alterações de fala de origem musculoesquelética
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Capítulo de nº 25 publicado no Livro: TRATADO EM FONOAUDIOLOGIA DA SBFa em 2004 Editora: ROCA LTDA ALTERAÇÕES DE FALA DE ORIGEM MUSCULOESQUELÉTICA Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP 05018-000 São Paulo – SP Brasil. Telefone: 55- 11 – 36751677 E-mail: [email protected] www.cefac.br Contato: Rua Cayowaá, 664 CEP 05018-000 São Paulo – SP Fone: 11 – 3675.1677 e-mail: [email protected] Home page: www.cefac.br 1 INTRODUÇÃO Podemos estudar aspectos da fala separadamente da linguagem? Tenho escutado esta pergunta todas as vezes que inicio um curso sobre fala. Para mim, que sempre trabalhei com diferentes alterações de fala, sendo todas decorrentes de alterações anatômicas e ou funcionais da face ou da boca e de suas estruturas, a resposta sempre foi sim. No entanto, intrigada com esta pergunta procurei saber como outros profissionais, principalmente de outros países, trabalhavam com a fala e suas alterações, e se os mesmos avaliavam e tratavam a fala independente da linguagem. Para a surpresa de todos nós, soubemos que todas as alterações de fala de origem neurológica, que não tenham afetado a linguagem do indivíduo, assim como todas as alterações de fala de origem muscular e também as decorrentes das alterações do sistema esquelético, sempre são tratadas como problemas da fala, independentes da linguagem, uma vez que, este tipo de alteração, de forma geral, não afeta a linguagem do indivíduo. Outro aspecto interessante foi observar que muitas faculdades americanas de Fonoaudiologia têm parte do seu currículo voltado para o estudo das alterações da fala decorrentes das alterações neurogênicas ou músculo-esqueletais, além é claro, do estudo das alterações da fala decorrentes dos problemas fonológicos. Observamos ainda, pela literatura levantada para este capítulo, cerca de quase noventa autores nacionais e estrangeiros, que este aspecto, alterações de fala de origem musculoesquelético já é bastante discutido e comentado. O que é fala? Fala é o ato motor que expressa a linguagem. É um processo complexo que envolve o sistema neuromuscular. O sistema nervoso central comanda os músculos que produzem sons isolados ou em seqüência. A fala depende da integridade da área de Broca, do córtex motor suplementar e primário, dos tratos piramidal e extra piramidal, dos núcleos subcorticais, do tronco cerebral, do cerebelo assim como dos nervos cranianos. O volume do fluxo e pressão do ar, além da ressonância, também são fundamentais para a correta produção da fala. Também estão envolvidos na produção da fala: lábios, língua, bochechas, palato mole, dentes, mandíbula, faringe, laringe e os músculos da respiração1. Como podemos verificar, para a produção da fala além do desenvolvimento cognitivo e fonológico adequados, temos que ter o sistema neurológico, assim como todas as estruturas envolvidas na produção deste ato motor comandadas pelo sistema nervoso central e periférico, totalmente íntegras para que a fala possa ser produzida de maneira correta. 2 Poderíamos ampliar ainda mais nosso repertório a respeito da produção da fala, dizendo que além dos aspectos cognitivo e fonológico para uma correta produção dos sons da fala, necessitamos que os sistemas - respiratório, fonador, articulatório, ressonância, e prosódia devam estar íntegros para que a produção da fala ocorra de forma precisa. Tendo conhecimento de que todas estas estruturas, e todos estes sistemas estão envolvidos na produção da fala, já podemos antecipar que avaliar as inadequações da mesma não será fácil. A avaliação deverá ser complexa para que se possa realizar um diagnóstico diferencial entre os diferentes problemas de fala de origem fonética e destes com os decorrentes de alterações da linguagem. Saber que o indivíduo fala errado e saber identificar o que ele faz, de maneira geral, é bastante simples. Afinal este momento, da identificação dos “sintomas” que o indivíduo apresenta, quase sempre já foi realizado pelos seus familiares, professores e amigos. Todos sabem reconhecer um problema de fala e até dizer quais são os sons que estão prejudicados. A função do fonoaudiólogo, portanto, não é a de apenas listar as características inadequadas encontradas, mas sim a de tentar compreender, de que natureza elas são, quais seriam as possíveis causas das mesmas e ainda procurar identificar as conseqüências que falar errado trazem para o indivíduo em questão. A proposta deste capítulo não é, evidentemente, esmiuçar como a fala é produzida ou quais são os componentes de produção da mesma já que a literatura existente é bastante completa para quem se interessar em obter este tipo de informação. Nosso objetivo neste momento será o de relatar quais são as modificações da fala decorrentes das alterações músculo esqueletais, como avaliá-las e os princípios de tratamento das mesmas. 3 PARA ESTUDAR A FALA Talvez possamos iniciar esta parte do capítulo dizendo que para estudar e trabalhar com a fala, além de saber como ela é produzida seria de extrema importância saber diferenciar fonética de fonologia, o que é, e para que serve o quadro fonético. Seria necessário ainda saber o que querem dizer as palavras fonema, alofone, traço distintivo e tantos outros nomes e conceitos importantes para a melhor compreensão da fala e de suas alterações. Como nosso objetivo, neste momento, é discutir as alterações músculo-esqueletais da fala, não iremos definir aqui, estes conceitos. No entanto, sugerimos aos nossos leitores, que observem a bibliografia do final deste capítulo para que possam aprofundar seu conhecimento nesta área. Diferenciando Fonética de Fonologia A fonética estuda os sons da língua em sua realização concreta, independente de sua função lingüística. É a ciência da face material dos sons da linguagem humana. Cabe a ela descrever os sons da linguagem e analisar suas particularidades articulatórias, acústicas e perceptivas. É na fonética que se estuda, analisa e classifica-se a produção e percepção dos sons da fala. A fonética está dividida em fonética acústica e fonética articulatória. A fonética acústica procura examinar as propriedades físicas das ondas sonoras produzidas pelos órgãos fonadores. À fonética articulatória cabe estudar a forma de articulação dos sons assim como o local físico onde os sons são realizados2-4. À fonologia cabe estudar os sons do ponto de vista funcional, como elementos que integram um sistema lingüístico determinado. Seria ainda a parte da gramática a qual dá conta do conhecimento que os falantes têm dos sons e padrões de sons da língua. Ainda em uma outra definição encontramos que fonologia é a ciência que estuda os sons da língua do ponto de vista de sua função no sistema de comunicação lingüística. Estuda os elementos fônicos que distinguem, numa mesma língua, duas mensagens de sentido diferente. Ex: mala - bala ou sábia - sabia - sabiá ou mesmo uma mesma palavra realizada com vozes ou pronúncias diferentes 2-5. Tanto a fonética como a fonologia, tratam da linguagem humana enquanto ciência, contudo a fonética está dirigida ao estudo dos sons lingüísticos, que são produzidos pelo aparelho fonador e captados pelo ouvinte, e a fonologia preocupa-se com os contrastes e oposições destas unidades distintivas. São duas disciplinas interdependentes4-6. 4 Classificação Antigamente quando recebíamos um indivíduo portador de alterações de fala o mesmo vinha encaminhado como sendo portador de dislalia, disartria, dispraxia ou disglossia. As dislalias, de maneira geral, eram consideradas as mais simples de serem avaliadas e tratadas. Muitas vezes eram classificadas como sendo de origem ambiental e ou emocional e na maior parte das vezes eram crianças de um a seis anos que estavam apresentando dificuldades com a aquisição da linguagem e de seus sons. Hoje eu entendo que estas crianças eram as que hoje seriam consideradas como portadoras dos distúrbios fonológicos. As disartrias e dispraxias eram as mais evidentes de serem reconhecidas e sempre tinham como causa uma alteração neurológica e ainda hoje assim são classificadas. As disglossias eram as alterações de fala, que tinham como causa uma alteração anatômica. O nome, bastante inadequado, pois era usado não somente para definir as alterações da língua como para qualquer outra alteração anatômica, era empregado, por exemplo, para classificar a fala dos indivíduos com fissuras labiopalatinas. Outras classificações foram sendo propostas para facilitar a compreensão dos distúrbios articulatórios. Em 1998, Zorzi7 em seu capítulo “Diferenciando alterações da fala e da linguagem” propõe classificar as alterações da fala em fonológicas, neurogênicas e músculoesqueletais. As alterações músculo-esqueletais correspondem aos distúrbios causados por problemas na musculatura, ossos ou cartilagens envolvidas na produção da fala. As alterações de fala podem ser de origem muscular por lesões ou remoções musculares; fibroses; atrofia muscular; perda ou diminuição da mobilidade; alteração de tamanho ou de forma. Podem ser de origem esqueletal por alterações nos ossos; conformação da face; ausência de dentes, dentre outros. Literatura Consultando inicialmente, apenas a literatura de revistas indexadas no MedLine de 1990 a 2003, pudemos encontrar 42 artigos que mostram que a fala pode estar alterada por diferentes causas que não de origem fonológica ou mesmo neurológica. As estruturas musculares ou ósseas, e as próprias funções orofaciais são apontadas como possíveis causas de interferência na produção da fala. Mais especificamente, as tonsilas aumentadas8, a respiração oral9-10, as oclusões e mordidas alteradas11-21, os diferentes 5 movimentos mandibulares22-23, a quantidade de saliva maior ou menor do que o esperado24, o frênulo lingual alterado25-34, as modificações estruturais da cavidade oral8, 35, a macroglossia40-41, os dentes em posição diferente da habitual42-45, a hiperplasia da 39 gengiva46, as disfunções da articulação temporomandibular47-48, e até os piercing colocados na língua49, são citados como fatores que podem interferir diretamente na produção da fala. Desta forma, estes fatores considerados interferentes, sempre devem ser observados quando se avalia qualquer alteração de fala. ALTERAÇÕES MÚSCULO-ESQUELETAIS E POSSÍVEIS INTERFERÊNCIAS NA FALA Para compreendermos melhor porque os autores consultados dizem que, os fatores acima citados, são interferentes na produção da fala, vamos comentar cada um destes fatores e as possíveis interferências na fala, assim como comentaremos outros fatores não citados na literatura, porém bastante observados em nossa clínica. O objetivo é facilitar a avaliação e o diagnóstico fonoaudiológico. A partir do correto diagnóstico poderemos traçar caminhos mais precisos para a terapia. Estudar a fala do ponto de vista de sua produção é algo importante e que já tem sido realizado por fonoaudiólogos brasileiros como é visto em nossa literatura50-55. No entanto, pontuar as alterações de fala decorrentes das alterações músculo-esqueletais têm sido menos comentado e descrito. Tonsilas hipertróficas Quando há aumento das tonsilas, faríngea e ou palatinas, observamos que a passagem para o ar fica diminuída ou mesmo totalmente obstruída. Quando isto ocorre a boca se entreabre e a língua toma uma posição mais baixa. Como conseqüência deste posicionamento inadequado de lábios e língua podemos ter: flacidez da língua e dos lábios, principalmente do inferior; retração do lábio superior; possível atresia do arco maxilar; possíveis alterações oclusais, sendo as mais comuns neste caso as mordidas abertas ou cruzadas unilaterais. As funções de mastigar e deglutir, também podem, como conseqüência deste quadro, estarem alteradas. É ainda previsto acúmulo de saliva na cavidade oral uma vez que o número de vezes que o paciente passa a deglutir se torna menor. Com este quadro de alterações ósseas, dentárias, musculares e funcionais, poderemos ter alterações nos fonemas sibilantes que podem estar sendo produzidos de forma distorcida, principalmente por causa do posicionamento da língua. Além da distorção, pode ocorrer imprecisão, já que a flacidez da língua dificulta que os pontos de 6 contato sejam corretos. Em alguns casos, a parte média da língua fica elevada facilitando o aparecimento do ceceio lateral. Se ocorrer mordida aberta anterior também poderemos ter o ceceio anterior. Os indivíduos que respiram pela boca, não importando a causa, sempre terão a língua posicionada no assoalho da boca com possíveis alterações musculares, ósseas e até oclusais conforme vimos acima. A respiração oral favorece o aparecimento do ceceio anterior ou lateral e a imprecisão articulatória da fala. Isto pode ocorrer pela flacidez dos órgãos fono-articulatórios e também pelo acúmulo da saliva na boca. Considerações sobre a influência da respiração oral e as alterações de fala também são discutidas na literatura nacional 56-59. Dentes A ausência de elementos dentários, o apinhamento dos mesmos, a inclinação lingualizada ou vestibularizada dos incisivos superiores, podem levar a uma alteração do espaço intraoral dificultando o posicionamento da língua para articular com precisão os fonemas. No caso, por exemplo, da inclinação vestibularizada dos incisivos superiores, os fonemas línguo-dentais podem estar sendo produzidos com a língua posicionada mais anteriormente. Por outro lado quando há a lingualização dos dentes superiores e o espaço interno fica diminuído a língua tende a baixar a sua ponta e elevar seu dorso para se acomodar melhor dentro da cavidade oral fazendo com que os fonemas sibilantes percam seus pontos de contato ficando distorcidos. Quando ocorrem doenças periodontais, já numa fase mais adiantada onde as peças dentárias podem ter se movimentado com o conseqüente aparecimento de diastemas, temos a fala com assobio e maior escape de saliva, além da anteriorização dos fonemas línguo-dentais. Oclusão e Mordida As mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento de pontos de contato inadequados na produção dos fonemas. Nas sobremordidas é comum o aparecimento do assobio nos sibilantes. Isto ocorre pela diminuição do espaço vertical interno. Nas mordidas cruzadas podemos ter o deslizamento da mandíbula para lateral o que também favorece a má produção dos sibilantes. As mordidas abertas podem favorecer o aparecimento do ceceio anterior assim como favorecer a anteriorização do ponto de articulação dos fonemas línguo-dentais. Na má oclusão de Classe II de Angle pelo fato de haver discrepância postero-anterior da maxila com a mandíbula, observamos que os fonemas bilabiais são produzidos com o 7 lábio inferior em contato com os dentes incisivos superiores, ao invés do contato com o lábio superior. O ceceio lateral também pode ocorrer pelo fato da parte média da língua se manter próxima do palato duro diminuindo desta forma, o espaço de saída do ar. O deslize mandibular anterior também é freqüente para ampliar o espaço interno facilitando o correto posicionamento da língua na produção dos fonemas. Bastante comum ainda é o acúmulo de saliva na cavidade oral, favorecendo uma articulação mais fechada evitando que a saliva seja expelida da boca durante a fala. Na Classe III de Angle podemos observar a mudança do ponto articulatório das fricativas /f/ e /v/, onde a produção das mesmas fica invertida, ou seja, o lábio superior se articula com os dentes inferiores para produzir estes sons. Observamos ainda maior uso do lábio superior nos plosivos e maior participação da parte média da língua durante a fala. Talvez seja nos problemas oclusais e nas alterações de mordidas onde mais se observa o interesse pelos estudos das alterações de fala, conforme mostra a literatura nacional 60-67 , e internacional evidenciado anteriormente. Disfunção temporomandibular Segundo Bianchini68 pacientes com disfunção da articulação temporomandibular tenderão a apresentar: redução da amplitude do movimento mandibular; aumento da atividade da musculatura perioral; lateralização da mandíbula no /s/ e /z/; diminuição da velocidade da fala e ainda alterações de voz. Estudos sobre a fala e a dor por alterações musculares ou ósseas também estão presentes na literatura69-70. Movimentos mandibulares Os movimentos mandibulares inadequados durante a fala como deslizes mandibulares frontais ou laterais assim como menor abertura de boca ou os movimentos exagerados da mandíbula, são encontrados em sujeitos com: respiração oral; Classe II de Angle divisão 1ª; excessiva sobressaliência; mordida cruzada lateral ou aberta anterior assim como nas disfunções da articulação temporomandibular. Provavelmente estes movimentos inadequados de mandíbula ocorram como forma de compensação para encontrar melhor possibilidade de correta articulação dos fonemas a serem produzidos. Saliva 8 A quantidade e a qualidade da saliva interferem na produção da fala71. Quando há excesso na produção esta tenderá a se acumular nas comissuras e será expelida durante a fala. Para que isto não aconteça há instintivamente a diminuição do espaço entre os maxilares durante a fala evitando este escape. No entanto esta manobra de compensação para conter a saliva, leva a uma imprecisão da fala. Quando existe pouca saliva, a língua aumenta seus movimentos na tentativa de buscar mais saliva. Este movimento causa um ruído característico, produzido também pelos idosos que tem menos saliva, e que acompanha a fala o tempo todo. Alterações estruturais da face O crescimento craniofacial se dá durante a infância e a adolescência. Quando ele não ocorre de maneira adequada e o crescimento termina com grandes desproporções maxilo-mandibulares, sejam elas no sentido horizontal, vertical ou transversal, provavelmente haverá maior possibilidade de ocorrerem alterações da articulação dos fonemas72. As modificações da fala serão totalmente dependentes do tipo de alteração estrutural encontrada. Faces mais longas, em oposição às faces curtas, apresentam comportamento da musculatura antagônico, assim como os espaços internos são distintos. Nas faces longas observamos maior flacidez da musculatura, propiciando abertura da boca mais freqüentemente com conseqüente posicionamento baixo de língua. Nas faces curtas, o espaço intra-oral é menor, propiciando maiores deslizamentos da mandíbula, para anterior ou lateral, com a finalidade de possibilitar a correta articulação dos sons sibilantes, por exemplo. Vamos encontrar ainda alterações estruturais na face decorrentes de traumas ou de cirurgias, como por exemplo, nos casos de câncer73-74. Estas alterações estruturais são acompanhadas por modificações musculares adaptadas à estrutura transformada. Observamos o mesmo fenômeno, em má formação da face, em síndromes que afetam a face e em fissuras labiopalatinas75-78 além de outros. Em cada uma destas alterações poderá haver a compensação da fala. As estruturas que produzem a fala passam a utilizar os pontos mais favoráveis para a produção do fonema. A compensação sempre é realizada para que a fala permaneça com as características, o mais próximo possível do que se espera como normal. Portanto, as modificações da fala serão dependentes das cirurgias realizadas ou da grandeza da má formação encontrada na face73. Próteses 9 As próteses dentárias causam problemas para que se possa articular com perfeição os sons da fala quando não são bem construídas e/ou adaptadas79-80. As próteses também podem ser confeccionadas para a melhora da fala como se usa com freqüência nos indivíduos com fissuras labiopalatinas81-82 ou nos indivíduos com doenças neurológicas evolutivas as quais causam perda da mobilidade do palato mole. Em geral a prótese dentária, quando não está bem adaptada, traz problemas do tipo falar com a boca mais cerrada para não perder a estabilidade da mesma e isto acaba por causar imprecisão articulatória. A diminuição dos movimentos mandibulares também fica evidente, assim como aparecem movimentos alterados da mandíbula e de lábios numa tentativa de compensar e melhorar a precisão da fala. Frênulo lingual O frênulo lingual, quando alterado, traz várias modificações para os movimentos da língua e dos lábios assim como para a correta e precisa articulação de alguns fonemas. Os movimentos da língua ficam reduzidos, a abertura da boca tenderá a ser menor durante a fala, o /r/ brando poderá estar distorcido, os grupos consonantais com /l/ e com /r/ podem não ser produzidos de forma clara e consistente. O que se observa mais comumente é a dificuldade de aquisição de alguns sons principalmente do /r/, e mesmo quando adquirido, a fala fica imprecisa como um todo, pelo fato de haver diminuição da abertura da boca83. Isto ocorre para que a língua possa alcançar o palato para produzir todos os sons que necessitam deste ponto de apoio. Considerações gerais Nas alterações de fala de origem musculoesquelética, o que mais freqüentemente se altera é o ponto articulatório e não o modo de articulação. A fala, quando alterada, pode se apresentar com palavras que tenham fonemas omitidos, substituídos, distorcidos ou articulados de forma imprecisa. De maneira geral, as omissões e substituições são mais freqüentes nos distúrbios fonológicos assim como as distorções são mais encontradas nas alterações músculo-esqueletais. A imprecisão articulatória pode ocorrer por alteração musculoesquelética ou neurológica. Claro que isto não é uma regra sendo apenas um indicador auxiliar no diagnóstico. As possíveis causas de uma distorção, são as alterações anatômicas da face, da boca e de suas estruturas e o posicionamento inadequado dos órgãos fono-articulatórios principalmente de língua, lábios e dentes. Os indivíduos que distorcem, estão buscando 10 ajustes ou compensações para uma fala mais inteligível. As distorções ocorrem mais freqüentemente nos sibilantes e no /r/ brando. Os sibilantes são os sons que mais são afetados pelas modificações oclusais. As alterações dos sibilantes podem variar sendo às vezes um ruído nasal, um som com assobio, além dos conhecidos ceceios anterior e lateral. O ceceio lateral mais freqüente ocorre porque a parte média da língua fica mais alta do que o normal estando muito próxima do palato duro dificultando a saída do ar fazendo com que a impressão acústica seja de um som com chiado. Menos freqüente é o ceceio lateral, onde a língua fica muito baixa, em geral por excessiva flacidez, e o escape de ar ocorre pela lateral ou laterais da boca chegando até a movimentar o músculo da bochecha. Na distorção temos um fonema ou um grupo de fonemas, como por exemplo, os sibilantes ou os líquidos com alteração. Isto ocorre porque a causa da distorção é bastante pontual e em geral mecânica e não funcional. A imprecisão articulatória, ao contrário da distorção, costuma afetar a fala como um todo e pode ter muitos fatores como causa: a velocidade da fala, as próteses mal adaptadas, a respiração oral, as otites de repetição levando a alterações de audição, quantidade de saliva inadequada, má oclusão, cansaço, medicamentos, ingestão de bebidas alcoólicas, modificação do tônus, ansiedade, depressão, falta de exigência do meio, pouca importância com o interlocutor, articulação mais fechada dificultando a emissão correta dos sons, além das causas de origem neurológica. As alterações anatômicas, como, por exemplo, frênulo lingual, oclusão ou mordida alterada, geram mais distorções. Já as alterações funcionais como, por exemplo, disfunções temporomandibulares, respiração oral geram mais imprecisões articulatórias. O indivíduo que tem a fala com problemas, independente da causa que leva a esta alteração, experimenta muitas vezes sensações desagradáveis nas suas tentativas de se comunicar. O ouvinte pode ser impaciente, rejeitar o falante, ter pena, satirizar ou o imitar de forma jocosa, além de outros comportamentos que levam o falante a se sentir ansioso, embaraçado, desconfortável, excluído, inseguro, frustrado fazendo com que a sua autoestima e autoconfiança diminuam. É real que erros na produção articulatória podem levar a confusões na comunicação pela dificuldade de inteligibilidade daquilo que se diz. Encontrar, portanto a causa do problema, procurando diminuir ao máximo qualquer modificação, é fundamental para quem fala cometendo erros, mesmo que estes sejam mínimos. As possibilidades de não ser escolhido para uma determinada vaga de emprego por apresentar problemas articulatórios, infelizmente são enormes. Não galgar postos mais elevados pela mesma razão, também ocorre com muita freqüência. Na infância ficar 11 calado, falando o mínimo possível, é uma atitude comum entre aqueles que falam errado e tem consciência deste fato. Não poderíamos deixar de citar, por último os sotaques, os dialetos e as variações regionais que sempre estão em pauta nas clínicas dos fonoaudiólogos que se perguntam se devem ou não tratar destas diferenças encontradas na fala. Primeiramente devemos definir cada uma delas, pois isto é essencial para podermos pensar sobre este assunto. Utilizaremos o dicionário Houaiss84 para definição destes termos. Sotaque é a pronúncia característica de um país, de uma região, de um indivíduo. É o acento utilizado por cada indivíduo, como por exemplo, o sotaque do nordestino, do gaúcho ou do carioca. Também se considera como sotaque a pronúncia imperfeita de um indivíduo ao falar uma língua estrangeira, devido à transferência que ele faz de hábitos fonéticos da língua materna para a outra língua, seja na articulação e/ou na entonação, e que freqüentemente nos permite identificar a sua origem. Em uma conversa, mesmo quando o uso da gramática é correto e as palavras são bem empregadas, sempre sabemos, por exemplo, que aquele determinado sujeito é francês, pois tem um forte sotaque que o identifica como pertencente a este país. O dialeto é o conjunto de marcas lingüísticas de natureza semântico-lexical, morfossintática e fonético-morfológica, restrito a dada comunidade de fala inserida numa comunidade maior de usuários da mesma língua, que não chegam a impedir a intercomunicação da comunidade maior com a menor. O dialeto pode ser geográfico ou social. O dialeto também pode ser definido como qualquer variedade lingüística coexistente com outra e que não pode ser considerada uma língua (p.ex.: no português do Brasil, o dialeto caipira, o nordestino, o gaúcho etc.). O dialeto é uma modalidade de uma língua que não tem literatura escrita sendo predominantemente oral. Evidentemente, não há como procurar no dicionário, variações regionais, então procuramos regionalismo que é definido como palavra ou locução (dialetismo vocabular) ou acepção (dialetismo semântico) privativa de determinada região dentro do território onde se fala a língua. Após nos inteirarmos do que são estas definições podemos considerar que, sotaques, dialetos e regionalismos não são, desta forma, distúrbios de fala e nem podem ser tratados como problemas. No entanto, sabemos muito bem, que existe a discriminação para determinadas formas de pronunciar as palavras. Acentos nordestinos, por exemplo, são muitas vezes, e em muitos lugares, considerados como marcas de menor cultura. Falar “probrema” no lugar de “problema”, “criente” no lugar de “cliente” também pode ser 12 considerado como marca de menor cultura, assim como falar utilizando o /r/ retroflexo, como no interior de São Paulo, também leva o ouvinte a ter o mesmo julgamento, “falta de cultura”. Todos os fonoaudiólogos sabem que isto não é verdade, mas se o falante está sendo discriminado de alguma forma e quiser mudar sua maneira de falar, o trabalho fonoaudiológico pode, e deve, ser considerado como pertinente. AVALIAÇÃO Após saber diferenciar o que é uma alteração de fala de origem musculoesquelética a avaliação se torna fácil. Primeiramente é fundamental caracterizar se o problema de fala é de origem fonológica, neurológica ou musculoesquelética. A história do desenvolvimento de fala daquele indivíduo que está sendo avaliado por nós, é sempre muito importante, pois é a partir deste ponto que teremos indícios do que pode estar ocorrendo. Além das perguntas normais que toda anamnese contém, fazer perguntas específicas pode nos ajudar a determinar o quadro do paciente85-86. A sua fala é: correta: sim não às vezes não sabe é bem entendido: sim não às vezes não sabe com salivação excessiva: sim não às vezes não sabe articulação muito trancada: sim não às vezes não sabe ceceio anterior: sim não às vezes não sabe ceceio lateral: sim não às vezes não sabe descreva o problema de fala:______________________________________________ este problema interfere nas suas atividades de trabalho ou sociais: sim não às vezes não sabe se interfere relate como: __________________________________________________ Perguntas sobre como ocorrem outras funções, como a mastigação, a deglutição e a respiração também trarão dados significativos para o correto diagnóstico já que todas estas funções são exercidas praticamente pelas mesmas estruturas. Além da anamnese, o exame das estruturas anatômicas da cabeça e face, vai nos ajudar a saber se pode estar havendo interferência destas estruturas na produção articulatória. No exame será importante observar: a morfologia, o tônus e a mobilidade das estruturas moles da boca e da face, além da morfologia das estruturas duras da face e da boca. Conformação e saúde dos dentes, qual tipo de oclusão existe, assim como qual é a tipologia facial predominante, podem nos fornecer dados sobre o tipo de alteração encontrada. É importante observar quais tipos de compensações são utilizadas, e qual é 13 o comprometimento que a alteração encontrada causa na inteligibilidade geral. Conhecer o que o paciente e a sua família acham do problema também nos ajuda, a saber, se haverá ou não adesão ao trabalho fonoaudiológico. Examinar as outras funções realizadas pela boca, como mastigar e deglutir, assim como obter dados sobre a respiração do paciente pode dar indicativos de que o problema de fala pode estar associado a estas funções ou mesmo ser conseqüência de uma delas. Segue abaixo um pequeno roteiro que poderá ser somado às outras informações coletadas na anamnese e no restante do exame. Exame da Fala Normal Alterada Observar a fala espontânea e classificar as alterações em: omissões: _____________________________________________________________ substituições: __________________________________________________________ distorções: ____________________________________________________________ imprecisões: ___________________________________________________________ Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palavras, repetição e/ou leitura observar: omissões: _____________________________________________________________ substituições: __________________________________________________________ distorções: ____________________________________________________________ imprecisões: __________________________________________________________ Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que não consegue ou distorce:_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Durante a fala observar: presença de baba: sim não excesso de salivação: sim não acúmulo nas comissuras: sim não se a articulação é muito trancada: sim não se existem movimentos exagerados de mandíbula: sim não desvio de mandíbula: D E para frente se existem movimentos exagerados de lábios: sim não se a língua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim não se fala muito baixo: sim não alto: sim não se fala muito rápido: sim não devagar: sim não se existem problemas de voz: sim não se existem problemas de linguagem: sim não se há distorção nos sibilantes: descrever_____________________________________ ________________________________________________________________________ Outras observações:_______________________________________________________ 14 ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Após colher todos os dados, será necessário relacioná-los entre si para que se possa levantar uma hipótese diagnóstica acerca do que seria mais provável estar alterando a fala. Desta forma será possível saber se existe a possibilidade de tratamento, qual o tempo provável de terapia e se a mesma deverá ser realizada antes ou depois de uma possível correção ortodôntica, por exemplo. TRATAMENTO Tratar a fala que está alterada por problemas músculo-esqueletais pode ser uma tarefa bastante simples ou muito complicada, já que isto vai depender do que está causando esta alteração. O erro que ouvimos enquanto o indivíduo fala, é apenas um sintoma indicativo de que “algo” está fora dos eixos e não permite a correta produção daquele som. Este “algo” precisa ser “consertado” ou “melhorado” para que o sintoma que se ouve possa desaparecer ou melhorar. Nem sempre a causa deste sintoma irá desaparecer, portanto nem sempre iremos resolver o problema, mas com certeza poderemos melhorar aquela fala errada que tanto transtorno traz para quem nos procura, sempre com tantas esperanças de, um dia, poder falar bem. Nosso alvo inicial de terapia é encontrar a verdadeira e correta causa do que está levando àquela modificação na fala. Quando as causas são estruturais, ou mesmo funcionais, muitas vezes temos que trabalhar em conjunto com outros profissionais para que estes removam ou melhorem o que estaria impedindo ou dificultando a correta articulação do fonema. Às vezes a causa da alteração pode ser apenas uma flacidez excessiva, ou mesmo a postura inadequada das estruturas que participam da execução do fonema em questão. Quando isto ocorre, o fonoaudiólogo irá trabalhar com a possível causa antes de iniciar o trabalho propriamente dito com a fala. O objetivo da terapia será, muitas vezes, o de compensar as alterações e otimizar a produção da fala, além de ajudar o paciente a compreender o que ele tem, auxiliando-o a encontrar as soluções mais pertinentes para seu caso. Devemos lembrar que alguns fatores podem interferir no tratamento como, por exemplo: a idade do paciente, pois quanto mais velho mais difícil de ocorrerem mudanças ou das mesmas se estabilizarem; uma hipótese diagnóstica errada; os conhecimentos do terapeuta que pode não compreender aquele problema específico fazendo hipóteses errôneas a respeito do problema em questão; a metodologia empregada; e ainda o pouco envolvimento dos familiares na compreensão do problema assim como a falta de respaldo para a terapia. 15 Mudar a fala de uma pessoa mais velha, e eu diria que a partir dos 10 anos já começa a ficar mais difícil, uma vez que os engramas motores já estão bastante sedimentados, é bastante difícil e exige que o terapeuta tenha bastante experiência e paciência, além de uma família que se importe e participe. Mais do que tudo isto, é procurar saber “quanto” a alteração interfere na vida do indivíduo e qual o grau de percepção que o paciente tem de seu problema. Levar o paciente a descobrir por si só o processo da fala, as suas dificuldades e os seus limites, pode ser um bom começo para que ele se envolva com possíveis mudanças. Ajudar o sujeito a descobrir os processos de modificações utilizando-se de recursos visuais, auditivos, proprioceptivos e táteis pode ajudar muito. Saber que o indivíduo pode até aprender a produzir o novo fonema, mas também que este novo fonema pode ser difícil de ser automatizado, é fundamental para que se diminua a frustração da demora para a fixação do novo som. Às vezes ter consciência, e deixar bastante claro para todos, de que não será possível a total resolução deste problema, mas sim que usaremos melhores compensações e novas adaptações para melhorar a fala, pode ser muito importante para que o andamento da terapia não se interrompa bruscamente e com a sensação de incompetência por parte do paciente ou mesmo do terapeuta87. O terapeuta tem que ter princípios para orientar-se na seleção das metas do tratamento, e saber que cada indivíduo no seu ambiente é quem determina os objetivos específicos da terapia. Eu diria sempre que a terapia está assentada em um tripé – conscientização, propriocepção e adesão ao processo terapêutico. Para que tenhamos a noção de quão crítico é “falar errado”, dificultando a comunicação entre falante e ouvinte, eu gostaria de terminar este capítulo contando um fato real ocorrido em meu consultório no mês de junho de 2002. Eu estava fazendo uma reavaliação de um garoto de 12 anos que tinha um problema de fala de origem musculoesquelético grave. A mãe, no momento da reavaliação, o estava pressionando para ele falasse mais, pois segundo ela, ele estava bastante quieto nos últimos tempos se recusando até a ir para festas e reuniões de colegas. Após um certo tempo de indecisão dele, e de maior pressão de sua mãe, ele disse o seguinte: “Eu estou falando, mas meus amigos não me entendem, então eu chamo a professora, mas às vezes, ela também não me entende, então, se eu estiver no meio da turma eu não consigo colocar a minha opinião, e é por isso que eu me fecho no meu mundo”. 16 REFERÊNCIAS 1. Murdoch B.E. Desenvolvimento da fala e Distúrbios da Linguagem - Uma Abordagem Neuroanatômica e Neurofisiológica. . Ed. Revinter RJ, 1997. 2. Callou D,; Leite Y. Iniciação à fonética e à fonologia. Jorge Zahar Editor - RJ, 1990. 3. Dubois J; Giacomo M; Guespin L; Marcellesi C; Marcellesi JB; Mevel JP. Dicionário de Lingüística. Cultrix - SP, 1973. 4. Yavas M; Hernandorena CLM; Lamprecht RR. Avaliação fonológica da criança. Artes Médicas - RS, 1991. 5. Mota H.B. Terapia fonoaudiológica para os desvios fonológicos. Revinter RJ, 2001. 6. Lowe R.J. 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