Questionário de Classificação Funcional CADEIRANTES

CBTM
CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE TÊNIS DE MESA
QUESTIONÁRIO DE PRÉ CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL
ATLETA CADEIRANTE
FOTO
3x4
SOBRENOME
NOME
DATA DE NASCIMENTO
LOCAL DE NASCIMENTO
ESTADO/
FEDERAÇÃO/ASSOCIAÇÃO
QUE REPRESENTA
_____________________ , _______ de ____________________de 2010
MEDICAÇÃO
Medicação usada e razões do uso
CIRURGIAS
Descrição das cirurgias antigas (mais de um ano) e recentes (neste ultimo ano)
O/A ATLETA TEM EPILEPSIA
( ) Sim ( ) Não
O SERVIÇO É NORMAL
( ) Sim ( ) Não
RESTRIÇÕES
Descrever quais restrições e dificuldades apresentadas pelo (a) atleta para realizar o serviço e na
sua locomoção
COMENTÁRIOS
Faça um breve comentário sobre a condição física atual do (a) atleta
CADEIRANTE
Tetra
Pólio
Amputado
Para
Espinha Bífida
L.A.
PC
TETRAPLEGIA/PARAPLEGIA/POLIOMELITE/ ESPINHA BÍFIDA
Descrição do nível da lesão e causa
AMPUTAÇÃO
Descrição nível e causa da amputação
PARALISIA CEREBRAL
Descrição do tipo de paralisia cerebral
a) Congênita
b) Adquirida / data / detalhes
LES AUTRES
Descrição sobre outras patologias/lesões/deficiências não citadas
EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA
DESCRIÇÃO DO ENCOSTO DA CADEIRA
Altura do encosto
BALANÇO/MOVIMENTO/CONTROLE DO TRONCO
Normal
Regular
Ruim
Nenhum
TABELA DE GONIOMETRIA E FORÇA MUSCULAR
OBSERVAÇÕES:
Esta tabela segue o padrão do Cartão de Classificação Funcional Internacional,
portanto É PROIBIDO ALTERAR OS DADOS DA TABELA.
 Utilizar goniômetro para goniometria e para força muscular utilizar a escala
padrão de 0 a 5.
 ATENÇÃO PARA OS ATLETAS CADEIRANTES QUE APRESENTAM MOVIMENTOS
NOS MEMBROS INFERIORES.
 Todos os itens DEVEM ser preenchidos
 NÃO PREENCHER O ITEM FINAL DAS TABELAS “TOTAL”, ESTE É PARA
CONTAGEM DO CLASSIFICADOR FUNCIONAL DA CBTM

MEMBROS SUPERIORES
AmpTotal
Disfunção da força muscular
Dir
Ombro
Cotovelo
Radioulnar
Punho
Metacarpo-Falangeano
Polegar
Flexão
180º
Extensão
40º
Abdução
180º
Adução
40º
Flexão
150º
Extensão
10º
Supinação
90º
Pronação
90º
Flexão
80º
Extensão
70º
Flexão
90º
Extensão
10º
Oposição
120º
Extensão
80º
Esq
Amplitude de movimento
Dir
Esq
TOTAL
MEMBROS INFERIORES
AmpTotal
Disfunção da força muscular
Dir
Quadril
Joelho
Tornozelo
TOTAL
Flexão
130º
Extensão
10º
Abdução
40º
Adução
20º
Flexão
150º
Extensão
5º
Dorsiflexão
30º
Flexãoplant
50º
Esq
Amplitude de movimento
Dir
Esq