a evolução clínica fisioterapêutica na infecção

A EVOLUÇÃO CLÍNICA FISIOTERAPÊUTICA
NA INFECÇÃO FÚNGICA CRÔNICA DA FAMÍLIA DOS EUMYCETOMAS
PELA ESPÉCIE MADURELLA GRISEA: UM ESTUDO DE CASO
Isabel Cristina Costa Borges¹ - NOVAFAPI
Layse Piauilino de Medeiros² – NOVAFAPI
Layanne Soares Martins³ - NOVAFAPI
Carolina Meireles Rosa4 - NOVAFAPI
INTRODUÇÃO
Eumycetoma é uma síndrome clínico-patológica de evolução crônica
caracterizada por aumento de volume de determinada região, à custa de gomas em
várias fases evolutivas, através de cujas fístulas elimina-se material necrótico
exsudativo, com a presença de grãos. (AZULAY & AZULAY, 2004)
É causada por vários fungos e actinomicetos (bactérias filamentosas).
(http://www.geocities.com/Athens/Academy/2966/disciplinas/micologia/micetoma.htm)
No Brasil, os casos de eumycetomas relatados são de grãos pretos causada por
três espécies de fungos: Madurella grisea, Madurella mycetomatis e Exophiala
jeanselmei, em ordem de freqüência.( SEVERO,1999)
A penetração desses microorganismos provenientes do solo se faz por
traumatismos no tecido subcutâneo. (http://www.geocities.com/Athens/Academy/2966
/disciplinas/micologia/micetoma.htm)
A lesão é caracterizada pela presença de nódulos com trajeto caniculado, isto é,
com uma perfuração do nódulo que drena pus. Nesse pus observam-se grãos,
semelhantes aos grãos de areia. Esse nódulo produz tumoração no órgão atingido e
abcessos que podem estender-se pela musculatura até o osso. As lesões não tratadas
persistem durante anos e estendem-se no sentido periférico e profundamente
provocando
deformidades
e
perda
funcional.
(http://www.geocities.com/Athens/Academy/2966/disciplinas/micologia/micetoma.
htm)
Os sintomas típicos são tumor, fístulas e presença de grãos no pus, os quais são o
próprio
agente.
(http://www.geocities.com/Athens/Academy/2966/disciplinas/
micologia/micetoma.htm)
Casos de eumycetoma por Madurella grisea têm sido relatado nos estados
brasileiros localizados acima do Trópico de Capricórnio, dentre os quais a maioria são
estados do nordeste brasileiro. No entanto, o primeiro caso de eumycetoma relatado
ocorreu no sudeste do Brasil.( SEVERO,1999)
O caso aqui relatado é de um homem moreno, 55 anos de idade, autônomo
residente no bairro São Benedito em Timon-Ma apresentando infecção fúngica por
Madurella grisea.
A maioria dos pacientes não apresentam melhora sustentada por longo tempo
com os tratamentos disponíveis, sendo de grande importância as novas opções
terapêuticas. (NEGRONI, 2005).
A idéia de uma melhora sustentada para o caso em questão, dá à este projeto o
objetivo de promover uma abordagem fisioterapêutica que amenize o quadro clínico
reduzindo edema, melhorando amplitude de movimento, promovendo a cicatrização
nodular ou manutenção da mesma e por fim modificando o estilo de vida do paciente.
METODOLOGIA
O estudo realizado é de natureza quantitativa, intervencional e individualizada.
A pesquisa desenvolveu-se no Centro Integrado de Saúde (CIS) da Faculdade de Saúde,
Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí (NOVAFAPI) na cidade de Teresina –
Piauí, no período de 21de março a 10 maio de 2006.
Paciente I.F.S, 55 anos de idade, apresentando uma infecção fúngica crônica por
madurella grisea, buscou tratamento fisioterapêutico no Centro Integrado de Saúde da
Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí, em Teresina;
contando que há dez anos, ao jogar bola entrou um espinho no seu pé direito. Duas
semanas depois surgiram lesões hipercrômicas e nódulos que fistulavam. Não tendo
tratamento adequado no estado, foi para São Paulo no Hospital das Clínicas. Mantém o
tratamento medicamentoso e vai duas vezes ao ano fazer o controle da patologia.
Referiu-se como queixa principal edema no pé e tornozelo direito.
Paciente encontrava-se com um edema acentuado na região do tornozelo e dorso
do pé direito e lesões como erosões, nódulos e descamação. Além de alterações de
temperatura local, de coloração hipercrômica da pele e de mobilidade. Hipoestesia para
teste de sensibilidade superficial e hiperestesia para sensibilidade profunda. As lesões
apresentavam-se bem delimitadas, redondas, agrupadas, regionais e assimétricas. Na
goniometria observou-se dorso flexão de 30º, flexão plantar de 10º no pé direito e dorso
flexão de 50º, flexão plantar 20º no pé esquerdo. Na perimetria do pé direito encontrouse 30cm no dorso e 33cm na região maleolar e no pé esquerdo, 27cm na região do dorso
e 26,5cm na região maleolar.
Os procedimentos fisioterapêuticos utilizados foram: drenagem linfática manual,
exercícios metabólicos e laserterapia.
Segundo Leduc (2000), a drenagem linfática é uma técnica que drena os líquidos
excedentes que banham as células mantendo dessa forma, o equilíbrio hídrico dos
espaços intersticiais. Ela é também responsável, pela evacuação dos dejetos
provenientes do metabolismo celular. Existem dois processos muito diferentes que
contribuem para a evacuação desses líquidos intersticiais. O primeiro processo é a
captação realizada pela rede de capilares linfáticos. A captação é a conseqüência do
aumento local da pressão tissular. Quanto mais à pressão aumenta maior é a recaptação
pelos capilares linfáticos. O segundo processo consiste na evacuação, longe da região
infiltrada, dos elementos recaptados pelos capilares. Esse transporte de linfa que se
encontra nos vasos é efetuado pelos pré coletores em direção aos coletores.
Então, primariamente fazia-se à desobstrução dos membros inferiores, do
afetado e do não afetado. Iniciando-se pelos gânglios inguinais (20x), gânglios poplíteos
(20x), gânglios retro maleolares (20x) com a respectiva drenagem de uma vez de cada
segmento. Por exemplo: desobstrução dos gânglios inguinais (20x) e posterior
drenagem da coxa em direção aos gânglios inguinais. Após à desobstrução era realizada
a drenagem propriamente dita: drenagem da região do pé (10x), drenagem dos gânglios
retro maleolares (10x10), drenagem da perna (10x), drenagem dos gânglios poplíteos
(10x10), drenagem da coxa (10x) e drenagem dos gânglios inguinais (10x10).
Ao contrair e relaxar, a musculatura esquelética provoca um movimento de
bombeamento dos vasos linfáticos aumentando a captação da linfa e o fluxo linfático
consequentemente diminuindo o edema. (BARROS, 2001)
Sabendo-se então que os exercícios diminuem o edema, pois os músculos
constituem uma importante bomba de propulsão de sangue e linfa, foi proposto a
realização de exercícios metabólicos para dorso flexão, flexão plantar e circundação
ativo livre (10 x cada) e ativo resistido para dorso flexão e flexão plantar utilizando a
técnica contrai-relaxa (10x cada) visando o aumento da amplitude de movimento.
Na cicatrização dos nódulos utilizou-se laserterapia. Laser significa amplificação
de luz por emissão de radiação. Representa uma emissão de luz coerente,
monocromática, com grande concentração de energia capaz de provocar alterações
físicas e biológicas. As propriedades do laser estão diretamente relacionadas com a
invariabilidade do seu comprimento de onda. Podendo ser de alta e baixa potência.
(Agne, 2005)
Na fisioterapia é utilizado o laser baixa potência, no qual predominam efeitos
terapêuticos como: analgesia local, ação antiinflamatória e antiedematoso, cicatrização
de feridas. (Agne, 2005)
A laserterapia aplicada no tratamento de I.S.F. era o laser tipo infravermelho
invisível- Marca Carci, com comprimento de onda de 905nm, com temporizador de
energia de 1-10J/cm², potencia de 60w, energia média de 25w, com regime de emissão
pulsado em 2000Hz e duração de pulso 200Hz. No início do tratamento foi utilizado
uma energia de 4J/cm² e posteriormente, uma energia de 8J/cm², devido à cronicidade
das lesões. Método de contato indireto e pontual, por duas vezes em cada nódulo.
Após o atendimento fisioterapêutico era recomendado ao paciente o uso de
meias Venosan com compressão de 30 – 40 mmHg curta, durante suas atividades de
vida diária, para manutenção dos resultados conseguidos com o tratamento.
RESULTADOS
Gráficos de Perimetria e Goniometria no período de 21/03 a 10/05/2006
Flexão plantar perna direita e esquerda
antes e depois do tratamento nos sete
primeiros atendimentos
35
30
25
20
15
10
5
0
30
18
30
20
Antes
Depois
Flexao plantar perna
D
Flexao plantar perna
E
21/03 a 18/04/2006
Fonte: Centro Integrado de Saúde – NOVAFAPI
Ano:2006
Dorso flexão perna direita e esquerda
antes e depois do tratamento nos sete
primeiros atendimentos
32
35
30
25
32
28
22
20
Antes
15
Depois
10
5
0
Dorso flexão perna D
Dorso flexão perna E
21/03 a 18/04/2006
Fonte: Centro Integrado de Saúde – NOVAFAPI
Ano:2006
Como se pode observar nos gráficos de goniometria nos primeiros sete
atendimentos,na perna direita houve um aumento de 2° para flexão plantar e de 6° para
dorso flexão, enquanto que para a perna esquerda permaneceram constante.
Perimetria perna direita e esquerda
antes e depois do tratamento nos sete
primeiros atendimentos
35
30
25
20
15
10
5
0
32
31
26
26
Antes
Depois
Perimetria perna D
Perimetria perna E
21/03 a 18/04/2006
Fonte: Centro Integrado de Saúde – NOVAFAPI
Ano:2006
Na perimetria nos sete primeiros atendimentos já se observa uma diminuição de
1cm na perna direita e na perna esquerda permaneceu constante.
Flexão plantar perna direita e esquerda
antes e depois do tratamento nos
últimos sete atendimentos
35
40
30
33
33
22
Antes
20
Depois
10
0
Flexao plantar perna
D
Flexao plantar perna
E
19/04 a 10/05/2006
Fonte: Centro Integrado de Saúde – NOVAFAPI
Ano:2006
Dorso flexão perna direita e esquerda
antes e depois do tratamento nos
últimos sete atendimentos
32
35
30
25
32
29
20
20
Antes
15
Depois
10
5
0
Dorso flexão perna D
Dorso flexão perna E
19/04 a 10/05/2006
Fonte: Centro Integrado de Saúde – NOVAFAPI
Ano:2006
Nos últimos sete atendimentos, a goniometria da perna direita para flexão
plantar teve um aumento de 13° e para dorso flexão o aumento foi de 9°. Na perna
esquerda a goniometria permaneceu constante.
Perimetria perna direita e esquerda
antes e depois do tratamento nos
útimos sete atendimentos
35
30
25
20
15
10
5
0
31,13
30,5
26,28 25,82
Antes
Depois
Perimetria perna D
Perimetria perna E
19/04 a 10/05/2006
Fonte: Centro Integrado de Saúde – NOVAFAPI
Ano:2006
Na perimetria dos últimos sete atendimentos, a perna direita sofreu uma
diminuição de 0,63cm e na perna esquerda a diminuição foi de 0,46cm.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento fisioterapêutico associado ao medicamentoso em I.S.F. portador de
infecção fúngica por Madurella grisea demonstrou melhora significativa do quadro
clínico de acordo com os resultados e relatos do próprio paciente. Acrescentando assim,
uma nova terapêutica para aprimorar o tratamento de tal infecção.
Palavras Chaves: Eumycetomas, Madurella Grisea, Infecção Fúngica, Tratamento
Fisioterapêutico
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
⇒ SEVERO, Luiz Carlos; VETORATTO, Gerson; MATTOS, Flavio; LONDERO,
Alberto Thomaz. Eumycetoma by Madurella grisea. Report of the first case
observed in the Southern Brazilian Region. Revista do Instituto de Medicina
Tropical de São Paulo, Mar/Apr 1999.
⇒ NEGRONI, Ricardo; TOBÓN, Ângela; BUSTAMANTE, Beatriz; SHIKANAIYASUDA, Maria Aparecida; PATINO, Hernando; RESTREPO, Ângela.
Posaconazole treatment of refractory eumycetoma and chromoblastomycosis.
Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. S. Paulo v.47 n.6
nov./dez. 2005
⇒ AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem. Dermatologia. 3ª edição.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
⇒ AGNE, Jones E. Eletrotermoterapia: teoria e prática. Santa Maria : Orium,2005
⇒ LEDUC,Albert; LEDUC, Olivier. Drenagem Linfática: Teoria e Prática. 2ª
edição. São Paulo: Manole, 2000.
⇒ BARROS, Maria Helena de.Fisioterapia: Drenagem Linfática Manual. São
Paulo: Robe,2001.
⇒ Micetomas.Disponível em : <http://www.geocities.com/Athens/Academy/2966/
disciplinas/micologia/micetoma.htm> Acesso em: 18 jun. 2006
¹ Doutoranda do curso de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI; e-mail: [email protected]
² Doutoranda do curso de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI; e-mail: [email protected]
³ Doutoranda do curso de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI; e-mail: [email protected]
4
Fisioterapeuta Especialista e professora da disciplina Clínica Fisioterapêutica Intertegumentar da
Faculdade NOVAFAPI; e-mail: [email protected]