As lesões dos músculos isquiotibiais

Forum
Rev. Medicina Desportiva informa, 2012, 3 (6), pp. 24–28
As lesões dos músculos
isquiotibiais
Em 1970 um artigo de Burket L.N. referia o desequilíbrio de força
entre os isquiotibiais (ITs) e o quadricípite femoral (Qf), enquanto
outro de 1978 (Liemohn, W.) referia o desequilíbrio de força entre os ITs
direitos e os esquerdos como fator predisponente para as lesões dos
músculos ITs. Mas, a serem verdades, não são estas as mesmas conclusões de hoje? E o advento da avaliação isocinética não veio alterar este
paradigma? E a RMN?
Em 1976, Klein, K.K., Roberts, C.A, referiram que o tilt anterior da
pélvis pode estirar em excesso os músculos ITs e pode ser uma causa
específica de lesão. Mas já em 1962 se referia que o tilt pélvico é um
fator importante no controlo postural durante a corrida. Temos olhado
para esta eventualidade?
Mas onde temos andado preocupados é com a flexibilidade, ou a falta
dela, mas pouco nos importamos se os alongamentos técnica e atempadamente são bem executados. Novamente Burket L.N. (1970) referiu
esta possibilidade e, mais tarde, em 1978 se referia que o défice de flexibilidade pode ser um fator predisponente da lesão do músculo isquiotibial. Muitos estudos têm sido efetuados e continua difícil estabelecer a
relação de causa e efeito.
Agre J.C. , em 1985, há quase 30 anos, escreveu que o melhor tratamento para as lesões dos ITs é a prevenção, que deve incluir treino para
manter ou melhorar a força, a flexibilidade, a resistência, a coordenação
e a agilidade.
Somos cada vez mais competentes em tratar lesões dos músculos ITs,
mas em Março de 2012 Opar, D.A. et al, referiam que estas lesões “… são
frequentes em vários desportos, a incidência não parece estar a diminuir e a elevada taxa de recidiva”. Isto já estava escrito há 10 anos atrás,
em 2002, em que se afirmava que as lesões musculares dos ITs estão
entre as lesões musculares mais frequentes nos atletas, têm elevada
taxa de recaída e há persistência de queixas após o regresso ás atividades atléticas pode colocar problemas aos treinadores e aos médicos.
Estamos na mesma! Daí a ideia de a Revista de Medicina Desportiva informa fazer um forum sobre esta temática. Foram convidados
quatro especialistas com experiência que generosamente deixam aqui
as suas respostas. Basil Ribeiro.
Existe um elevado n.º de
lesões musculares dos ITs, em
desportos como o futebol e o
atletismo. Qual a incidência?
Dr. Paulo
Beckert
Dr. Henrique Dr. Gonçalo
Borges
Jones
Dr. Joaquim
Agostinho
Medicina
Desportiva –
Fisiatria
Hospital CUF
Alvalade
Lisboa
Medicina
Desportiva –
Ortopedia
Federação
Portuguesa
de Futebol
Lisboa
Fisiatria
Hospital da
Prelada
Porto
Medicina
Desportiva –
Radiologia
Hospital
S. Teotónio
Viseu
22 · Novembro 2012 www.revdesportiva.pt
Dr. Paulo Beckert
O atletismo (velocidade) e o futebol estão entre os desportos que
apresentam das mais elevadas
incidências de lesões musculares
dos IT. Tal facto não é alheio o
tipo de solicitação motora dos IT
durante a corrida em aceleração.
Representam no atletismo cerca
de 25% das lesões e no futebol 12%.
De acordo com diversos estudos no
futebol, encontram-se incidências
com valores de 2 a 4 lesões por 1000
horas de competição e cerca de 0,5
lesões por 1000 horas de treino.
É certamente uma das lesões com
maior taxa de recidiva. Qual a
razão para tal?
Dr. Gonçalo Borges
Não temos números exatos em Portugal, mas se nos reportarmos aos
números americanos calcula-se que
possam representar 33% das lesões
em desporto e com taxa de recidiva
quase de 77%. As razões da lesão
primária e da recidiva devem-se a
má condição física, ao défice de flexibilidade, ao desequilíbrio muscular
com défice dos ITs versus Qf, ao
défice de flexibilidade de cadeias
anteriores, muitas vezes não diagnosticado e tratado na fase de reabilitação da lesão primária, ao erro
de diagnóstico ou de avaliação da
lesão, com consequente insuficiente
tratamento, a que se associam erros
técnicos de biomecânica desportiva.
Na tua experiência no futebol,
e não só, concordas que a
reabilitação inadequada é uma das
principais causas a considerar?
Dr. Henrique Jones
Concordo que a reabilitação “apressada”, passando por cima das fases
normais de cicatrização muscular
(fases inflamatória, fase de remodelação e fase de maturação) poderá
ser a principal causa de recidiva
da lesão, num contexto de precocidade de regresso á competição, com
importante relação com objetivos
desportivos imediatos e fatores económicos relevantes.
Quais são, então, os principais
fatores de risco para a ocorrência
da lesão dos ITs?
Dr. Paulo Beckert
De entre os vários fatores de risco
identificados como podendo estar
na origem de lesões musculares dos
IT destacaria como particularmente
relevantes a existência de uma
resistência são positivas (testes musculares específicos), o alongamento
passivo é doloroso, a força muscular
está diminuída e surge equimose
tardia no caso de lesões mais graves.
Existe uma classificação de lesões
musculares. Qual é e de que modo
condiciona o prognóstico?
história prévia de lesão, a existência
de fraqueza muscular, os desequilíbrios da força muscular (assimetrias
direito-esquerdo e na relação IT /Qf)
e a fadiga muscular.
Dr. Gonçalo Borges concordas com
estes e/ou queres acrescentar mais
algum?
Dr. Gonçalo Borges
Para mim a principal causa ou fator
de risco é o défice de flexibilidade e
o desequilíbrio muscular ITs/Qf. Há
outros fatores biomecânicos, como
seja a má técnica de corrida com
excesso de carga excêntrica dos ITs,
por exemplo. A esta situação também se associa a retração da cadeia
muscular anterior condicionando tilt
da bacia e excessiva tensão nos ITs,
em especial na fase de contacto do
calcâneo no chão e na fase excêntrica de força dos ITs. A recidiva
tem a ver com o mau diagnóstico
da primeira lesão e depois insuficiente tratamento. Não esquecer que
o maior fator de risco da recidiva
continua a ser o mau tratamento
e a retoma precoce da atividade
desportiva. Isto pode levar a dor
cronica. Esta também está muitas
vezes associada a calcificação na
zona cicatricial, a qual pode originar
compressão nervosa.
Eu sempre achei a fadiga o
principal fator de risco inicial?
Dr. Henrique Jones
Fadiga implica sofrimento muscular
por recuperação inadequada pontual ou cumulativa, significando
lesões musculares microscópicas e
alterações metabólico – energéticas
do músculo. Neste contexto concordo que seja o ponto de partida
para lesões de maior magnitude.
Dr. Paulo Beckert
Sem dúvida que a fadiga também é
um fator de risco relevante para a
ocorrência de lesões dos ITs como
se pode verificar, por exemplo, pela
elevada incidência de lesões ocorridas no período final das partidas
de futebol. No entanto, acho que
esta situação, embora não em termos absolutos, decorre sobretudo
aquando da existência de fatores
como os referidos anteriormente, em
que a menor capacidade muscular
(fraqueza) se pode refletir por menor
tolerância ao esforço.
R/ Gonçalo Borges
A fadiga é um dos fatores de risco
de qualquer lesão musculosquelética porque interfere com a proprioceção /coordenação, com o equilíbrio
muscular agonista/antagonista. A
fadiga favorece o estado de contratura muscular e este estado pode
predispor a rotura num esforço de
estiramento ou num arranque ou
sprint mais agressivo.
Dr. Paulo Beckert
Existe mais que uma classificação
para as lesões musculares. Na literatura anglo-saxónica, e mais comumente utilizada, as roturas musculares são classificadas em grau I,
II ou III conforme a severidade. No
grau I a dor e contratura, o edema e
perda de função são mínimos e é de
esperar períodos de recuperação de
7 a 20 dias. Nas de grau II um maior
de fibras é atingido (rotura parcial), a
dor e contratura são mais expressivas, o edema e derrame são moderados e a perda de função é mais
significativa. O prognóstico para
recuperação é superior a 21 dias,
podendo atingir os 2 meses. O grau
III corresponde a uma rotura completa de músculo com uma perda
completa da função, com prognóstico de inatividade longo, podendo
ir até 6 meses. A escola francesa
propõe uma classificação de natureza histopatológica que varia entre
os estádios 0 e 4 de acordo com a
clínica, os achados ecográficos e
as alterações histopatológicas nas
fibras musculares e no tecido conjuntivo de suporte. É mais complexa
e menos utilizada na clínica, embora
pessoalmente seja a classificação
que dou preferência.
Já agora, quais são os sinais e
sintomas da lesão aguda dos
músculos ITs?
Após sentir dor na face posterior
da coxa, é normal o atleta referir
que teve apenas uma contratura.
Existe de facto esta entidade
clínica neste contexto e localização
ou trata-se apenas de uma mera
racionalização por parte do atleta?
Dr. Henrique Jones
Embora a semiologia esteja dependente do mecanismo e da gravidade
da lesão, normalmente as queixas englobam dor e desconforto
aquando da contração e alongamento ativo do músculo envolvido,
as manobras de contração contra
Dr. Gonçalo Borges
Esta queixa prende-se com o estádio
ou tipo de lesão facilmente classificáveis. Uma lesão dos ITs pode ir de
estiramento, com desorganização
das fibras musculares e edema, até
a hemorragia intersticial ou a rotura
propriamente dita. A importância
Revista de Medicina Desportiva informa Novembro 2012 · 23
do exame cuidadoso e de estudos
auxiliares de diagnóstico são obrigatórios, sob pena do subdiagnóstico
com facilitação de lesão futura. O
atleta frequentemente sofre estiramento com dor na coxa, concomitante com um estado de contratura
muscular tipo caibra, valorizando a
dor pelo estado de contratura e não
pela lesão dos ITs, admitindo que
com repouso e relaxamento a situação melhora. Esta situação pode
já ocorrer com rotura de algumas
fibras muscular e desorganização
tecidular, o que provoca cicatrização
anómala e repercussões funcionais
musculares.
Dr. Henrique Jones
A referência a contratura muscular
(muitas vezes utilizada por atletas
e médicos, entre outros) configura
desde logo 2 conceitos. O 1.º é situação espástica localizada do músculo em virtude de uma contração
muscular assíncrona de um grupo
de fibras e o 2.º a noção de benignidade face á ausência de sensação
por parte do atleta do típico rasgar,
“da fisgada”. Assim, a referência a
contratura apenas significa desconforto espástico do músculo, sem
lesão anatómica, mas deveria ser
substituídoa por mialgia espástica.
Para melhor esclarecer o
diagnóstico, recorre-se aos exames
subsidiários de diagnóstico.
Dr. Joaquim Agostinho, qual a
utilidade da ecografia?
Dr. Joaquim Agostinho
Como em quase toda a patologia
muscular, sobretudo aguda, a ecografia, dada a boa acuidade diagnóstica (sobretudo quando efetuada
por operadores experientes e pelo
menos 48 horas após o incidente),
relativo baixo custo e acessibilidade,
é o meio auxiliar de diagnóstico de
primeira escolha para estudo deste
tipo de patologias.
Será útil a existência de um
ecógrafo junta de uma equipa
desportiva?
Dr. Joaquim Agostinho
Atendendo à longa curva de aprendizagem, ao elevado custo de um
24 · Novembro 2012 www.revdesportiva.pt
aparelho com boa resolução espacial, e ao facto de poder existir
algum grau de enviesamento diagnóstico quando o médico prescritor e o que efetua o exame são os
mesmos (tenderá a confirmar a sua
suspeita clínica), entendemos tal
não ser necessário quando existir
alguma facilidade no acesso a local
de referência para execução destes
exames.
… e a RMN? Os sinais
inflamatórios, o edema, são agora
mais visíveis …
Dr. Joaquim Agostinho
A RMN é atualmente o gold standard
no diagnóstico deste tipo de patologia. No entanto, o seu elevado custo
e por vezes dificuldade de acesso,
fazem com que deva ser reservada
para os casos em que desde o início
se suspeita de lesão grave, ou então
quando a evolução clínica não se
faz de acordo com o que o binómio
clínica / ecografia faziam prever.
Nas primeiras 48–72 horas após
a lesão, qual deve ser a atuação
imediata?
Dr. Henrique Jones
No caso de lesões mais graves (grau
II / II da classificação de Durey e
Carlson): repouso inicial (joelho em
flexão), compressão e descarga (até
ao 5º dia), seguida por mobilização
suave a partir desta data. Durante
todo esse período - gelo local, 20
minutos, com intervalos de 1 hora.
A utilização da contensão, com
uma simples coxa elástica é
necessária … importante para
minimizar a eventual hemorragia?
Dr. Gonçalo Borges
Eu uso sistematicamente a contensão elástica porque mantém o
controlo sobre o atleta (por vezes
ele esquece-se que tem uma lesão)
mas, principalmente, porque o
método PRICE se mantém como
ação importante para o tratamento.
O edema e a hemorragia, quando
existem, são fatores deletérios sobre
qualquer cicatrização porque afastam as fibras musculares entre si e
afastam-nas da zona mais vascularizada levando a sofrimento isquémico. Todos os fatores que facilitem
a remoção destas situações são
benéficos, pelo que a compressão é
o fator mecânico mais importante
nesta situação.
O pseudoquisto é uma das
complicações. Porque é que tal
acontece? Qual o tratamento e qual
o melhor momento para o realizar?
Dr. Henrique Jones
O pseudoquisto muscular, ou hematoma quístico, é uma complicação
de uma lesão muscular não diagnosticada, ou diagnosticada tardiamente (3–6 meses), sem tratamento
inicial, ou com tratamento inicial
desajustado, em que houve organização e “capsulização” do hematoma
intramuscular. O tratamento, na
minha opinião, é cirúrgico com os
objetivos de drenagem do hematoma, excisão em bloco da formação
capsular envolvente, excisão do
tecido fibronecrótico local e restauro da continuidade das fibras
musculares. O melhor momento
para realização da cirurgia é logo
que o diagnóstico se confirme face
à limitação funcional impeditiva em
termos desportivos.
E o que dizer em relação à miosite
ossificante?
Dr. Henrique Jones
A miosite ossificante é outra das
complicações (felizmente rara)
resultante da agressão muscular,
organização do hematoma e evolução para calcificação, num indivíduo
muitas vezes predisponente. Normalmente são assintomáticas, mas
a miosite ossificante sintomática
poderá ser limitativa para a atividade desportiva. O tratamento com
ondas de choque radiárias, extra
corporais (entre outros) poderá ter
interesse, reservando-se a abordagem cirúrgica para último recurso.
Alguém acha importante a
infiltração com fatores de
crescimento?
Dr. Henrique Jones
Acho importante a administração
de PRP paralesional desde que exista
diagnóstico correto, controle imagiológico adequado e tempo recomendado (entre o 2.º e 5.º dias), e só em
algumas lesões de grau II e lesões
grau III (na minha opinião todas as
lesões de grau IV são cirúrgicas em
atletas de competição), nomeadamente em termos de velocidade e
qualidade cicatricial, num contexto
de um programa de tratamento e
regresso á competição adequados.
Dr. Gonçalo Borges
Não tenho experiência pessoal nesta
área, mas do que leio e revejo em
publicações nacionais e internacionais há uma confusão nos resultados desta ação. A lógica leva-me a
pensar que a infiltração local com
fatores de crescimento poderá ser
útil numa lesão do tipo 2 e algumas
3 com rotura diagnosticada não
esquecendo que a cicatriz pode ser
mais exuberante obrigando a uma
ação de reabilitação mais importante em termos de estiramento e
realinhamento de fibras.
Dr. Joaquim Agostinho tens
colaborado com esta terapêutica
com a ecografia?
Dr. Joaquim Agostinho
Não, no entanto alguns dos colegas
que o fazem referem resultados
promissores, sobretudo no encurtamento dos tempos (sempre longos)
de recuperação destas lesões.
de dor. A correção do gesto técnico
também merece atenção.
Após a cura clínica, segue-se, ou
deveria seguir-se, o período de
reabilitação muscular, o qual é
importante, talvez determinante
para o regresso desportivo … sem
retorno.
Dr. Henrique Jones
Obviamente que o regresso á competição depende da gravidade da lesão
e da evolução cicatricial. No entanto,
sabemos que a fase de maturação
se dá a partir do 21.º dia (por vezes
até ao 60.º dia), o que implica que
qualquer lesão de fibras musculares
apenas deveria permitir a reinserção
no gesto desportivo a partir dessa
data.
Dr. Gonçalo Borges
A cura clínica deve ser entendida
como a condição do atleta para a
prática desportiva sem limitações,
pelo que deve ser bem encaminhado
para reabilitação. Esta deve ser total,
com boa cicatrização, boa homogeneidade tecidular, com um mínimo
de fibrose cicatricial e, mesmo que
esta exista, que as estruturas muscular vizinhas tenham flexibilidade
suficiente para compensar a rigidez
fibrótica. O equilíbrio muscular
em termos de ITs / Qf, com valores
próximos dos 80 a 90%, é mandatário. Há quem aceite valores de
50 a 60%, o que é manifestamente
insuficiente, considerando que este
valor desequilibra a biomecânica da
corrida e da estabilidade da bacia
relativa à potência do vasto anterior
em associação com o psoas-ilíaco,
facilitando o tilt e desequilibrando de
um lado para o outro. O programa
de reabilitação obriga a mobilidade
em amplitude completa, a qual varia
de atleta para atleta consoante a
atividade desportiva. Por exemplo, o
guarda-redes de futebol ou o jogador
de râguebi ao executar um pontapé
de arremesso de bola para a frente
tem a amplitude de
flexão da anca com
estiramento dos ITs
muito maior que
outra atividade noutro
atleta. O mesmo acontece na fase aérea
do salto em comprimento, onde os ITs
estão em estiramento
máximo e a flexão da
anca é total. A cura
clinica existe quando
há flexibilidade e
força muscular equilibradas e ausência
Quando é que o futebolista está
apto a treinar com bola, por
exemplo?
Dr. Paulo Beckert, qual a
importância do isocinético neste
momento?
Dr. Paulo Beckert
Os equipamentos isocinéticos são
caros, pelo que existe pouca disponibilidade para a sua utilização
pela grande maioria dos clínicos. O
isocinético é um equipamento que
permite quantificar a capacidade
muscular de gerar força e fornece
uma série de parâmetros uteis para
identificar assimetrias ou desequilíbrios musculares que se encontram entre os principais fatores de
risco para a ocorrência de lesões
musculares dos IT. Na posse dos
dados fornecidos pela dinamometria isocinética é possível objetivar
e quantificar programas específicos
de trabalho muscular com impacto
na prevenção de lesões. A relação
ITs/Qf, convencional ou funcional,
é utilizada na avaliação de atletas.
Os isocinéticos são importantes na
avaliação de atletas e é pena que
no momento atual não haja tanta
disponibilidade para a sua utilização
regular.
… e a ecografia a RMN podem dar
uma ajuda? …
Dr. Joaquim Agostinho
Sobretudo a RMN, muito sensível
para a presença de edema muscular,
permite adicionar confiança à
decisão, que será sempre clínica, de
“libertar” o atleta.
Revista de Medicina Desportiva informa Novembro 2012 · 25
Depois, quando o atleta já está
em competição deve existir a
preocupação em promover a
flexibilidade e o reforço muscular,
mesmo considerando que o atleta
não tem défices/desequilíbrios?
Dr. Gonçalo Borges
Esta preocupação deve ser permanente. Não esquecer que o trabalho
de flexibilização dos ITs ou de qualquer outra estrutura muscular deve
ser feito fora dos períodos de treino
ou jogo. O alongamento para ganho
de flexibilidade é um trabalho específico de ginásio e não de campo.
Porque o alongamento do músculo
lhe retira capacidade de contração
por inibição, não deverá ser feito na
fase de pré-treino ou pré-jogo, assim
como na fase pós-jogo ou treino.
Nesta fase as estruturas musculares estão em fase de fadiga, muitas
vezes em estado de contração e
isto pode provocar lesão muscular.
São teorias, mas podem ter alguma
razão de ser.
E as conclusões para terminar
Dr. Gonçalo Borges
A lesão e cronicidade dos ITs tem
relação com o défice de flexibilidade e o diagnóstico insuficiente. É
difícil classificar uma lesão apenas
com base no diagnóstico clinico. O
estadiamento por RMN para mim
torna-se importante. Em desporto,
não diagnosticar porque o exame é
caro ou raciocinar porque a ecografia pode ser suficiente não me
parece lógico. Os exames não são
tão diferentes em valor, e penso,
sem interferir com o parecer do Dr.
Joaquim Agostinho, a RMN deve dar
uma imagem com caraterísticas bem
mais evidentes para o estadiamento.
O tratamento fisiátrico é mandatório,
sendo obrigatório respeitar os tempos de recuperação e de retoma de
atividade. Não esquecer que a recuperação ativa deve ser obrigatória na
pré-retoma da atividade. Por último,
também não posso esquecer de falar
sobre trabalho muscular em potência, hoje muito frequente em atletas
que usam esta força para potenciar a
corrida e o sprint. Este estado de tensão e potência deve ser equilibrado
com capacidade de distensão, para
que não condicione rotura.
26 · Novembro 2012 www.revdesportiva.pt
Dr. Paulo Beckert
A despeito das inúmeras pesquisas
realizadas neste campo, as lesões
dos ITs continuam a ser um enorme
desafio para os profissionais que
lidam com estas lesões, assim como
representam uma das principais
causas de ausência desportiva por
lesão em desportos como o futebol
e o atletismo. Pela dificuldade que o
seu tratamento representa e porque
a existência de lesões prévias dos
ITs é um dos principais fatores de
risco para novas lesões é imperioso
que nos focalizamos na prevenção
primária deste tipo de lesões, incrementando a pesquisa na identificação de fatores de risco e na aplicação de programas de prevenção em
contexto de treino
Dr. Henrique Jones
Na abordagem das lesões musculares, nomeadamente dos ITs, são
fundamentais o diagnóstico clinico,
a confirmação imagiológica, o tratamento rigoroso e o prognóstico adequado, com regresso á competição
de maneira progressiva e adaptada.
A questão atual é a de sabermos se
os métodos terapêuticos atuais são
suficientes ou se poderemos acelerar
o processo de cicatrização muscular,
nomeadamente através de oxigénio hiperbárico, injeções locais de
diversos produtos e medicamentos,
PRP, entre outros. Os objetivos serão
sempre a cicatrização rápida e de
qualidade que impeçam recidivas
lesionais cada vez mais frequentes.
Dr. Joaquim Agostinho
A ecografia (como exame de primeira linha) e a RMN (enquanto
“gold standard”) constituem sem
dúvida meios auxiliares preciosos no
diagnóstico e seguimento de qualquer lesão muscular, como a patologia dos músculos ITs. Não é de mais,
no entanto, recordar sempre que são
meios auxiliares de diagnóstico, pelo
que o exame clínico e a boa história
clínica (como ocorreu a lesão, tempo
de treino ou competição decorridos,
condições atmosféricas e do terreno,
queixas prévias, fatores predisponentes, etc.) são fundamentais.