exodontia de terceiros molares inclusos assintomáticos:o que

RAÍSSA ARAÚJO PRADO
EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
ASSINTOMÁTICOS:O QUE A LITERATURA NOS DIZ?
LONDRINA
2016
2016
RAÍSSA ARAÚJO PRADO
EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
ASSINTOMÁTICOS: O QUE A LITERATURA NOS DIZ?
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado ao Departamento de Medicina
Oral e Odontologia Infantil da Universidade
Estadual de Londrina, como requisito parcial
à obtenção do título de Cirurgiã-Dentista.
Orientadora: Profa. Ms. Ligia Pozzobon
Martins
Londrina
2016
RAÍSSA ARAÚJO PRADO
EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
ASSINTOMÁTICOS: O QUE A LITERATURA NOS DIZ?
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Departamento de Medicina Oral e
Odontologia Infantil da Universidade Estadual
de Londrina, como requisito parcial à obtenção
do título de Cirurgiã–Dentista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Orientadora: Profa. Ms.Ligia Pozzobon
Martins
Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________
Prof. Dr. Ricardo Alves Matheus
Universidade Estadual de Londrina – UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
Dedico este trabalho a todos que direta ou
indiretamente contribuíram para a conclusão deste
trabalho, especialmente à minha mãe e aos meus avós
que sempre me apoiaram no decorrer do curso.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus por ter me dado sabedoria e força para a
conclusão deste trabalho;
À minha orientadora não só pela disposição em me orientar neste
trabalho, mas sobretudo pela sua amizade e por todo o conhecimento
compartilhado.
À minha família, que apesar de ter que lidar com a minha ausência
durante todo o curso sempre me apoiou, me deu força e acreditou na minha vitória.
À todos aqueles que amo, que fazem a diferença na minha vida
pelos simples fato de existirem e por me desejarem o bem.
PRADO, R.A.; MARTINS, L.P.; STABILE, C.L.P.Exodontia de terceiros molares
inclusos: O que a literatura nos diz? - Revisão de literatura simples. 2016. 34 p.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade
Estadual de Londrina, Londrina, 2016.
RESUMO
A exodontia dos terceiros molares impactados é um dos procedimentos cirúrgicos
realizados rotineiramente na Odontologia, por diferentes indicações, tais como dor,
pericoronarite, cárie dental no elemento ou em dentes adjacentes, reabsorção
dental, cistos e tumores associados ao elemento incluso, dentre outras. Além disso,
frequentemente esses dentes são removidos com a justificativa de prevenir
alterações futuras em um paciente assintomático e sem sinais de patologia
associada no momento. No entanto, existem complicações e riscos associados ao
procedimento cirúrgico de remoção dos terceiros molares inclusos, tais como
infecção pós-operatória, alveolite, alterações neuro-sensoriais, dor e edema
exacerbado ou mesmo fraturas mandibulares. A decisão entre a remoção profilática
ou a proservação em pacientes assintomáticos varia significativamente de acordo
com os profissionais, seus pacientes, fatores econômicos e governamentais,
observando-se diferenças significativas entre os países. O presente trabalho tem
como objetivo, através de uma revisão simples da literatura, discutir as indicações
para remoção dos terceiros molares assintomáticos, confrontando-as com os riscos
relacionados à cirurgia e com a alternativa da proservação desses elementos,
apresentando as vantagens e desvantagens de ambas as opções de tratamento.
Baseado na literatura consultada, conclui-se que tanto a remoção profilática como a
proservação são indicadas mas é preciso avaliar cada caso individualmente.
Palavras-chave:Terceiro Molar. Cirurgia Bucal. Dente Impactado.
PRADO, R.A.; MARTINS, L.P.; STABILE, C.L.P. Asymptomatic impacted third
molars extraction: What does the literature tells us? A simple literature
revision.2016. 34 p. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2016.
ABSTRACT
The extraction of impacted third molars is one the surgical procedures performed
routinely in Dentistry, for different indications, as pain, pericoronite, carious lesion on
the tooth or adjacent teeth, tooth reabsorption, cysts and tumours associated with the
tooth, among others. Besides that, these teeth are frequently removed with the
justification of avoiding future alterations in an asymptomatic patient without
pathological signs associated at the time. However, there are complications and risks
associated with the surgical procedure of removing the included third molars, as
post-operatory infection, alveolitis, neuro-sensory alterations, pain and exacerbated
swelling or even mandibular fractures. The decision between prophylactic removal or
preservation in asymptomatic patients varies significantly according to the
professionals, their patients, economic and governmental factors, noticing significant
differences between the countries. The present paper’s objective is, through a simple
literature review, to discuss the indications for removal of asymptomatic third molars,
confronting them with the risks associated to the surgery and with the alternative of
preservation of these teeth, presenting the advantages and disadvantages of both
treatment options. Based on consulted literature, it was concluded that both
prophylactic removal and preservation are indicated, but it is necessary to evaluate
each case individually.
Key words: Molar, Third; Oral Surgery; Tooth, Impacted
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Et al.
E outros
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ..........................................................................................10
2
REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................12
2.1
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO......................................................................... 17
2.1.1
Acidentes e Complicações relacionados à exodontia ...............................22
2.1.1.1
Proservação ..............................................................................................27
3
CONCLUSÃO ...........................................................................................30
REFERÊNCIAS .........................................................................................32
10
1. INTRODUÇÃO
Os terceiros molares são os últimos dentes a erupcionarem na dentição
permanente e os mais propensos à impactação. Durante a evolução humana
a mandíbula tornou-se menor mas não houve alteração em relação ao
número e ao tamanho dos dentes. Isto está relacionado à desarmonia entre
os dentes e a mandíbula, o que contribui para alta incidência de dentes
impactados (ZHANG et al., 2012).
Os terceiros molares inferiores são os dentes que mais apresentam-se
impactados. A prevalência de impactação dos terceiros molares é alta e tem
sido relatada entre 18% a 68% ( ANJRINI et al., 2015).
A exodontia de terceiros molares impactados é o procedimento
cirúrgico mais comum realizado na Odontologia, nos Estados Unidos
representa 95% de todas as extrações em pacientes entre 16 a 21 anos de
idade (Cunha-Cruz et al., 2014). Isso porque estes dentes podem apresentar
pericoronarite, cárie associada ao próprio dente ou ao dente adjacente,
pulpite irreversível, podem promover trauma na mucosa bucal, podem
ocasionar periodontite no dente adjacente, reabsorção radicular do segundo
molar, podem estar associados com cistos, tumores odontogênicos ou lesões
periapicais, além disso, considerações ortodônticas podem levar à indicação
de remoção destes dentes. A presença de dor, edema, dor e trismo
combinados, desconforto devido à impactação alimentar, garganta inflamada
e linfadenopatia podem estar relacionados com os terceiros molares
impactados podendo indicar a exodontia destes (DOĞAN et al., 2007).
Baseando-se no que foi apresentado anteriormente, alguns dentistas
optam pela remoção profilática enquanto outros preferem proservar. Segundo
Liedholm et al. (2009), a proporção dos terceiros molares que são removidos
hígidos está entre 18% a 40%. De acordo com Almendros et al. (2008) os
cirurgiões-dentistas que são a favor da remoção profilática argumentam que
essa conduta reduz a incidência de complicações secundárias à impactação e
11
também a morbidade relacionada à exodontia em pacientes com idade mais
avançada.
O custo benefício para os pacientes relacionado a exodontia de
terceiros molares impactados assintomáticos, o impacto econômico e
governamental associados a exodontias profiláticas abordados em alguns
artigos são fatores que também
influenciam a decisão entre a remoção
profilática e a proservação e devem ser considerados antes de definir a
conduta.
Considerando o que foi citado anteriormente, a exodontia dos terceiros
molares impactados é uma prática controversa e as indicações são muito
variáveis entre os cirurgiões de diferentes países. Segundo Krishnan et al.
(2009), os cirurgiões dentistas devem avaliar os riscos e benefícios
associados com a exodontia dos terceiros molares impactados e estarem
cientes das indicações específicas que justificam a remoção. De acordo com
Yildirim et al. (2008), os dados referentes à incidência e a progressão das
condições patológicas são importantes para a tomada de decisão tanto para
manter como remover os terceiros molares impactados, particularmente
aqueles que são assintomáticos e ausentes de patologias.
O presente trabalho tem como objetivo, através de uma revisão simples
da literatura, discutir as indicações para remoção dos terceiros molares
assintomáticos, confrontando-as com os riscos relacionados à cirurgia e com
a alternativa da proservação desses elementos, apresentando as vantagens e
desvantagens de ambas as opções de tratamento.
12
2. REVISÃO DE LITERATURA
Almendros et al (2008) cita que não há consenso entre os cirurgiões dentistas
em relação à exodontia dos terceiros molares impactados pois alguns são a favor
de uma abordagem mais conservadora enquanto outros optam por estratégias mais
intervencionistas. Estes argumentam que a remoção profilática reduz a incidência de
complicações secundárias à impactação e a morbidade em pacientes com idade
mais avançada como foi citado anteriormente, já os cirurgiões que defendem uma
prática mais conservadora consideram que é melhor esperar o surgimento de
alguma alteração patológica para então indicar a exodontia. Além disso, os autores
também mencionam que devido à disponibilidade limitada de estudos longitudinais
que forneçam uma visão específica sobre a evolução patológica em dentes
impactados, a decisão de tratamento tem se tornado um processo intuitivo e um
tanto arbitrário sujeito ao critério individual de cada profissional e tais critérios,
portanto, são baseados nas informações dos pacientes, nas características da
impactação dental e nas informações baseadas em evidências clínicas e científicas.
Hupp et al (2009) cita que como regra geral todos os dentes impactados
devem ser indicados para exodontia tão logo seja realizado o diagnóstico.
Krishnanet al (2009), apresentou que os cirurgiões dentistas devem avaliar os riscos
e benefícios associados com a exodontia dos terceiros molares e estarem cientes
das indicações específicas para qual a remoção é justificada. Segundo Torres et al
(2008) a decisão para a remoção desses dentes deve basear-se na avaliação de
que os mesmos possam desenvolver uma patologia ao longo do tempo. De acordo
com Liedholm et al (1999) a cirurgia de terceiros molares ausentes de patologia
como medida profilática é baseada no conceito de minimizar futuros riscos de
patologia e morbidade cirúrgica em pacientes mais velhos.
Al-Khateeb et al. (2006) defendem que os cirurgiões devem considerar
primeiramente os interesses dos pacientes durante a avaliação dos riscos e
benefícios da remoção e por isso é necessário conhecer quais as condições
patológicas associadas com os terceiros molares impactados.
13
A recomendação da Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofacial
para a exodontia de terceiros molares é que esta prática seja realizada nos quatros
terceiros molares de preferência na adolescência antes que as raízes estejam
totalmente formadas, mas não há estudos randomizados controlados para comparar
resultados a longo prazo em relação a remoção precoce dos terceiros molares
impactados e a retenção desses dentes livres de patologia (KHAWAJA et al., 2015).
Segundo
Yildirim
et
al
(2008)
alguns
profissionais
preferem
o
acompanhamento periódico dos terceiros molares impactados ao invés de realizar a
exodontia imediatamente destes dentes se não houver sinais e sintomas
associados. Mas de acordo com os dados obtidos em seus estudos Yildirim et al.
apoiam a remoção dos terceiros molares impactados sob indicação profilática tanto
quanto possível numa idade mais jovem mesmo que os dentes sejam
assintomáticos por causa dos riscos futuros estimados para desenvolvimento de
condições patológicas, além da redução da morbidade cirúrgica em pacientes mais
jovens quando comparada com pacientes em idade mais avançada. Esses autores
também abordam que os dados sobre a incidência e a progressão das condições
patológicas nos dentes impactados e ao redor deles são fatores importantes a serem
considerados na tomada de decisão tanto para manter ou remover um terceiro molar
impactado, particularmente aqueles que são assintomáticos e não apresentam sinais
de patologia.
Ali Shahid et al (2014) cita que a recomendação universal é analisar cada
caso individualmente para balancear os riscos e benefícios da exodontia versus
retenção dos terceiros molares, e quando a escolha é manter estes dentes na
cavidade bucal o acompanhamento clínico e radiográfico a longo prazo devem ser
mantidos para que então a intervenção cirúrgica possa ser realizada caso alguma
patologia comece a desenvolver.
Stathopoulos et al (2001) também defende que cada caso requer uma
reflexão cuidadosa e a avaliação de cada paciente individualmente. Sendo assim a
decisão para remoção profilática deve basear-se na probabilidade dos terceiros
molares retidos causarem problemas no futuro e os riscos e as vantagens da cirurgia
ser realizada o quanto antes.
14
O estudo de Torres et al. (2008) realizado na Universidade de Barcelona que
avaliou a indicação para exodontia de terceiros molares estabelecida por dentistas
de cuidados primários (PCD) e cirurgiões aponta que a identificação dos terceiros
molares que apresentam um maior risco de induzir patologias facilitaria a decisão
quanto às medidas prioritárias preventivas. Sendo assim ao priorizar a exodontia dos
terceiros molares o dentista de cuidados primários (PCD) deve diagnosticar a
impactação e decidir se é recomendável encaminhar o paciente para um cirurgião.
Em seguida, o cirurgião deve avaliar individualmente a indicação para a remoção
profilática e por fim é necessário considerar a opinião do paciente em relação à
cirurgia e sua influência em termos de sua saúde bucal e geral.
Em um artigo intitulado “Comparison of decisions regarding prophylactic
removal of mandibular third molars in Sweden and Wales”, Knutsson et al. (2001)
compararam as decisões de clínicos gerais e cirurgiões da Suécia e do País de
Gales em relação à remoção profilática dos terceiros molares impactados. Ao
contrário do que foi abordado nos artigos anteriores em relação aos fatores que
podem levar os cirurgiões dentistas optarem pela remoção profilática dos terceiros
molares impactados, o presente artigo cita que o sistema de reembolso, as
preferências dos pacientes, os recursos disponíveis, a existência e aplicação de
diretrizes clínicas além de outras necessidades de saúde bucal podem influenciar na
tomada de decisão.
Por exemplo, no Reino Unido a grande maioria das exodontias dos terceiros
molares são realizadas em hospitais sob anestesia geral e menos de um quarto são
realizadas sob anestesia local, enquanto na Suécia quase 100% das exodontias
destes dentes são realizadas sob anestesia local. Como foi citado no artigo o fato de
a anestesia geral ser mais invasiva, apresentar maiores riscos e consumir maiores
recursos pode levar os dentistas suecos planejarem mais remoções profiláticas de
terceiros molares do que os dentistas no Reino Unido.
Marciani (2007) apresenta que a remoção assintomática desses dentes não
deixa de ser controversa por conta de que críticos relacionados à essa prática
argumentam que na ausência de alguma patologia, sintomatologia ou considerações
ortodônticas os pacientes são expostos à dor, risco cirúrgico e consequências
econômicas adversas desnecessárias, sendo assim evidências determinantes são
15
necessárias para que os terceiros molares impactados assintomáticos sejam
removidos.
De acordo com Marciani a remoção dos terceiros molares impactados deve
ser contemplada quando esses dentes apresentarem dor considerável, quando
estiverem infectados ou associados à alguma patologia que causa perda óssea,
quando estiverem cariados ou quando provocarem algum efeito prejudicial ao dente
adjacente. Além dessas indicações o autor cita a prevenção e tratamento da
pericoronarite, a prevenção de cáries, de cistos e tumores associados aos terceiros
molares, bem como da doença periodontal. A remoção precoce para evitar a
morbidade cirúrgica quando o paciente apresenta idade mais avançada e as
considerações ortodônticas como interferência no movimento ortodôntico e
previamente à cirurgias ortognáticas são também citadas pelo autor como
indicações para a exodontia dos terceiros molares impactados.
Patil et al. (2014) cita a associação de terceiros molares impactados com
patologias tais como pericoronarite, cáries, lesões císticas, tumores benignos e
malignos, doença periodontal, reabsorção radicular patológica juntamente com
efeitos deletérios ao dente adjacente. Até então uma indicação geral para a
necessidade de remoção de terceiros molares impactados assintomáticos não tem
sido estabelecida, a exodontia de tais dentes tem sido realizada por alguns adeptos
da prática para prevenir o desenvolvimento de algumas complicações futuras e
condições patológicas.
Zadic et al. (2007) menciona a prevenção de patologias relacionadas aos
terceiros molares impactados, cicatrização tardia quando a remoção destes dentes
são realizadas em pacientes com idades mais avançadas, complicações pósoperatórias, aumento na profundidade de sondagem e alterações intra-ósseas na
superfície distal do segundo molar como razões para remoção profilática dos
terceiros molares impactados e cita que nos anos 90 as comunidades médicas e
odontológicas questionaram a necessidade desses procedimentos cirúrgicos e que
novos critérios foram sugeridos baseados no baixo custo eficácia do procedimento
devido às complicações pós-operatórias juntamente com a frequência reduzida de
alterações patológicas relacionadas com os terceiros molares inferiores.
Nos Estados Unidos, segundo o que foi publicado no American Journal of
Public Health em 2007, a remoção profilática de terceiros molares é um risco à
saúde pública. É uma prática defendida por quase todos os cirurgiões
16
bucomaxilofaciais e clínicos gerais, o que gera a extração de 10 milhões de terceiros
molares por ano principalmente de jovens saudáveis, contabilizando um custo anual
de 3 bilhões de dólares.
De acordo com o que foi publicado não há evidência de uma infecção
generalizada por conta de um terceiro molar, alguma patologia ou necessidade
médica que justifique tantas extrações. Há uma baixa incidência de patologias
associadas aos terceiros molares, tais como cistos e tumores. O desconforto
associado a esses dentes é inerte à erupção, como processo inflamatório associado
a gengiva, e podem ser tratados tomando medidas mais conservadoras.
A exodontia profilática dos terceiros molares é vista, segundo o American
Journal of Public Health , como uma indústria multibilionária que gera recursos para
a profissão odontológica, particularmente para os cirurgiões bucomaxilofaciais, além
do que mais de 11 milhões de pacientes apresentam dias de “padrão de desconforto
ou deficiência”, que consiste em dor, edema, mal estar e hematomas no pós
operatório e mais de 11 mil pessoas sofrem de parestesia permanente, como
consequência de uma injúria no nervo durante a cirurgia. Deve-se levar em conta
também que as complicações por conta de exodontias desnecessárias afastam os
pacientes de suas atividades diárias. Alguns mitos são contrariados, como por
exemplo, o fato da remoção precoce ser menos traumática. De acordo com a
publicação a remoção precoce dos terceiros molares é mais dolorosa do que deixar
um dente assintomático in situ. Segundo a American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons, condições patológicas de terceiros molares impactados são
geralmente mais comuns com o aumento da idade porém o American Journal of
Public Health cita um estudo realizado com 1756 pacientes os quais mantiveram
mais de 2000 terceiros molares mandibulares impactados por 27 anos e destes
dentes somente 0,81% apresentaram formação cística durante esse período.
Cunha Cruz et al. (2014), cita que os dentistas recomendam a remoção
profilática precoce dos terceiros molares impactados assintomáticos como meio de
prevenir futuros riscos de patologias e minimizar riscos operatórios e pósoperatórios, porém muitos terceiros molares irão erupcionar sem sintomas. A
remoção dos terceiros molares é associada com dor, edema, hemorragia, infecção e
parestesia, porém a taxa global dessas complicações varia de 4,6% a 21%. Sendo
assim, as recomendações para reter e monitorar os terceiros molares assintomáticos
pode ser uma estratégia adequada.
17
2.1 INDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO
Dogån e colaboradores (2007) realizaram um estudo retrospectivo a partir dos
registros clínicos de 832 pacientes encaminhados para Gülhane Military Medical
Academy Dentistry Center, na Turquia, para avaliação dos terceiros molares
inferiores impactados através do exame intrabucal e os exames radiográficos. O
estudo teve como objetivo analisar a ocorrência dos sinais e sintomas relacionados
com os terceiros molares inferiores impactados, investigar as patologias associadas
e determinar as indicações para a remoção de terceiros molares impactados na
população turca.
De acordo com este estudo, dor foi o sintoma mais frequente relacionado com
os terceiros molares impactados e envolveu 318 dentes (38,2%). Seguido por
edema que estava relacionado com 143 dentes (17,1%). Além de dor e edema,
garganta inflamada e linfadenopatia foram os sintomas que estavam incluídos no
grupo “outros” e envolveram 41 pacientes (4,9%). Dor e trismo combinados estavam
relacionados com 57 dentes (6,8%).
Em relação às patologias, pericoronarite e cárie foram as mais frequentes e
estavam presentes em 142 dentes (17,1%) e 96 dentes (11,5%), respectivamente. A
periodontite acometeu 29 dentes (3,5%), seguida por abscesso ou cisto que
atingiram 12 dentes (1,4%). Apenas 16 dentes segundo molar apresentavam cáries
(2,0%) e a reabsorção radicular no segundo molar adjacente só foi diagnosticada em
dois dentes (0,2%). É importante ressaltar que de acordo com o artigo, dentre os
832 dentes incluídos no estudo, 535 dentes (64,3%) não estavam associados com
alguma patologia.
Quanto às indicações, este estudo determinou a remoção profilática como a
indicação mais frequente para 347 dentes (41,7%). Seguida pela exodontia por
considerações ortodônticas, indicada para 159 dentes (19,1%). A pericoronarite foi a
indicação para a remoção de 142 dentes (17,1%) e 96 dentes (11,5%) foram
indicados para a exodontia devido a presença de cárie. Periodontite, abscesso/cisto,
dor facial inespecífica, má oclusão, cárie no segundo molar e reabsorção radicular
do dente adjacente contabilizaram menos de 4% das indicações.
Krishnan et al. (2009) realizaram um estudo com o objetivo de investigar as
indicações para a remoção de terceiros molares impactados inferiores no
18
Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial da Al Arab Medical Sciences University
na Líbia. Este estudo constituiu uma análise dos prontuários de 439 pacientes que
foram submetidos à exodontia dos terceiros molares impactados inferiores durante
um período de três anos. Dentre os terceiros molares removidos, uma indicação
estava associada com 361 dentes e 2 indicações estavam relacionadas com 78
dentes.
De acordo com o estudo a pericoronarite recorrente foi a indicação mais
frequente contabilizando 54% das indicações, seguida por cáries e pulpite nos
terceiros molares que representaram 22% das indicações. Cárie no segundo molar
correspondeu a 9% das indicações. Cistos, tumores, periodontite e considerações
ortodônticas representaram menos de 6% das indicações. As indicações devido a
considerações protéticas, reabsorção radicular, dor inespecífica foram menos de
1%.
Yildirim et al. (2008) analisaram a necessidade da remoção rotineira dos
terceiros
molares
impactados
detectados
clinicamente
e
radiograficamente
assintomáticos, através da incidência de patologias no tecido pericoronal e
avaliaram a frequência e o tipo de condições patológicas associados com os
terceiros molares impactados. O estudo foi realizado com 115 pacientes
encaminhados ao Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade de
Selçuk, na Turquia que apresentavam terceiros molares impactados. Os folículos de
120 terceiros molares impactados foram incluídos no estudo e submetidos ao exame
histopatológico. Dos 120 espécimes, 92 (77%) apresentavam folículos com
características histopatológicas dentro da normalidade e 28 (23%) apresentaram
alguma alteração patológica. Dentre as patologias, 14,1% foram diagnosticadas
como cisto dentígero, 6,6% como cisto odontogênico calcificante e 2,5% como
queratocisto odontogênico.
De acordo com o estudo de Yildirim et al., 89% dos pacientes dos quais os
folículos dentários apresentavam alguma patologia tinham 20 anos ou mais. Sendo
assim, Yildirim et al. apoiam a remoção dos terceiros molares impactados como
indicação profilática tanto quanto possível numa idade precoce mesmo se esses
dentes apresentarem-se assintomáticos.
Torres et al. (2008) com o objetivo de avaliar a indicação para a exodontia de
terceiros molares por dentistas de cuidados primários (PCD) e cirurgiões, realizou
um estudo descritivo com 319 pacientes submetidos à exodontia dos terceiros
19
molares na Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona entre Julho de
2004 e Março de 2005. Dos 319 terceiros molares removidos, 84 (26,3%) estavam
localizados na maxila e 235 (73,7%) estavam localizados na mandíbula.
A exodontia dos terceiros molares foi fundamentalmente indicada como uma
medida profilática tanto pelos dentistas de cuidados primários (51,0%) como por
cirurgiões (46,08%), seguida pela indicação por considerações ortodônticas.
Nos pacientes com idade entre 14 e 20 anos o principal critério para a
remoção dentre os clínicos gerais foi o tratamento ortodôntico ou protético (66,1%).
Dentre os cirurgiões essa indicação foi tão frequente (43,6%) quanto à exodontia
profilática. Entre os pacientes com 21 a 30 anos de idade a exodontia profilática foi a
indicação mais frequente (61,5% dentre os PCD’s e 52,1% dos cirurgiões). Dentre
os pacientes acima de 30 anos de idade, os PCD’s indicaram a exodontia como
medida profilática em mais da metade dos casos (54,3%), enquanto os cirurgiões
justificaram a exodontia devido à presença de sintomas clínicos.
Liedholm et al. avaliaram (1999) as indicações dos cirurgiões para a
exodontia dos terceiros molares. O estudo foi realizado com os dados de 666
pacientes encaminhados para a exodontia dos terceiros molares impactados em
sete clínicas de cirurgia bucomaxilofacial do Serviço de Saúde Nacional da região
sul da Suécia. Os pacientes selecionados foram aqueles que apresentavam apenas
um terceiro molar para remoção cirúrgica e os dados para o estudo foram coletados
através de questionários respondidos antes das exodontias, os quais abordavam
sobre a posição angular dos dentes de acordo com os critérios estabelecidos por
Winter, a extensão da erupção, idade e gênero dos pacientes e a presença ou não
de patologias também foi registrada.
Conforme o estudo, 118 dentes (18%) foram removidos sob indicação
profilática e 548 dentes (82%) foram indicados para a exodontia devido à alguma
patologia.
Marqués et al. (2008) com o objetivo de analisar os fatores que determinam a
indicação da exodontia profilática dos terceiros molares impactados realizaram um
estudo descritivo observacional de 40 terceiros molares impactados assintomáticos
dos quais as radiografias foram apresentadas a quatro profissionais com diferentes
níveis de experiência em cirurgia. O presente estudo foi realizado na Faculdade de
Odontologia da Universidade de Barcelona e cada profissional recebeu informações
relacionadas à idade e gênero dos pacientes, inclinação e grau de impactação dos
20
dentes, e ausência de sintomatologia. Para cada dente os profissionais completaram
um questionário abordando a decisão para realizar a exodontia, o grau de confiança
para indicar a remoção profilática e o risco estimado para o desenvolvimento de
patologias gerais e específicas, tais como cistos, pericoronarite, lesões periodontais,
cárie na superfície distal do segundo molar e reabsorção radicular do segundo molar
caso a exodontia não fosse realizada.
Após o estudo concluiu-se que a exodontia profilática foi indicada pelos
profissionais para 95% dos terceiros molares impactados com uma confiança de
87%, e a probabilidade de complicações futuras foi 84%. No entanto, a probabilidade
de desenvolver manifestações clínicas específicas foi de 71% para pericoronarite,
61% para lesões periodontais na superfície distal do segundo molar, 47% para
complicações císticas e 26% para reabsorção radicular do segundo molar. O grau de
influência das variáveis do estudo sob a decisão para extrair os terceiros molares
impactados assintomáticos foram em ordem decrescente, o risco estimado de
complicações, a inclinação do dente, a idade do paciente, o nível de impactação de
acordo com a classificação de Pell& Gregory e o gênero do paciente.
Abdulai et al. (2014) com o objetivo de investigar as indicações para a
exodontia dos terceiros molares impactados dos pacientes encaminhados entre
2007 e 2009 para uma clínica privada e para um Hospital Universitário, ambos em
Gana, realizou um estudo retrospectivo através dos prontuários e das radiografias
destes pacientes. Os prontuários de 402 pacientes foram utilizados para o estudo e
segundo os resultados as indicações mais comuns para exodontia foram
pericoronarite recorrente (49,25% - 198 pacientes), seguida por cárie no terceiro
molar (26,12% - 105 pacientes). Tanto a exodontia profilática como a remoção
devido à presença de cárie no segundo molar contabilizaram, respectivamente,
6,72% das indicações (27 pacientes em ambos os casos). A presença de cisto ou
tumor foi responsável por 3,72% das indicações (15 pacientes) e a exodontia devido
à presença de patologias periapicais foi indicada em 2,99% dos casos (12
pacientes). Tanto a presença de dor sem um diagnóstico definido como a presença
da doença periodontal nos terceiros molares contabilizaram 2,24% das indicações
para a exodontia (9 pacientes em cada caso).
Cunha-Cruz et al. (2014) com intuito de investigar as razões pelas quais os
cirurgiões dentistas recomendam a remoção ou retenção dos terceiros molares e os
fatores associados com essas decisões tais como, sintomas presentes, fatores
21
socioeconômicos e as preferências dos pacientes, realizaram um estudo com
pacientes entre 16 e 22 anos de idade. Os dados para o estudo foram coletados
através de questionários preenchidos pelos pacientes e pelos exames físico e
radiográfico realizados por dentistas colaboradores. A presença de dor ou
desconforto
nos
terceiros
molares,
sinais
e
sintomas
de
desordens
temporomandibulares e parestesia de língua e lábio inferior, bem como a presença
de cárie, pericoronarite, perda de inserção clínica, estavam dentre as informações
coletadas. Os cirurgiões dentistas foram questionados sobre as razões para
recomendar a retenção ou a remoção dos terceiros molares além da filosofia
adotada por eles para o manejo destes dentes. As opções de resposta para a
decisão dos cirurgiões dentistas eram: geralmente recomendam a remoção
profilática para a maioria dos terceiros molares; recomendam a remoção dos
terceiros molares se o trajeto de erupção for desfavorável ou o espaço para a
erupção for insuficiente; só recomendam a remoção se os sintomas ou patologias
associadas com os terceiros molares forem detectados. Dentre os 801 pacientes, os
cirurgiões dentistas recomendaram a remoção de 1683 terceiros molares de 469
pacientes (59%). A principal razão para a recomendação foi a prevenção de
problemas futuros, contabilizando 79% das justificativas. As razões menos comuns
para recomendar a remoção dos terceiros molares foram pericoronarite (4%),
considerações periodontais (4%), cárie dental (4%), outras patologias (1%) e da
disponibilidade da cobertura do seguro (2%).
Os cirurgiões dentistas recomendaram a retenção e a proservação de 1244
terceiros molares em 366 pacientes (46%). Em 73% dos casos os cirurgiões
dentistas recomendaram a retenção justificando que era muito cedo para decidir a
remoção; em 39% dos casos os cirurgiões dentistas alegaram que os terceiros
molares apresentavam um trajeto de erupção favorável e em 16% dos casos os
cirurgiões optaram por essa decisão porque os terceiros molares estavam
totalmente erupcionados.
Em relação à filosofia adotada pelos cirurgiões dentistas para o manejo dos
terceiros molares assintomáticos, 61% recomendam a remoção da maioria dos
terceiros molares por prevenção.
22
2.1.1 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES RELACIONADOS À EXODONTIA
A exodontia dos terceiros molares impactados frequentemente é realizada
com a justificativa de prevenir alterações futuras em pacientes assintomáticos e sem
sinais de patologias, porém há complicações associadas com essa prática que
podem contribuir para a morbidade do paciente. O risco e a incidência de ocorrer
complicações pós operatórias devem ser considerados e esclarecidos aos pacientes
durante o processo de tomada de decisão e caso a conduta escolhida for a
exodontia, em consideração aos aspectos legais, o paciente deve assinar um termo
de consentimento antes da realização do procedimento para assegurar o
reconhecimento dos riscos inertes ao procedimento.
Blondeauet al. (2007) através de um estudo retrospectivo na América do
Norte avaliou a incidência de alveolite, infecções pós operatórias e parestesia após
a exodontia de terceiros molares impactados como também os fatores de risco
associados com estas complicações tais como idade, gênero, condições sistêmicas,
uso de anticoncepcional e aposição dos dentes de acordo com a classificação de
Pell & Gregory e Winter.
De acordo com o estudo a alveolite foi definida como a presença de dor
requerendo tratamento de 2 a 5 dias após a cirurgia. A presença de infecção foi
identificada por secreção purulenta no local da extração e/ou endurecimento
doloroso. A parestesia foi definida como uma alteração pós-operatória na
sensibilidade dos tecidos inervados pelo nervo trigêmeo.
Foi realizada a exodontia de 550 terceiros molares impactados de 327
pacientes dentre 12 e 55 anos. Destes, 191 eram mulheres e 136 eram homens. O
índice de complicações foi de 6,9%, sendo que 2,2% dos homens foram acometidos
e 10,2% da mulheres apresentaram complicações. No que diz respeito o índice de
complicações específicas que acometeram cada gênero o estudo demonstra que
1,8% dos homens e 4,9% das mulheres apresentaram alveolite; 0,4% dos homens e
3,4% das mulheres foram acometidos por infecção pós operatória; 0% dos homens e
1,8% das mulheres foram diagnosticados com parestesia do nervo alveolar inferior.
A incidência total de parestesia do nervo alveolar inferior foi 1,1% (6 casos).
Os pacientes com parestesia apresentavam entre 21 e 36 anos de idade e cinco
destes pacientes apresentavam mais que 24 anos. Dos 6 casos, 3 eram de
parestesia temporária que dentre 12 meses após a exodontia foi revertida, e 3 casos
23
envolveram pacientes com 24 anos, 27 anos e 36 anos, respectivamente, com
parestesia permanente.
O estudo revelou que a posição dos terceiros molares impactados e o grau de
impactação influenciam na incidência de complicações pós-operatórias. O índice de
complicações foi mais elevado após a exodontia de dentes classificados como
impactação IC, IIC, e IIIC do que os dentes classificados com impactação B ou A.
Em relação à posição dos dentes, o estudo demonstrou uma maior taxa de
complicações após a exodontia de dentes em posição mesioangular e distoangular.
Houve 24 casos de complicações após a exodontia de 258 dentes na posição
mesioangular (9%) e 2 casos de complicações após a exodontia de 25 dentes na
posição distoangular (8%). Vinte e seis casos de complicações foram contabilizados
após a exodontia de dentes na posição mesioangular e distoangular enquanto que
12 casos de complicações estavam associados após a exodontia de dentes em
outras posições. Dentre os 20 casos de alveolite, 12 foram após a exodontia de
dentes na posição mesioangular; assim como dentre os 6 casos de parestesia, 5
casos ocorreram após a exodontia de dentes na posição mesioangular, e ainda,
dentre os 12 casos de infecção pós operatória, 7 casos foram registados após a
exodontia dos dentes em posição mesioangular.
Dentre as 191 mulheres incluídas no estudo, 111 (58%) faziam uso de
contraceptivos orais, mas não houve uma relação aparente entre a incidência de
alveolite e o uso de contraceptivos orais. Dez (9%) das 111 mulheres que usavam
contraceptivos orais apresentaram alveolite e 6 (8%) das 80 que não faziam uso
apresentaram essa complicação.
De acordo com o estudo, uma paciente com 36 anos de idade apresentou 3
complicações associadas com a exodontia de dois terceiros molares mandibulares
impactados: parestesia revelada como permanente e infecção nos locais onde
estavam localizados os dentes.
Lata et al. (2011), realizou um estudo clínico retrospectivo no Departamento
de Cirurgia Bucal do Hospital e Faculdade de Odontologia de Punjab, Índia, com o
objetivo de determinar a incidência de injúria no nervo lingual seguida da exodontia
dos terceiros molares inferiores. Noventa pacientes submetidos à exodontia dos
terceiros molares inferiores entre Janeiro e Dezembro de 2009 foram selecionados
aleatoriamente para o estudo e os fatores como grau de impactação, posição do
dente e envolvimento ósseo foram considerados.
24
Dentre os 90 pacientes, 6 foram diagnosticados com parestesia do nervo
lingual entre o primeiro e sétimo dia de pós operatório e a incidência de parestesia
foi de 6,6% .
Segundo o estudo a parestesia geralmente estava associada com a
exodontia de dentes impactados na posição distoangular e horizontal, dentes
impactados dos quais a coroa estava localizada próxima à junção cemento-esmalte
do segundo molar, dentes que apresentavam inclinados para a lingual, estado de
erupção e duração da cirurgia.
Malkawi et al. (2011) em seu estudo clínico prospectivo realizado com 327
pacientes encaminhados ao Hospital Universitário da Jordânia para a exodontia dos
terceiros molares inferiores, teve como objetivo avaliar a incidência de complicações
pós operatórias e os fatores de risco associados, tais como idade, gênero,
angulação dos terceiros molares, duração da cirurgia, tipo de retalho cirúrgico, a
necessidade de odontosecção e ostectomia. Dentre os pacientes, 128 eram homens
e 199 eram mulheres. Em relação às complicações, aquelas que surgiram durante
os três primeiros dias após a exodontia foram classificadas como imediatas e as
complicações classificadas como tardias foram aquelas identificadas entre sete a
quatorze dias nas consultas pós operatórias. As complicações avaliadas incluíram
dor, edema, trismo, parestesia, hemorragia, alveolite, infecção e fratura.
Em relação aos resultados, o presente estudo revelou que, dentre as
complicações imediatas, a presença de dor leve, edema e trismo corresponderam a
50,5% das complicações; dor moderada, edema e trismo foram responsáveis por
26,6% das complicações; somente dor leve correspondeu 7,3% das complicações;
dor leve e edema apresentaram uma incidência de 6,7%; dor severa, edema e
trismo corresponderam 5,5% das complicações, por fim, 3,4% dos casos foram
referentes à dor leve e trismo.
Quanto às complicações tardias, em 57,2% dos casos nenhuma complicação
tardia foi registrada. Nos demais pacientes, 14,1% corresponderam aos casos de
dor leve e trismo; trismo leve e alveolite foram encontrados em 9,8% dos casos; a
presença de somente trismo leve correspondeu a 7,3% dos casos; em 3,4% dos
casos dor leve, edema e trismo estavam presentes; somente dor leve foi registrada
em 2,1% dos casos; os casos em que somente alveolite foi registrada também
contabilizaram 2,1%; leve edema e trismo foram responsáveis por 1,5% dos casos;
dor leve e edema corresponderam a 0,9%; tanto os casos que apresentaram
25
somente edema ou somente infecção no alvéolo contabilizaram 0,6%; casos de leve
edema, trismo e parestesia corresponderam a 0,3% dos casos.
Segundo o estudo, as complicações imediatas estavam presentes com maior
frequência em pacientes do gênero feminino e as complicações tardias
apresentaram maior frequência em pacientes com idade mais avançada e do gênero
feminino. Quando as complicações imediatas foram analisadas individualmente, as
seguintes relações foram identificadas: exodontia de dois terceiros molares estava
mais associada com mais casos de trismo; relação entre remoção óssea com mais
casos de edema e trismo. Quando as complicações tardias foram analisadas
individualmente o estudo demonstrou que pacientes com idade mais avançada
apresentavam mais trismo e alveolite e pacientes do gênero feminino apresentavam
menos trismo e alveolite; exodontia de dois terceiros molares estava mais
relacionada com edema e alveolite.
Al-Asfour (2009) em seu estudo na clínica ambulatorial de cirurgia
bucomaxilofacial da Universidade de Odontologia do Kuwait teve como objetivo
avaliar a frequência de infecções após exodontias de terceiros molares impactados
assintomáticos. O estudo foi realizado a partir da análise e revisão dos prontuários
de 110 pacientes.
Dentre as 110 exodontias realizadas, houve seis casos de infecção pós
operatória ( 5,5%), nas quais dor, edema e secreção purulenta estavam presentes.
Destes casos, quatro foram registrados uma semana após a cirurgia enquanto dois
ocorreram, respectivamente, um mês e três meses após a cirurgia. Houve uma
tendência para o aumento de infecção em pacientes acima dos 30 anos de idade e
em pacientes do gênero feminino. Dentre os seis casos de infecção, cinco foram
registrados em mulheres.
Dentre
outras
complicações
avaliadas
no
estudo,
osteíte
alveolar
correspondeu a 8,2% dos casos (9 casos), dor persistente por mais de uma semana
contabilizou 4,5% dos casos (5 casos) e parestesia ocorreu em 0,8% dos casos (2
casos). Os casos de osteíte alveolar e dor pós operatória foram tratados dentro de
duas semanas e os dois casos de parestesia foram revertidos quatro semanas após
a exodontia.
Benediktsdóttir et al. (2012) no estudo realizado na Faculdade de Odontologia
da Universidade de Aarhus na Dinamarca, teve como objetivo identificar as
complicações pós operatórias relacionadas a exodontia de terceiros molares
26
inferiores impactados. O estudo foi realizado com 355 pacientes, com idades entre
18 a 45 anos que foram submetidos a exodontia de apenas um terceiro molar ou
dois terceiros molares ( 282 pacientes foram submetidos a exodontia de um terceiro
molar e em 53 pacientes foi realizada a exodontia de dois terceiros molares).
Dentre os resultados, em 59 casos (15,2%) os pacientes apresentaram uma
dor mais severa do que eles esperavam durante a semana de pós-operatório. De
acordo com o estudo a prevalência de dor pós-operatória severa foi maior em
pacientes do gênero feminino do que em pacientes do gênero masculino. Infecções
estavam presentes em 11 casos (2,8%). Alveolite foi diagnosticada em 23 casos
(5,9%) e dentre estes 9% estavam associados com pacientes do gênero feminino
enquanto 1,8% estavam relacionados com pacientes do gênero masculino. Os casos
de parestesia acometeram 5 pacientes (1,5%), dentre eles dois apresentaram
parestesia temporária do nervo lingual, 1 paciente apresentou parestesia temporária
do nervo bucal e em 2 pacientes ocorreu parestesia permanente envolvendo o nervo
alveolar inferior. Todos os casos de parestesia acometeram os pacientes do gênero
feminino, dois casos acometeram pacientes entre 18 e 23 anos e dois casos
acometeram pacientes acima de 26 anos.
Libersa et al. (2002) num estudo retrospectivo realizado durante 10 anos no
norte da França teve como objetivo determinar a incidência de fraturas mandibulares
associadas com a exodontia dos terceiros molares nos períodos transoperatório e
pós-operatório. Dentre 750 000 exodontias realizadas de terceiros molares
impactados houve 37 casos de fratura unilateral (0.0049%), 10 casos foram
excluídos do estudo devido a ausência de informações específicas. Os pacientes
incluídos no estudo apresentavam entre 19 e 75 anos de idade.
Em relação aos resultados, 17 casos de fratura ocorreram no período
transoperatório e 10 casos no período pós operatório. Quatro pacientes com idade
até 25 anos apresentaram fratura no período transoperatório e nenhum caso de
fratura no período pós operatório foi registrado em pacientes nesta faixa etária. Dez
pacientes entre 26 e 45 anos apresentaram fratura no período transoperatório e seis
pacientes nesta faixa etária apresentaram fratura no período pós operatório. Três
pacientes com idade acima dos 45 anos apresentaram fratura no período
transoperatório e quatro pacientes com a mesma faixa etária apresentaram fratura
no período pós operatório.
27
Sebastiani et al. (2014) através de um estudo prospectivo realizado na
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Paraná entre 2010 e 2011,
teve como objetivo avaliar a prevalência de acidentes ocorridos em pacientes
durante a exodontia de terceiros molares.
O estudo foi baseado na exodontia de 323 terceiros molares (164 localizados
na maxila e 159 na mandíbula) e nos dados de 150 pacientes submetidos à
exodontia. Em relação ao procedimento foi realizada osteotomia na exodontia de 26
terceiros molares localizados na maxila e na exodontia de 113 terceiros molares
localizados na mandíbula. A odontosecção foi realizada para a exodontia de 84
terceiros molares localizados na mandíbula.
Segundo o estudo houve uma correlação significante entre a idade do
paciente e a ocorrência de acidentes. De acordo com os dados apresentados no
estudo, os acidentes ocorreram durante a exodontia de 20 terceiros molares (6,19%)
e dentre os acidentes a fratura da tuberosidade da maxila foi o mais frequente e
correspondeu a 2,48%, tal acidente acometeu os pacientes com uma média de
idade de 24,3 anos. O segundo acidente com maior prevalência foi hemorragia que
correspondeu a 0,92% e acometeu pacientes com a idade média de 29 anos.
2.1.1.1 PROSERVAÇÃO
A decisão entre a exodontia profilática ou a proservação em pacientes
assintomáticos varia significativamente entre os profissionais e os pacientes, como
também pode ser influenciada por aspectos governamentais e econômicos em
diferentes países.
De acordo com Knutsson (2001), aproximadamente 70% das exodontias tem
sido realizadas sob anestesia geral e menos de um quarto sob anestesia local nos
hospitais do Reino Unido, já na Suécia 98% das exodontias de terceiros molares são
realizadas sob anestesia local. Como no Reino Unido os procedimentos na área de
cirurgiabucomaxilofacial são realizados em grande parte sob anestesia geral
comparados com os procedimentos realizados na Suécia, a intervenção como
medida profilática é menos realizada no Reino Unido devido a anestesia geral ser
mais invasiva, apresentar maiores riscos e consumir mais recursos.
De acordo com Kruger et al. (2015), na Austrália os procedimentos de
exodontia dos terceiros molares impactados são realizados em pacientes jovens e
28
sob anestesia geral. Estima-se que aproximadamente 85% das exodontias dos
terceiros molares são realizadas como medida profilática.
Os índices de hospitalização para exodontia dos terceiros molares impactados
têm sido relatados como um dos mais altos no mundo. No oeste da Austrália, os
índices de hospitalização foram quase sete vezes os índices correspondentes às
hospitalizações na Inglaterra, onde as exodontias são realizadas em pacientes
sintomáticos.
Em seu estudo Kruger et al (2015) demonstrou que, no contexto australiano, os
custos relacionados à exodontia dos terceiros molares no hospital são mais
elevados do que os custos associados a proservação.
De acordo com o estudo, o número estimado de hospitalizações devido à
exodontia de terceiros molares na Austrália entre 2008 e 2009 dos pacientes com
idades entre 15 e 34 anos (os quais representaram 80% das hospitalizações)
contabilizaram 97.949 hospiatlizações. Destas, 78.307 (80%) eram de pacientes que
apresentavam plano de saúde e 19.642 (20%) eram de pacientes que não
apresentavam plano de saúde.
O custo total, em média, com hospitalizações foi entre $317 a 415 milhões de
dólares. O custo individual durante 20 anos de proservação incluindo a realização de
dez exames clínicos e radiografias panorâmicas seria de $60,3 dólares e $47,4
dólares, respectivamente, totalizando $1077 dólares. O custo anual estimado,
considerando que os exames seriam realizados a cada dois anos, seria de $53,8
dólares o que equivale a aproximadamente 1% do custo total estimado para uma
única sessão de exodontia.
Logo, no contexto australiano, o estudo demonstra que a proservação é uma
alternativa que apresenta maior custo benefício com o mínimo de custo anual.
Nos Estados Unidos quase todos os cirurgiões bucomaxilofaciais e muitos
clínicos gerais preconizam a remoção profilática dos terceiros molares impactados.
De acordo com o que foi publicado por Friedman (2007) no American Journal of
Public Health, nos Estados Unidos 10 milhões de terceiros molares impactados são
removidos por ano de aproximadamente 5 milhões de pessoas em sua maioria
jovens e saudáveis, o que gera um custo anual superior a $3 bilhões de dólares para
o governo. Além disso, 11 milhões de pacientes experimentam durante o período
pós operatório dias de desconforto e incapacidade pela presença de dor, edema,
29
hematomas e indisposição e mais de 11 mil pessoas apresentam parestesia
permanente.
Friedman (2007) aborda que não há evidência de necessidades médicas ou de
patologias e infecções generalizadas associadas com terceiros molares que
justifiquem a grande quantidade de cirurgias mesmo porque há uma baixa incidência
de patologias associadas com os terceiros molares como pericoronarite, doença
periodontal, reabsorção interna, cistos, doença periodontal e reabsorção no dente
adjacente devido a presença de um terceiro molar impactado. Segundo o autor
medidas menos invasivas devem ser consideradas primeiramente antes de optar
pela exodontia, no caso de pericoronarite por exemplo, um único episódio não
justifica a exodontia imediata, essa conduta deve ser adotada só quando a terapia
conservadora com antibióticos não for bem sucedida e a patologia recidivar.
O autor aborda que 50% dos terceiros molares superiores classificados como
impactados apresentam-se em seu desenvolvimento normal e irão erupcionar com o
mínimo de desconforto se não forem removidos precocemente pois segundo o autor
a remoção precoce dos terceiros molares é mais traumática e dolorosa do que
deixar um terceiro molar assintomático in situ.
Ainda sobre o impacto socioeconômico que a exodontia profilática dos terceiros
molares pode gerar o autor apresenta que os 10 milhões de terceiros molares que
são removidos anualmente de 5 milhões de pessoas, resultam uma média de 11,36
milhões de dias nos quais os pacientes não realizam suas atividades. Se apenas
20% dos terceiros molares que apresentam alguma patologia fossem removidos,
4milhões de pacientes não iriam apresentar dor, hematomas, edema e desconforto
decorrentes do pós operatório e consequentemente não precisariam se ausentar do
trabalho ou dos estudos em média três dias.
Contudo, o autor apresenta que no mínimo dois terços das exodontias estão
associadas a custos e injúrias desnecessárias que afetam milhões de pessoas
podendo causar morbidades, além disso considera que as cirurgias de terceiros
molares constituem uma indústria multibilionária que gera um faturamento
significante para a profissão odontológica, principalmente para os cirurgiões
bucomaxilofaciais.
Considerando o impacto econômico que a exodontia de terceiros molares
impactados assintomáticos causa para a saúde pública no contexto americano, o
autor considera que evitar a exodontia profilática é a conduta mais apropriada.
30
3. CONCLUSÃO
Conforme abordado nesta revisão de literatura tanto a exodontia profilática
quanto a proservação são indicadas para os terceiros molares impactados
assintomáticos.
Os autores que são favoráveis à remoção profilática argumentam que essa
prática visa reduzir a incidência de patologias associadas aos terceiros molares
impactados como também a morbidade em pacientes com idade mais avançada. A
morbidade reduzida e a cicatrização mais favorável quando a exodontia é realizada
em pacientes mais jovens são algumas vantagens de realizar a remoção profilática,
assim como um menor risco de complicações transoperatórias e pós operatórias.
Os autores mais conservadores os quais defendem a proservação, através do
acompanhamento clínico e radiográfico a longo prazo, argumentam que não há uma
alta incidência de patologias que justifique a exodontia imediatamente e optar pela
exodontia
dos
terceiros
molares
impactados
ausentes
de
patologias
ou
sintomatologia acaba expondo o paciente à riscos, estresse cirúrgico e desconforto
desnecessários, além de afastá-lo de suas atividades diárias devido ao pós
operatório. Apesar disso, há algumas desvantagens quando a conduta escolhida é
proservar uma vez que conforme a idade o risco de complicações aumenta, há
alterações na cicatrização e uma maior dificuldade cirúrgica. Os pacientes podem
apresentar algumas alterações relacionadas à sua saúde geral o que pode contribuir
com uma maior morbidade, além disso a proservação exige a necessidade de
colaboração do paciente para as consultas e radiografias periódicas.
Por fim, cada caso deve ser analisado individualmente e de maneira criteriosa
tanto para indicar a exodontia profilática como para a proservação.
Os cirurgiões dentistas devem considerar os interesses de cada paciente,
devem ter conhecimento das indicações específicas para a exodontia e avaliar os
riscos e benefícios associados ao procedimento. É importante considerar os dados
sobre a incidência e a progressão de patologias associadas com os dentes
impactados tanto quando a decisão for remover ou proservar, particularmente
aqueles assintomáticos. A probabilidade da ocorrência de futuras alterações, riscos
31
e complicações associadas à exodontia, bem como as vantagens e desvantagens
de cada conduta devem ser analisadas cuidadosamente.
32
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