decídua, incluíam menores medições
para indicador de profundidade do transpasse vertical e para o ângulo ANB. Durante
o processo de análise, as amostras de mordida aberta em dentição decídua foram
também caracterizadas por menor altura dos ramos Ar-Go. 3- A partir disso, admitese que existe um padrão fundamental esquelético no grupo com mordida aberta em
dentição decídua que está presente durante o processo de análise.
48
Fig. Pontos de referência na cefalometria.
Fonte: Klocke (2002)
Maia et al (2010) estudaram a estabilidade da cirurgia ortodôntica para
correção da mordida aberta. A amostra incluiu 39 pacientes (17 do gênero masculino
e 22 do gênero feminino), que foram selecionados, retrospectivamente a partir dos
arquivos de 4 consultórios ortodônticos privados pertencentes a um ortodontista
(FAM). O critério de seleção principal era que os pacientes tivessem uma mordida
aberta anterior de pelo menos 1 mm, tratados ortodonticamente e cirurgicamente.
Critérios adicionais foram: (1) sem tratamento ortodôntico prévio; (2) sobremordida
positiva após o tratamento; (3) aparelhos fixos removidos, pelo menos, um ano após
a cirurgia ortognática; (4) protocolos de contenção semelhantes; (5) trauma facial
que não poderia ter alterado crescimento das bases apicais; (6) nenhuma
deformidade facial devido à patologia bucofacial, síndromes genéticas, ou de outras
deformidades congênitas; e (7) tomadas sequenciais telerradiografadas em três
etapas: pré-tratamento (T1), pós-tratamento (T2), e a duração de pelo menos dois
anos após o tratamento (T3). A discrepância ântero-posterior associado com má
oclusão da mordida aberta foi distribuída da seguinte forma: Classe I (n=3), Classe II
(n=20) e Classe III (n=16). A cirurgia ortognática foi restrita à maxila em 10 pacientes
(6 Classe II, 4 Classe III) com uma peça Le Fort I. O reposicionamento de
impactação composta ou apenas com o avanço e a rotação do plano palatino de
acordo com a discrepância dento esqueléticas do paciente e o desequilíbrio no perfil.
Em 9 pacientes (5 Classe III, 4 Classe II), a intervenção cirúrgica foi limitada a
mandíbula. Osteotomia sagital bilateral (BSSO) foi realizada, e reposicionamento
mandibular seguido de uma rotação anti-horário com avanço ou recuo, de acordo
com a discrepância ântero-posterior. Em 20 pacientes (3 Classe I, 10 Classe II, 7
49
Classe III), uma peça LeFort I combinando osteotomia com BSSO foi usado para
fornecer o reposicionamento maxilomandibular da cirurgia planejada. A correção da
relação transversal não foi realizada durante a osteotomia Le Fort. A discrepância
transversal do maxilar foi corrigida pela expansão rápida da maxila (ERM), antes da
osteotomia Le Fort I em 25 pacientes. A fixação cirúrgica de segmentos ósseos foi
obtida com ligaduras de fio intra-ósseo (64,1%). Em 14 pacientes (35,9%), a
osteotomia foi realizada com fixação interna rígida (RIF), utilizando miniplacas e
parafusos na linha da osteotomia. Os pacientes estabilizados com fio intra, tinham
fixação intermaxilar com elásticos intermaxilares anexados ao aparelho fixo durante
a fase pós-operatória de 8 semanas. O tratamento ortodôntico pré-cirúrgico
composto de nivelamento e alinhamento com aparelhos fixos pré-ajustados.
Planejamento de tratamento incluiu extrações de pré-molares em 11 pacientes para
corrigir apinhamento ou Classe I e Classe III e compensação dentária durante a fase
pré-cirúrgica ortodôntica. Todos os pacientes foram tratados pela mesma equipe de
profissionais, incluindo dois cirurgiões. A idade média dos pacientes após o
tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico foi 24,07 anos (variação, 15.3-45.77
anos). O protocolo de contenção incluía apenas uma placa retentora Hawley maxilar
durante o ano pós-tratamento em primeiro lugar, e em um retentor mandibular
ligados para estabilizar o alinhamento do incisivo inferior, por um período médio de
três anos. Como a amostra foi constituída de pacientes com Classe I, Classe II, e má
oclusão de Classe III e específicos procedimentos cirúrgicos para corrigir certas
discrepâncias ântero-posterior podem influenciar na recidiva, os pacientes com
Classe I e Classe II, tornaram-se um sub-grupo (Classe III), e pacientes Classe III
formaram outro sub-grupo. A avaliação pré-cirúrgica mostrou que 36 tiveram
articulações temporomandibulares assintomáticas, e 3 tiveram alguns sintomas de
disfunção temporomandibular (DTM). Um deles tinha Classe III, um tinha Classe II, e
um Classe I. Em T2 e T3, as condições pré-cirúrgicas assintomáticos dos pacientes
ficaram inalteradas, enquanto os 3 pacientes com sintomas de DTM tiveram alguma
melhora. Além disso, nenhum paciente na amostra teve recidiva da mordida aberta
devido à reabsorção condilar. O intervalo na continuação do pós-tratamento
começou após o tratamento ortodôntico e prorrogado para o último ponto do póstratamento do paciente, que teve um tempo médio de 8,22 anos (intervalo de 2.0118.89 anos). Telerradiografias de cada paciente foram obtidas em T1, T2 e T3.
Devido ao longo período de tempo de intervalo, as telerradiografias laterais foram
50
obtidas com várias máquinas de raios-X e diferentes ampliações dos fatores,
variando de 7% para 12,6%. Os traçados cefalométricos e identificações de
referência foram realizadas por um investigador (FAM) e, em seguida digitalizado
com um digitalizador XNT Accugrid (A30TLF modelo, Numonics, Montgomeryville,
PA). Estes dados foram analisados com o software Dentofacial Planner (versão
7.02, Dentofacial Planner) que corrigiu os fatores de ampliação. Algumas medidas
cefalométricas estão demonstradas na Fig. Vinte e nove das 117 telerradiografias
foram selecionadas aleatoriamente, e foram redigitalizadas pelo mesmo examinador.
A primeira e segunda medidas cefalométricas foram utilizadas para calcular os erros
casuais sistemáticos. Com isso concluiu-se que houve recidiva da mordida aberta
estatisticamente significativos a longo prazo no total da amostra e no sub-grupo de
Classe I-II. Não foram clinicamente significantes valores de estabilidade na correção
da mordida aberta a longo prazo de 64,11%, 47,82% e 87,50% no total da amostra,
o sub-grupo de Classe III, respectivamente.
Fig. Medições da overbite: a distância entre a borda incisal maxilar e
mandibular dos incisivos centrais, perpendiculares plano oclusal funcional.
Fonte: Maia (2010)
51
Sherwood et al (2002) estudaram o fechamento da mordida aberta anterior
por intrusão de molares com fixação de miniplacas de titânio. Os pacientes
selecionados para este estudo foram quatro adultos (2 indivíduos do gênero
masculino e 2 do gênero feminino), que tiveram grandes mordidas abertas e sem
histórico de hábitos. Eles tinham recusado cirurgia ortognática e elegeram a
miniplaca assistida como um tratamento ortodôntico menos invasivo. Uma análise
Burstone de radiografia cefalométrica lateral de cada paciente foi determinante para
definir se a maxila ou mandíbula teve hiperplasia dentoalveolar vertical posterior
associada à mordida aberta anterior. Todos os pacientes demonstraram algum
aumento no segmento dentoalveolar vertical, tanto maxilar quanto mandibular.
Após a obtenção do consentimento, miniplacas leibinger de titânio (Fig. 1) foram
colocados e utilizados como ancoragem ortodôntica para aplicar forças intrusivas
para os molares. A colocação das miniplacas de titânio foi feita sob anestesia local.
Uma incisão de 2 cm foi feita na região vestibular dos primeiros molares para a
adaptação das mini-placas. Um retalho mucoperiosteal de espessura total foi
rebatido e o osso foi exposto sobre o arco zigomático na maxila ou no corpo da
mandíbula. Uma placa em forma de L, Y ou t foi selecionada e contornada à
superfície do osso. Miniplaca de tamanho e forma foram baseados no comprimento
das raízes adjacentes molares e no contorno e densidade do osso subjacente. A
placa foi posicionada de modo que apenas a última alça da perna vertical (mais
oclusal) fosse projetada através da incisão da mucosa na cavidade oral. Esta alça
apical teve vários milímetros nos suportes para os molares e os dentes adjacentes
por exigir maior quantidade de intrusão (Figs. 2 e 4, B). Dois parafusos autoatarrachantes foram colocados para proteger a placa do osso. As incisões foram
fechadas primariamente em torno da miniplaca, garantindo que a alça oclusal fosse
exposta a margem da ferida. Oito semanas foram permitidas para a cura, integração
e adaptação antes aplicação de forças para miniplacas. Durante a cicatrização e
estabilização, o nivelamento ortodôntico foi realizado em três partes independentes
da arcada dentária. Dois segmentos bucais e um anterior, independentemente do
segmento, foram nivelados com fios seccionais, evoluindo para 0,016” x 0,022” em
arcos de fios de aço inoxidável seccional, colocados nas fendas do arco
quadrangular dos segmentos. Este tratamento transversal impediu as forças
anteriores de erupção que teriam ocorrido com um arco contínuo. Dois meses após
a colocação de miniplaca (T2), modelos da documentação do padrão ortodôntico
52
foram reunidos, fotografias e radiografias cefalométricas laterais e panorâmicas.
Intrusão foi iniciada. Um fio elástico foi revestido e passado pela alça exposta da
miniplaca do implante e amarrada firmemente ao suporte mais próximo dos molares
da força intrusiva vertical (Fig. 2). Para impedir a inclinação vestibular dos segmento
molares da força vertical do fio elástico, uma constrição secundário 0,020” em arco
australiano foi utilizado. Ele só foi inserido nos tubos auxiliares de ambos os molares
e levemente ligados ao fio transversal anterior na linha média dentária. Pode-se girar
livremente no plano vertical posterior como os molares intruídos sem afetar o
segmento anterior. Forças de intrusão foram continuados para 5,5 meses (média) e
terminou quando a correção da mordida aberta anterior adequada foi detectada
visualmente, ou os incisivos estavam em contato. Molares intruídos foram
estabilizados, amarrando um fio de ligadura do suporte do tubo molar ao ciclo de
mini-placas. A estabilização foi mantida pelo menos, quatro meses e removido dois
meses antes da descolagem. Registros de contenção ortodôntico padrão foram
coletados (T3), e as miniplacas foram retiradas no início da fase de contenção.
Radiografias panorâmicas, fornecem as mais facilmente imagens perceptíveis para a
identificação, localização e medida porque elas mostram todo o segmento
odontológico, os alvéolos, e as mini-placas em cada lado. Além disso, não há
sobreposição de imagens do lado contralateral como com um cefalograma lateral.
Raios-X panorâmicos (T2 e T3) foram corrigidos para ampliação com a versão da
Indiana University School of Dentistry’s da imagem do software 1.5 usando as
dimensões da mini-placa para padronização e calibração da imagem distorcida.
Mini-placas, mais próximas dos molares, e que acompanham as bandas dos molares
foram traçadas, e uma linha de eixo longitudinal (Lal) foi construída no eixo mais
longo (média) do braço vertical da miniplaca (Fig. 3) O ponto mais superior da
miniplaca contactado dessa linha marcou o ponto da miniplaca (MPP). Outra linha, a
linha de miniplaca (MPL), foi desenhada desse ponto perpendicular para a linha
vertical dos dentes. Na margem oclusal ou gengival mais perceptíveis da banda do
molar, um ponto, ponto de banda (PB), foi identificado no ponto mesiodistal central
da imagem da banda. Outra linha vertical foi elaborada por esse ponto perpendicular
à linha horizontal da miniplaca (MPL) e paralela ao Lal. O ponto de interseção na
Mpl foi indicado como (PI). A distância entre BP e a PI foi traçada por radiografias
panorâmicas de pré-intrusão e pós-intrusão (T2 e T3). As medições foram tabuladas
e as diferenças calculadas (T II). A diferença indicou a distância de intrusão.
53
Radiografias cefalométricas (T2 e T3) foram analisadas para avaliar as alterações na
altura facial anterior, e plano mandibular e ângulo do plano oclusal. Uma diminuição
nestas medições indicaram uma rotação anti-horária e fechamento da mandíbula,
com um consequente fechamento da mordida aberta. Traçados de superposição
cefalométrica lateral mostraram essas mudanças nos relacionamentos, bem como
relação de mudanças nas posições vertical e incisivas. E concluiu-se com esse
estudo que as miniplacas de titânio, usadas neste estudo, ofereceram ancoragem
esqueletal estável para intruir molares. Verdadeira intrusão dos molares pode ser
realizada em adultos. Houve mudanças em conformidade no plano oclusal em
pacientes com mordida aberta. Mordida aberta anterior pode ser fechada
ortodonticamente pela intrusão de dentes posteriores, resultando em redução da
altura da face vertical anterior, diminuição do ângulo mandibular, e rotação antihorária da mandíbula.
Fig. 1- Mini-implantes leibinger, parafuso e chave para parafuso.
Fig. 2- Diagrama da inserção da miniplaca na maxila. Fig. 3- Análise
panorâmica do diagrama com elástico de tração conectado no tubo molar.
de intrusão.
Fonte: Sherwood (2002)
54
Pedrin et al (2006) fizeram um estudo prospectivo dos efeitos do tratamento
de um aparelho removível com berço palatal combinado com terapia de alta tração
chincup em pacientes com mordida aberta anterior. Para esse estudo foi usado um
grupo de controle constituído por 30 crianças não tratadas, com média de mordida
aberta anterior inicial de Classe I de 3,5 mm. A amostra dos tratados foi compota por
30 crianças com média de mordida aberta anterior inicial de Classe I de 4,01 mm.
Eles foram tratados com aparelhos removíveis com berço palatal associado com
terapia de alta tração chincup. A média inicial das características cefalométricas de
ambos os grupos foram relatados em uma tabela. Os indivíduos foram
consecutivamente selecionados de acordo com os seguintes critérios: crianças com
idades entre 7 e 10 anos, com má oclusão de mordia aberta anterior Classe I (> 1,00
mm), e nenhuma agenesia, nenhuma perda de dentes permanentes, apinhamento,
atresia maxilar, ou mordida cruzada posterior funcional. Hábitos orais não foram
estudados. A média da maturação das vértebras cervicais na etapa 16 para todos os
grupos na fase I. O aparelho removível usado foi descrito anteriormente por Almeida
et al. Uma tração alta chincup com 450-550g de força por lado foi utilizado. Os
pacientes foram orientados a usar os aparelhos de 14 a 16 horas por dia, por 12
meses. Para avaliar a distribuição dos dados, estes foram analisados com o teste de
Kolmogorov-Smirnov. Na análise de uma distribuição normal dos dados, um teste tpareado foi usado para analisar dimorfismo sexual e morfologia entre os grupos de
pré-tratamento. Os resultados não mostraram qualquer prova de dimorfismo sexual
entre os indivíduos do gênero feminino e masculino. Além disso, não houve
diferenças significativas entre os valores iniciais de ambos os grupos. Comparações
de pré- tratamento e alterações ao longo do tempo entre os grupos foram realizadas
com um teste t-pareado com teste U de Mann-Whitney. Vinte telerradiografias dos
dois grupos foram selecionadas aleatoriamente e remedidas pelo mesmo
investigador, um mês depois. Erro aleatório foi calculado com fórmula de Dahlberg.
Erro sistemático foi detectado por comparação de medidas pelo teste t-pareado. O
erro sistemático foi significante apenas em duas medidas: Ar-GOMe e L6-GoMe.
Eventuais erros de medição não excederam a 1,470 e 1,02 mm para as medidas
angulares e lineares, respectivamente. Concluíram com base nos resultados do
presente estudo, que o berço palatino associado com a tração alta chincup, não
produziu mudanças significativas no componente do esqueleto maxilar e mandibular.
Os efeitos desta terapia foram principalmente dento alveolar. A média de
55
fechamento espontâneo de mordida aberta anterior no grupo de controle foi de 1,38
mm, que foi suficiente para redução da sobremordida em apenas quatro (13%) dos
30 indivíduos.
Reitzik et al (1990) estudaram o tratamento cirúrgico da mordida aberta
anterior esquelética com fixação interna rígida na mandíbula. A amostra constou de
20 pacientes consecutivamente tratados os quais foram necessários osteotomia no
processo mandibular. Quatro casos foram descartados por falta de registros
radiográficos, mas eram clinicamente estáveis. Nenhum dos casos nesta série
apresentou à tendência a recidiva clínica e, em todos os casos o contato incisal foi
mantido por até oito anos. Casos em que houve uma sobre mordida vertical negativa
juntamente com um overjet positivo foram classificados como mordida aberta
anterior de Classe II. Telerradiografias foram tiradas por a mesma máquina antes
operação (T1), três dias após a operação (T2), e um mínimo de 12 meses (gama, 12
a 86 meses) (T3). Os ângulos medidos foram SCN (sela, násio, ponto A), BLS (sela,
násio, ponto B) SNMP (sela, násio, plano mandibular), ângulo goníaco, SN
(inclinação axial do incisivo superior a sela násio0, e MP (incisivo inferior axial com
inclinação para plano mandibular). O Traçado foi atualizado para verificar precisa
reprodução do ponto goníaco em todos os traçados. O que se tornou possível com
essa presença da fixação interna rígida de malhagem atuou como um osso
marcador. E concluíram que apenas dois casos apresentaram significante abertura
tanto quanto dos ângulos (casos 4 e 5) apesar de que permaneceram estáveis
clinicamente. A análise de evolução SCN ângulo e a recidiva devido à instabilidade
interfragmentária é especialmente indicada por um aumento ou de abertura do
ângulo goníaco. Confirmações podem ser normalmente obtidas pela observação de
um aumento do ângulo SNMP. Nesta série, as médias de longo prazo de abertura
do ângulo goníaco, que foi de 0,3, uma quantidade insignificante quando comparado
com a média de aumento do ângulo goníaco que pode ser esperado quando a
fixação rígida e não rígida é utilizada ou quando fixação é interna. Quatro
representam os resultados. Em nove casos, o ângulo goníaco fechou no pósoperatório ou se manteve estável. Em outros quatro casos, embora o ângulo
goníaco tenha se aberto um pouco, esta variação foi acompanhada de estabilidade
ou o fechamento do ângulo SNMP, excluindo, por conseguinte os exames
cefalométricos com recidiva. Apenas dois casos apresentam significante abertura
56
tanto dos ângulos (casos 4 e 5) apesar de que permaneceram estáveis clinicamente
A análise da evolução SCN ângulo e incisivo axial ângulo de inclinação revelado
pouco de interesse, mas que estão incluídas para completude.
Fig. 1- A cirurgia.
Fonte: Reitzik (1990)
Cangialosi (1984) avaliou as características morfológicas do esqueleto da
mordida aberta anterior. O material usado para esse estudo consistiu de
telerradiografias laterais de 60 pacientes com mordida aberta. O critério de
determinação foi a mordida aberta com pelo menos, uma abertura de 1 mm quando
as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores foram projetados
perpendicularmente sobre o plano facial (N-Me). Desses pacientes, 30 foram em
vários estágios de dentição mista e 30 foram na dentição permanente
completamente desenvolvida. Havia 33 do gênero feminino e 27 pacientes do
gênero masculino. Todo o grupo foi subdividido de acordo com a classificação do
ângulo de má oclusão; 31 era Classe I, 24 eram Classe II, e cinco eram Classe III. O
grupo de controle consistiu de telerradiografias laterais de 60 indivíduos não tratados
que foram determinados clinicamente normais para ter ângulo de Classe I. Destes,
30 eram do gênero masculino e 30 do gênero feminino. Cefalogramas traçados
acima de 8 x 10 polegadas foram feitos em acetato translúcido iluminado e métrico.
Todas as medições angulares foram feitas com um transferidor cefalométrico Baum.
As medidas lineares foram feitas com uma régua Keuffel e Esser para minimizar o
erro. Todas as medições angulares foram feitas com a aproximação de 0,5°, e as 11
medidas lineares com aproximação de 0,5 mm. Pode-se concluir que: a altura facial
57
posterior é mais curta e a altura facial anterior total é maior em mordida aberta. A
altura inferior da face é maior em relação à altura facial superior, em indivíduos com
mordida aberta. O ângulo do plano mandibular e o ângulo goníaco são maiores em
pessoas com mordida aberta. O ângulo PP-GOGN é maior em pessoas com
mordida aberta, e isso é devido principalmente à baixa inclinação do plano
mandibular nesta pesquisa. Proporções e ângulos medidos permaneceram
relativamente constantes em ambos e as dentições dos grupos mistos e
permanentes, indicam que o tamanho muda com a idade. Medições feitas no grupo
designado como tendo mordidas abertas esqueléticas foram significantemente
diferentes das dos indivíduos com mordida aberta dentoalveolar e da amostra de
mordida aberta como um todo, exceto para o ângulo SN-PP.
Yousef-zadeh et al (2010) estudaram cefalometrias e eletromiografias de
pacientes da África Oriental com e sem mordida aberta anterior. Usaram para esse
estudo dez pacientes (4 meninos e 6 meninas, com idades entre 11-13,2 anos). Uma
comparação cefalométrica de indivíduos com e sem mordida aberta anterior (MAA)
foi realizada. Eletrodos de superfície foram colocados na têmpora anterior bilateral,
masseter superficial, orbicular superior da boca e músculos digástricos anterior.
Eletromiográfico foram registrados em repouso, voluntária máxima aberta,
mastigação e deglutição. Pressão da língua em repouso e deglutição e mordida
mínima foram também medidas. Conclui-se que nesse grupo de negros africanos do
Oriente,
Além
da
quantidade
de
mordida
aberta,
não
houve
diferenças
cefalométricas entre indivíduos com e sem MAA. A maioria dos pacientes teve uma
tendência para apresentar um esqueleto Classe II padrão com retrognatia, próinclinação dos incisivos superiores, ângulo do plano mandibular íngreme, aumento
do ângulo goníaco, e diminuição da altura facial posterior. Não houve diferença de
mordida mínima em vigor entre os dois grupos. Os grupos haviam coordenado
atividade muscular com padrões estereotipados, exceto para Oo. Pacientes com
MAA tenderam a recrutar o equilíbrio ao lado dos músculos mastigatórios mais, mais
durante a mastigação do que os controles. Durante a deglutição em todos os
sujeitos, Oo e Di, os músculos tenderam a ser mais ativos sem muitas mudanças na
atividade do Tp e Ma, sugerindo que todos os pacientes ingeriam com um impulso
anterior de língua padrão. Pacientes de MAA tiveram maior pressão anterior da
língua durante a deglutição. É possível que seja necessário criar um selo para a
58
língua de mordida aberta. Considerando os padrões esqueléticos e deglutir em todos
os pacientes, é evidente que os africanos do Oriente tenham predisposição
esquelética e neuromuscular para Mordida Aberta Anterior. Por isso, os pacientes
desta etnia podem ser sensíveis ao tratamento da mordida aberta.
Zuroff et al (2010), estudaram a estabilidade pós-contenção do tratamento da
mordida aberta. Todos os indivíduos a partir dos arquivos pós foram selecionados e
preencheram os seguintes critérios: 1-na dentição permanente pré-tratamento, 2Classe de Angle I ou má oclusão de Classe II, 3-telerradiografia em 3 fases (T1 prétratamento; T2 pós-tratamento e T3com um mínimo de 9,5 anos pós) e 4-um
conjunto de moldes dentais disponíveis antes do tratamento. Os 64 indivíduos
selecionados foram divididos em 3 grupos, baseados no grau de sobremordida, prétratamento ou de contato. O grupo de contato, incluídos 24 pacientes com contato
incisal, a julgar pela radiografia cefalométrica lateral e modelos de gesso. O grupo
de sobreposição continha 25 pacientes com sobreposição da mandíbula e as bordas
incisais do maxilar como projetado em cima linha násio-mento, mas sem o contato
dos incisivos. O grupo da mordida composta por pacientes sem tratamento de
sobreposição prévia das bordas incisais como projetado em cima da linha násiomento. Todos os pacientes foram tratados ortodonticamente com aparelhos de arco
retangular convencional. Analisou também os pacientes que foram tratados com
AEB de tração alta. Depois do mascaramento de informações sobre o assunto com
a fita os seguintes pontos cefalométricos foram gravados diretamente dos filmes.
Uma mesa digitalizadora (Scriptel) conectada a um computador com software
Dentofacial Planner, foi utilizado para realizar as medições seguintes: 1-da base
craniana e crânio: sela e násio. 2-maxilar: borda incisal do incisivo central e o ponto
oclusal do primeiro molar (ponta da cúspide mésio-vestibular). 3-ponto oclusal do
primeiro molar inferior a borda incisal dos incisivos centrais, mento e goníaco:
mandíbula. A digitalização foi feita por um investigador (JPZ). Intra pesquisadores
para erros de digitalização foi avaliada através da digitalização de 10 radiografias,
com intervalo de duas vezes por semana. A quantidade de erros foi expressa como
a média das diferenças absolutas e seus desvios-padrão, o intervalo de erro, erro
padrão da média e o coeficiente de correlação entre as duas medições. Sete
medidas foram feitas em cada momento T1, T2 e T3. Sobremordida positiva é a
medida de resultado mais usado para definir o sucesso do tratamento da mordida
59
aberta. No entanto é possível que um paciente com sobremordida positiva para que
se sobreponha sem contato incisal real. Devido a isso, nós separamos os pacientes
com sobreposição dos incisivos com o contato verdadeiro e mordida aberta e estas
3 relações de incisão de contato, se sobrepõem e mordidas abertas foram
investigadas em longo prazo. Concluíram que todos os 64 indivíduos, incluindo os
15 no grupo de mordida aberta e sobremordida, mostraram resultados positivos na
pós-contenção. No entanto em 60% do grupo de mordida aberta faltaram contato
incisal. As alterações no transpasse vertical e horizontal de T2 para T3 foram
significativamente diferentes entre a mordida aberta e os grupos de contato. Os
indivíduos com mordida aberta tiveram um aumento significativamente maior na
sobressaliência que o grupo de contato e o grupo de contato, teve significativo
aprofundamento da sobremordida em relação ao grupo da mordida aberta. Não era
possível prever quais pacientes seriam estáveis ou instáveis por meio de
características no pré-tratamento.
Grupo com Oclusão
Grupo com averjet acentuado
ou transpasse acentuado
Fonte: Zuroff et al (2010).
Grupo com mordida aberta
60
3.2 CASOS CLÍNICOS
Prosterman (1995) apresentou um caso clínico para a correção da mordida
aberta anterior esquelético por meio de implante osteointegrado no arco inferior. O
paciente apresentava 25 anos, tendo sofrido um trauma na mandíbula, perdendo os
incisivos inferiores, o canino, o primeiro pré-molar inferior direito. Nove meses depois
o paciente retornou ao hospital, para tratamento, apresentando interposição lingual,
sendo encaminhado a um ortodontista. O mesmo reapareceu quatro meses depois,
apresentando uma mordida aberta anterior acentuada, mordida cruzada posterior no
hemi arco direito, com uma curva de spee acentuada e os incisivos superiores e
caninos apresentavam se acentuadamente inclinados para vestibular. Foi instituída
então a utilização de três implantes de 15 milímetros na região dos dentes perdidos,
com próteses fixas, seguidas da correção ortodôntica da má oclusão, juntamente
com elásticos intermaxilares para correção da mordida cruzada posterior e um
aparelho de acrílico colado na oclusal dos dentes posteriores, com o objetivo de
instruí-los, como também elásticos verticais na região anterior, possibilitando o total
fechamento da mordida e a correção da interposição lingual, finalizando-se o
tratamento completo em dois anos e meio. Logo em seguida instalou-se uma placa
de Hawley com um orifício no palato, para interposição apropriada da língua durante
a deglutição. Após dois anos de contenção, observou-se um grau médio de recidiva,
provavelmente devido o padrão de interposição lingual e a pouca colaboração do
paciente durante esta fase, além de que o mesmo sofreu outro trauma na
mandíbula, desta vez com fraturas. Concluiu-se que a prótese sobre implante
proporciona uma ótima ancoragem, tanto no controle da altura facial anterior,
evitando-se tanto a extrusão dos dentes posteriores quanto a ancoragem para o
fechamento da mordida aberta por meio de elásticos na região anterior.
Goto (1994) observou que isso se deve às dificuldades em mudar
permanentemente as desarmonias morfológicas e as alterações funcionais
associadas a essa má oclusão; entretanto, considerou que, em alguns casos, com
menos envolvimento esquelético pode ser possível corrigir ortodonticamente a
desarmonia oclusal, conforme a nova relação dos arcos dentários torna-se
compatível com a função normal, podendo-se alcançar grande estabilidade se a
mecânica utilizada não extruir os dentes posteriores. O mesmo apresentou um caso
61
clínico de uma paciente adulta, com 20 anos, apresentando sintomas de disfunção
articular, má oclusão de classe II, divisão 1, subdivisão, com mordida aberta de 7,5
milímetros, esquelética, mordida cruzada unilateral, com interposição lingual durante
a deglutição, maxila protuída e mandíbula retruída. O tratamento ortodônticocirúrgico foi o de escolha, porém a paciente não aceitou a cirurgia, realizando
somente o tratamento ortodôntico fixo com a técnica “multiloop”, técnica esta que
consiste na confecção de várias alças tipo loop no decorrer do arco, o que facilita o
fechamento da mordida aberta anterior através dos elásticos intermaxilares, foi
realizado anteriormente uma expansão com o quadrihélice, a qual relatou após a
expansão, eliminação de todos os sintomas, utilizando-se, após esse aparelho, uma
placa de contenção e a instalação do aparelho fixo, utilizando-se elásticos
intermaxilares anteriores. Obteve-se após 36 meses de tratamento, o completo
fechamento da mordida. A fase de contenção instituída foi de 10 meses de uso
integral; após esse período, a paciente foi instruída a utilizá-la apenas a noite, porém
utilizou somente por dois meses e interrompeu. Avaliou-se, a estabilidade após dois
anos de tratamento ativo, demonstrando a ocorrência de uma recidiva mínima da
sobremordida alcançada. Concluiu-se, nesse caso, que o melhor tipo de tratamento
em casos de mordida aberta esquelética é mesmo o cirúrgico. Outro tipo de
tratamento que poderia ser indicado nesta fase seria a utilização de implantes, como
auxiliar no tratamento ortodôntico, para o tratamento das mordidas abertas
anteriores.
Liberman & Gazit (1985) apresentaram um caso clínico de uma paciente com
14 anos e 3 meses, com uma má oclusão de classe I, apresentando mordida aberta
esquelética com interposição lingual, em que se optou pelo tratamento miofuncional
para depois tratar ortodonticamente realizando extrações dos quatro segundos
molares obtendo-se um completo fechamento da mordida aberta ao final do
tratamento, utilizando-se de uma placa de Hawley por 6 meses como contenção e
18 meses após a contenção, a oclusão encontrava-se estável. Concluíram que
mesmo em casos com comprometimento esquelético, pode-se obter bons resultados
com o tratamento ortodôntico, desde que a língua apresente uma função normal.
62
4 - DISCUSSÃO
De acordo com a revisão de literatura observou-se que a mordida aberta
anterior pode ser definida como a presença de um trespasse vertical negativo
existente entre as bordas incisais dos dentes anteriores, superiores e inferiores
(Kuramae et al 2001), ou pela falta de contato vertical entre os dentes das arcadas
dentárias superior e inferior, podendo variar de paciente para paciente. Consiste em
uma discrepância no sentido vertical, o que torna mais difícil de ser corrigida e seus
resultados finais mostra-se menos estáveis.
Capelozza Filho (2004) afirmou em seus estudos que o crescimento
divergente entre maxila e mandíbula que afastam os incisivos, às vezes é
acompanhada de uma compensação vertical em que o osso alveolar vai sendo
criado para acomodar esses dentes na sua busca por contato. Se utilizando do
conceito da plasticidade alveolar.
Dentre os hábitos bucais deletérios, pode-se citar: sucção do polegar e outros
dedos; projeção da língua; sucção e mordida do lábio; deglutição atípica;
postura: má postura no sono, má postura na vigília; onicofagia; sucção habitual de
lápis,
chupetas
e
outros
objetos;
perturbações
funcionais
gnatológicas: abrasão, bruxismo diurno e noturno, deslocamento mandibular lateral
por contatos prematuros e respirador bucal. Alguns desses hábitos deletérios infantis
como: sucção digital, sucção de chupeta, bruxismo, onicofagia, respiração bucal e
interposição lingual devem ser corrigidas por determinarem diversas maloclusões
dentárias.
Freitas et al (2006) avaliou a estabilidade do tratamento com extração de prémolares de pelo menos 1 milímetro em 31 pacientes com idade média inicial de 13
anos, acompanhados em média por 8,3 anos e observou que apenas 8 pacientes
(25,8%) mostraram recidiva, e que 23 pacientes (74,2%) se mostraram estáveis,
enquanto os tratados sem extração apresentaram recidiva um pouco maior (38,1%),
e estabilidade de 61,9%.
63
Justus (2001) afirmou que a estabilidade em longo prazo da correção da
mordida aberta anterior está ligada principalmente à repostura da língua para
anterior, que tende a ocorrer após a remoção dos aparelhos fixos e móveis, ele
recomenda o uso de esporões para alterar permanentemente a postura lingual,
evitando o repouso da mesma sobre os incisivos e permitindo que os mesmos se
desenvolvam adequadamente no sentido vertical. Por conta desses efeitos, o
mesmo concluiu que os esporões são efetivos não somente para o fechamento da
mordida aberta anterior, mas também para se obter melhores resultados em longo
prazo. Esta conclusão coincidiu com as de Huang et al (1989) que estudaram os
efeitos em longo prazo da correção da mordida aberta anterior com o uso de
esporões e concluíram que a estabilidade da correção da mordida aberta anterior
parece estar relacionada à modificação da postura da língua, causada pelos
esporões que propiciaram um aumento significante na estabilidade a longo prazo.
Pedrin et al (2006) concluíram em seus estudos com base nos resultados do
presente estudo, que o berço palatino associado com a tração alta chincup, não
produziu mudanças significativas no componente do esqueleto maxilar e mandibular.
Os efeitos desta terapia foram principalmente dento alveolar. A média de
fechamento espontâneo de mordida aberta anterior no grupo de controle foi de 1,38
mm, que foi suficiente para redução da sobremordida em apenas quatro (13%) dos
30 indivíduos.
Yousef-zadeh et al (2010) observou-se que durante a deglutição em todos os
sujeitos, Oo e Di, os músculos tenderam a ser mais ativos sem muitas mudanças na
atividade do Tp e Ma, sugerindo que todos os pacientes ingeriam com um impulso
anterior de língua padrão. Pacientes de MAA tiveram maior pressão anterior da
língua durante a deglutição. É possível que seja necessário criar um selo para a
língua de mordida aberta. Considerando os padrões esqueléticos e deglutir em todos
os pacientes, é evidente que os africanos do Oriente tenham predisposição
esquelética e neuromuscular para Mordida Aberta Anterior. Por isso, os pacientes
desta etnia podem ser sensíveis ao tratamento da mordida aberta.
64
5- CONCLUSÃO
Foi possível perceber com a revisão de literatura que a mordida aberta anterior
deve ser tratada ainda em fase precoce de desenvolvimento, ou seja, durante as
dentaduras decíduas e mista.
a) Os aparelhos que podem ser utilizados para descruzamento das mordidas
anteriores são: placa tipo Hawley com molas digitais; arco lingual com molas
auxiliares; placa progênica; Ativador Aberto Elástico (Klammt); mentoneira; máscara
facial; sky-hook.
b) A dificuldade na obtenção de resultados estáveis para a correção da
mordida aberta anterior pode ser justificada a partir do desconhecimento de sua
verdadeira etiologia. A postura da língua em repouso não é muito considerada nos
tratamentos da mordida aberta anterior. Algumas evidências sugerem que a postura
da língua pode ser um dos mais importantes fatores etiológicos da mordida aberta
anterior. Portanto, ela deve ser analisada e tratada quando é anormal.
c) Pode-se considerar através deste estudo, que a mecânica ortodôntica se
apresenta eficiente, na correção da mordida aberta anterior, mesmo sem a
necessidade de cirurgia ortognática.
65
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