Prevenção de Erros de Medicação em Hospitais (Preventing

Erros de Medicação
Cenário Atual – Como Evitar
(Preventing Medication Errors in Hospitals-ASHP)
Prof. Dr. Marcelo Polacow Bisson
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da Central Nacional Unimed
5 a 7 de Maio de 2011
Sistema de utilização dos
medicamentos

Corresponde ao conjunto dos processos
de seleção, prescrição, validação,
dispensação,
administração
e
seguimento de medicamentos que tem
como objetivo proporcionar uma
terapêutica segura, apropriada e
eficiente aos pacientes
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Conceito dos cinco “C”
Dose correta
 Medicamento correto
 Administrada ao paciente correto
 Através da via correta
 No momento correto
As falhas em um ou mais dos cinco “C”
produzem erros

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Atenção Farmacêutica
O
objetivo
da
atenção
farmacêutica
é
alcançar
resultados
definidos
que
melhorem a qualidade de vida do
paciente com o mínimo risco
(Hepler & Strand, 1990).
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Riscos no uso de
medicamentos
 Em
toda
terapêutica
medicamentosa sempre existem
riscos,
conhecidos
e
desconhecidos, associados com
uso terapêutico de drogas e
correlatos
para
sua
administração.
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Riscos no uso de
medicamentos
 Os
incidentes
ou
perigos
resultantes destes riscos tem sido
definidos
como
acidentes
(misadventuring)
com
medicamentos, os quais incluem
reações adversas a medicamentos
(RAM) e erros de medicação.
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TERMINOLOGIA: O QUE É
UM ERRO DE MEDICAÇÃO?
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Erro de medicação (EM)
(Medication error, ME)

É qualquer erro que se produz em
qualquer dos processos do sistema de
utilização dos medicamentos (drug-usesystem error).
(National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention - NCCMERP)
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Prevenção de Erros

A prevenção de erros de medicação
passa por um sistema de controle
efetivo
envolvendo
farmacêuticos,
médicos,
enfermeiros,
pessoal
relacionado a gerenciamento de risco,
conselho
legal,
administradores,
pacientes, órgãos públicos reguladores
(p.ex.: Anvisa, CFF, CRFs) e indústria
farmacêutica.
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Impacto dos erros
 Erros
de
medicação
comprometem a confiança do
paciente no hospital, além de
aumentar os custos com cuidado
de saúde.
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Origem dos erros
 Os
problemas e origem dos erros
de medicação são multifatoriais e
multidisciplinares.
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Quem causa os erros?
 Os
erros de medicação podem
ser cometidos
por pessoal
experiente ou não, incluindo
farmacêuticos,
médicos,
residentes e enfermeiros.
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Incidência
A
incidência de ocorrência é
indeterminada tendo em vista as
variáveis
e dificuldades de
padronização de metodologias.
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Resultado dos erros
Muitos erros de medicação são
indetectáveis.
 Os resultados podem muitas vezes
serem mínimas ou inexistentes,
porém muitas situações podem
causar séria morbidade e mortalidade
de pacientes.

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Tipos de Erros de Medicação
Erros de prescrição;
 Erros de dispensação;
 Erros de administração;
 Erros de compliance do paciente; e
 Erros potenciais (que podem ser
detectados e corrigidos a tempo)

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Causas comuns de erros de
medicação
Designação ambígua de dosagem em
rótulos e embalagens;
 Nomenclatura de fármacos;
 Falhas
ou
mal
função
em
equipamentos;
 Letra ilegível do prescritor;
 Transcrição imprópria;
 Cálculo de dosagem impreciso;

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Causas comuns de erros de
medicação
Pessoal treinado inadequadamente;
 Abreviaturas usadas em prescrição;
 Erros de rotulagem;
 Excesso de trabalho;
 Lapsos na performance individual; e
 Medicamento não disponível.

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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 1)
Utilizar padronização de
medicamentos de acordo com
Comissão
de
Farmácia
e
Terapêutica;
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Recomendações para prevenção
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 2)
Investimento em seleção,
treinamento,
supervisão
e
avaliação de pessoal;
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 3)
Evitar acúmulo de tarefas e
horas-extras;
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 4)
Ambiente da manipulação
agradável, evitando interrupções
e conversas desnecessárias;
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Recomendações para prevenção
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 5)
Linhas de autoridade e áreas
de responsabilidade claramente
definidas
para
prescrição,
dispensação e administração de
medicamentos;
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 6)
Facilitar a comunicação técnica
entre farmacêuticos, médicos e
enfermeiros
(evitar
entraves
burocráticos e administrativos
para comunicar problemas);
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 7)
Sistema
de
verificação
farmacêutica de 100% das
prescrições médicas (através de
prontuário
ou
prescrição
eletrônica);
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 8)
Realização de Estudos
de
Utilização
de
Medicamentos
(EUM) que colaborem para
reconhecer o perfil de prescrição,
cumprimento
de
protocolos
clínicos;
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 9)
Programas de seguimento
farmacoterapêutico de pacientes em
uso de fármacos mais comumente
associados a RAM (antibióticos,
antineoplásicos, cardiovasculares) e
formas injetáveis (K, psicotrópicos,
lidocaína,
procainamida,
Mg,
insulina, etc.);
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 10)
Elaboração de um programa
de notificação e monitoração de
erros
de
medicação
para
identificar e eliminar as causas e
prevenir sua recorrência;
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação

11) O farmacêutico na hora da
dispensação deve ter acesso aos
dados
clínicos
do
paciente
(prescrição,
alergias,
hipersensibilidades,
diagnóstico,
interações
potenciais,
terapias
duplicadas,
dados
laboratoriais,
gravidez, dados demográficos, etc.);
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 12)
O farmacêutico deve manter
disponíveis
o
perfil
farmacoterapêutico dos pacientes
internados e ambulatoriais que
recebem cuidados no hospital;
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Recomendações para prevenção
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 13)
A farmácia deve ser
responsável por todas a etapas
de dispensação e controle do uso
de medicamentos no hospital;
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 14)
Funcionamento da farmácia
24 horas é recomendado, e todas
as prescrições passarem por
triagem farmacêutica;
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 15)
A CFT deve padronizar o maior
número possível de protocolos
farmacoterapêuticos (fármacos X
indicação, quantidade, dosagem,
tempo de tratamento, via) e limitar
o uso dos medicamentos “se
necessário”;
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Recomendações para prevenção
de erros de medicação
 16)
O sistema de dispensação
que proporciona uma menor
probabilidade de ocorrência de
erros de medicação é a doseunitária e deve ser adotado no
maior número de unidades de
internação possível;
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Recomendações para prevenção
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 17)
Exceto em situações de
emergência
todos
os
medicamentos estéreis e não
estéreis devem ser preparados
pela farmácia individualmente
para cada paciente;
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 18)
Os estoques periféricos em
poder da enfermagem devem ser
os menores possíveis (e quando
necessários
armazenado
em
dispensadores automatizados);
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 19)
As áreas de estocagem
devem
ser
constantemente
vistoriadas pela farmácia para
verificar
integridade
das
embalagens,
rotulagem
e
condições de armazenagem dos
medicamentos;
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 20)
O Gerente da Farmácia deve
assegurar
que
todos
os
medicamentos adquiridos tenham
alta qualidade e procedência
garantida;
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 21)
Evitar a entrada no hospital
de medicamentos trazidos pelo
paciente;
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 22)Medicamentos
descontinuados
ou não usados devem retornar
imediatamente a farmácia;
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 23)
Utilização
de sistemas
automatizados e código de barras
auxiliam a evitar os erros;
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 24)
A estruturação de um Centro
de Informações de Medicamentos
(CIM) auxilia no processo de
tomada de decisão;
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 25)
Padronização de horários de
medicamentos (12/12, 8/8, de
manhã, etc) deve ser realizada e
fornecido treinamento a todos;
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 26)Evitar
a prescrição de
medicamentos
não
padronizados;
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 27)
Formação de um grupo de
estudos de análise dos erros e
com o objetivo de traçar
programas de redução dos
mesmos (este grupo pode estar
ligado a CFT); e
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 28)
A farmácia deve organizar
eventos educacionais com o
objetivo de mostrar os dados
sobre erros e como implantar as
ferramentas para evitar sua
ocorrência.
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Obrigado pela atenção!!!!
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