universidade candido mendes pós

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
A FISIOTERAPIA E A PSICOMOTRICIDADE: NUMA
ABORDAGEM PARA CRIANÇAS DE O AOS 02 ANOS
PORTADORAS DE PARALISIA CEREBRAL
Por: Edmea Souto de Lima
Orientador: Prof.o MS. Nilson Guedes de Freitas
Rio de Janeiro
2005
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
A FISIOT ERAPIA E A PSICOM OT RICIDADE: NUM A
ABORDAGEM PARA CRIANÇAS DE O AOS 02 ANOS
PORTADORAS DE PARALISIA CEREBRAL
Apresentação de monografia à Universidade Candido
Mendes como condição prévia para a conclusão do
Curso
de
Pós-Graduação
“Lato
Sensu”
em
Psicomotricidade. São os objetivos da monografia
perante o curso e não os objetivos do aluno.
Por: Edmea Souto de Lima
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus
por mais uma conquista.
Aos meus pais
pela pessoa que sou hoje.
Ao meu marido
por está sempre do meu lado.
A meus filhos
pela compreensão.
A meu neto
pelo seu amor
Aos professores
por
mais
profissional.
uma
conquista
4
DEDICATÓRIA
Dedico aos meus pais, Ulisses e Erondina,
ao meu marido, Sérgio, a meus filhos,
Sérgio, Sílvia e Silmara e ao meu neto,
Leandro. E dedico, ainda, a todas as
crianças neuropatas que necessitam de
clínica fisioterapeutica.
5
6
RESUMO
O objetivo desse estudo é demonstrar a importância da atuação de um
fisioterapeuta psicomotricista em crianças acometidas por paralisia cerebral,
apresentando uma abordagem esclarecedora e terapêutica para leigos e
profissionais de áreas afins. O estudo foi cunhado através de uma revisão da
literatura especifica e a pesquisa foi bibliográfica, Esta pesquisa foi delimitada
por crianças de zero a 02 anos de ambos os sexos, com seqüelas de Paralisia
Cerebral assistidas pela CRECHE COMUNITÁRIA DO MANCUS, no município
de Vassouras, Estado do Rio de Janeiro. Enfocamos desde a evolução humana
discorrendo sobre o desenvolvimento normal e as implicações neurológicas, a
contribuição da Psicomotricidade, desenvolvimento anormal em função de lesão
no Sistema Nervoso, e na finalização do trabalho descrevemos sobre as
estratégias de tratamento com práxis psicomotoras utilizados para as crianças
neuropatas, e o mesmo se desenvolveu tendo como base os principais teóricos
que descrevem sobre este tema: Vitor da Fonseca Ângelo machado, Roberta
Shpherd, Burns e Mac Donald, Katherine T Ratliffe.
Palavras chave: fisioterapia paralisia cerebral psicomotricidade.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
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CAPÍTULO 1 -Estudo da Origem da Vida e Evolução Humana
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CAPÍTULO 2 Desenvolvimento da Motricidade da Criança Normal
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CAPÍTULO 3 Psicomotricidade
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CAPÌTULO 4 Desenvolvimento da Criança Acometida por PC
44
CAPÍTULO 5 Indicação e Abordagem das Práxis Psicomotoras
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CONCLUSÃO
58
ANEXO
60
REFERÊNCIAS
62
ÍNDICE
64
FOLHA DE AVALIAÇÃO
66
8
INTRODUÇÃO
Este trabalho teve como proposta principal a intenção de contemplar os
estudantes, de fisioterapeuta e a todos aqueles que se dedicam ao ensino de
fisioterapia, com uma abordagem simples, especifica e com características
peculiares da atividade do fisioterapeuta pediátrico e porque não dizermos para
os demais profissionais da saúde. Trazendo uma abordagem atual de práticas
Psicomotricistas com crianças paralisadas cerebral vislumbrando a sua
contribuição e o quanto oportunizam melhorias no desenvolvimento.
Partimos então de um estudo informativo do desenvolvimento da criança
normal e da portadora de paralisia cerebral e ressaltar uma abordagem que
oriente, estimule e minimizem os problemas de crianças com paralisia cerebral
utilizando como ferramenta às práxis da psicomotricidade. Foram coletadas
informações, pertinentes ao desenvolvimento e a abordagem em Crianças de 0 a
02 anos de ambos os sexos, com seqüela de paralisia cerebral. A presente
pesquisa transcorreu na forma bibliográfica, enfocada através de uma vasta
literatura própria em busca da especificidade.
No primeiro capitulo estaremos apresentando uma abordagem sintética
da evolução humana e nela escrevendo sobre a admirável metamorfose que
ocorreu com a espécie humana. Visto e tão bem descrito por Fonseca em 1998.
No segundo momento descrevemos o desenvolvimento infantil, que consiste em
um processo de mudanças complexas e das quais participam todos os aspectos
de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas do organismo.
Enfatizando as diversas experiências, vividas por elas já que a medida que
aprende a se movimentar se movimenta para aprender. No próximo capitulo,
abordamos a psicomotricidade, que podemos então, ainda bem, dizer que foi
atendendo, a um chamamento dessa jovem ciência que vários estudos foram
realizados e muitos profissionais da educação, da saúde e de áreas afins,
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passaram a vê o individuo como um ser indivisível, inteiro e indissociável. Numa
visão mais ampla veremos a seguir a Paralisia Cerebral (PC) apresentando um
conglomerado de complexidade. A literatura refere-se a PC, como decorrência
da falta de oxigenação no tecido nervoso ou alguma agressão relacionada ao
cérebro imediatamente antes, durante ou após o processo de nascimento. A
Psicomotricidade como ciência não pretende ser impar e nem se vê sozinha para
solucionar problemas já existentes e os que podem surgir. Ela necessita contar
com a evolução cognitiva, do intelecto, da expressão e do motor para junto com a
Psicomotricidade, a fisioterapia, a fonoaudiologia, à psicologia atuarem
contribuindo para a evolução infantil em casos especiais e especialíssimos como
é o caso das crianças com paralisia cerebral.
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1. ESTUDO DA ORIGEM DA VIDA E EVOLUÇÃO HUMANA
Estaremos apresentando uma abordagem sintética da evolução humana e
nela escrevendo sobre a admirável metamorfose que ocorreu com a espécie
humana. Visto e tão bem descrito por Fonseca em 1998.
1.1 - Filogênese
A filogenética é basicamente explicada por duas variáveis: a
hereditariedade e adaptação. O grupo dos vertebrados, do qual o homem faz
parte, expande-se pela água, pelo ar e pela terra.
Como características adaptativas e fundamentais dos animais
vertebrados, temos: uma caixa craniana óssea, desenvolvimento do esterno, de
duas cinturas a pélvica e a escapular, desenvolvimento dos membros e da
musculatura, alongamento da coluna cervical e com isso a independência da
cabeça.
Dentre todas as características comuns aos vertebrados a mais importante
é a simetria bilateral, em que um lado do corpo serve de espelho para o
outro.Romer (1956) chegou a afirmar que se deve a esse fato da simetria o
sucesso da adaptação dos vertebrados, pois os tornaram mais ativos por ser
fácil o deslocamento.
A simetria bilateral está na base da filogênese da motricidade, é ela quem
vai explica a evolução adaptativa - funcional e que mais tarde justificaria o
desenvolvimento do órgão que melhor diferencia o homem dos outros animais - o
cérebro humano.
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É a partir da simetria bilateral que começamos a perceber a importância
da coluna vertebral, em suportar a cabeça, o tórax, e o abdome. Mas é também
ela que constituiu o inicio e o final de todas as condutas sensório – motora. Onde
temos a base da primeira lei da motricidade que é a lei céfalo caudal de
fundamental importância no desenvolvimento dos vertebrados.
Todos os vertebrados dispõem de uma coluna vertebral e em sua
extremidade superior a cabeça. Estes dois elementos formam o esqueleto axial,
onde a coluna suporta os órgãos de vital importância, responsáveis pela
circulação, respiração, e digestão, e a cabeça suportando as estruturas mais
sensíveis dos órgãos sensórias responsáveis pela orientação e adaptação.
Formando
o
esqueleto apendicular, teremos os membros anteriores ou
superiores, e os posteriores ou inferiores. Eles estarão unidos a coluna pelas
cinturas escapular e pélvica.
E, então por causa da simetria bilateral, os vertebrados dispõem das
seguintes adaptações (Max Ceccaty, 1978): maior facilidade para se
movimentar; melhores condições de resistência ao sedentarismo; separação das
narinas da cavidade bucal (surge o sistema olfativo); emergência de um sistema
de equilíbrio (sistema vestibular), já que o equilíbrio e a orientação são mais
complexos em terra firme; coluna vertebral flexível; cefalização progressiva com
assimetria funcional dos dois hemisférios cerebrais.
Nesta revolução biológica uma das características fundamentais dos
vertebrados é a sua atividade. Segundo Fonseca (1998), a atividade, ou melhor,
a motricidade no sentido biológico integral, foi e é uma das chaves do sucesso
dos animais vertebrados. A motricidade é uma condição de adaptação vital. Com
peso significativo na evolução, deve permitir a adaptação humana não só pela
inteligência, mas igualmente pela sua motricidade, que lhe deu a origem e que
sucessivamente a determinou.
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A motricidade é o complemento da cerebração. O cérebro se beneficiou
da filogênese da motricidade, através da conquista locomotora que decorre,
especialmente, do bipedismo.
O bipedismo, característica observada no homem, ocorre devido as
grandes transformações, em termos filogenéticos, tem uma relação de
dependência com a postura vertical permanente, e a marcha bípede.
As transformações mais observadas são: extensão da bacia e da
articulação do joelho, permitindo que a coluna vertebral se mantenha em posição
vertical; a linha da gravidade coincide como eixo do corpo, e os membros
inferiores (os mais compridos dos primatas) com o centro de gravidade em nível
pélvico; a linha de equilíbrio do corpo, para se ter uma postura bípede dentro dos
padrões de normalidade passa pelo buraco auditivo, pela cabeça do úmero, pelo
corpo da quinta vértebra lombar, pela cabeça do fêmur, pelo joelho e pelo
maléolo externo do pé; redução da coluna cervical e lombar, porém com
progressivo aumento do corpo das vértebras lombares, principalmente a quinta,
que dão suporte às outras e ainda mais o peso do crânio; maior grau de
mobilidade nas curvaturas cervical e lombar, para dar mobilidade a cabeça e
para a extensão dos membros inferiores; quatro curvaturas compensatórias –
cervical para dorsal e lombar para sacral; esta última introduz funções de
equilíbrio muito importante; ilíaco reduzido em altura quando comparado com o
dos primatas, ao mesmo tempo que se alarga, para assim receber a inserção
dos glúteos que asseguram a rotação e extensão da bacia na marcha, e dos
quadrados lombares e dos grandes dorsais, que garantem a ereção do tronco;
equilíbrio do corpo, com o peso recaindo nos côndilos externos do fêmur e no
bordo externo do pé; Esta é uma característica importante, pois tem a ver com as
fases de aquisição da marcha.
A maior e a mais importante diferença entre os primatas e o homem, é o
seu desenvolvimento e aperfeiçoamento do cérebro. Por determinação das
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adaptações, houve um desenvolvimento elaborado dos órgãos sensoriais e
motores, quer exteroceptivos quer proprioceptivos oportunizando assim, uma
expansão cerebral. Isto só foi possível devido às alterações morfológicas,
primeiro pela locomoção arborial e, posteriormente, pela locomoção ereta.
Este desenvolvimento ocorreu, e novas áreas surgiram como o sistema
Piramidal e, as áreas de Broadman e as do cerebelo.
O homem possui em termos de comportamento e organização o cérebro
mais hierarquizado e o mais diferenciado do mundo animal. O cérebro humano
contém três tipos de cérebro filogeneticamente recombinados e reconstruído, ele
reflete a evolução da espécie e se compõem da seguinte hierarquização
(Rosenthal, 1962): Repteliano - possui as estruturas responsáveis pelos
comportamentos mais simples, como os que comandam a regulação das funções
biológicas vitais e as funções do sono, vigília, a tensão e alerta. E também as
respostas reflexas; Paleomamíferos – compreende a sensibilidade protopática e
o sistema límbico, que medeia e regula os impulsos relacionados com os
comportamentos de sobrevivência e reprodução, e também as funções préalimentares através de sistemas antagônicos de procura-fuga, defesa-ataque,
que visam satisfazer as tendências e necessidades adaptativas e emocionais;
Neomamíferos – conhecido também por neocortex. Segundo Rosenthal (1962), é
a estrutura mais hierarquizada e organizada, sendo de aquisição filogenética
recente. Esta existe em todos os mamíferos superiores, essencialmente no
homem. Ele é responsável pela sensibilidade epicrítica ou gnósica e pela
programação da motricidade voluntária e da linguagem, permitindo: a
manipulação do de objetos, as práxis o pensamento lógico e quantitativo, a
simbolização e a resolução de problemas, o julgamento social e os
comportamentos humanizados. Estes três cérebros também são designados de:
rombencéfalo (cérebro posterior), mesencéfalo (cérebro médio) e prosencéfalo
(cérebro anterior), este último, é subdividido em diencéfalo e nos hemisférios
cerebrais o telencéfalo. E essa concepção hierarquizada filogeneticamente é
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confirmada e defendida por outros pesquisadores, como Luria Eccless,
Sperry,Lindsley, Pribram, Demmy, Brown (in Fonseca, (1998) e outros.
Os animais estão biologicamente equipados com órgãos que são
capazes de receber informações do ambiente, e emitir uma reação como
resposta.
Qualquer sistema nervoso, desde o invertebrado até o homem, atua
através de um grupo de células com funções bem definidas: células receptoras
que recebem os diferentes tipos de estímulos; e células associativas que
transmitem a informação às células efetoras provando o seu papel mediador e
regulador.
Desde os peixes até os mamíferos, vamos observando que as células se
diferenciam e se tornam mais complexas, dando origem ao córtex cerebral,
tornando-o mais complexas, dando origem ao córtex cerebral, tornando-o mais
organizado e elaborado. O cérebro humano garante uma liberdade progressiva
de condutas, como resultante da liberdade progressiva das estruturas
anatômicas que precedem em termos filogenéticos (Fonseca, 1975).
De fato, dos primatas ao homem, passa-se por um mínimo de
diferenciação cerebral; de uma inteligência sensório-motora passamos
filogeneticamente para uma inteligência reflexiva e hipotético-dedutiva.
Pesquisas realizadas por Piaget (1973), mostram que de um estagio ao
outro estão dois fenômenos que se entrecruzam: a aprendizagem biológica de
um lado (maturação anatomo-funcional) e a aprendizagem extrabiológica do outro
(integração gregária).
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Todas as alterações cerebrais resultam efetivamente em alterações
morfológicas no crânio, devido às adaptações da postura ereta e do aparelho
dentário (Fonseca 1998).
Após a liberação dos obstáculos ósseos, o cérebro conquistou o máximo
de espaço, originando uma expansão em leque, que arrastou anteriormente o
lóbulo occipital, permitindo o alargamento da área associativa parietotemporal de
onde emergiu a própria linguagem, segundo Lenneberg (1975) e Geachwind
(1978).
Para Pilbeam (1978), a grande diferença entre o cérebro humano e o
cérebro dos primatas e golfinhos não está no seu volume, nem no número de
células nervosas, mas sim na organização interna, nas inter-relações entre as
várias áreas cerebrais, na eficiência bioquímica e neuroendocrina e nas
multiconexões entre os vários blocos funcionais.
O resultado da filogênese da motricidade não é a expansão do cérebro,
mas sim a sua reestruturação.
Vamos aqui relembrar de forma sintética a filogênese, para termos uma
melhor compreensão da ontogênese.
Dados segundo Fonseca (1998): 1. Organização mecânica da coluna e
dos membros, entendidos não só como órgão de locomoção, mas também, e
fundamentalmente, como órgão de relação com o meio. 2. Suspensão craniana,
onde subsite a colocação como dispositivo funcional de orientação com o meio.
3. Evolução neuromotora da mão, a qual a qual estando colocada na extremidade
dos membros superiores, justifica a evolução da cabeça técnico-instrumental. 4.
Expansão associativa e interneurossensorial do cérebro, que permitiu ao homem
a manipulação simbólica (linguagem) e a evolução sócio-cultural.
16
1.2 - Ontogênese
O comportamento humano é, por conseguinte, a ontogênese da
motricidade, origina-se na embriologia e na neonatalogia. Por isso, a importância
dos estudos desde a concepção até o nascimento de uma nova vida humana,
para o melhor entendimento da ontogênese.
A embriologia permite o estudo sistemático e minucioso dos estados
ontogenéticos do crescimento. Crescimento que, por definição de Fonseca
(1998), deve ser entendido como irregular, diferenciado e hierarquizado.
A ontogênese compreende, portanto o estudo do desenvolvimento
humano, quer nos aspectos morfológicos, químicos e fisiológicos. Esta
ontogênese se dá em três períodos fundamentais, que vai do momento da
fecundação até o momento do parto.
1.3 - 1ºPeríodo embrionário (da concepção ao 1º mês de
gestação)
O ciclo vital inicia-se na fecundação, quando um espermatozóide une-se
com um ovócito para formar um zigoto (ovo fecundado). À medida que transita
pela tuba, o zigoto passa por mitose, resultando em uma massa de células
chamadas de blastômeros. Três dias depois da fecundação, uma esfera de
aproximadamente 16 blastômeros, conhecida como mórula, entra no útero.
Forma-se no interior da mórula uma cavidade com líquidos, convertendo-se em
um blastócito. Ele é constituído por uma massa celular interna, ou embrioblasto,
que originará o embrião, uma cavidade blastocística ou segmentação, e uma
camada celular externa, o trofoblasto, que inclui a massa celular interna e a
cavidade blastocística (Moore, 1995). Pelo 5º e 6º dia, o blastócito adere-se ao
epitélio endometrial. Após este progresso, uma camada de célula, o endoderma
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embrionário, começa a se formar na superfície ventral da massa celular interna; é
o primeiro dos três folhetos germinativos primitivos do embrião a se desenvolver.
No final da primeira semana, o blastócito está superficialmente implantado no
útero.
Na segunda semana haverá uma rápida proliferação e diferenciação do
trofoblasto, formando assim, duas camadas celulares: uma interna,
ocitotrofoblasto, e uma externa, o sinciciotrofoblasto. Haverá a formação da
circulação uteroplacentária primitiva, que vai nutrir o embrião inicialmente. A
implantação no útero estará completa, devido às modificações endometriais,
conhecidas como reações deciduais. Ao mesmo tempo forma-se a vesícula
viteliníca primitiva, e surge o mesoderma extra-embrionário da superfície interna
do trofoblasto. O celoma extra-embrionário forma-se de espaços que se
desenvolvem no mesoderma extra-embrionário. A vesícula viteliníca primitiva
torna-se menor e até desaparece gradativamente ao iniciar-se a formação da
vesícula viteliníca secundária. Quando vão surgindo essas modificações, a
cavidade amniótica aparece como uma fenda situada entre o trofoblasto invasor
e a massa celular interna; a massa celular interna diferencia-se transformando-se
em um disco embrionário bilaminar constituído pelo epiblasto (futuro ectoderma e
mesoderma embrionários), relacionado com a cavidade anminiotica e o
endoderma embrionário (hipoblasto) adjacente à cavidade blastocística; e a
placa procórdica desenvolve-se sob a forma de um espessamento localizado no
endoderma embrionário, indicando a futura região cefálica do embrião e o local
da boca (Moore, 1995).
Durante a terceira semana, ocorre um desenvolvimento rápido do embrião
trilaminar, composto por três camadas germinativas primitivas:ectoderma,
mesoderma e endoderma. São estas camadas que irão dar origem a todos os
tecidos e órgãos do embrião. A linha primitiva aparece como um espaçamento
na linha média do epiblasto embrionário. Ela dará origem as células
mesenquimais que migram lateral e cefalicamente entre o epiblasto e o
hipoblasto. Quando se dá início a produção de células mesenquimais, a camada
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epiblástica passa a ser conhecida como ectoderma embrionário e o hipoblasto,
como endoderma embrionário. As células que são produzidas pela linha primitiva
se organizam em uma terceira camada, o mesoderma intra-embrionário. Logo à
frente da linha primitiva, células migram cefalicamente e formam um cordão
celular na linha media conhecido como processo notocordal. Este cordão cresce
nos dois sentidos tanto coldal como cefálico entre o ectoderma e o endoderma.
Na região cefálica, ele cresce até alcançar a placa precordial, futuro local da
boca. Ele não se estende além desta região, porque a placa precordal está
firmemente presa ao ectoderma sobrejacente, formando a membrana
orofaríngea. Na região caudal, este cordão cresce até uma área circular
conhecida como membrana cloacal, que futuramente, será o local do anus.
Nestes dois locais, o disco embrionário permanece bilaminar, pois o ectoderma
e o endoderma estão fundidos.
O processo notocordal se transformará, formando a notocorda. A
notocorda é um bastão celular que define o eixo primitivo do embrião. Ela
constitui o esqueleto axial mesenquimal no embrião humano e a base do
esqueleto ósseo axial adulto (coluna vertebral, costela, esterno e crânio). A
notocorda é a estrutura em torno do qual se forma a coluna vertebral. Ela vai se
degenerar e desaparecer, e vai ser envolvida pelos corpos vertebrais, mas
persistem como o núcleo pulposo de cada disco invertebral (Moore e Persaud,
1995). O aparecimento da notocorda tem grande importância, pois além de
estabelecer o eixo norteador da simetria inicial do embrião, funciona como
indutor primário para a formação de outras estruturas. Sob este aspecto, deve
ser destacada a importância do notocordio como órgão indutor da formação da
placa neural (Maia, 1996). A placa neural surge como um espessamento na linha
média do ectoderma embrionário, cefalicamente a linha primitiva. A ectoderme
tende a engrossar e a enrrugar-se formando um tubo, conhecido como tubo
neural, aonde vai se formar o cérebro (extremidade cefálica), mais tarde a
medula (extremidade caudal) e, posteriormente, os nervos e os ventrículos.
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Nesta época, o embrião transforma-se num corpo redondo em forma de C,
com cabeça, tronco e cordão umbilical.
Na quarta semana (1º mês), o embrião já apresenta uma cabeça
diferenciada, o esboço das mãos começa a surgir, o saco vitelino surgi como
meio de formação de glóbulos de sangue e a placenta assume sua função
permeável de absorção de alimentos obtidos dos tecidos envolvidos da mãe. O
número de células do embrião já atinge os milhares. Já existem esboços dos
olhos, formação dos pulmões e do pâncreas.
No fim do primeiro mês de desenvolvimento, o embrião está com as
camadas de células – ectoderme, mesoderme e endoderme – em plena
especialização.
Segundo Fonseca (1998), durante este período, em termos de animal
vertebrado, não existem diferenças embriológicas significativas entre o embrião
do mamífero superior e do embrião humano.
1.4 - 2º Período embrionário (do 1º ao 2º mês)
Este é o período de maior importância no desenvolvimento humano, pois
representa o inicio do desenvolvimento das primeiras estruturas internas e
externas do ser humano. Para Fonseca (1998), todas as estruturas que o recémnascido vai apresentar, já se encontram “desenhadas” no embrião sete meses
antes.
A camada celular mais externa, a ectoderme, formará os órgãos e
estruturas do corpo que estarão em contato com o mundo externo: sistema
nervoso central; sistema nervoso periférico; epitélio sensorial do ouvido, nariz e
olhos; pele, cabelo e unhas; hipófise, glândulas mamaria e sudoríparas, e esmalte
dos dentes.
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A camada celular intermediária, a mesoderma, formará componentes
importantes, como o mesoderma paraxial, intermediário e a placa lateral. O
mesoderma paraxial forma os somitômeros, que darão origem ao mesênquima
cefálico e se organizarão em somitos. Os somitos são células justapostas
epiteliais, que se encontram do lado da goteira neural e que representam a
segmentação do mesoblasto. O embrião humano transporta quarenta somitos,
dos quais se desenvolvem: tecido muscular (miotomo); cartilagens e ossos
(esclerotemo); tecido subcutâneo da pele (dermátono).
O mesoderma também dará origem ao: sistema vascular (coração,
artérias, veias, vasos linfáticos e as células sanguíneas); sistema urogenital (rins,
gônadas e seus ductos); baço; córtex das adrenais.
Já a camada celular mais interna, a ectoderma formará os revestimentos
epiteliais do tracto gastrintestinal, respiratório e da bexiga, da cavidade
timpânica e da tuba auditiva. Ela formará também o parênquima da tireóide, da
paratireóide, do fígado e do pâncreas.
Durante esta fase, a cabeça é a maior parte do corpo. Os dois hemisférios
cerebrais já estão formados, e já se reconhece três grandes divisões - anterior,
média e posterior. A proteção do cérebro já está formada e é responsabilidade
das membranas pia e dura máter. Os nervos cranianos já estão desapontando. O
encéfalo ocupa a maior parte da caixa craniana do embrião. A medida que o
cérebro se desenvolve , os pontos de ossificação do crânio iniciando assim a sua
maturação. No final do segundo mês, o cérebro já controla os primeiros
movimentos do embrião.
É também nessa fase, que, em conseqüência da formação dos sistemas
de órgãos e do rápido crescimento do sistema nervoso central, o disco também
se dobra em direção transversal (pregas laterais), estabelecendo a forma
arredondada do corpo. A ligação do embrião com o saco viteliníco e com a
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placenta é feita através do ducto viteliníco e do cordão umbilical,
respectivamente.
Desde a concepção até o segundo mês, o embrião cresce 240 vezes em
comprimento e mais de um milhão de vezes em relação ao peso.
1.5 - Período fetal (do 3º ao nascimento)
Segundo Fonseca (1998), o desenvolvimento intra-uterino que se observa
do terceiro ao nono mês, é uma ontogênese estrutural e motora. Este período se
caracteriza pela manutenção dos tecidos e órgãos do corpo fetal e pelo rápido
crescimento deste corpo. O desenvolvimento no sentido do comprimento é
particularmente acentuado durante o terceiro, quarto e quinto mês, enquanto o
desenvolvimento no sentido do peso é mais acentuado durante os dois últimos
meses de gestação.
As modificações fetais serão: 3º – Mês: A face já adquire aspecto do ser
humano. Os olhos se localizam mais ventralmente, as orelhas já estão quase na
posição definitiva, os membros já adquiriram seu comprimento em comparação
ao resto do corpo, porém os membros inferiores são mais curtos e
conseqüentemente apresentam menor desenvolvimento; já se pode identificar o
sexo do feto. A atividade neuromuscular inicia a sua função, iniciando também, a
ontogênese da motricidade. A neurogênese para Hamburger (1971), sofre a
seguinte evolução: atividade espontânea, estimulada e evocada, padrões de
comportamento pré-natais e generalização e especificação do desenvolvimento
intra-uterino.
Para Coghill (1929), os neuroblastos primitivos geram a formação de
axônios, que através de seu crescimento e diferenciação, vão dar lugar as
primeiras conduções de impulsos, favorecendo o contato sináptico e a ativação
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bioquímica, que constituem as primeiras etapas da atividade funcional
neuromotora.
A atividade neuromotora é a base da ontogênese da motricidade. Para
Preyer (1889), a motricidade começa por ser global e espontânea e tende a uma
motricidade localizada e selecionada, vai do simples ao complexo, do menos
organizado para o mais organizado. Os movimentos espontâneos de pontapé, de
nadar, de torcer, de pivotear, e outros são características dessa fase. 4º, 5º e 6º
Mês: O feto durante esta fase multiplica-se muito o seu peso e fica muito
rapidamente mais comprido. A sua mobilidade vai ficando cada vez mais
vigorosa e se diferenciando da etapa anterior sendo facilmente percebida pela e
sentida pela mãe. A modelagem do seu corpo continua. O sistema circulatório
desenvolve-se, a estrutura placentária atinge a maturação, assumindo
simultaneamente o trabalho dos pulmões, dos rins, dos intestinos, do fígado e das
glândulas.
Haverá
diferenciação
e
ativação
dos
fusos
neuromusculares,
diferenciação dos núcleos cinzentos da medula, ocorre em meio a essa
diferenciação a mielinização das fibras do sistema nervoso central, das vias
dorsais e médio longitudinais da medula dos nervos motores cranianos, seguidos
pelos nervos aferentes, mielinização também das vias reticulomedulares,
vestibulomedulares e dos nervos raquidianos (os motores antes mesmo dos
aferentes).
O feto já apresenta nesta fase: movimentos oculares, reflexo do pescoço,
reflexo palmar e plantar, movimentos localizados dos lábios, língua, cabeça,
tronco e membros,e dos músculos respiratórios.
No caso de um nascimento prematuro, o bebê terá grandes dificuldades
de sobreviver, pois o seu sistema respiratório e seu sistema nervoso central
ainda não se diferenciaram o suficiente, e a coordenação entre os dois sistemas
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ainda não está bem estabelecida. 7º, 8º e 9º mês: O feto neste período adquire
contornos bem arredondados em conseqüência da deposição de gordura
subcutânea. O grau de hipotonia diminui, com melhora do tônus de ação
predominando a hipertonia ao nível dos flexores e hipotonia ao nível dos
extensores. O feto faz no final deste período uma cambalhota para a colocação
da região cefálica em contato com a região pélvica preparando-se assim para o
parto.
A postura predominante neste período é: flexão da coluna e flexão dos
membros, com uma hipertonia nas extremidades, para favorecer a flexão dos
membros, e uma hipotonia nas extremidades, para favorecer a postura fetal de
flexão.
No desenvolvimento do sistema nervoso, teremos extensão dos axônios e
arborização dentríticas, modificação das sinapses e aquisição das bainhas
protetoras de mielina.
A filogênese está recuperada em grande parte – da ameba ao peixe, o
desenvolvimento intra-uterino é, em certa medida, a recapitulação histórica da
espécie. Para Fonseca (1998) é curioso que o desenvolvimento humano
principalmente na sua evolução intra-uterino, é impressionantemente semelhante
ao desenvolvimento das outras formas de vida.
1.6 - Movimentos e sensações do feto
O feto começa a apresentar sinais com indicação de movimentos a partir
da sétima semana e meia. Os primeiros movimentos espontâneos consistem
numa lenta flexão e extensão da coluna vertebral, sendo os membros deslocados
passivamente. Estes movimentos são seguidos por reações de susto. Logo
depois, são acrescentados movimentos isolados dos membros, e mais
24
tardiamente são associados ao da cabeça e a mandíbula.
Em diferentes períodos da gravidez, alguns movimentos são
predominantes, enquanto outros declinam ou apenas começam a ganhar força.
Alguns estes movimentos começam de modo abrupto, são mantidos com a
mesma força, e se extinguem também do mesmo modo abruptamente.
Estímulos vibroacústicas altos aplicados no abdome materno produzem
uma resposta fetal que consiste numa piscadela, uma reação de susto e aumento
da freqüência cardíaca.
Dentre os principais tipos de movimentos fetais, temos (baseado em
Prechtl, 1989): movimentação geral: movimentos grosseiros e lentos envolvem o
corpo; tem duração de segundos a um minuto; movimento de susto: movimentos
generalizados e rápidos (menos de um segundo), sempre começam nos
membros e podem se espalhar sobre o tronco e pescoço; soluços; movimentos
respiratórios fetais; movimentos isolados dos braços e das pernas; contato mão
– face; retroflexão da cabeça: lenta inclinação para frente da cabeça; rotação
lateral da cabeça; anteflexão da cabeça: lenta inclinação para frente da cabeça;
abertura da boca, bocejo; sucção; estiramento: este movimento complexo envolve
a superextensão da coluna, retroflexão da cabeça e elevação dos braços.
1.7 - Movimento do nascimento
Após nove meses de gestação, o feto está completamente formado e
preparado para vir ao mundo. Próximo a 38ª a 42ª semanas de gestação, a mãe
começa a apresentar contrações regulares ocasionalmente. O feto começa a se
posicionar dentro do útero para a hora do nascimento. Neste momento, começa a
descida do feto, devido às contrações dos músculos abdominais e diafragma
que vão forçar a expulsão do feto.
25
O feto fará movimentos para a mudança de posição, para que assim
possa atravessar a pelve, e nascer. Os movimentos serão os demonstrados por
(Kisner, 1998).
1º - Flutuação da cabeça, para que ela possa sofrer o encaixe.
2º - Encaixe da cabeça na abertura superior da pelve menor. Com a
descida, ela encontra resistência das paredes e assoalho da cervix. Esta
resistência causa uma maior flexão da cabeça, levando o queixo do feto mais
próximo do tórax.
3º - Feto continua sua descida. Ele faz agora uma rotação interna, virando
seu accipito em direção a sínfise púbica da mãe. Este movimento acorre quando
a cabeça do feto atinge o nível da sínfise púbica.
4º - O corpo completa a rotação, e a cabeça fetal atinge a vulva.
5º - O feto começa a fazer extensão da cabeça, trazendo a base do
occipito em contato direto com a margem inferior da sínfise púbica materna. O
final desta fase ocorre o nascimento da cabeça fetal.
6º - O feto faz uma rotação externa, rodando seu occipito em direção ao
sacro da mãe, para permitir que os ombros passem através da pelve.
7º - Passagem do ombro anterior sob a sínfise púbica.
8º - Passagem do ombro posterior e o resto do corpo sob a sínfise púbica.
26
2. DESENVOLVIMENTO DA MOTRICIDADE NA CRIANÇA
NORMAL
Burns (1999) chama de desenvolvimento os processos de mudança que
acorre ao longo da infância. Estas mudanças são complexas e interligadas aos
aspectos de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas do organismo.
2.1 - Desenvolvimento da motricidade
Na primeira semana de vida, o bebê já é capaz de reagir às sensações
táteis, gustativas e sonoras, aos movimentos e as imagens visuais. É um ser
totalmente dependente. Com dois anos de vida, a criança já possui uma noção
básica do ambiente em que vive; tem independência motora graças à
locomoção, capacidade de se comunicar verbalmente.
Durante este período, a é que criança constrói as bases para um futuro
desempenho motor eficaz e eficiente, que servem de pré-requisito para ter
capacidade de manter uma postura estável, executar o movimento voluntário e
manter o equilíbrio, assim como a capacidade para planejar e executar o ato
pretendido de forma coordenado e controlado.
Nos dois primeiros anos de vida o desenvolvimento apresenta uma
seqüência ordenada de acordo com a idade da criança. Em cada etapa,
movimentos e reações especificas vão surgindo e se aperfeiçoando, modificam
ou até mesmo desaparecem para dar lugar a outros. Porém cada criança pode
apresentar um padrão especifico de desenvolvimento. Estas diferenças podem
ser derivadas de características hereditárias, diferenças na maturação do
sistema nervoso ou na maturação fisiológica, e influencias do ambiente em que
vive (Willians e Cols.,1983).
27
Através de pesquisa realizada por Burns e Cols. (1984), verificaram que,
em qualquer idade, a criança exibe manifestações de desenvolvimentos
característicos da idade em que ela se encontra, mas que variam de um individuo
para o outro, de acordo com os diversos atributos hereditários, com a influencia
de experiências e eventos passados, a situação do momento, as exigências
especiais dos testes de exame e as transações constantes que ocorrem entre a
criança e as pessoas e os objetos do seu ambiente próximo.
Problemas ocorridos no período gestacional, durante o parto e no período
neonatal, podem causar alterações durante o desenvolvimento motor da criança.
Por isso, os profissionais da área de saúde, principalmente os fisioterapeutas,
que trabalham com crianças devem ter conhecimento das etapas do
desenvolvimento normal, para que assim, possam identificar e tratar as
alterações motoras que venham a apresentar durante o desenvolvimento.
Na seqüência será descrito todo o desenvolvimento motor da criança
normal do último mês de gestação até os dois anos de idade, segundo a
discrição de Flehmig (2002).
Último mês de gestação: Desde o 7º mês de gestação, o feto já se
prepara para o nascimento Ele acumula gordura, amadurece seus sistemas,
principalmente o respiratório.
Já tem uma rotina: acorda e dorme varias vezes ao dia. Pode sentir dor e
cócegas como um recém-nascido. Os chutes e os socos são muito freqüentes.
Fica menos ativo, pois tem pouco espaço para se mexer.
O feto começa a se posicionar para o parto, virando de cabeça para baixo
dentro do útero materno, adotando uma postura de total flexão, acompanhando o
contorno do útero.
28
Do nascimento ao 3º mês: Após o nascimento, o bebê passará por vários
exames pediátricos, que servirão para avaliar, por exemplo, a pele, órgãos
genitais, face, cabeça, tórax, abdome, sistemas sensoriais, fontanelas, cordão
umbilical, alguma malformação congênita, e outros episódios que venham a
comprometer a saúde do bebê. É realizado também um teste de grande
importância, o teste de Apgar, que é usado para avaliar o estado geral do bebê.
Dependendo da pontuação obtida, os pediatras avaliarão se o bebê precisará ou
não de cuidados mais específicos.
Até o 3º mês, a criança apresenta um padrão de movimento especifico em
cada postura. Neste período, haverá o predomínio da flexão em todo o corpo,
diminuindo um pouco sua intensidade até o 3º mês.
Quando em posição dorsal, apresenta os seguintes movimentos: 1º mês:
cabeça lateralizada (assimetria), movimentação limitada, antebraço em
supinação, mãos fechadas, membros inferiores em semiflexão e rotação externa,
segui objetos grandes num ângulo de 900.
2º mês: cabeça vira para os dois lados, mãos mais abertas, inicio da
extensão, membros inferiores mais estendidos, segue objetos num ângulo agora
de 180, mãos se mantém fechadas.
3º mês: cabeça quase na linha média, flexão bilateral de membros
inferiores, pouca extensão do quadril, pés invertidos e dorsiflexão, segue os
objetos com os olhos, movimenta a cabeça de um lado para outro, busca e
reconhece os movimentos das mãos na linha média, dedos abertos, segue
objetos a mais de180 a distancia de 30 a 40 cm.
Quando em posição ventral apresenta: 1º mês: cabeça lateralizada para
defesa das vias respiratórias superiores, pelve em flexão, joelhos próximos ao
29
abdome, inicia movimentos de reptação. 2º mês: cabeça mais elevada (45 mais
0
ou menos), pode se sustentar sobre os antebraços, porém não mantém a postura
por muito tempo, quadril e joelhos fletidos. 3º mês: assume peso corporal em
antebraço, cabeça mais elevada entre 450 e 900, pontapés constantes, pequena
flexão do quadril, membros inferiores em rotação externa e abdução, joelhos
semi - fletidos.
Neste período, quando puxado para sentar, mantém a cabeça em
extensão, não conseguindo reagir a ação da gravidade, isso no 1º mês, sendo
mais firme no 2º mês. Já no 3º mês, a cabeça já acompanha o tronco, mantendose firme nesta posição.
Quando sentado, apresenta uma cifodorsolombar primitiva fisiológica, que
tende a diminuir conforme o bebê adquire o controle da cabeça, estando no 3º
mês com resquícios cifótico no tronco, que está apenas evoluindo para a
extensão. Com isso, observa-se que o controle da cabeça surge primeiro que o
controle do tronco.
Se sustentada de pé, apresenta atividade reflexa, apoio sobre região
anterior plantar, com flexão de tronco no 1º mês, com essa flexão se
apresentando mais diminuída no 2º mês. Já no 3º mês, tolera o peso corporal nos
membros, pois apresenta mais mobilidade.
Neste período, o brinca com as mãos, move os dedos, leva-os à boca
constantemente, pois é através deles que ele conhece o mundo. A boca, nos
primeiros meses, é o principal órgão sensorial do bebê.
Ele observa atentamente as pessoas que se aproximam, vira
imediatamente quando ouve um som. Comunica-se através do choro. Começa a
descobrir seu corpo, iniciando pela descoberta das próprias mãos.
30
Do 4º ao 6º mês: Quando em posição dorsal, apresenta uma postura mais
simétrica, vira-se para os dois lados, melhora o equilíbrio da cabeça,
especializando cada vez mais, apresenta ainda esperneios alternados.
Apresentando ainda: 4º mês: cabeça e pescoço na linha media do corpo, mãos
juntam na linha media do corpo, membros inferiores em rotação externa,
abduzidos e joelhos em flexão.
5º mês: é capaz de rola de prono para supino, movimentos agora já são
mais coordenados, joelhos em flexão.
6º mês: surge alinhamento do tronco e cabeça, movimentos coordenados,
pés bem apoiados na base, joelhos fletidos, membros inferiores em rotação,
abdução e flexão.
Quando em posição ventral, ergue a cabeça a 90, apóia-se sob os
antebraços, e também:
4º mês: movimentos de restejamento se instalam, apresenta maior
extensão do tronco e do quadril.
5º mês: tomada de peso entre antebraços, liberação de um braço para
agarrar algo, membros inferiores em rotação externa e abdução.
6º mês: extensão de tronco, apoio com membros superiores em extensão,
rotação, tomada de peso entre as mãos, apoio em um antebraço.
Quando puxado para sentar, a cabeça acompanha o tronco, ocorre a
extensão da coluna cervical, porém fica “curvado” pois não tem controle de tronco
ainda. Se não estiver sentado com apoio, cai para trás. Movimenta o corpo e a
cabeça sem perder o equilíbrio, porém tem controle insuficiente, apresentando
apoio para frente (aos 6 meses), membros inferiores em extensão, abdução e
31
rotação externa,com menor flexão de joelho. De pé, pula, estende os membros
inferiores, flexiona os joelhos, suporte de peso. Em todas as posições, a cabeça
se coloca bem no espaço.
A criança brinca com seus pés e gosta de leva-los à boca. Quando em
decúbito ventral, arrasta – se para apanhar um objeto, aprimorando assim sua
capacidade de preensão e deslocamento. O sinergismo entre mãos, olhos e
corpo está quase completo. Quando visualizar algum objeto que deseja, agita os
membros e saliva intensamente antes de antes de leva-lo a boca para o
reconhecimento. Desenvolve o conhecimento de texturas diferentes (ásperas,
lisas, macias, agradáveis ou não).
Gosta de emitir sons e ouvir o seu próprio som Reconhece ruídos e se
diverte com eles. Começa a imitar os sons que escuta. Acontecem as primeiras
tentativas de linguagem verbal.
Do 7º ao 9º mês: Durante este período, não há mais o predomínio do
padrão flexor ou extensor. Os membros inferiores estão em extensão bilateral a
maior parte do tempo. Pode mover-se de prono para sentado, estando com mais
firmeza ao sentar, pois apresenta agora suporte anterior lateral. Tem ótimo
equilíbrio de cabeça. Com o apoio do braço, equilibra-se e roda o tronco quando
em decúbito dorsal e/ou decúbito lateral. As reações posturais da cabeça sobre
o corpo, e do corpo sobre o corpo já estão bem desenvolvidas.
Sabe rolar, rastejar, quase desliza para trás e esforça-se para mover-se
para diante. Quando colocado na posição de gatinhas, engatinha. Girando, às
vezes, passa da posição sentada de lado para a posição sentada propriamente
dita. O assentar é o requisito importante para a próxima fase: a de levantar-se.
32
No 8º mês, levanta-se apoiado pelas axilas e tenta equilibrar-se, oscilando
para cima e para baixo. Fica de pé com auxilio de alguém segurando ou com o
apoio em moveis. Quando apoiada caminha com passos titubeantes.
No 9º mês torna-se mais estável e já fica bem na posição ereta. É capaz
de agarrar objetos, apanhá-os com as duas mãos e brinca com eles. Usa não só
a palma das mãos, mas também os dedos, ou seja, entre o polegar e o indicador,
o movimento de pinça inferior. Larga propositalmente os brinquedos para que a
mãe possa pegá-lo.
Reconhece o rosto da mãe, reclama e reage com desprazer a ausência da
mãe, recusa o contato quando não quer, é extremamente curioso e diverte-se
com suas descobertas, repete ruídos, aumenta o seu vocabulário com palavras
de sílabas duplas, entende perguntas simples: ”onde esta a mamãe”?. Olha na
direção da mãe.
Do 10º ao 12º mês: Nesta fase, o bebê só permanece deitado ou em
supino, quando está dormindo. Acordado, vira-se de lado, passa para a posição
sentada e às vezes engatinha. Movimenta-se para frente e para trás. Senta-se
sozinho com bom equilíbrio e excelente rotação. Já apresenta reação de apoio
para frente, para trás e para os lados Levanta-se para ficar de pé apoiando-se
em objetos, transferindo o seu peso para os lados com os membros inferiores
abertos para aumentar a sua base de apoio e melhorar o equilíbrio. Porém ao
final do 11º mês, seus passos são mais firmes e seguros, e sua base é um pouco
menor. Domina o engatinhar no 10º mês; no 11º mês, adota às vezes a marcha
de urso (quadrupedia) sobre as mãos e os pés; a partir do 12º, começa a dar os
primeiros passos, sozinha, sem apoio.
Tem-se o desenvolvimento da movimentação fina das mãos. A
coordenação motora fina é mais elaborada, sendo capaz de colocar o indicador
sob um pontinho qualquer. Já mostra preferência por uma das mãos.
33
Apresenta bom controle visual e auditivo. Manifesta sua vontade de forma
clara e precisa, expressa o não. Reconhece e identifica as pessoas pelo nome.
Já come e bebe sozinha.
Do 13º ao 15º mês: Nesta fase, a criança começa a andar livremente na
maior parte dos casos, mesmo que ainda apresente uma marcha insegura e de
bases alargadas. Seu equilíbrio em posição ereta ainda não está totalmente
completo. Quando se desloca, pode abaixar e levantar para pegar objetos. Sobe
escadas engatinhando. Passa pela posição de quatro apoios sobre os quatro
membros e a posição de urso.
Tem boa preensão, boa coordenação mão-olho e mão-mão. Rabisca e
folheia livros. Já mostra preferência por uma das mãos, que é bem observado
quando desenha ou rabisca.
O desenvolvimento da fala é de grande importância nesta fase. Deve-se
estimular a criança a se expressar. Fala papai mamãe especificamente.
Do 16º mês aos 2 anos: Nesta fase, anda sozinha com maior equilíbrio.
Abaixa-se para pegar um objeto, caminha para trás. Consegue subir e descer
escada de p-é e de frente. Corre com os braços e pernas abertas. Tem bom
equilíbrio em todas as posições, exceto quando fica de pé sobre uma perna só.
Consegue andar segurando objetos nas mãos. Pode saltar e dançar, trepa
em bancos Começa a ter maturação neurológica para controle esfincteriano,
estando aos 2 anos com controle total. Apresenta também aos 2 anos, noção da
totalidade corporal, maior maturidade, melhor domínio motor. Melhora a sua
interação perceptiva que é acompanhada pólo desenvolvimento da fala.
Faz o que se pede e entende o que se espera dela. Brincar é sua
atividade preferida. Com as brincadeiras, a criança melhora a coordenação e a
34
confiança, e são meios pelos quais ela vai criar novos desafios e brincadeiras (já
com dois anos).
2.2 - O sistema nervoso
O sistema nervoso tem origem no folheto embrionário mais eterno, o
ectoderma. O primeiro indício de sua formação ocorre quando se forma na placa
neural. Ele poderá ser dividido em partes, levando-se em conta critérios
anatômicos, embriológicos e funcionais (Machado, 2000).
Na divisão anatômica temos: Sistema Nervoso Central (SNC) e o Sistema
Nervoso Periférico (SNP). O SNC se localiza dentro do esqueleto axial, e se
subdivide da seguinte forma: SNC: encéfalo e medula espinhal; Encéfalo:
cérebro, cerebelo, tronco encefálico; Tronco encefálico: mesencéfalo, ponte e
bulbo.
O encéfalo está situado dentro do crânio neural e a medula, dentro do
canal vertebral. Os componentes do tronco encefálico se organizam de forma que
a ponte separa o bulbo (situado caudalmente) do mesencéfalo (situado
cranialmente). Dorsalmente à ponte e ao bulbo, localiza-se o cerebelo.
Já o SNP, que se localiza fora do esqueleto axial, se subdivide da seguinte
forma: SNP: nervos, gânglios e terminações nervosas; Nervos: cranianos e
espinhais.
Os nervos fazem a união do SNC aos órgãos periféricos, sendo que
quando esta união é com o encéfalo, os nervos são cranianos, e se esta união é
com a medula, os nervos são espinhais.
2.3 - Divisão funcional do sistema nervoso
35
O sistema nervoso vai ser dividido funcionalmente em Sistema Nervoso
Somático e Sistema Nervoso Visceral.
O Sistema Nervoso Somático, segundo Machado (2000), é aquele que
relaciona o organismo com o meio ambiente. Ele apresenta um componente
aferente e outro eferente. O componente aferente conduz aos centros nervosos
impulsos quase originam nos receptores periféricos, passando informações
sobre o meio ambiente. Já o componente eferente, conduz aos músculos
estriados esqueléticos o comando dos centros nervosos, resultando assim, em
movimentos voluntários.
O Sistema nervoso Visceral, segundo Machado (2000), é aquele que se
relaciona com a integração das estruturas viscerais, e é de fundamental
importância para a integração da atividade das vísceras no sentido da
manutenção da homeostase. Ele também apresenta um componente aferente e
eferente, sendo o aferente o condutor de impulsos nervosos originados em
receptores das vísceras (viceroceptores) à área especificas do SNC. O
componente eferente conduz impulsos de certos centros nervosos até estruturas
viscerais, terminando, pois, em glândulas, músculos lisos ou músculos cardíacos,
sendo involuntários. O componente eferente também é definido como sistema
Nervoso Autônomo, que se subdivide em Simpático e Parassimpático. Esta
divisão baseia-se no conceito inicial de Langley (1999).
A organização do Sistema Nervoso Autônomo é feita através de
elementos fundamenteis, os neurônios pré e pós-ganglionares. Os neurônios préganglionares localizam-se na medula e no tronco encefálico, e os pósganglionares, nos gânglios do sistema Nervoso Autônomo.
O sistema Nervoso Simpático e Parassimpático vão se diferenciar
anátomo, fármaco e fisiologicamente, e as principais diferenças são: Anatômicas
36
e farmacológicas, segundo Machado (2002):
SIMPÁTICO
Posição do neurônio préganglionar
Posição do neurônio pósganglionar
Tamanho das fibras préganglionares
Tamanho das fibras pósganglionares
Ultra-estruturas das fibras
Classificação
farmacológica
das fibras pós-ganglionares
Longe das vísceras
PARASSIMPÁTICO
Tronco Encefálico e
S2, S3 e S4
Próximo ou dentro
das vísceras
Curtas
Longas
Longas
Vísceras granulares
pequenas
Adrenérgicanoradrenalina
Curtas
Vesículas
agranulares
Colinérgicaacetilcolina
T1 a L2
Ainda, seguindo informações em Machado (2002), as diferenciações
fisiológicas são:
ÓRGÃO
Íris
Coração
Brônquios
Tubo Digestivo
Bexiga
Glândula Supra Renal
Vasos Sangüíneos do
Tronco e das
Extremidades
SIMPÁTICO
PARASSIMPÁTICO
Dilatação
da
pupila Constrição da pupila
(midriase)
(miose)
Taquicardia, dilatação das
Bradicardia, contrição
coronárias
das coronárias
Dilatação
Constrição
Dilatação do peristaltismo
Aumento do
fechamento dos esfíncteres peristaltismo abertura
dos esfíncteres
Pouca ou nenhuma ação
Contração da parede
promove o
esvaziamento
Secreção de adrenalina
Nenhuma ação
(fibras pré-ganglionares)
Vasoconstrição
Nenhuma ação,
inervação
possivelmente ausente
3. PSICOMOTRICIDADE
37
No o próximo capitulo, abordamos a psicomotricidade, que podemos
então, ainda bem, dizer que foi atendendo, a um chamamento dessa jovem
ciência que vários estudos foram realizados e muitos profissionais da educação
e da saúde e outros, passaram a vê o individuo como um ser indivisível, inteiro e
indissociável.
3.1 - Psicomotricidade e integração
A origem da Psicomotricidade confunde-se com a história da Educação
Física. Por ocasião do 1º Congresso Brasileiro de Psicomotricidade, realizado
no Rio de Janeiro, ao abordar o que pode ser considerado um dos primeiros
momentos da Psicomotricidade, refere-se à idéia de Aristóteles sobre o
dualismo corpo-alma: uma certa quantidade de matéria (seu corpo) moldado
numa forma (sua alma). Já é possível você perceber que ele já fazia referências à
inter-relação entre o corpo e a alma.
Um outro marco significativo, mais próximo do Século XX, deu-se com
Maine de Biran. Segundo o seu trabalho, a ação assumia importância na
consciência que o indivíduo tem de si e do mundo exterior, colocando o
movimento como um componente essencial na estruturação psicológica do EU.
No decorrer de 1900, Wernek emprega pela primeira vez o termo
composto psicomotricidade e, posterior a esse episódio, inúmeros profissionais
realizaram importantes estudos, os quais até hoje se recorre a eles. Alguns deles
são: Gesell, Wallon, Piaget, Ajuriaguerra e Schilder.
A Psicomotricidade é uma ciência de integração, que ao mesmo tempo
em que se ocupa das funções motoras integradas as cognitivas e intelectivas, vai
dando condição ao individuo através da sua maturação tanto vistas no organismo
38
advindas das experiências neuromotoras, de forma harmônica com boas
condições emocionais, resultam num processo dinâmico e de competências
globais para uma aprendizagem, com a realização do pensamento através de um
ato motor organizado, preciso, com baixo gasto energético e harmonioso.E para
simplificarmos tudo isso, a Psicomotricidade é a integração entre o pensamento
e a ação do individuo envolvendo a emoção.
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Psicomotricidade “é a
ciência que tem por objetivo o estudo do homem”. Como ela tem o homem como
objeto de seu estudo, vai englobar varias outras áreas: educacionais,
pedagógicos e da saúde. Envolve-se com o desenvolvimento global e
harmonioso do individuo desde o nascimento.
Este fato nos faz compreender a psicomotricidade como uma pratica não
apenas
preparatória
da
aprendizagem,
mas
como
favorecedora
do
fortalecimento da criança enquanto sujeito, atuando no sentido de facilitar a
construção de sua unidade corporal, a afirmação de sua identidade e a conquista
da sua autonomia intelectual e afetiva.
Ao longo do seu desenvolvimento maturativo, afetivo e intelectual,
entrelaçado com o desenvolvimento psicomotor, sempre permeado pela relação
com o outro, este corpo criança se constrói como unidade corporal reconhece-se
como um, rompe a simbiose com a figura materna, separa-se e diferencia-se do
outro, e se projeta no espaço, na atividade exploratória que lhe permite construir
o conhecimento.
3.2 - A Psicomotricidade na clínica fisioterapeutica
Para a Fisioterapia é difícil a separação a pediatria da neurologia, pois a
abordagem com crianças consiste num trabalho de estimulação constante para a
39
ativação e desenvolvimento das estruturas cerebrais, independente de qual seja
a forma, se preventiva, educacional, reeducacional ou terapêutica.
Na sua avaliação o fisioterapeuta pediatra avalia todas as áreas
psicomotoras, e todas as estratégias estão intimamente ligadas e relacionadas a
uma ação efetiva dessas áreas.
A grande estratégia do tratamento precoce em crianças com PC, é uma
contribuição valiosa no sentido de levar essa criança ao seu estágio máximo de
independência, regendo-se pela sua potencialidade, buscando conhecimento
dentro de todos os processos terapêuticos disponíveis e prescrevendo as práxis
da Psicomotricidade.
A Psicomotricidade situa-se como ação educativa e preventiva, junto à
criança, no sentido de minimizar, ajudá-la a superar ou mesmo evitar dificuldades
em seu processo de socialização e de aprendizagem quê, se ignoradas, podiam
ter repercussão mais significativa adiante. Junto à criança com dificuldades já
instaladas, ou portadoras de deficiência, também a psicomotricidade tem o seu
lugar. Trata-se de centrarmos nossa atenção, nossos olhos, não no negativo, mas
no positivo, que não raramente se esconde, ofuscado pelo aspecto debilitante ou
limitador presente em seu ser.
A Psicomotricidade é regida por três leis fundamentais, descrevem o
desenvolvimento motor. Estas leis são (Fonseca, 1998):
1ª Lei: Lei Céfalo-Caudal: O desenvolvimento ocorre de forma
descendente, ou seja, partindo da cabeça até os membros inferiores (cabeça,
tronco, membros superiores membros inferiores). Rege a motricidade geral, a
partir das posturas neuro-evolutivas, trocas posturais e condutas neuro-motoras.
40
2ª Lei: Próximo-Distal: O desenvolvimento motor ocorre a partir do eixo
corporal, indo atingir a porção distal dos membros. Rege as habilidades manuais
e podais.
3ª Lei: Caudo-Cefálica: O desenvolvimento motor depende da sua
maturação neurológica, que de forma ascendente, parte da medula e chega até o
córtex. Rege os reflexos e as reações corporais.
OBS. A 1ª e a 2ª Leis são as bases do método Bobath de tratamento.
É a partir das primeiras experiências psicomotoras que a criança vai
construindo pouco a pouco o seu modo de ser, de sentir, de agir e reagir diante
de outros, dos objetos e do mundo que a rodeia, e a qualidade da reação que a
criança estabelece com o meio é que condicionara a saúde mental da mesma.
O desenvolvimento psicomotor acontece num processo conjunto de todos
os aspectos: motor, intelectual, emocional e expressivo.
3.3 - Posturas neuroevolutivas
“Durante os primeiros anos de vida, os progressos em relação ao
desenvolvimento costumam obedecer a uma seqüência ordenada, fato
que permite certa previsão de acordo com a idade, a respeito das
capacidades e do desempenho em que se pode esperar. Existe
considerável variabilidade individual entre as crianças de idades
diferentes, assim como dentro de um mesmo grupo etário; mesmo
assim, existem características particulares que permitem uma
avaliação do nível e da qualidade do movimento.” (Burns e MacDonald,
1999),
Dentro destas características particulares, podemos citar as posturas
neuro-evolutivas. Durante cada mês de vida da criança, ela irá apresentar um
padrão postural, evoluindo das posturas de supino até a postura ortostática. O
quadro abaixo apresenta as principais posturas e suas épocas de aparecimento.
41
POSTURAS NEUROEVOLUTIVAS
- Supino: recém nascido (membros fletidos ao encontro do corpo e cabeça
lateralizada)
- Prono: sustenta a cabeça momentaneamente (mais ou menos 1 mês)
- Puppy – não predomina mais o padrão flexor (mais ou menos 3 meses)
- Sentado – mais ou menos 4 meses (com apoio) e mais ou menos 6 meses
(sem apoio)
- Gatas: mais ou menos 7/8 meses
- Urso: mais ou menos 9 meses
- Ajoelhado: mais ou menos 8 meses
- Semi-ajoelhado: mais ou menos 9 meses
- Posição ortostática: mais ou menos 9 meses
Como observamos no quadro acima, as posturas vão evoluindo de uma
postura mais baixa até uma postura mais alta. Estas mudanças de posturas são
conhecidas como Trocas Posturais. As trocas posturais se dividem em:
principais posturas e sua época de aparecimento.
Posturas baixas: supino até sentado – supino/prono e vice – versa (mais
ou menos 4 meses); supino sentado (mais ou menos 6/7 meses).
Posturas médias: sentado até semi-ajoelhado – sentado /gatas (mais ou
menos 7/8 meses; gatas/urso (mais ou menos 9 meses); gatas/ajoelhado (mais
ou menos 8 meses); ajoelhado/semi ajoelhado (mais ou menos 9 meses).
Posturas altas: semi-ajoelhado até a posição ortostática (mais ou menos 9
meses).
A criança, inicialmente, quando colocada em supino, se mantém nesta
posição, passando posteriormente para a posição em prono. A seguir, quando
42
em posição supina, começa a se apoiar nos antebraços, a equilibrar a cabeça e
o quadril a apresentar-se em maior extensão, adotando assim, a postura de
poppy. A postura seguinte, a sentada, ocorre primeiramente com o auxilio e o
apoio da mãe. Mais tardiamente, a criança começa a se sentar sozinha e sem
apoio. Para manter esta postura, a criança começa a se manter esta postura, a
criança começa a se apoiar com as mãos.
Posteriormente, a criança começa a engatinhar. Este método constitui
geralmente o primeiro meio de locomoção a ser ensaiado pela criança (Sheperd,
1995). A postura de gatinhas (posição adotada pela criança para engatinhar) é a
evolução e aperfeiçoamento das posturas de supino e poppy. A criança apóia-se
sobre as mãos e os joelhos Uma evolução da postura de gatinhas é a postura de
urso. Nesta postura a criança apóia-se sobre as mãos e pés, porém perde
facilmente o equilíbrio.
Partindo da postura de gata, a criança chega a postura de ajoelhado,
estando agora apenas com os joelhos apoiados no solo, podendo a mão estar
apoiada em algum objeto para manter-se equilibrado. A partir desta postura, a
criança passa para a postura de semi-ajoelhado, estando apoiado sobre o pé e o
joelho. Esta postura é uma preparação para a postura de pé, a criança começará
nesse momento o treino para a marcha. O corpo fará os ajustes posturais
necessários para que a marcha ocorra da maneira mais correta e equilibrada
possível.
3.4 - Condutas neuro-motoras
As condutas neuro-motoras são as posturas que a criança deve realizar de
acordo com o seu desenvolvimento seguindo uma escala determinada pela faixa
etária. Uma boa observação por parte do fisioterapeuta pediátrico, será ideal
avaliar o grau de desenvolvimento que a criança apresenta de acordo com sua
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idade, e ainda nos será permitido identificar se existe algum tipo de atraso motor
que prejudique a função.
CONDUTAS NEURO-MOTORAS
- Controle Cefálico: 3 meses (total)
- Sentar: 6 meses
- Rolar: 7 meses
- Arrastar: 7 meses
- Engatinhar: 8 meses
- Andar em urso: 9 meses
- Andar: 12 meses
- Correr (sem direção): 18 meses
- Pular: 2/3 anos
- Trepar: 2/3 anos
3.5 - Reações e reflexos
Após o nascimento, o bebe começa a expressar sua motricidade de
acordo com as características priorizadas por Fonseca (1998), da seguinte
maneira: o desenvolvimento dos movimentos da cabeça e do tronco é anterior ao
desenvolvimento dos movimentos das extremidades.
Os primeiros movimentos do bebe são simples e se alteram, tornando-se
variados e mais complexos.
No primeiro ano de vida existe uma relação entre as funções que
aparecem e depois desaparecem e a evolução do sistema nervoso. As funções
mais elementares relacionadas com estruturas primitivas vão sendo substituídas
e/ou inibidas por funções mais elaboradas, coordenadas por sistemas
hierarquicamente superiores (Oliveira, 2002).
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O recém-nascido possui a capacidade de responder a estímulos externos,
provocando reações motoras que não dependem da aprendizagem ou
treinamento prévio.
O exame neurológico, em especial a pesquisa dos reflexos do recémnascido e lactente é de suma importância, para que se possa avaliar sua
vitalidade, seu grau de maturidade e as possíveis repercussões tardias de
sofrimento perinatal.
Há vários tipos de manifestações. As permanentes que são aquelas que
nascem com a criança e ficam presentes durante toda a vida, sofrendo apenas
alterações evolutivas; as transitórias são reflexas, arcaicas, que vão estar
presentes numa certa etapa - desde o nascimento - e desaparecem, só
reaparecendo em situações patológicas; as evolutivas são aquelas que nascem
com a criança, e desaparecem para dar lugar a manifestações cuja atividade é a
mesma, porém, com caráter evolutivo e que vão se tornar mais tarde em
atividades automáticas.
As reações durante o desenvolvimento motor da criança podem
desaparecer ou se transformar. Segundo Silva (2001), essas reações facilitam a
aquisição e manutenção das habilidades motoras voluntárias.
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4. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA ACOMETIDA POR
PC
A Paralisia Cerebral (PC) apresenta um conglomerado de complexidade.
A literatura refere-se a PC, como decorrência da falta de oxigenação no tecido
nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro imediatamente antes,
durante ou após o processo de nascimento.
4.1 - Principais aspectos da PC
A PC o termo PARALISIA (grego=paralysis) – Fraqueza / perda de função
motora e ou sensorial. Cerebral – pertencente ou relativo ao cérebro.
A Paralisia Cerebral (PC), foi descrita pela primeira vez em 1860, pelo Dr.
William Little, tendo relacionado estas alterações com a hipoxia perinatal e dos
traumas que ocorrem durante o parto como fatores determinantes de lesões
Cerebrais irreversíveis.
A expressão Paralisia Cerebral foi praticamente cunhada por Freud em
1897, onde a expressão empregada foi Paralisia Cerebral Infantil, dando a
entender que o paciente acometido por ela ficará imobilizado, fato este que
ocorre somente com uma pequena parcela dos pacientes, como efeito
progressivo da hipertonia (excesso de tônus muscular), devido à gravidade da
lesão ou quando há inadequação ou ausência da fisioterapia. Como não havia
fisioterapia no Século XIX, pode-se concluir a razão da expressão. Em virtude da
má colocação verbal na identificação desta patologia alguns especialistas têm
adotado o termo Incapacidade Motora Cerebral (IMC), procurando evitar qualquer
tipo de associação, do termo, com julgamento de capacidade mental da pessoa
(quando esta capacidade é afetada, trata-se deficiências múltiplas).
46
A paralisia cerebral apresenta um aglomerado de complexidade. A
literatura pesquisada refere-se a PC, como decorrência da falta de oxigenação
do tecido cerebral nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro
imediatamente antes, durante ou após o processo de nascimento Os padrões da
agressão ao cérebro caem em padrões que não são sempre concisamente
organizados.
As categorizações iniciais dos tipos de PC têm-se mostrado
inconsistentes, pois uma única criança pode mudar de uma categoria diagnóstica
para outra durante o processo de maturação.
A natureza da deficiência motora vai variar de acordo com a época que
aconteceu a lesão, a localização e o grau em que a lesão afeta o cérebro.
Usualmente divide-se a lesão cerebral em três tipos: Pré-parto – Esta
classificação esta relacionada com a ameaça de aborto, choque direto no
abdome da mãe, exposição ao raio-X nos primeiros meses de gestação,
incompatibilidade de Rh da mãe e do pai, infecções contraídas pela mãe durante
a gravidez (rubéola, sífilis, toxoplasmose), mãe portadora de diabete s ou com
toxemia de gravidez e hipertensão da gestante.
Parto – Neste período pode ocorrer por falta de oxigenação ao nascimento
da criança (o bebe demora a respirar, lesando partes do cérebro). Na revisão
foram facilmente identificadas as lesões causadas por partos difíceis,
principalmente nos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens onde
ocorre geralmente a compressão da cabeça da criança na saída do canal do
parto (vaginal). Um parto muito demorado ou aquele que usa o fórceps, (manobra
obstétrica) e ainda os bebes que nascem prematuramente (antes das 40 ou 42
semanas e que nascem com peso inferior ou igual a 2 quilos, possuem um maior
risco de apresentar paralisia cerebral).
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Pós-parto – O período recém-nascido, também apresenta os seus riscos e
a literatura pesquisada também cita casos de crianças que ao passarem por
longos períodos de febre muito alta (39 ou superior a isso) logo nos primeiros
meses de vida ou que sofreram uma desidratação com perda significativa de
líquidos, adquiriram lesões cerebrais, acarretando em incapacidades motoras e
sensoriais como seqüelas. Não só nestes casos, mas também em casos de
infecções cerebrais causadas por meningite ou encefalites, ferimentos ou
traumatismo na cabeça, falta de oxigênio por afogamento (asfixia),
envenenamento por gás ou por chumbo (utilizado no esmalte cerâmico, nos
pesticidas agrícolas e outros venenos), além do sarampo e o traumatismo crânio
encefálico até os três anos de idade, são os fatores de risco para a paralisia
cerebral.
4.2 - Distúrbios psicomotores no PC
Para melhor compreendermos o processo evolutivo da paralisia cerebral,
torna-se necessário os conhecimentos inicialmente abordados no inicio deste
trabalho sobre neuro desenvolvimento embrionário e fetal humano normal, onde
os aspectos anatomo-funcional do sistema nervoso da criança e do adulto,
quando bem compreendidos facilitam a discriminação de má formação e
também de anomalias estruturais ou agressões exógenas sobre o sistema
nervoso central (SNC).
O cérebro comanda as funções do corpo. Cada área do cérebro é
responsável em pela organização da função, como por exemplo, no caso do
movimento dos braços e das pernas, e assim por diante, o pc pode apresentar
alterações que variam desde leves incoordenações dos movimentos de maneira
diferente de andar até mesmo as inabilidades para segurar um objeto, falar ou
deglutir.
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Já vimos anteriormente que o cérebro tem inicio logo após a fecundação e
continua após o nascimento. Se ocorrer algum fato agressivo ao tecido cerebral
antes durante ou após o nascimento ocorrerá uma de suas funções prejudicadas
e dependendo da importância dessa da agressão, certamente será uma lesão
permanente e caracterizada de não progressiva.
4.3 - A motricidade da criança com PC e seus principais
distúrbios de movimento
Os tipos de alterações do movimento observado estão relacionada com a
localização da lesão e a gravidade das alterações depende da extensão da
lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração do movimento que
predomina. As formas mistas também são observadas.
Em geral, o diagnóstico da paralisia cerebral sugere que o individuo em
questão tem algum distúrbio no SNC que envolve a postura e o movimento, além
disso, o processo que identifica com freqüência mostra partes do corpo que está
primariamente
envolvida.
Diplegia,
hemiplegia,
quadriplegia
indicam
respectivamente que regiões do corpo ou ainda topograficamente o que foi
afetado. Tanto o Dr. LITTLE como o Dr. FREUD, descreveram as tentativas de
movimentos espontâneos fora da postura de repouso. Esses padrões de
movimentos característicos foram identificados como espasticidade, atetose,
hipotonicidade e ataxia.
Espástica – é quando a lesão está localizada na área responsável pelo
inicio dos movimentos voluntários, no trato piramidal, o tônus muscular se
encontra aumentado, isso é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos
são exacerbados. Esta condição é chamada de pc espástica.
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As crianças com envolvimentos dos membros superiores e inferiores, no
tronco e na cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica são mais
dependentes de ajuda de outra pessoa para se alimentar, higiene pessoal, e
locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que
determinam sofrimento cerebral difuso e grave (infecções, hipoxia e traumas) ou
com malformações cerebrais grave.
Quando a lesão atinge principalmente a porção do trato piramidal
responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais
próxima dos ventrículos (cavidades existente no interior do cérebro), a forma
clinica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é
maior do que os do membro superiores. A região periventrícula é muito
vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita
freqüência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas
por hemorragias podem ser visualizadas com o auxilio da neuroimagem. Por este
motivo, a diplegia espastica é quase sempre relacionada com prematuridade.
Esta forma é menos grave do que a tretaplegia e a grande maioria das crianças
que adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.
Na hemiplegia espástica, são observadas alterações dos movimentos em
um lado do corpo. As causas mais comuns são alguns tipos de malformação
cerebral, acidentes vasculares ocorridos na vida intraútero e traumatismo crânioencefálico.
As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico
motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de
distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas, texturas
com a mão do lado afetado. Estas crianças apresentam mais dificuldade de usar
a mão.
50
As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades nas
articulações, pois, o músculo espástico não apresenta crescimento normal.
Flexão e extensão interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as
deformidades mais nas crianças que adquirem a marcha. Além destas, as
crianças com tetraplegia espásticas podem desenvolver ainda, luxação paralítica
dos quadris e escoliose.
Atetose – Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou
regularizam o movimento, trato extrapiramidal, a criança apresenta movimentos
involuntários, movimentos que estão fora do seu controle e os movimentos
voluntários estão prejudicados.
Esta condição é definida como PC com movimentos involuntários forma
coreoatetoide ou diatônica. O termo coreoatetose é usado para definir a
associação de movimentos involuntários contínuos, uniformes e lentos
(atetósicos) e rápidos, arrítmicos e de inicio súbito (coréico). A criança com PC,
tipo diatônica, apresenta movimentos intermitentes de torção devido à contração
simultânea da musculatura agonista e antagonista, muitas vezes acometendo
somente um lado do corpo. A PC com movimentos está freqüentemente
relacionada com lesão dos gânglios de base (núcleos localizados no centro do
cérebro, formados pelos corpos de neurônios que compõem o trato extrapirâmida), causada por hiperbilirrubinemia neonatal. A bilirrubina é um pigmento
amarelo liberado das hemáceas (células do sangue que transportam o oxigênio)
quando elas se rompem. Nas incompatibilidades sangüíneas, este pigmento
pode ser liberado em grande quantidade. O recém-nascido torna-se ictérico (a
pele e as conjuntivas assumem uma cor de tonalidade amarela). Assim como
esse pigmento se deposita na pele, pode se depositar também nos gânglios da
base. Os movimentos involuntários podem ser leves ou acentuados e são
raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes
desta idade a criança apresenta hipotonia (tônus muscular diminuído) e o
desenvolvimento motor é bastante atrasado. Muitas crianças são capazes de
51
falar, andar ou realizar movimentos voluntários funcionais e são, portanto
dependentes para a alimentação, locomoção e higiene.
Hipotonicidade – A hipotonia é outra categoria de PC, mas pode também
mascarar condições degenerativas não diagnosticadas. O quadro hipotônico em
um bebe jovem pode também ser um precursor de atetose.
Ataxia - A PC atáxica está relacionada com as lesões cerebelares. Como
a função principal do cerebelo é controlar o equilíbrio e coordenar os movimentos,
as crianças com lesão cerebelar apresentam ataxia, ou seja, marcha
cambaleante por causa da deficiência de equilíbrio, e apresentam, ainda
incoordenação dos movimentos com incapacidade para realizar movimentos
alternados rápidos e dificuldade para atingir um alvo.
Quando a lesão é muito extensa, o atraso do desenvolvimento motor é
importante e é possível que a criança nunca seja capaz de andar sem apoio.
Assim como nas formas extrapiramidal de PC, durante o primeiro ano de vida, a
alteração observada é a hipotonia. A alteração mais freqüentemente encontrada
é ataxia associada a sinais piramidais (tônus muscular aumentado e reflexos
tendinosos exacerbados). Ataxia pura em crianças com PC é raramente
encontrada.
4.4 - Distúrbios associados
O termo PC implica em alterações do movimento, mas a presença de
outros distúrbios deve ser investigada. E o sucesso do tratamento depende da
forma correta de abordar cada um dos distúrbios associados.
Epilepsia: é comum ocorrer convulsões ou crises epiléticas, de maior ou
menor intensidade e dentro das mais variadas formas desta manifestação
52
neurológica, sendo mais comum no período pré-escolar, estando associadas ao
prognóstico e aa evolução de outros problemas que atingem um Paralisado
cerebral.
Deficiência Mental: com uma ocorrência de aproximadamente 50% dos
casos, tem levado a distorções e preconceitos acerca dos potenciais destes
portadores de deficiência, devendo-se diferenciar os diversos graus de
comprometimento mentalidade cada criança, baseando-se em acompanhamento
especializado e evolutivo das mesmas.
Deficiência Visual: ocorrem casos de baixa visão, estrabismo e erros de
refração, que podem ser precocemente diagnosticados e tratados, com bom
prognóstico oftalmológico, devendo-se intensificar sua diagnose com os novos
avanços em tecnologia e a correção preventiva de danos com uso de lentes
(óculos) ainda nos primeiros anos de vida.
Dificuldade de Aprendizagem: as crianças com PC podem apresentar
algum tipo de problema de aprendizagem, o que não significa que elas não
possam ou não consigam aprender, necessitando apenas de recursos
aprimorados de Educação Especial, integração social em Escolas Regulares,
uso de Recursos Tecnológicos, a exemplo do uso de computadores e outros
aparelhos informatizados para o estímulo e a busca de meios de comunicação e
aprendizagem inovadores para PC.
Dificuldade de Fala e Alimentação: devido à lesão cerebral ocorrida,
muitas crianças com PC, apresentam problemas de comunicação verbal e
dificuldades para se alimentar, devido ao tônus flutuante dos músculos da face, o
que prejudica a pronunciadas palavras com movimentos corretos, podendo-se
recorrer a tratamentos especializados e orientação fonaudiológica, a fim de
minimizar e até resolver alguns destes distúrbios. E para as crianças que não
falam, já contamos com os comunicadores alternativos e as linguagens através
53
de símbolos, como o método Bliss, que associados aos recursos informatizados
podem auxiliar, a exemplo dos sintetizadores de fala, a expressão dos
pensamentos e afetos de um paralisado cerebral.
Outros problemas: a dificuldade auditiva, disartria, déficits sensoriais,
escoliose, contraturas musculares, problemas odontológicos, sialorréia. Todos
estes problemas podem surgir associados ou isoladamente na dependência
direta do tipo de PC que a criança apresentar, já que seus déficits motores
afetam sua psicomotricidade e seu comportamento emocional e social, que
podem resultar num desenvolvimento global atrasado, que muitas vezes ainda é
confundido com capacidade cognitiva pobre, gerando uma imagem
preconceituosa sobre as capacidades e potencialidades para vida independente
e autonomia de portadores de paralisias cerebrais.
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5. INDICAÇÃO E ABORDAGEM DAS PRÁXIS
PSICOMOTORA
A Psicomotricidade como ciência não pretende ser impar e nem se vê
sozinha para solucionar problemas já existentes e os que podem surgir. Ela
necessita contar com a evolução cognitiva, do intelecto, da expressão e do motor
para junto com a Psicomotricidade, a fisioterapia, a fonoaudiologia, à psicologia
atuam contribuindo para a evolução infantil em casos especiais.
5.1. Psicomotricidade terapeuticamente
O tratamento, de uma criança com PC, não deve ser de responsabilidade
de um único especialista, aquele profissional que pretende tratar a criança de
forma isolada, sem o apoio dos outros membros da equipe multidisciplinar
composta por diversos profissionais para otimizar este tipo especial de
atendimento não contará com o sucesso. Os principais são: Assistentes Sociais,
Terapeutas Ocupacionais, Neuro-Pediatras, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas,
Psicopedagogos, Psiquiatras infantis, Psicólogos, Educadores, Psicomotricistas,
e Terapeutas corporais.
A parte da fisioterapia compete o restabelecimento da máxima atividade
funcional possível, estimulando a criança a ter prazer em se movimentar, ter
percepção, atenção, noção de espaço entusiasmo para construir ritmo e
velocidade de movimento para participar do mundo de forma ativa.
Os Principais objetivos do programa de tratamento consiste em: Facilitar a
consciência de si, dos elementos corporais de suas possibilidades; Favorecer o
endereitamento e a manutenção da postura ereta; Desenvolver situações
(adaptadas) de equilíbrio dinâmico; Desenvolver, as situações que conduzem a
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querer integrar a posição de pé; A partir do dialogo (corporal) com o adulto:
facilitar a consciência de si e de sua ação; Facilitar o reconhecimento e o uso de
si na relação com os objetos presentes; Atividades de equilíbrio feito de uma
forma dinâmica; Favorecer o equilíbrio tônico-postural; consciência de si,
esquema corporal. Como todo programa de tratamento, esse é feito de acordo
com a criança. Nunca deve ser copiado, pois este deverá ser estabelecido de
acordo com suas características, sua vida e em que fase do desenvolvimento se
encontra, os aspectos a serem desenvolvidos, e a freqüência de atendimento.
O Programa deve visar metas de curto e de longo prazo, sendo estas
direcionadas para a qualidade dos movimentos.
5.2 - Manuseio da criança com PC
Numa abordagem geral, tratar e manusear crianças com paralisia cerebral
representa solucionar uma serie de problemas. Muitas crianças serão capazes
de controlar a posição da cabeça e de usar as mãos muito bem, enquanto que
outras encontrarão dificuldades ou impossibilidades.Há algumas crianças que
embora sejam capazes de manipular um brinquedo ou objeto são incapazes de
compreender seu uso.
Algumas crianças, quando deitadas em decúbito dorsal (de costas),
podem ter as pernas com pouca mobilidade, mas, terem mais autonomia em
membros superiores e do tronco e poderem assim mudar de postura. Enquanto
que a maior parte das crianças que são gravemente atingidas pela paralisia
cerebral pode ter dificuldades em levantar a cabeça quando deitadas em
decúbito ventral (de bruços). Há algumas que acharão impossível colocar a
cabeça na linha media do corpo, sobre o chão ou o plano de suporte.
56
A criança com paralisia cerebral não é somente limitada nos movimentos
que são estereotipados, mas é também limitada em suas reações e respostas
ao serem movidas. A criança espastica será dura, e torna-se mais dura ainda se
não for manuseada bem quando a mover; ele pode não se equilibrar o suficiente,
o que a torna insegura e tensa. A criança atetóide, por causa de seus
movimentos involuntários e de suas constantes mudanças de tônus, perde
facilmente o equilíbrio e cai.
As crianças devem ser manipuladas lentamente para dar a elas a chance
de fazer os seus ajustes necessários, esperando e dando a ela o tempo
suficiente para ela própria fazer o que for possível que faça.
Temos considerado vários fatores ligados ao modo da criança aprender
através dos vários sentidos, e a inteligência, a percepção e a atenção que a torna
capaz de organizar e de tomar sentido destas ações, e agora evolui para a fala e
também o controle manual os gestos.
Já para crianças com mais idade e sem o uso da fala, mas tendo um
razoável controle de mão e de braço, um simples sistema de gestos pode ser útil,
isso possibilita a criança que não fala a comunicar idéias e necessidades de
comer e beber.
As crianças com lesões menores uma ajuda, ou seja, ações facilitadoras
são sempre bem vindas, pois, reduz as frustrações que cercam as crianças que
pode ter muitas idéias, mas sem meios fáceis de se expressar.
O corpo afirma sua presença no mundo e não pode existir problemas de
adaptação, ou de comportamento. As dificuldades mais ou menos profundas
refletem em nível de equilíbrio Tonico postural.
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Nos cegos, mas também os ambliopes que não se beneficiam do sistema
de controle da visão permanecem em postura de expectativa, com afastamento
dos pés para aumentar a base de sustentação, projeta o tronco pra frente na
intenção de proteger a cabeça.
Bem, compete a fisioterapia o restabelecimento da atividade funcional
possível, estimulando a criança, a desenvolver o controle dos seus próprios
movimentos e com isso explorar o espaço vivenciando varias posturas e
situações.
O acompanhamento é muito importante, a forma lúdica das atividades
garante a estimulação para realizar atividades que venham a favorecer a
capacidade de adquirir, gradativamente, as habilidades motoras, permitindo que
a criança tenha o controle dos seus próprios movimentos.
Sugestão de atividades para atingir algumas metas: Incentivar a criança a
alcançar brinquedo no plano funcional, diagonal pelo corpo da criança; colocar a
criança para brincar de forma que ela conheça os dois lados do corpo, role;
balançar a criança em rede, lençol ou toalha para incentivar a consciência da sua
posição no espaço, usar brinquedos musicais, e com cores vibrantes e brilhantes
e com movimentos para trabalhar a atenção da criança; começar sempre a
brincar com o brinquedo perto do corpo da criança e desloca-lo discretamente
para longe aproximadamente 1,5 m; trabalhar com a criança a estabilidade do
tronco e do quadril com facilitação do movimento em colchonete, colocando
brinquedos para facilitar as posturas sentada, de joelho, de decúbito dorsal ou
ventral, para sentado e vice versa ou ainda de sentar para ajoelhar-se e vice
versa sempre respeitando a idade da criança e usando o brinquedo adequado;
trabalhar com bola de Bobath para desenvolver o equilíbrio e também mudanças
de posturas e a co-contração no tronco e a resistência, trabalhar em frente ao
espelho e cantar para desenvolver o ritmo e divertir; coloque a criança para
trabalhar em plano que facilite a postura de pé para preparar para a marcha, e
58
isso pode ser segurando em moveis, mesa ou sofá sempre na intenção de
alcançar um brinquedo ou algo que lhe interesse.
Já que as crianças estão constantemente brincando. As brincadeiras e os
jogos infantis não só estimulam a imaginação e a fantasia como permitem
compreender a realidade e conhecer o mundo, e explorar o meio ambiente será o
motor de varias atividades lúdicas.
As atividades bem orientadas promovem o alongamento e o
fortalecimento muscular melhorando o desempenho motor e interfere de maneire
positiva com relação ao desenvolvimento geral do individuo.
Para aquelas crianças com PC que apresentam dificuldades com as
AVDs e, dependendo do grau de limitação motora, técnicas de execução, e
adaptação de dispositivos especiais poderão favorecer o desempenho nessas
atividades.
Com o tratamento precoce, já indica o desenvolvimento e a criação de
hábitos de padrões de movimentos anormais, podem ser impedidos, permitindo
assim que os padrões normais se instalem e possam se desenvolver, um
processo plástico cerebral.
Fátima Alves (2004), A Psicomotricidade quer mesmo é destacar a
relação existente entre a motricidade, a mente, a afetividade e facilitar a
abordagem global da criança, dentro de qualquer processo seja ele de
educação, reeducação ou terapêutico.
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CONCLUSÃO
Ao concluirmos a pesquisa podemos afirmar que as práticas
psicomotoras com crianças paralisadas cerebrais contribuem e oportunizam
melhorias ao seu desenvolvimento. A hipótese, anteriormente levantada fica a
partir de agora confirmada, validando a abordagem do profissional fisioterapeuta
utilizando a Psicomotricidade como ferramenta facilitadora para a inibição de
movimentos involuntários e exacerbados para dar lugar aos movimentos
voluntários e desejados e funcional para permitir a independência da criança
acometida pela paralisia cerebral.
O profissional ou acadêmico que pretende desenvolver trabalhos na área
da pediatria, ele deve conhecer a evolução humana abordada no nosso primeiro
capitulo, para compreender as mudanças que ocorreu na espécie e quais as
interferências desses fatos no desenvolvimento da criança, saber identificar as
características individuais de desempenho, e quais as capacidades e as
respostas apresentadas de acordo com a idade perante certos estímulos esse
fato é bem explicado por Burns e Mac Donald no segundo capítulo.
A fisioterapia especialmente a realizada em crianças, vem evoluindo a
cada dia, e no último Século mudou muito por causa da influencia de novas leis
do desenvolvimento e também pela contribuição de melhores prática.Que é o
caso da Psicomotricidade.
A psicomotricidade essa jovem ciência, desenvolvida no terceiro capitulo
sob a influencia de Fonseca e de Lapierre é indispensável quando falamos no
processo de educação e de reeducação psicomotora de crianças, pois
60
atualmente vem diretamente contribuindo no que se relaciona com a organização
das sensações, da percepção e da cognição visando a sua utilização em
respostas adaptativas de crianças de 0 a 02 anos.
Com práticas para dar alicerce e por apresentar em sua finalidade um
caráter reorganizacional e para combater as inadaptações psicomotoras no
processo de aprendizagem de gestos motores, de crianças com PC, na intenção
de minimizar os efeitos das seqüelas, e no quinto capitulo sugerimos algumas
práxis psicomotoras em caráter preventivo e terapêutico no que diz respeito às
complicações que possam interferir no desenvolvimento do sistema psicomotor,
das crianças acometidas por paralisia cerebral como forma de suavizar as
seqüelas que dificultam a socialização e as atividades laborativas do futuro.
Espera-se que este trabalho possa ser acessado por aqueles que
precisam conhecer sobre a atuação do fisioterapeuta psicomotricista, na criança
com PC. E que sejam contemplados com um conhecimento especifico e de
relevância para ajudar as crianças e também o profissional que dele se utilizar.
61
ANEXO
COMPROVANTES DE INGRESSO EM EVENTOS CULTURAIS
62
ANEXO
(Cont. COMPROVANTES DE INGRESSO EM EVENTOS CULTURAIS)
63
REFERÊNCIAS
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Porto Alegre: Artmed, 2002.
RATLIFFE, Katherine T. Fisioterapia – clínica pediátrica – guia para a equipe de
fisioterapeutas. São Paulo: Santos, 2002.
SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3ª ed. São Paulo: Santos,
1995.
65
STOKES, Maria. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000.
ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO
2
AGRADECIMENTO
3
DEDICATÓRIA
4
RESUMO
5
SUMÁRIO
6
INTRODUÇÃO
7
1. ESTUDO DA ORIGEM DA VIDA E EVOLUÇÃO HUMANA
9
1.1 – Filogênese
9
1.2 – Ontogênese
15
1.3 - 1º Período Embrionário (da concepção ao 1º mês de gestação)
15
1.4 - 2º Período Embrionário (do 1º ao 2º mês)
18
1.5 - Período Fetal (do 3º ao nascimento)
20
1.6 - Movimentos e Sensações do Feto
22
1.7 - Movimentos do Nascimento
23
2. DESENVOLVIMENTO DA MOTRICIDADE DA CRIANÇA NORMAL
25
2.1 - Desenvolvimento da Motricidade
25
2.2 - O Sistema Nervoso
33
2.3 - Divisão Funcional do Sistema Nervoso
34
3. PSICOMOTRICIDADE
36
3.1 - Psicomotricidade e Integração
36
3.2 - A Psicomotricidade na Clinica Fisioterapeutica
37
66
3.3 - Posturas Neuroevolutivas
39
3.4 - Condutas Neuro-Motoras
41
3.5 - Reações e Reflexos
42
4. DESENVOLVIMENTODA CRIANÇA ACOMETIDA POR PC
44
4.1 - Principais Aspectos da Paralisia Cerebral
44
4.2 - Distúrbios Psicomotores no PC
46
4.3 - Motricidade dada criança com PC e seus principais distúrbios de Movimento
47
4.4 - Distúrbios Associados
50
5. INDICAÇÕES E ABORDAGENS DAS PRÁXIS PSICOMOTORA
53
5.1 - Psicomotricidade terapeuticamente
53
5.2 - Manuseio da Criança com PC
54
CONCLUSÃO
58
ANEXO (Comprovantes de Ingresso em Eventos Culturais)
60
REFERÊNCIAS
62
ÍNDICE
64
67
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome da Instituição: UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
Pós-Graduação “Lato Sensu”
Projeto A Vez do Mestre
Título da Monografia: A Fisioterapia e a Psicomotricidade: numa abordagem
para crianças de o aos 02 anos portadoras de paralisia cerebral
Autor: EDMEA SOUTO DE LIMA
Data da entrega: 11/04/2005
Avaliado por: Prof Ms NILSON GUEDES DE FREITAS
Conceito:
68