Rede de Referenciação Hospitalar de Oftalmologia

Rede Nacional de Especialidade
Hospitalar e de Referenciação
OFTALMOLOGIA
Rede Nacional de Especialidade
Hospitalar e de Referenciação
OFTALMOLOGIA
EQUIPA
Prof. Joaquim Neto Murta (Coordenador)
Prof. Doutor Fernando Falcão Reis
Dra. Helena Lopes
Dr. João de Deus
Dr. Luís Agrelos
Dr. José Joaquim Coelho Arede
Prof. Manuel Monteiro Grillo
Prof. Maria João Quadrado
Dr. Miguel Trigo
Centro Hospitalar Universitário Coimbra (Coimbra)
Centro Hospitalar São João (Porto)
Administração Central Sistema de Saúde (Lisboa)
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (Lisboa)
Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho (Vila
Nova de Gaia)
Centro Hospitalar Tondela – Viseu (Viseu)
Centro Hospitalar Lisboa Norte (Lisboa)
Centro Hospitalar Universitário Coimbra (Coimbra)
Centro Hospitalar Lisboa Central (Lisboa)
Novembro de 2016
RNEHR OFTALMOLOGIA
ÍNDICE
1.
2.
Enquadramento Legislativo e Histórico................................................................................. 3
A.
B.
E.
DEGENERESCÊNCIA MACULAR RELACIONADA COM A IDADE (DMRI) ............................ 16
G.
H.
I.
A.
B.
C.
A.
B.
5.
C.
6.
GLAUCOMA ..................................................................................................................... 14
RETINOPATIA DIABÉTICA................................................................................................. 16
DOENÇAS VÍTREO-RETINIANAS ....................................................................................... 18
TRANSPLANTAÇÃO .......................................................................................................... 20
INFLAMAÇÃO OCULAR .................................................................................................... 21
Necessidades Previsíveis Até 2019 ...................................................................................... 23
A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE EM PORTUGAL ............................................................ 23
PREVISÃO PARA 2019 ...................................................................................................... 24
A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE NA UNIÃO EUROPEIA .................................................. 25
Caraterização e Definição dos Diferentes Níveis e Modelos Organizativos de Serviços..... 27
ZONA NORTE ................................................................................................................... 28
ZONA CENTRO ................................................................................................................. 32
ZONA SUL ........................................................................................................................ 34
Indicadores a Utilizar no Desenvolvimento e na Monitorização da Rede .......................... 41
Definição da Rede................................................................................................................ 42
7.
8.
ESTRABISMO e AMBLIOPIA ............................................................................................. 10
CATARATA ....................................................................................................................... 12
F.
4.
ERROS REFRATIVOS ........................................................................................................... 8
C.
D.
3.
Epidemiologia ........................................................................................................................ 8
Referenciação Eletiva e de Urgência, Referenciação Primária, Secundária e Terciária ...... 43
A.
Modelo Formativo ............................................................................................................... 44
RECOMENDAÇÕES PARA ATRIBUIÇÃO DE IDONEIDADE NA ESPECIALIDADE DE
OFTALMOLOGIA ...................................................................................................................... 44
B.
PROGRAMA DE FORMAÇÃO EM OFTALMOLOGIA .......................................................... 45
i
RNEHR OFTALMOLOGIA
9.
Políticas de Qualidade ......................................................................................................... 47
10. Auditorias ............................................................................................................................ 48
11. Recomendações .................................................................................................................. 49
12. Bibliografia........................................................................................................................... 50
13. Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ........................................................................................ 54
ii
RNEHR OFTALMOLOGIA
1.
ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO
Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados,
sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação
tecnológica e mobilidade geográfica.
Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de
cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos,
importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada
e articulada entre si, e com os restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as Redes de
Referenciação Hospitalar (RRH) assumem um papel orientador e regulador das relações de
complementaridade interinstitucionais, perspetivando-se a implementação de um modelo de
prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão.
Em termos históricos, as RRH tiveram origem no Programa Operacional da Saúde – SAÚDE XXI,
na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde 1994-1999, constituindose, na altura, como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma estrutural do
sector da saúde. No eixo prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de
qualidade, a medida 2.1 do referido programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava
implementar RRH pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação
funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de serviços, de
modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção e acesso na
saúde.
Deste modo, as RRH instigaram um processo de regulação e de planeamento da
complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão
eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio
e longo prazo do SNS.
Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes
hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do
SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprovou as Grandes Opções do Plano para
2012-2015, bem como o Programa do XIX Governo Constitucional, preconizavam a melhoria da
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RNEHR OFTALMOLOGIA
qualidade e acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede
hospitalar através de uma visão integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados.
Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco
Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma
Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto, publicado
no Diário da República, II Série, n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado “Os
Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas
Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de medidas, cuja implementação e
monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança, com a extensão,
profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar
português.
No seu relatório, o GTRH defendia que na reorganização da rede hospitalar deviam ser
considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii) proximidade
geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos;
(vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix)
equipamento pesado de meios complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x)
benchmarking internacional e (xi) realidade sociodemográfica de cada região.
O GTRH elencou, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RRH existentes à data,
designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria tinha sido elaborada até
2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii)
inexistência de aprovação ministerial para algumas das RHH publicadas; (iv) ausência de
integração entre RRH de diferentes especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de
inclusão dos setores convencionados e privados (nos casos em que se possa aplicar),
contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do conceito de Centros de
Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RRH.
No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propôs a elaboração
da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de elevados
níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o desígnio de
redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, foi proposta a revisão das RRH em vigor,
bem como a elaboração das redes inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada
e consistente entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando
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RNEHR OFTALMOLOGIA
toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados),
assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e
tecnológico.
De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de orientações,
nos eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e “Qualidade em Saúde”,
propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados
de saúde primários, hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços
de urgência, entre outros, consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e
eficiente. Ademais, o Plano Nacional de Saúde – Revisão e extensão a 2020 sugere, no eixo
“Equidade e Acesso Adequado aos Cuidados de Saúde”, “O desenvolvimento de redes de
referenciação de cuidados não apenas de base geográfica, mas também de hierarquia de
competências técnicas”. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e
eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados.
Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, estabelecia os critérios que permitiam
categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das suas
responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede
hospitalar, procedendo à sua classificação. Tratava-se de um normativo legal que definia,
predominantemente, orientações estratégicas para a construção de uma rede hospitalar
coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as necessidades da população.
Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar seria operacionalizada através
do contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de
reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e
coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados),
a redefinição do que devem ser os cuidados hospitalares e como se devem integrar com os
diferentes níveis de cuidados, com a garantia de uma melhor articulação e referenciação
vertical, permite intervir complementarmente no reajuste da capacidade hospitalar.
Desta forma, as RRH desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados,
coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos mais
variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e
(iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados
prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades hospitalares.
5
RNEHR OFTALMOLOGIA
Assim, as RRH permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características dos
recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de
especialidade em questão; (ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar
sinergias, concentrando experiências e permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a
especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii)
concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade.
Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabelecia os critérios de
criação e revisão das RRH, aí designadas Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de
Referenciação (RNEHR), bem como as áreas que estas deviam abranger. De acordo com o
número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram determinados os princípios aos quais as RNEHR
deviam obedecer, nomeadamente: “a) permitir o desenvolvimento harmónico e
descentralizado dos serviços hospitalares envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de
meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do
trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para
a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de
experiência e competências; e) contribuir para a diminuição dos tempos de espera, evitando a
concentração indevida de doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de
responsabilização dos hospitais face à resposta esperada e contratualizada; g) permitir a
programação estratégica de investimentos, a nível nacional, regional e local e h) integrar os
Centros de Referência.”
No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º
10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão das
RNEHR. Com efeito, o processo iniciou-se com a elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia
Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo VIH e SIDA;
Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica.
Posteriormente, o Despacho n.º 6769-A/2015, de 15 de junho, veio designar os responsáveis
pela elaboração ou revisão das RNEHR de Anatomia Patológica, Anestesiologia, Cirurgia
Cardiotorácica, Cirurgia Geral, Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de Reabilitação,
Medicina Intensiva, Medicina Nuclear, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia Clínica,
Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia.
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RNEHR OFTALMOLOGIA
Também o XXI Governo Constitucional, no seu programa para a saúde, preconiza a redução das
desigualdades entre os cidadãos no que respeita ao acesso à prestação de cuidados, bem como
o reforço do papel do cidadão no SNS. Ora, a capacitação do cidadão pressupõe a
disponibilização de informação relevante para a sua tomada de decisão, por forma a optar pela
instituição do SNS onde pretende ser assistido, de acordo com as suas preferências, critérios de
conveniência pessoal e da natureza da resposta das instituições.
Com a publicação da Portaria n.º 147/2016, de 19 de maio, que surge precisamente com o
intuito de reforçar o papel do cidadão no SNS, contribuir para a melhoria da sua governação
bem como para a melhoria da gestão hospitalar, são revogadas as Portarias n.ºs 82/2014, de 10
de abril, e a 123-A/2014, de 19 de junho. Nesta perspetiva, foram definidas como medidas
fulcrais a “promoção da disponibilidade e acessibilidade dos serviços” aos utentes e “a liberdade
de escolherem em que unidades desejam ser assistidos”, mediante a articulação com o médico
de família e cumprindo a hierarquização técnica e as regras de referenciação em vigor, indo ao
encontro do preconizado na Lei n.º 7-B/2016, de 31 de março, que aprova as Grandes Opções
do Plano para 2016 -2019.
A referida Portaria objetiva: (i) definir o processo de classificação dos hospitais, centros
hospitalares e unidades locais de saúde do SNS (independentemente da sua natureza jurídica e
tendo como princípio a definição das RRH) e (ii) continuar o processo de criação e revisão das
RRH.
Em 2006, foi elaborada a Rede de Referenciação de Oftalmologia, sob a responsabilidade da
Direção-Geral da Saúde, constituindo o presente documento a sua revisão.
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RNEHR OFTALMOLOGIA
2.
EPIDEMIOLOGIA
A. ERROS REFRATIVOS
O olho é composto por um sistema ótico que faz chegar a luz à retina. A imagem produzida na
retina será uma imagem real, invertida e de menor tamanho. A refração é a alteração da
trajetória e velocidade que um raio luminoso experimenta ao passar de um meio a outro. O
poder refrativo do olho é resultante da interação geométrica do poder refrativo da córnea,
poder refrativo do cristalino, profundidade da câmara anterior e comprimento axial do olho.
O olho emetrope é aquele que, estando em repouso, sem acomodar, ao receber os raios
luminosos paralelos provenientes do infinito, forma a sua imagem no plano retiniano. Olho
ametrope é aquele que recebendo a luz nas mesmas circunstâncias não consegue formar a sua
imagem na retina.
A.1 – Prevalência
A elevada prevalência de perturbação da função visual devido a erros refrativos não corrigidos
ou corrigidos de forma inadequada foi mencionada por múltiplos estudos no passado
nomeadamente o Baltimore Eye Survey, o Blue Mountains Eye Study, Victoria Visual Impairment
Project e o Andhra Pradesh Eye Disease Study. A existência de um erro refrativo mal corrigido
era responsável pela hipovisão (AV <20/40) de 2,5% da população com mais de 40 anos no
Estado de Vitória, Austrália. A elevada prevalência destes erros refrativos e a melhoria da
qualidade de vida conseguida com a simples correção ótica tem feito do rastreio e correção dos
erros refrativos uma importante meta de saúde pública em todo o mundo. Um estudo realizado
em 2008 nos Estados Unidos constatou um aumento da prevalência de miopia de 25 para 33,1
%.
A.2 - Tipos de Erros Refrativos
Distinguimos dois tipos de ametropias: as esféricas (a miopia e a hipermetropia) e as não
esféricas (astigmatismo).
a- Miopia
Existem vários tipos de miopia, mediante a sua forma de evolução e gravidade. A miopia simples,
de uma forma geral não ultrapassa as 6 dioptrias. Apresentam dificuldade na visão para longe e
de forma geral obtém uma excelente visão apenas com correção ótica adequada. A miopia
degenerativa ou maligna, mais frequente em mulheres, é uma verdadeira doença ocular com
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RNEHR OFTALMOLOGIA
maior gravidade, associando-se a importantes alterações sobretudo na retina e coroideia que
podem comprometer seriamente o futuro visual. O principal sintoma é a dificuldade de visão
para longe e nem sempre corrige totalmente com a correção ótica adequada. As principais
alterações degenerativas são o adelgaçamento coróideu, degenerescências retinianas
maculares e periféricas, do vítreo e o descolamento de retina.
Para o aparecimento e progressão de miopia parecem contribuir fatores genéticos e ambientais.
Os fatores de risco epidemiologicamente associados são QI elevado, realização frequente de
trabalho a pequenas distâncias, prematuridade, baixo peso ao nascimento e história familiar.
Alguns estudos realizados na Austrália, Singapura, Hong Kong e Taiwan sugerem um aumento
da prevalência de miopia nas últimas décadas. Este aumento parece estar associado ao maior
nível de educação e consequentemente ao maior volume de trabalho realizado a curta distância
apesar de não existir ainda um mecanismo de explicação concreto. A miopia parece ser mais
frequente em mulheres.
b - Hipermetropia
A hipermetropia caracteriza-se por um defeito de convergência dos raios luminosos em relação
ao comprimento axial do olho. Caracteristicamente têm dificuldade em obter uma imagem
nítida sobretudo para objetos a pequenas distâncias onde o poder de convergência requisitado
é maior. A hipermetropia associa-se a um eixo ântero-posterior do olho demasiado pequeno.
Com o crescimento do olho durante a infância a hipermetropia geralmente diminui.
A visão será normal à custa do esforço acomodativo ou será enevoada se a capacidade
acomodativa não ultrapassar o erro refrativo. A hipermetropia ligeira não apresenta sintomas
até cerca dos trinta anos quando o doente inicia um quadro de astenopia em função do esforço
acomodativo a que é obrigado. Na infância pode aparecer um estrabismo convergente
associado a esta ametropia, estrabismo acomodativo.
Um estudo realizado pelo National Eye Institute em 2010 revelou uma incidência de 4,5% na
população norte-americana.
c- Astigmatismo
O astigmatismo caracteriza-se pelo fato do raio de curvatura de alguma das superfícies do globo
ocular (córnea ou cristalino) não ser uniforme e como tal a convergência não é igual em todos
os meridianos.
O paciente com astigmatismo não vê com nitidez a nenhuma distância. O astigmatismo ligeiro é
muito frequente na população em geral.
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RNEHR OFTALMOLOGIA
d- Acomodação e Presbiopia
Acomodação é o fenómeno pelo qual o cristalino pode aumentar a sua potência como lente. O
poder acomodativo é máximo na infância e vai diminuído com a idade. A presbiopia é um defeito
fisiológico da acomodação que se manifesta, no olho emetrope, pelos quarenta e cinco anos e
que dificulta a visão para perto. A presbiopia corrige-se com lentes convexas de valor
progressivo com a idade até perto dos 60 anos quando o poder acomodativo é quase nulo.
A avaliação do erro refrativo é pois parte fundamental do exame oftalmológico sendo,
frequentemente, consequência de variada patologia que não sendo diagnosticada e tratada
oportunamente poderá comprometer a saúde ocular do doente. A necessidade de correção
ótica é a razão principal de procura do oftalmologista para 85% dos pacientes.
B. ESTRABISMO E AMBLIOPIA
A Oftalmologia Pediátrica é a subespecialidade da Oftalmologia que se dedica à prevenção,
rastreio, diagnóstico e tratamento de doenças oculares em crianças e adolescentes, tendo em
conta as especificidades próprias deste grupo etário.
Entre as patologias oftalmológicas mais comuns na criança contam-se os erros refrativos, o
estrabismo e a ambliopia.
a- Estrabismo
Denomina-se como estrabismo qualquer desalinhamento ocular. O estrabismo está presente
em cerca de 4% das crianças. Nas crianças, as formas mais comuns de estrabismo são a
endotropia e a exotropia.
Existem algumas situações que simulam a existência de estrabismo na ausência de desvio ocular.
Entre essas situações contam-se a existência de uma base do nariz mais larga do que o habitual,
ou a existência de uma prega pronunciada da pálpebra superior no canto nasal do olho.
O tratamento e seguimento de crianças com estrabismo devem ter em conta vários fatores
nomeadamente a hipermetropia, a ambliopia e outras causas de baixa visão. Caso o estrabismo
se mantenha após a correção desses fatores que o potenciam, o recurso à cirurgia é muitas vezes
necessário.
b - Ambliopia
A ambliopia, usualmente conhecida como “olho preguiçoso”, corresponde a uma anomalia do
desenvolvimento visual, que leva à diminuição da acuidade visual (com e sem óculos). A
prevalência da ambliopia, definida como visão inferior a 0.63, na população alemã entre os 35 e
10
RNEHR OFTALMOLOGIA
44 anos é de 5.6%. No mesmo estudo, realizado em 2014, verificou-se que entre os ambliopes,
73,1 % tinham visão superior a 0.3, 22% tinham visão entre 0.05 e 0.3 e 4.4% inferior a 0.05.
Existem 3 grandes grupos de patologias que podem provocar ambliopia:
b.1 - Estrabismo - A supressão continuada da imagem recebida por um dos olhos
(normalmente o olho que está desviado mais frequentemente), permite eliminar a diplopia, mas
leva a uma diminuição permanente da visão por atrofia de colunas celulares no corpo geniculado
lateral e no córtex visual.
O estrabismo é responsável por cerca de metade de todas as ambliopias.
b.2 - Anisometropia - Situação em que o erro refrativo de um dos olhos é
significativamente superior ao do outro olho, determinando uma desfocagem da imagem na
retina, supressão e redução da estimulação visual. A anisometropia é responsável por pouco
menos de 50% de todas as ambliopias.
b.3 - Privação de estímulos luminosos –A estimulação visual durante os primeiros anos
de vida é essencial para o desenvolvimento da visão. Algumas doenças oculares, entre as quais
se contam a catarata congénita, a ptose congénita ou alterações da transparência da córnea,
provocam uma acentuada diminuição da qualidade da imagem que chega à retina, na região
posterior do olho. É a terceira causa de ambliopia.
O único sintoma da ambliopia é a diminuição da visão. O seu diagnóstico da ambliopia é
determinado pela avaliação da acuidade visual, possível através de diversas metodologias nos
diversos grupos etários.
Normalmente a ambliopia atinge apenas um dos olhos podendo, em casos mais raros, pode
atingir ambos os olhos. Como, usualmente, apenas um dos olhos é afetado as crianças
raramente se queixam de má visão.
Mesmo na presença de baixa visão nos dois olhos, muitas crianças não apresentam qualquer
limitação, pois para além das necessidades visuais de uma criança em idade pré-escolar serem
bastante inferiores às de um adulto, a falta a experiência sensorial normal é determinante para
estabelecer um padrão comparativo.
O tratamento da ambliopia consiste na estimulação do olho amblíope. Quanto mais
precocemente for iniciado o tratamento da ambliopia maior é a taxa de sucesso. Após os 8 anos
de idade a reversão da ambliopia é muito difícil e, numa percentagem significativa dos casos,
impossível.
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RNEHR OFTALMOLOGIA
Segundo as recomendações da Academia Americana de Oftalmologia, da Academia Americana
de Pediatria e da Associação Americana para a Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo, todas as
crianças deveriam fazer uma avaliação da acuidade visual com o seu médico de família, pediatra
ou oftalmologista entre o nascimento e os 2 anos e entre os 5 e 6 anos. A diretiva “ European
Union Horizon 2020 initiative on screening” tem uma posição mais conservadora recomendando
apenas um exame oftalmológico aos 4-5 anos.
C. CATARATA
A catarata é uma doença crónica, irreversível, que pode ser definida como a diminuição da
acuidade visual provocada pela opacificação do cristalino. Sendo uma doença multifatorial
associada a idade, predisposição genética, sexo feminino, diabetes mellitus, fármacos, tabaco e
exposição ambiental aos UV, e uma das principais causas de diminuição da visão e, mesmo,
cegueira em todo o mundo.
Embora seja a doença ocular relacionada com a idade mais frequente, a sua incidência e
prevalência são mal conhecidas, principalmente devido à variabilidade dos critérios diagnósticos
que impossibilitam a análise comparativa de estudos e meta-análises.
No entanto, é certo que o progressivo envelhecimento da população tem sido acompanhado
pelo aumento da incidência e prevalência da catarata. Na revisão da literatura publicada em
2013 sobre este tema, é apontada uma prevalência na Europa que varia com a idade, entre 5%
no grupo dos 52-62 anos até 64% em idades superiores a 70 anos. Os estudos americanos
apresentam valores semelhantes com uma prevalência global de 8,6% e 53,4 % acima dos 75
anos.
A extração cirúrgica da catarata e implante de lente intraocular é o tratamento aceite para esta
doença, e constitui um dos melhores exemplos de custo-eficácia em Medicina.
Apesar disso, a alta incidência, a evolução das indicações e o envelhecimento da população
criam uma procura que constitui uma pressão crescente sobre os serviços de saúde que torna
imperiosa a definição de uma estratégia de atuação.
Parece ainda longe o desenvolvimento de terapêuticas farmacológicas preventivas da catarata,
uma das prioridades da investigação nesta patologia.
Para uma avaliação mais completa dos problemas de saúde pública que a catarata condiciona é
pertinente avaliar a taxa de cirurgias de catarata e a sua evolução de modo integrado com as
variações demográficas, para possibilitar a previsão das necessidades atuais e futuras nesta
área.
12
RNEHR OFTALMOLOGIA
O desenvolvimento das técnicas e tecnologias cirúrgicas da catarata nas últimas 2 décadas
conduziu a um incremento importante da segurança dos doentes e dos resultados funcionais
obtidos, o que tem feito alterar muito significativamente a frequência destas cirurgias (no
“Beaver Dam Study” a incidência da cirurgia de catarata aumentou 6,5 vezes entre 1988/90 e
2008/2010). Em Portugal este incremento foi ainda mais marcado e usando os dados publicados
pela OCDE.STAT observa-se um crescimento do número de cirurgias de 14.226 em 1993 para
147.809 em 2009 - último ano em que há dados disponíveis.
Usando outro tipo de fontes (indústria) constata-se a manutenção de taxas cirúrgicas altas,
variando entre 9.500/1.000.000/ano em 2012 até 12.000/1.000.000/ano em 2014, o que nos
coloca ao nível dos países com maior índice de desenvolvimento.
Em Portugal, a população com 65 ou mais anos aumentou 50% entre 1991 e 2011, e esta
tendência não parece vir a inverter-se. Uma vez que as assimetrias do acesso aos cuidados de
saúde oftalmológica no País fazem manter ainda um segmento significativo de doentes por
tratar e, como a evolução das indicações, da segurança e dos resultados torna previsível o
crescimento continuado das taxas de cirurgia de catarata, o futuro colocará seguramente o
desafio de cumprir as expectativas crescentes destes doentes.
A catarata pediátrica merece uma referência particular por se tratar de uma doença
potencialmente causadora de baixa visão irreversível que necessita adequada deteção precoce
e, nos casos mais graves, intervenção cirúrgica e tratamento reabilitador nas primeiras 6
semanas de vida (catarata unilateral) ou até aos 3 meses de idade (catarata bilateral).
A incidência de catarata congénita registada no Reino Unido (2002) é de 2,5 casos por 10.000
crianças com idade inferior a 1 ano. A incidência de cirurgia de catarata, antes de 1 ano de idade,
nos registos nacionais suecos e dinamarqueses foi reportada em 2015 como sendo de
1,6/10.000 e 1,4/10.000 respetivamente, analisando todos os nascimentos entre 2008 e 2012
(869.924 nascimentos). A extrapolação desta incidência faz prever a ocorrência de cerca de 15
casos /ano em Portugal.
O conhecimento aportado por estes estudos enfatiza a necessidade de introduzir normas de
orientação clínica para a deteção precoce, através da observação do reflexo vermelho do fundo
ocular com oftalmoscópio, na maternidade e às 6-8 semanas, e da criação de centros de
referência nacionais especializados para tratamento adequado e atempado destes casos.
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RNEHR OFTALMOLOGIA
D. GLAUCOMA
O termo glaucoma designa um grupo de doenças que afetam o nervo ótico de uma forma
característica. Geralmente está associado a um aumento da pressão intraocular sendo que,
mesmo nos casos em que esta é normal, o tratamento consiste na descida da pressão
intraocular, com fármacos, laser ou cirurgia. A lesão do nervo ótico no glaucoma origina uma
perda da visão periférica, que não dá sintomas e é irreversível, e que pode progredir para uma
perda da visão central, e consequente cegueira total. O tratamento, numa fase inicial, evita a
perda adicional de visão, e garante a manutenção da qualidade de vida dos que sofrem desta
doença.
O glaucoma divide-se em dois grandes grupos, o glaucoma de ângulo aberto (em que não há
uma obstrução do acesso de humor aquoso às suas vias de drenagem) e o glaucoma de ângulo
fechado (em que o espaço entre a íris e a córnea é reduzido, dificultando o acesso de humor
aquoso às suas vias de drenagem).
O glaucoma congénito constitui um terceiro grupo, e tem como causa uma anomalia no
desenvolvimento do globo ocular. Na maioria dos casos o glaucoma é bilateral, embora um dos
olhos possa ser atingido mais cedo e/ou mais gravemente.
Cerca de 70 milhões de pessoas no Mundo sofrem de glaucoma (estimativa de 2013). Na Europa
o número estimado é de cerca de 7 milhões. Metade da população com glaucoma nos Estados
Unidos sofre da doença sem o saber. Apesar de em Portugal não existirem estudos que nos
permitam estimar o número de doentes com glaucoma não-diagnosticado, é de prever uma
percentagem semelhante se não superior. Constituindo a segunda principal causa de cegueira
no mundo, e a principal causa de cegueira irreversível, a perda de visão provocada pelo
glaucoma pode ser evitada pelo que o diagnóstico precoce pelo médico oftalmologista constitui
uma medida de extrema importância em termos de saúde pública.
A prevalência na Europa é de cerca de 2.93 %, acima dos 40 anos, na raça branca, sendo superior
na raça negra. Aumenta com a idade, de modo que acima dos 65 anos a prevalência atinge os
5%. Um familiar de primeiro grau com glaucoma, tem também um risco aumentado, cerca de 4
vezes superior em relação à população geral.
O glaucoma congénito tem uma incidência de 1 para cada 10000 nascimentos mas, embora
menos frequente, tem geralmente pior prognóstico se não for detetado rapidamente.
Em Portugal, o tipo de glaucoma mais prevalente é o glaucoma primário de ângulo aberto. O
glaucoma primário de ângulo fechado é menos frequente em Portugal, mas tem uma
14
RNEHR OFTALMOLOGIA
prevalência significativa na raça asiática e tem um risco aumentado naqueles que têm
hipermetropia.
D.1 -Manifestações
O glaucoma primário de ângulo aberto é uma doença crónica e lentamente progressiva, que na
sua fase inicial tipicamente não dá sintomas.
O glaucoma primário de ângulo fechado pode dar sintomas, uma vez que pode ocorrer um
encerramento repentino do ângulo, que se manifesta com dor ocular intensa, muitas vezes
acompanhada por cefaleias, náuseas e vómitos, olho vermelho, visão enevoada e visualização
de halos à volta das luzes, quadro designado por glaucoma agudo. De referir que a forma mais
comum de glaucoma primário de ângulo fechado se comporta, em termos de sintomas, como o
glaucoma primário de ângulo aberto, e portanto evolui como doença silenciosa.
O glaucoma congénito manifesta-se, geralmente, logo após o nascimento ou nos primeiros
meses de vida, através de uma hipersensibilidade à luz, lacrimejo, aumento do tamanho do
globo ocular e turvação da córnea.
D.2 - Diagnóstico
O diagnóstico de glaucoma é feito pelo Médico Oftalmologista a partir do exame oftalmológico,
que deve incluir a medição da pressão intraocular, a gonioscopia e a fundoscopia.
O recurso a exames complementares de diagnóstico é sempre necessário seja a perimetria ou
outros exames como o OCT, o HRT ou o GDX. Os exames permitem não só confirmar ou excluir
o diagnóstico de glaucoma mas também monitorizar a sua progressão.
D.3 -Prevenção
A única forma de prevenir a perda de visão pelo glaucoma é através de consultas regulares de
Oftalmologia, sobretudo a partir dos 40 anos. Esta é a altura ideal para se fazer o rastreio da
doença, a menos que se tenha fatores de risco adicionais, para além da idade, como por exemplo
um familiar com glaucoma, caso em que se deve recorrer a uma consulta de Oftalmologia mais
cedo. Só assim é possível identificar e tratar as causas do glaucoma e a sua progressão.
D.4 -Tratamento
O tratamento é essencialmente farmacológico e é para toda a vida. Em Portugal a medicação é
quase totalmente subsidiada. O tratamento tem por objetivo impedir a lesão do nervo ótico e
15
RNEHR OFTALMOLOGIA
consequentemente a perda visual. Quando tal objetivo não é conseguido deve ser considerado
o tratamento com raios laser e / ou, o tratamento cirúrgico.
O glaucoma congénito exige sempre tratamento cirúrgico realizado de imediato.
Em conclusão, apesar de constituir no mundo a principal causa de cegueira irreversível, o
glaucoma é tratável. É possível evitar a perda de visão com o diagnóstico precoce. Como o
diagnóstico remete para o Oftalmologista a única forma de prevenção assenta nas consultas
regulares de Oftalmologia.
E. DEGENERESCÊNCIA MACULAR RELACIONADA COM A IDADE (DMRI)
A DMRI é responsável por cerca de 8.7% da cegueira em todo o mundo, a mais frequente forma
de cegueira em países desenvolvidos particularmente em pessoas com mais de 60 anos. A sua
prevalência tem tendência a aumentar em consequência da maior longevidade das populações
e do aumento exponencial da população idosa. Alguns estudos sugerem que existem variações
étnicas e raciais na prevalência da doença. Uma meta-análise atribui à Europa uma prevalência
de 11.2% na DMRI em geral e de 0.5% nas formas tardias. Em 2010, estimava-se que 32·4
milhões de pessoas fossem cegas devido a esta patologia e cerca de 191 milhões apresentavam
uma moderada a severa baixa da visão.
Uma revisão sistemática e meta análise realizada recentemente mostrou que 8.7% da população
mundial sofre de DMRI e a projeção de doentes em 2020 será de cerca de 196 milhões,
aumentando para 288 milhões em 2040.
Em Portugal pensa-se que existem cerca de 300 000 casos de formas precoces da doença e cerca
de 84 000 casos de formas tardias sendo 42 000 formas neovasculares (inclui também formas
tratadas e cicatriciais). No “Coimbra Eye Study” a prevalência é de 12,4% na DMRI em geral e
1.12% nas formas tardias (neovascular: 0.55%; atrofia geográfica: 0.66%)
Tem-se observado avanços significativos no tratamento da forma exsudativa da doença com a
introdução de terapias com anti-angiogénicos com possibilidade de prevenção da cegueira e,
em muitos casos, aumento da sua acuidade visual. No entanto, são tratamentos extremamente
caros, repetidos, que acarretam problemas financeiros e logísticos muito significativos.
F. RETINOPATIA DIABÉTICA
Devido à prevalência da diabetes mellitus, a retinopatia diabética (RD) – principal complicação
oftalmológica da diabetes e principal causa de cegueira na idade ativa, torna-se um problema
relevante de saúde pública.
16
RNEHR OFTALMOLOGIA
A prevalência da diabetes mellitus em Portugal é de 13% da população entre os 20 e 79 anos.
Metade dos diabéticos já diagnosticados nunca foi ao Oftalmologista e a RD é a complicação da
diabetes mais frequentemente identificada, podendo existir em Portugal 250 mil doentes com
retinopatia diabética em diabéticos de tipo 2, em vários estadios de gravidade da retinopatia.
Este número tem tendência para aumentar nos próximos anos. Estima-se que cerca de 90% dos
casos graves de RD podem ser evitados se for feito um bom controlo metabólico (HbA1c <7%),
da tensão arterial, dos lípidos séricos e um tratamento atempado da doença ocular.
Existem já algumas iniciativas louváveis encetadas pelas Administrações Regionais de Saúde
(ARS) do Norte, Centro e Alentejo bem como da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal
(APDP) com diferentes modelos de intervenção, algumas das quais, privilegiam o fator
proximidade.
Destacamos como benchmarking o programa da ARS Centro, que está a ser efetuado há cerca
de 9 anos e já efetuou aproximadamente 150 000 rastreios. Este programa inclui unidades
móveis que se deslocam aos Centros de Saúde e enviam as imagens retinográficas para um
centro de leitura. Estas imagens são classificadas e a ARS Centro emite um termo de
responsabilidade para as unidades prestadoras do SNS, de acordo com essa classificação. Os
tratamentos são financiados por uma linha vertical independente do financiamento do hospital,
com um valor definido por doente que necessite de avaliação e laser. O programa não inclui
respostas para situações clínicas que incluam a necessidade de cirurgia ou injeções intra-vítreas,
que poderá ser, hoje em dia, uma limitação significativa pois os critérios de tratamento
modificaram-se. Os profissionais envolvidos no programa realizam todas as atividades do
programa fora do horário normal dos Serviços.
A USL de Matosinhos e a ARS Norte encetaram mais recentemente um programa piloto, com a
integração no SI da ARS onde todos os elementos clínicos são registados e integrados,
encontrando-se o Centro de Leitura sediado no Centro Hospitalar S. João.
Estima-se que cerca de 7% dos diabéticos avaliados no plano nacional de rastreio necessitarão
de tratamento especializado. Se fosse realizado a todos os diabéticos seriam 7% de 1 milhão,
como somente 50% estão diagnosticados como diabéticos, consideramos razoável, nesta data,
estimar em 50% os candidatos a serem identificados como potenciais doentes a realizarem o
rastreio da RD.
Usando a informação de que estes 7% necessitam de tratamento oftalmológico e que estarão
somente 50% dos diabéticos diagnosticados, estimamos que, do total dos diabéticos: 3,2% 32
000 (diagnosticados 16 000) tenham RDP, 2% 20000 (diagnosticados 10 000) tenham edema
17
RNEHR OFTALMOLOGIA
macular diabético (EMD), 0,4% 4 000 (diagnosticados 2 000) tenham retinopatia diabética
proliferativa (RDP) foto coagulada mas instável e 1,3% 13 000 (diagnosticados 6 500) tenham
retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) grave que poderão beneficiar com tratamento
laser.
A resposta atual ao problema não é eficaz, é ineficiente, algo desarticulada e tendo por base a
procura do doente pelo Serviço que se encontra distante e encerra o risco de prática desviada
das recomendações da evidência clínica porque é, normalmente, uma resposta tardia. Assim
sendo, é importante que o planeamento em saúde tenha em conta este determinante de saúde
com impacto económico-social e consumo de recursos muito relevante.
G. DOENÇAS VÍTREO-RETINIANAS
As doenças vítreo retinianas são um importante capítulo da patologia oftalmológica e que tem
sido alvo, nos últimos anos, de um maior interesse especialmente pelas novas alternativas
terapêuticas encontradas para a sua melhor resolução. Um desses avanços foi o
desenvolvimento da cirurgia vítreo retiniana através das técnicas de vitrectomia via pars plana
por Machemer.
Esta técnica permitiu e permite a restauração da visão em grande número de doentes, até há
alguns anos considerados incuráveis. Apresenta várias indicações, especialmente nos doentes
com descolamento de retina, retinopatia diabética, doenças maculares como buraco macular
ou membrana epi-retiniana ou traumatologia ocular.
Trata-se de uma cirurgia que tem evoluído na sua técnica, nomeadamente na dimensão dos
vitréctomos, levando a uma cirurgia menos invasiva sem suturas, melhores sistemas de
iluminação e visualização, uso de líquidos adjuvantes como perfluorocarbonos, óleos de silicone
ou corantes vitais, permitindo muitas vezes cirurgia em ambulatório.
Alguns estudos existem apontando a incidência de descolamento de retina na população.
Apontaremos alguns deles: Wilkes estudou a incidência de descolamento da retina (DR)
regmatógeno em Rochester, Minnesota durante 9 anos, entre 1970 e 1978, sendo esta de 10.1
por 100.000 habitantes por ano (45 casos), ajustada à idade. Incluindo 12 casos de DR em
doentes afáquicos, a incidência ajustada à idade sobe para 12.9 por 100.000 habitantes, por ano.
A incidência aumentava com a idade em ambos os sexos.
Em 2003 Li et al publicou os seus resultados e verificou a incidência de DR numa população de
Pequim (N=6 589 000) entre 1999 e 2000 e encontrou uma incidência anual de 7.98/100.000.
Em 2010, foi publicado por Mitry et al uma meta análise entre 1970 e 2009 em que se verificou
uma significativa variação geográfica e uma incidência que variava entre 6.3 e 17.9 por cada
18
RNEHR OFTALMOLOGIA
100.000 habitantes. Hajari JN publicou no um estudo em que verifica uma incidência anual de
DR de 13.7 por 100.000 habitantes/ano, verificando que o número aumenta significativamente
durante o período do estudo, admitindo esta relação com o aumento de cirurgias de catarata.
Noutro artigo, foram estudadas as admissões por DR entre 1968 e 2011 e encontram um
aumento significativo de 14.4 em 1999 para 15.4 em 2011, considerando este aumento com o
maior número de doentes com diabetes mellitus.
Em Portugal foi publicado em 2010 por Gil Calvão-Santos um estudo que analisou os doentes
diagnosticados de DR no Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga
entre 2008 e 2009. A área de atuação foi de 300.000 habitantes e neste período foram
diagnosticados 71 doentes com DR, tendo-se encontrado uma incidência anual de 19 DR
regmatógenos por cada 100.000 habitantes.
Atualmente, uma percentagem muito elevada dos DR são tratados através de cirurgia vítreo
retiniana podendo, assim, considerar que a quase totalidade dos DR são submetidos a esta
cirurgia.
Desconhece-se os números relativos a outras patologias que obrigam a cirurgia vítreo retiniana,
como as maculares, pois não existem estudos nesse sentido.
Os dados fornecidos pelo Ministério da Saúde apontam, na distribuição percentual por episódios
de internamentos em 2014, e relativo aos procedimentos na retina um valor nominal de 1728
episódios com um valor percentual de 3,7% nos grandes grupos diagnósticos submetidos a
cirurgia com internamento. Mas quais serão os números de episódios tratados em ambulatório?
Esses números não estão contabilizados e decerto têm um peso significativo dado a modificação
de estratégia relativo à crescente estratégia de cirurgia de ambulatório aplicada aos doentes
que são submetidos a estes procedimentos. Também não sabemos qual o número de doentes
que, submetidos a cirurgia de catarata, foram simultaneamente vitrectomizados.
Os números encontrados no estudo efetuado em Portugal não diferem significativamente dos
outros estudos e, assim sendo, considerando que a população é de 10.000.000 poderemos
considerar que a incidência anual de DR em Portugal é de 1.900 novos casos.
A cirurgia vítreo retiniana deverá ser realizada em Serviços em que exista todo o equipamento
cirúrgico para estas intervenções, nomeadamente aparelhos de vitrectomia com todos os seus
acessórios, microscópio cirúrgico com visualização alargada, fotocoagulação endolaser bem
como todos os equipamentos que permitam um correto diagnóstico e o melhor
encaminhamento deste tipo de patologia.
19
RNEHR OFTALMOLOGIA
H. TRANSPLANTAÇÃO
A córnea é uma estrutura transparente, localizada na superfície anterior do globo ocular, que
possibilita que a imagem seja visualizada adequadamente na retina. Quando ocorre perda da
transparência corneana, é necessário, muitas vezes, efetuar um transplante de córnea. As
doenças que mais frequentemente levam a transplante de córnea são: a queratocone
(deformação progressiva da córnea com alteração da sua curvatura); distrofias corneanas
(doença progressiva corneana que por norma leva a opacidade); queratopatia bolhosa
(descompensação da córnea com diminuição da visão); infeções corneanas graves (virais,
protozoárias, fúngicas, bacterianas); opacidade corneana por traumatismo físico ou químico
(agressão, corpo estranho, agentes químicos).
O transplante de córnea é uma cirurgia que consiste na substituição total ou parcial de uma
córnea doente por uma córnea saudável proveniente dum dador. Existem dois tipos de
transplantes de córnea: lamelares e penetrantes. No transplante penetrante é substituída toda
a espessura da córnea e no transplante lamelar é substituída apenas a uma parte da espessura
da córnea. Este transplante lamelar pode ser posterior ou anterior. Nestes casos a recuperação
é mais rápida e o risco de rejeição menor.
Os resultados dos transplantes de córnea são altamente satisfatórios, na maioria das situações.
A taxa de sucesso depende da qualidade do tecido dador e da condição ocular do recetor e situase entre 90 e 100%, desde que não haja neovascularização acentuada. A par da transplantação
de órgãos, o transplante de tecidos necessita da disponibilização de tecidos humanos para
aplicação clínica com todas as garantias de qualidade e segurança. Em Portugal a atividade de
colheita de tecidos e células respeita a Lei 12/2009 de 26 Março e Lei 1/2015 Diário República,
1ª série, nº 5 de 08 de Janeiro de 2015 no que se refere à qualidade e segurança relativa à dádiva,
colheita, análise, processamento, preservação, armazenamento, distribuição e aplicação dos
tecidos aos recetores.
De acordo com os números dos doentes em lista de espera a nível nacional, o número de córneas
atualmente disponíveis em Portugal ainda não consegue suprir as necessidades. Não obstante
os bons resultados nacionais relativos à atividade de doação de órgãos, no que concerne as
atividades de colheita e transplantação de tecidos, o potencial de doação está longe do
desejado. Em 2013, Portugal não conseguiu, à exceção da membrana amniótica processada pelo
Banco de Tecidos do IPST, atingir a autossuficiência para os restantes tecidos. Relativamente à
aplicação de tecidos em Portugal em 2013, de um modo geral, e a par do observado nos valores
de colheita de tecidos, a transplantação de córneas foi a que mais se destacou, representando
20
RNEHR OFTALMOLOGIA
cerca de 70% da atividade correspondendo a 80 transplantes por milhão habitantes e a um
aumento de 5% comparativamente a 2012. A aplicação de membrana amniótica representou
cerca de 13% desta atividade.
Em 2014 verificou-se uma diminuição de 7% no número total de dadores e de 6% dos tecidos
colhidos a nível nacional (total de tecidos oculares 937; total de membrana amniótica 17),
representando as córneas 82% dos tecidos colhidos. Estes dados representam um aumento de
2% no número total de doentes transplantados a nível nacional.
A circular Nº. 003/CI-IPST,IP/13 da DGS determina que cabe aos Bancos de Córneas de cada
instituição proceder à alocação de tecidos de acordo com o protocolo a celebrar com os serviços
de aplicação. Vários estudos revelaram que alocação de córneas, tendo em conta os resultados
de compatibilidade por tipagem dador-recetor, não resulta na maioria dos casos, em mais-valia
em relação à diminuição do risco de rejeição da córnea. Desta forma, a circular Nº. 003/CIIPST,IP/13 da DGS determinou que a alocação de córneas não carece de tipagem HLA.
Existem situações muito graves (ex. rejeição repetida do transplante; queimaduras químicas
graves; olho seco muito graves por várias causas) em que o risco de rejeição do transplante é
elevadíssimo. Nestas situações está indicado o transplante de células estaminais ex vivo
(procedimento que está a ser iniciado em Portugal) e em última circunstância o implante de
osteo-odonto-queratoprótese.
I.
INFLAMAÇÃO OCULAR
A uveíte é uma entidade clínica que reúne um conjunto de doenças que desencadeia um
processo inflamatório intraocular com envolvimento primário da úvea (íris, corpo ciliar e
coroideia), podendo, contudo, envolver os tecidos adjacentes como a retina, o nervo ótico e o
humor vítreo.
I.1 - Epidemiologia
Com uma prevalência de cerca de 0,7% e uma incidência 15 - 60 por 100 000 habitantes, a uveíte
é responsável por entre 5 a 20% das cegueiras legais nos países desenvolvidos.
Aproximadamente um terço dos doentes com uveíte desenvolve alteração da acuidade visual
durante o curso da doença. Dada a preponderância desta entre os 20 e os 50 anos,
correspondendo às faixas etárias em que se regista maior atividade laboral, considera-se a
uveíte uma doença ocular com impacto socioeconómico relevante.
I.2 - Clínica
21
RNEHR OFTALMOLOGIA
Apesar de serem diversos os critérios que concorrem para a sua classificação, é mais comum a
uveíte ser caracterizada anatomicamente, de acordo com a localização da inflamação. A uveíte
anterior é a mais frequente das uveítes (≈ 50 %), ainda que sejam a panuveíte e a uveíte
posterior as que conduzem a uma maior perda da função visual.
Na patogénese da uveíte, na ausência de agente infecioso identificado, são aventados
mecanismos de autoimunidade como causa. A maioria das uveítes é idiopática, embora até
metade dos casos exista uma doença sistémica de base como, por exemplo, a sarcoidose, a
doença de Behçet ou as espondilartropatias.
Nas causas não infeciosas, o tratamento implica uma diminuição da resposta imune com
corticosteroides (primeira linha) e/ou fármacos imunossupressores, para assegurar uma acalmia
clínica para melhoria ou preservação da visão.
Na maioria dos casos, há uma melhoria clínica rápida. Todavia, num número significativo de
doentes, é registado o desenvolvimento de doença crónica com dano permanente das
estruturas oculares e limitação grave da acuidade visual. Neste contexto, são o edema macular
cistoide, a catarata e o glaucoma as principais causas da perda de visão.
Em suma, a uveíte, dadas as características que a tornam uma entidade oftalmológica singular,
requer uma consulta de oftalmologia dedicada. A complexidade diagnóstica e terapêutica que,
por vezes, esta implica obriga a existência de uma rede de interação multidisciplinar na qual
deverão inserir-se a Oftalmologia, a Medicina Interna, a Reumatologia e a Infeciologia, entre
outras.
22
RNEHR OFTALMOLOGIA
3.
NECESSIDADES PREVISÍVEIS ATÉ 2019
A. A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE EM PORTUGAL
De acordo com os dados disponíveis a 31 Dez 2014 o Continente dispõe de 988 especialistas
de Oftalmologia inscritos na Ordem dos Médicos (OM), mas apenas 422 trabalham nos
hospitais do SNS, distribuídos pelas diferentes Regiões de Saúde da seguinte maneira: 129
na Região Norte, 77 na Região Centro, 188 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 17 na Região
do Alentejo e 11 na região do Algarve. No entanto, se calcularmos em regime 40 horas de
horário laboral, o número diminui para 345 especialistas.
Número de Médicos SNS / Região
Região
Situação Atual
Norte
Centro
Lisboa e Vale do Tejo
Alentejo
Algarve
TOTAL
Fonte: ACSS, 31/12/2014
Médicos
129
77
188
17
11
422
Horários 40h
114,4
64,2
143,1
14,8
8,7
345,2
Situação Ideal
(1/20.000)
184
90
180
25
23
502
Se equacionarmos o ratio de 1 Oftalmologista por 20 000 habitantes (ratio aconselhado pelas
Autoridades de Saúde Internacionais) verificamos que o Continente tem cerca do dobro dos
Médicos Oftalmologistas (inscritos na OM) necessários (rácio 1,97), mas apenas 42.7% (rácio
0,84) ou 34.9% se considerarmos horários de 40 h (rácio 0,69) trabalham no SNS.
23
RNEHR OFTALMOLOGIA
Rácio / 20 000 hab.
Região
Norte
População
3.682.370
Centro
1.801.022
Lisboa e Vale do Tejo
3.603.374
Alentejo
509.849
Algarve
451.005
Madeira
267.785
Açores
246.772
Continente
Continente + Ilhas
10.047.621
10.562.178
Total Médicos
(SNS + Privado)
Médicos SNS
Horários SNS
(40h)
1,60
0,86
0,71
1,58
2,64
1,10
1,29
0,97
0,97
1,92
1,88
0,70
1,04
0,67
0,49
0,84
0,62
0,79
0,58
0,39
0,69
Fonte de da dos : Cens os 2011, OM 01/06/2015, ACSS 31/12/2014
Segundo este rácio a rede hospitalar do SNS necessitaria de 502 Oftalmologistas (184 na Região
Norte, 90 na Região Centro, 180 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 25 na Região do Alentejo e
23 na Região do Algarve), pelo que atualmente há um défice cerca de 155 (40 h) em todo o
Continente.
B. PREVISÃO PARA 2019
Segundo dados da ACSS a distribuição etária dos médicos SNS em 2014 (422) é a seguinte:
Distribuição Etária dos Oftalmologistas SNS em 2014
Idade
Médicos
%
Horários (40 h)
%
< 40
138
32,70%
120,20
34,84%
=> 40 e <50
83
19,67%
64,30
18,64%
=> 50 e <60
141
33,41%
111,20
32,23%
=> 60
60
14,22%
49,30
14,29%
TOTAL
422
100,00%
345,00
100,00%
Fonte de dados: ACSS, 31.12.2014
Verifica-se que 47,63% tem mais de 50 anos e 14,22% tem mais de 60 anos.
Nos últimos 6 anos (2011-2015) entraram na Especialidade de Oftalmologia 137 Internos
distribuídos conforme o quadro:
2011
29
Fonte de da dos : ACSS
24
Evolução do número de internos que entraram em oftalmologia
2012
2013
2014
35
25
28
2015
20
RNEHR OFTALMOLOGIA
Por outro lado não tem havido alteração sensível no nº de médicos do SNS ao longo dos últimos
5 anos.
Evolução do número de oftalmologistas no SNS
2011
2012
2014
428
411
422
Fonte de da dos : ACSS, 31.12.2014
Considerando os que tem mais probabilidade de saírem do SNS (> 60 anos) e os que irão entrar
(internos em formação), prevê-se que haja um aumento de 48 Especialistas nos próximos 5 anos.
Saldo previsível em 2019
Entradas possíveis
Saídas Possíveis
(internos 2012(>60 anos)
2015)
60
108
Saldo
48
Assim, tendo em conta o défice de médicos do SNS atrás calculado (155), como não se prevê
que haja uma variação sensível na população portuguesa nos próximos 5 anos, estando a
formação perfeitamente assegurada, haverá a necessidade da contratação ou envolvimento no
SNS de mais oftalmologistas
C. A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE NA UNIÃO EUROPEIA
Os Países da União Europeia a presentam uma média entre 3,62 (Grécia) e 0,89 (Reino Unido)
oftalmologistas por 20.000 habitantes. Portugal apresenta uma média de 1,92 por 20.000
habitantes, tendo em conta a totalidade dos oftalmologistas, semelhante à Bélgica, França e
Letónia.
Número de Oftalmologistas nos países da UE
País
População (milhão)
Oftalmologistas
Oftalmol. / 20000
Áustria
8,39
851
2,03
Alemanha
83,30
6799
1,63
Bélgica
10,71
1016
1,90
Croácia
4,40
391
1,78
Eslovénia
2,03
Bulgária
Dinamarca
7,49
5,55
681
328
1,38
141
2,10
46,08
3589
Finlândia
5,36
468
França
1,34
62,79
1,18
140
Espanha
Estónia
1,82
5865
1,56
1,75
1,87
25
RNEHR OFTALMOLOGIA
Número de Oftalmologistas nos países da UE
País
População (milhão)
Oftalmologistas
Oftalmol. / 20000
Holanda
16,61
743
0,89
Itália
60,65
6924
Lituânia
3,32
396
2,39
Malta
0,41
34
1,66
Polónia
38,28
2495
1,30
República
Checa
10,49
1297
2,47
Roménia
21,48
1171
1,09
7,66
935
2,44
Grécia
Irlanda
Letónia
Luxemburgo
Noruega
Portugal
Reino Unido
Suécia
Suíça
11,36
4,47
2,25
0,51
4,88
10,56
62,03
9,38
Fonte de dados: Eurostat, 14.08.2015
26
2051
3,61
229
1,02
213
1,89
61
364
1013
3407
715
2,28
2,39
1,49
1,92
1,10
1,52
RNEHR OFTALMOLOGIA
4.
CARATERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS E MODELOS ORGANIZATIVOS DE SERVIÇOS
Ficou consensualizado, face a indicadores internacionais, considerar como adequado o rácio de
1 Médico Oftalmologista por 20 000 habitantes. Quanto às unidades hospitalares, foram
divididas em 3 grupos em que os requisitos mínimos estabelecidos (mínimo de Médicos é em
ETC) para cada um dos grupos de hospitais foi:
GRUPO I

Cuidados de saúde – refração, consulta geral DRMI e diabetes, segundo protocolo

Mínimo de habitantes da área de influência direta – 75.000;


centralizado por Hospitais do Grupo III
Atendimento permanente – 8h às 20h (nº de casos por população abrangida);
Equipamento mínimo necessário – equipas de refração com lâmpada de fenda e
queratómetro, biómetro, ecógrafo, campímetro, tomografia de coerência ótica (OCT),
angiógrafo / retinógrafo, laser de YAG, laser de Árgon ou similar, microscópio

operatório, facoemulsificador.
Mínimo de Médicos Oftalmologistas – 5;
GRUPO II

Cuidados de saúde – responsáveis por todos os cuidados de saúde oftalmológicos com
exceção de oncologia, transplantação, glaucoma e catarata pediátricas, retinopatia da
prematuridade, doenças raras. Os hospitais que tenham Bancos de Olhos, de acordo
com lei 12/2009 e autorização da DGS, poderão realizar transplantes de córnea desde
que façam prova de atividade cirúrgica significativa anterior (40/ano – queratoplastia




penetrante, lamelares anteriores e posteriores) e de possuir instrumentação necessária;
Urgência médico-cirúrgica diurna – 12h/dia; 7 dias/semana.
Mínimo de Médicos Oftalmologistas – 12;
Máximo de Médicos Oftalmologistas – a definir de acordo com a população a servir;
Equipamento mínimo necessário – para além do enunciado no hospital do Grupo I,
aparelho de vitrectomia com endolaser, microscópio especular e topógrafo corneano.
GRUPO III
27
RNEHR OFTALMOLOGIA



Cuidados de saúde – responsáveis por todos os cuidados de saúde oftalmológicos
excluindo aqueles relacionados com os Centros de Referência aprovados ou a vir a ser
aprovados
Urgência polivalente – 2 Médicos Oftalmologistas em presença física; 24h/dia; 7
dias/semana.
Equipamento mínimo necessário – para além do enunciado no Hospital do Grupo II,
Retcam e electrofisiologia portátil
A rede de referenciação nacional atualizada em 2006, baseia-se na rede implantada desde a
década de 70. Não tem havido alterações substantivas na Rede de Referenciação Hospitalar
apesar da realidade se ter modificado particularmente ao nível das infraestruturas rodoviárias e
do parque hospitalar. No que concerne à rede viária com o aumento notável do número de
autoestradas e de itinerários principais, não se deve ignorar que o tempo de viagem entre
localidades e hospitais e entre hospitais dos vários grupos encurtou significativamente. O Parque
Hospitalar foi reforçado e modernizado. Os Hospitais reorganizaram-se e muitos deles
agruparam-se em Centros Hospitalares. Os Centros Hospitalares permitiram a redução de custos
pela concentração de recursos materiais e humanos e regra geral apresentam bom
desempenho.
Assim, os quadros de referenciação entre as diversas unidades hospitalares são estabelecidos
da forma que se apresenta para a região Norte, Centro e Sul.
A. ZONA NORTE
O CHSJ serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de 1 279 103. O CHP
(S.to António) serve uma população de 1 322 851 e o Hospital de Braga de 1 080 416.
O CHSJ recebe, para além de doentes da sua área de influência direta, doentes provenientes do
ULS Matosinhos (Hospital Pedro Hispano) (grupo I, 318 419, inclui CH Póvoa do Varzim), do CH
Tâmega e Sousa (grupo I, 519 769 ) e do ACES Santo Tirso (grupo I, 110 529).
O CHP, para além da sua área de influência direta, recebe doentes do Hospital de Gaia (grupo II,
335 586), CH Entre Douro e Vouga (grupo I, 274 859), ULS Nordeste (grupo I, 136 252) e CH Trásos-Montes e Alto Douro (grupo II, 273 263).
O Hospital de Braga, para além da sua área de influência direta, recebe doentes do ULS Alto
Minho (grupo I, 244 836), Hospital Guimarães (grupo I, 256 696, ACES Famalicão (grupo I, 133
832) e Hospital de Barcelos (grupo I, 154 645).
28
RNEHR OFTALMOLOGIA
Verifica-se portanto o CHSJ tem na sua de influência indireta 3 hospitais de grupo I e um hospital
de grupo II, enquanto o CHP tem na sua de influência indireta 2 hospitais de grupo II e um
hospital de grupo I com número de médicos e equipamento quer permitem um desempenho de
grupo II.
29
RNEHR OFTALMOLOGIA
30
RNEHR OFTALMOLOGIA
31
RNEHR OFTALMOLOGIA
A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Norte os seguintes Especialistas de
Oftalmologia:
 CH Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. – 7,6 ETC (9 Médicos),
 CH V. N. Gaia-Espinho, E.P.E. – 14,0 ETC (15 Médicos),
 CH. Entre Douro e Vouga, E.P.E. – 10,5 ETC (12 Médicos),
 CH de S. João, E.P.E. – 27,1 ETC (30 Médicos),
 CH do Alto Ave, E.P.E. (H Guimarães e H Fafe) – 3,8 ETC (5 Médicos)
 CH do Médio Ave, E.P.E. – 3,6 ETC (5 Médicos),
 CH do Porto, E.P.E. – 19,9 ETC (22 Médicos),
 CH do Tâmega e Sousa, E.P.E. – 2,1 ETC (3 Médicos),
 Hospital de Braga – 5,3 ETC (6 Médicos),
 Hospital de Santa Maria Maior, E.P.E. – 2,8 ETC (3 Médicos),
 ULS do Alto Minho, E.P.E. – 5,4 ETC (6 Médicos),
 ULS do Nordeste, E.P.E. – 3,4 ETC (4 Médicos),

ULS de Matosinhos, E.P.E. – 9,0 ETC (9 Médicos).
B. ZONA CENTRO
A distribuição da Região Centro far-se-á de acordo com o organograma seguinte:
32
RNEHR OFTALMOLOGIA
33
RNEHR OFTALMOLOGIA
O CHUC serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de 1 801 022.
O CHUC recebe para além de doentes da sua área de influência direta (386.288, inclui Hospital
de Cantanhede) doentes provenientes de Hospital Distrital da Figueira da Foz (grupo I,107.541)
e ainda, doentes do CH Baixo-Vouga (grupo II, 370.394, inclui H Ovar), CH Leiria (grupo II,
317.436), CH Tondela-Viseu (grupo II, 267.633), CH Cova da Beira (grupo II, 87.869). Este último,
o CH Cova da Beira, serve de referência à ULS da Guarda (grupo I, 155.466) e ULS de Castelo
Branco (grupo I, 108395).
Verifica-se portanto o CHUC tem na sua de influência indireta 3 hospitais de grupo I e 4 hospitais
de grupo II.
A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Centro os seguintes Especialistas de
Oftalmologia:
 Unidade Local de Saúde de Castelo Branco E.P.E. - 1,8 ETC (2 Médicos),
 Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. - 2,5 ETC (3 Médicos),
 Unidade Local da Guarda, E.P.E. - 3 ETC (4 Médicos),
 Centro Hospitalar da Cova da Beira, E.P.E. - 1,8 ETC (2 Médicos),
 Centro Hospitalar de Leiria, E.P.E. - 7,3 ETC (9 Médicos),
 Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E. - 7,8 ETC (9 Médicos),
 Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. - 5,8 ETC (7 Médicos)
 Centro Hospitalar Universitário Coimbra, E.P.E. - 34,3 ETC (41 Médicos)
C. ZONA SUL
A Região Sul contempla a região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) com 3 603 374 hab., a região do
Alentejo com 509 849 hab. e a região do Algarve com 451 006 hab..
O CH Lisboa Norte, do grupo III, serve uma população calculada a partir da população dos
ACES/ULS de 2 248 624 (LVT – 1 797 618 e Algarve – 451 006) e o CH Lisboa Central, do grupo
III, serve uma população de 2 315 605 (LVT – 1 805 756 e Alentejo – 509 849).
O CH Lisboa Norte recebe, para além de doentes da sua área de influência direta, doentes
provenientes do CH do Oeste (grupo I, 292 546), Hospital Beatriz Ângelo (grupo I, 287 119),
Hospital Fernando da Fonseca (grupo II, 552 971), CH Algarve (grupo II, 451 006) e CH Lisboa
Ocidental (grupo II, direta 233 465 mais referência do Hospital de Cascais - grupo I, 206 479).
34
RNEHR OFTALMOLOGIA
O CH Lisboa Central recebe, para além de doentes da sua área de influência direta, doentes
provenientes do CH do Médio Tejo (grupo I, 227 999), Hospital Distrital de Santarém (grupo I,
196 620), Hospital de Vila Franca de Xira (grupo I, 244 377), Hospital Garcia da Orta (grupo II,
332 299) e Hospital Espírito Santo de Évora (grupo II, 166 726).
O Hospital Garcia de Orta, para além dos doentes da sua área de influência direta, recebe
doentes provenientes do CH Barreiro Montijo (grupo I, 213 584) e do CH Setúbal (grupo I, 233
516).
O Hospital Espírito Santo de Évora, para além dos doentes da sua área de influência direta,
recebe doentes provenientes da ULS do Norte Alentejano (grupo I, 118 506), e da ULS do Baixo
Alentejo (grupo I, 126 692).
A ULS do Litoral Alentejano (grupo I, 97 925) pode drenar para O Hospital Garcia de Orta ou para
o Hospital Espírito Santo de Évora.
Verifica-se que a CH Lisboa Norte tem na sua área de influência indireta 2 hospitais de grupo I e
3 hospitais de grupo II, enquanto que o CH Lisboa Central tem na sua de influência indireta 3
hospitais de grupo I e 2 hospitais de grupo II.
A distribuição da Região Sul far-se-á de acordo com os organogramas seguintes:
35
RNEHR OFTALMOLOGIA
36
RNEHR OFTALMOLOGIA
37
RNEHR OFTALMOLOGIA
38
RNEHR OFTALMOLOGIA
39
RNEHR OFTALMOLOGIA
A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Sul os seguintes Especialistas de
Oftalmologia:
Lisboa e Vale do Tejo
 CH Lisboa Central, E.P.E. – 33,1 ETC (38 Médicos),
 CH Barreiro Montijo, E.P.E. – 2,9 ETC (3 Médicos),
 CH Lisboa Ocidental, E.P.E. – 13,8 ETC (17 Médicos),
 CH Setúbal, E.P.E. – 6,4 ETC (8 Médicos),
 CH Médio Tejo, E.P.E. – 4,8 ETC (8 Médicos),
 CH Oeste – 2 ETC (2 Médicos),
 CH Lisboa Norte, E.P.E. – 16,7 ETC (22 Médicos),

Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E. – 11,4 ETC (13 Médicos),
 Hospital Cascais – 3,1 ETC (6 Médicos),
 Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. – 3,8 ETC (5 Médicos),
 Hospital Garcia de Orta, E.P.E. – 8,6 ETC (13 Médicos),
 Hospital de Vila Franca de Xira – 5,7 ETC (8 Médicos),
 Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto – 21,7 ETC (29 Médicos),
 Hospital Beatriz Ângelo – 8,6 ETC (15 Médicos),
Alentejo
 Hospital do Espírito Santo – Évora, E.P.E. – 8,8 ETC (10 Médicos),
 ULS do Baixo Alentejo, E.P.E. – 4,1 ETC (5 Médicos),
 ULS do Norte Alentejano, E.P.E. – 0,9 ETC (1 Médico),
 ULS Litoral Alentejano, E.P.E. – 1,0 ETC (1 Médico),
Algarve
 CH do Algarve, E.P.E. – 8,7 ETC (11 Médico)
40
RNEHR OFTALMOLOGIA
5.
INDICADORES A UTILIZAR NO DESENVOLVIMENTO E NA MONITORIZAÇÃO DA REDE
A rede de referenciação de Oftalmologia deverá ser monitorizada, mediante o recurso a
indicadores de planeamento, indicadores de acessibilidade, indicadores de impacto e de
resultado. A periodicidade de monitorização deverá ser anual.
Os indicadores de planeamento terão como objetivo a avaliação da adequação da capacidade
instalada, ou seja analisarão o grau de concordância entre a capacidade atual (fonte ACSS) e a
capacidade antecipada (fonte RNEHR Oftalmologia). Estes indicadores serão calculados por
região de saúde e instituição hospitalar.
Os indicadores de acessibilidade corresponderão à capacidade de resposta para o acesso às
consultas de primeira vez, sendo o indicador escolhido o tempo máximo de resposta garantido
(Fonte ACSS).
No que se refere aos indicadores de impacto poderão ser escolhidos o número de tratamentos
na retinopatia diabética e na degenerescência macular relacionada com a idade, dado serem as
doenças oftalmológicas crónicas mais prevalentes.
Para indicadores de resultado propõe-se a capacidade de resposta para o acesso às consultas
de primeira vez (Fonte ACSS), o tempo de resolução do descolamento da retina bem como
resultados visuais na retinopatia diabética e degenerescência macular relacionada com a idade.
41
RNEHR OFTALMOLOGIA
6.
DEFINIÇÃO DA REDE
Os Serviços de Oftalmologia têm como missão o fornecimento de cuidados de saúde
relacionados com a prevenção, diagnóstico, avaliação, terapêutica e investigação das doenças
oftalmológicas. A maior parte das referenciações hospitalares são oriundas do serviço de
urgência, dos cuidados de saúde primários e de outras especialidades intra-hospitalares.
O modelo organizativo recomendado para a valência de Oftalmologia, de acordo com a
densidade de população de atração, a existência de intervenção progressivamente mais
complexa no domínio da Oftalmologia, está apresentada no capítulo anterior. Neste contexto,
as instituições hospitalares são categorizadas em 3 grupos que se distinguem, entre si, pela
complexidade da resposta oferecida à população servida, garantindo proximidade,
complementaridade e hierarquização da prestação de cuidados. A oferta de cuidados de saúdes
hospitalares prevista neste normativo assenta numa base populacional, em linha com as áreas
de influência direta e indireta.
Ficou consensualizado, face a indicadores internacionais, considerar como adequado o rácio de
1 Médico Oftalmologista por 20 000 habitantes. Quanto às unidades hospitalares, foram
divididas em 3 grupos em que os requisitos mínimos estabelecidos (mínimo de Médicos é em
ETC) para cada um dos grupos de hospitais. A quase exclusividade da cirurgia oftalmológica é
realizada em ambulatório.
42
RNEHR OFTALMOLOGIA
7.
REFERENCIAÇÃO ELETIVA E DE URGÊNCIA, REFERENCIAÇÃO PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA
A doença oftalmológica constitui, na grande maioria dos Hospitais convenientemente
organizados, o principal motivo de consultas de primeira vez, subsequentes e cirurgia. Uma
referenciação eletiva e de urgência bem como referenciação primária, secundária e terciária
eficazes estão asseguradas no modelo proposto anteriormente.
43
RNEHR OFTALMOLOGIA
8.
MODELO FORMATIVO
A.
RECOMENDAÇÕES PARA ATRIBUIÇÃO DE IDONEIDADE NA ESPECIALIDADE DE
OFTALMOLOGIA
De acordo com o Regimento do Colégio de Oftalmologia, na avaliação da Idoneidade de uma
Unidade / Serviço de Oftalmologia, a Direção do Colégio recorre a:
i.
ii.
iii.
Avaliação das respostas a um questionário, reportando-se a elementos do ano anterior,
preenchido pelo Diretor de Unidade, Serviço ou Departamento Responsável e confirmado
pelo Diretor do Internato Médico;
Movimento assistencial oficial, fornecido pelas Administrações e Departamento
Estatístico de cada Hospital;
Visitas às Unidades / Serviços pelas Comissões Regionais de Idoneidade.
Com o questionário, em vigor, procura-se conhecer:
i.
Identificação do Serviço; Forma de Organização (Departamento, Centro de
ii.
Caracterização do Departamento/ Serviço/ Centro de Responsabilidade Integrado:
Responsabilidade Integrado, Serviço);
Quadro médico, número de Especialistas, e caso existam: Chefes de Serviço, Assistentes
Hospitalares Graduados, Assistentes Hospitalares, Assistentes Eventuais. Internos do
Serviço e de outros Serviços, bem como, o ano do internato; Quadro Enfermagem; Quadro
iii.
de Técnicos de Ortóptica;
Documentação, Organização e a Atividade Clínica / Científica (frequência de visitas
clínicas, sessões clínicas, reuniões temáticas, revisões bibliográficas, número de
comunicações e trabalhos publicados e outras atividades do Serviço). Se possui Arquivo,
Biblioteca, Publicações recebidas bem como Articulação e Intercâmbio com
iv.
v.
vi.
44
Serviços/Instituições Estrangeiras;
Atividades e Apoio aos Cuidados Primários;
Serviço de Internamento (número de camas, movimento anual de doentes, taxa de
ocupação, demora média e principais patologias assistidas);
Atividade Cirúrgica Global (características dos blocos operatórios, diferenciação em
cirurgia ambulatória ou não, presença ou não de sala de recobro);
RNEHR OFTALMOLOGIA
vii.
Meios Complementares de Diagnóstico e Técnicas Terapêuticas realizadas (tratamentos
viii.
Movimento anual das diversas Consultas (Geral, Contactologia, Estrabismo, Glaucoma,
complementares de laser, angiografia, campimetria, perimetria, electrofisiologia, etc.);
Implanto-Refrativa, Retina Médica e Vítreo-Retina, Neuroftalmologia, Oculo-Plástica,
Inflamação Ocular, Oftalmologia Pediátrica, Vias Lacrimais, Sub-Visão, Genética, CórneaTransplantes, etc.);
ix.
Serviço de Urgência (tipo e regime de prestação);
x.
Características do Hospital em que a Unidade / Serviço está inserido.
Os critérios para atribuição de Idoneidade dos Serviços de Oftalmologia e respetivas capacidades
formativas para o Internato Médico na Especialidade de Oftalmologia estão enunciados no
Regimento do Colégio de Oftalmologia da Ordem dos Médicos (art.º 27 a 34).
B.
PROGRAMA DE FORMAÇÃO EM OFTALMOLOGIA
Objetivos Gerais da Formação Oftalmológica: habilitar o Médico ao exercício diferenciado e
autónomo da Oftalmologia.
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
Duração — 48 meses em Oftalmologia
Estrutura: deverão constar obrigatoriamente as seguintes áreas de formação prática:
Consulta Geral; Cirurgia; Serviço de Urgência; Enfermaria
Estágios em áreas específicas da Especialidade: Contactologia; Estrabismo; Glaucoma;
Córnea e Implanto-refrativa; Retina Médica; Retina-Vítreo; Neuroftalmologia
Frequência em áreas de exames complementares de diagnóstico e terapêutica:
ecografia/biometria
oftalmológica;
campimetria;
electrofisiologia oftalmológica; laser em Oftalmologia.
angiografia
oftalmológica;
Frequências noutras áreas da especialidade em períodos de opção, designadamente:
Vias lacrimais; Inflamação ocular; Oftalmologia pediátrica; Oncologia Oftalmológica;
Subvisão e Ergoftalmologia.
A cirurgia oftalmológica deverá ser realizada com uma frequência mínima semanal,
durante todo o internato.
A frequência de urgência de Oftalmologia é obrigatória durante todo o período do
internato, com uma carga horária semanal, específica e de presença física, de doze
horas.
Os estágios obrigatórios em áreas específicas, terão os seguintes períodos mínimos de
permanência, com uma frequência de, pelo menos, um dia por semana: Contactologia 45
RNEHR OFTALMOLOGIA
três meses; Estrabismo - seis meses; Glaucoma - seis meses; Córnea e implanto-refrativa
- seis meses; Retina médica - oito meses; Retina-vítreo - seis meses; Neuroftalmologia três meses.
Uma aprendizagem clínica que permita uma decisão baseada na evidência e uma
atuação alicerçada numa correta metodologia científica bem como o conhecimento das
várias técnicas de diagnóstico e terapêutica que requerem uma aprendizagem
específica, quer na utilização, quer na interpretação dos resultados deverão ser
incentivados.
46
RNEHR OFTALMOLOGIA
9.
POLÍTICAS DE QUALIDADE
Constata-se que em 2014, a maioria dos Serviços/Departamentos/CRIO de Oftalmologia não
tinham qualificação em modelos da qualidade. Recomenda-se a adoção de políticas da
qualidade, integradas no âmbito das estruturas hospitalares onde se integram ou de carácter
individual quando tal situação não se verifique.
47
RNEHR OFTALMOLOGIA
10. AUDITORIAS
Aconselha-se a realização de auditorias nacionais, com o objetivo de avaliar o grau de
harmonização da prática clínica com as normas de orientação clínica.
A definição das áreas a auditar e a sua periodicidade deverá estar a cargo dos programas
prioritários de saúde devendo os resultados das respetivas auditorias ser publicados.
As áreas prioritárias a auditar recomendadas são as seguintes:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
48
Cirurgia de Catarata
Retinopatia Diabética
Glaucoma
DMRI
Oftalmologia Pediátrica
Oncologia Ocular
RNEHR OFTALMOLOGIA
11. RECOMENDAÇÕES
1.
2.
Face à elevada carga das doenças Oftalmológicas em Portugal, deverá continuar a investirse na oferta de cuidados hospitalares agudos e crónicos em todas as regiões, tanto no que
se refere a recursos humanos como a instalações.
Portugal dispõe de 988 especialistas de Oftalmologia inscritos na Ordem dos Médicos (OM),
mas apenas 422 trabalham nos Hospitais do SNS. Sabemos que cerca de 8% da população
Portuguesa tem Seguros Comerciais, 2-2.5% está abrangida por Subsistemas e 13.8% tem
3.
4.
5.
ADSE ou seja, cerca de 25% tem dupla cobertura de cuidados de saúde.
Respeitando o ratio de 1 Oftalmologista por 20 000 habitantes (ratio aconselhado pelas
Autoridades de Saúde Internacionais) verificamos que o Continente tem o dobro dos
Médicos Oftalmologistas (inscritos na OM) necessários (rácio 2,01).
Os Serviços deverão avaliar se estão em consonância com os indicadores nacionais e locais
recomendados e produzir as respetivas melhorias.
O Ministério da Saúde através da DGS deverá definir as áreas e a periodicidade das
auditorias, levando-as a cabo a nível nacional e produzindo as respetivas recomendações
consequentes. Propõe-se o tempo máximo de espera como índice.
49
RNEHR OFTALMOLOGIA
12. BIBLIOGRAFIA
1.
Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco:
2.
Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo <http://www.oftalmologia pediatrica.eu
3.
4.
5.
6.
7.
American Academy of Ophthalmology. 2006-2007
PPP Committee. Preferred Practice Patterns – Esotropia & Exotropia. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology. 2007
PPP Committee. Preferred Practice Patterns – Amblyopia. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology. 2007
Taylor, David; Hoyt, Creig S. Pediatric Ophthalmology And Strabismus. 3 ed. London: W. B.
Saunders Company. 2005
Board of Trustrees. Policy Statement – Frequency of Ocular Examinations. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology. 2006
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Academy of
Ophthalmology, Board of Trustees. Policy Statement - Vision Screening for Infants and
Centro Hospitalarildren; A Joint Statement of the American Association for Pediatric
Ophthalmology and Strabismus and the American Academy of Ophthalmology. San
8.
Francisco: American Academy of Ophthalmology. 2007
American Academy of Pediatrics, America Association of Certified Orthoptists, American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of
Ophthalmology. Policy Statement - Eye Examination in Infants, Centro Hospitalarildren, and
9.
Young Adults by Pediatricians. Pediatrics. 2003 Abr; 111(4):902-7
European Commission. Personalising health and care .http://ec.commission.eu
10. Prokofyeva E, Wegener A, Zrenner E. Cataract prevalence and prevention in Europe: a
literature review. Acta Ophthalmol (2013) 91(5):395-405.
11. Lundström M, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U.: Evidence-based guidelines for cataract
surgery: Guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for
Cataract and Refractive Surgery database. J Cataract Refract Surg (2012) 38:1086-1093.
12. Klein R, Klein BE.: The prevalence of age-related eye diseases and visual impairment in
aging: current estimates. Invest Ophthalmol Vis Sci. (2013) 54(14):ORSF5-ORSF13.
13. Li L, Wan X, Zhao G.: Meta-analysis of the risk of cataract in type 2 diabetes. BMC
Ophthalmology (2014) 14:94.
50
RNEHR OFTALMOLOGIA
14. Lundström M, Goh P, Henry Y, Salowi M, Barry P, Manning S, Rosen P, Stenevi U.: The
pattern of cataract surgery indications. Ophthalmology (2015) 122: 31-38.
15. Klein BE, Howard KP, Lee KE, Klein R.: Ranging incidence of lens extraction over 20 years:
The Beaver Dam eye Study. Ophthalmology (2014) 121:5-9.
16. Eric JC.: Rising cataract surgery rates: demand and supply. Ophthalmology (2014) 121:2-4
17. Gollogly HE, Hodge DO, Sauver JL, Erie JC.: Increasing incidence of cataract surgery:
population-based study. J Cataract refract Surg (2013) 39:1383-1389.
18. Bjerrum SS, Mikkelsen KL, Cour M.: Epidemiology of 411 140 cataract operations performed
in public hospitals and private hospitals/clinics in Denmark between 2004 and 2012. Acta
Ophthalmol (2015) 93:16-23
19. Nowak MS, Smigielski J.: The prevalence of age-related eye diseases and cataract surgery
among older adults in the city of Lodz, Poland. Journal Ophthalmology (2015) 2015:1-7.
20. Haargaard B, Nyström A, Rosensvärd A, Tornquist K, Magnusson G.: The pediatric cataract
register (PECARE): analysis of age at detection of congenital cataract. Acta Ophthalmol
(2015) 93:24-26.
21. Graham E. Trope, Glaucoma: A Patient's Guide to the Disease, 4th Edition
22. Edith Marks, Glaucoma-Patient to Patient-A Coping Guide for You and Your Family
23. J. Flammer, Glaucoma: A Guide for Patients, An Introduction for Care Providers, A Quick
Reference
24. http://www.willsglaucoma.org/education.htm
25. http://www.willsglaucoma.org/supportgroup/Centro Hospitalaratupdates.html
26. Yih-Cung Tham et al, Global Prevalence of Glaucoma And projections of Glaucoma Burden
through 2040. American Academy of Ophthalmology, Elsevier Inc., 2014
27. Norma de orientação clínica da Direção Geral de Saúde
28. Delcourt C. In: AMDbook. Ed. GER Group 2010; pag 11-17. Loures, Portugal. ISBN: 978-89896792-0-7. http://www.amdbook.org/node/5
29. Cachulo M.L., et al. Prevalence of Age-Related Macular Degeneration in Portugal: The
Coimbra Eye Study – Report 1. Ophthalmologica 2015;233:119-127
30. Cachulo M.L. et al. Age-related Macular Degeneration in Portugal: prevalence and risk
factors in a coastal and an inland town. The Coimbra Eye Study – Report 2. Submitted for
publication
31. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for
2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis.
The Lancet Global Health.
51
RNEHR OFTALMOLOGIA
CrossRef DOI Link to Publisher-Maintained Copy: http://dx.doi.org/10.1016/S2214109X(13)70145-1
32. http://gid.min-saude.pt/index.php
33. Diabetes: Factos e números 2014 - Relatório anual do Observatório Nacional da Diabetes –
11/2014 -www.spd.pt / [email protected] / [email protected]
34. Isabel M. F., Cristina P., et al. Estudo da prevalência da diabetes e das suas complicações
numa coorte de diabéticos portugueses: um estudo na Rede Médicos-Sentinela. Rev Port
ClinGeral 2008;24:679-92
35. Ling R, Ramsewak V, Taylor D, Jacob J.- Longitudinal study of a cohort of people with
diabetes screened by the Exeter Diabetic Retinopathy Screening Programme. Eye (Lond).
2002 Mar; 16(2):140-5.
36. Nuno A., J. Brites Moita, Victor G. Como realizar a deteção precoce? in Henriques J,
Nascimento J, Silva F, coordenadores. 25 Perguntas e respostas: Retinopatia Diabética novo paradigma de cuidados. Lisboa: Grupo de Estudos da Retina, Portugal. 2012
Disponível em: www.ger-portugal.com
37. James M, Turner DA, Broadbent DM, Vora J, Harding SP. Cost effectiveness analysis of
screening for sight threatening diabetic eye disease. BMJ. 2000 Jun 17; 320(7250):1627-31.
38. Guidelines da Retinopatia Diabética – GER -Grupo de Estudos de Retina, Sociedade
Portuguesa de Oftalmologia Dez de 2009.
39. Sociedade
Portuguesa
de
Diabetologia
http://www.dgs.pt/estatisticas-de-
saude/estatisticas-de-saude/publicacoes/diabetes-factos-e-numeros-2014.aspx
40. Plano Nacional de Rastreio e Tratamento da Retinopatia Diabética. Deteção precoce,
Diagnóstico e Tratamento de Proximidade da Retinopatia Diabética - José Henriques e
Rufino Silva (2014).
41. Machemer R. The development of pars plana vitrectomy: a personal account. Graefe’s
ArCentro Hospitalar Clin Exp Ophthalmol. 1995 Aug;233(8):453–68.
42. Wilkes SR, Beard CM, Kurland LT, Robertson DM, O’Fallon WM. The incidence of retinal
detachment in Rochester, Minnesota, 1970-1978. Am J Ophthalmol. 1982 Nov;94(5):670–
3.
43. Li X. Incidence and epidemiological characteristics of rhegmatogenous retinal detachment
in Beijing. Ophthalmology. 2003 Dec; 110(12):2413–7.
52
RNEHR OFTALMOLOGIA
44. Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, Campbell H, Singh J. The epidemiology of rhegmatogenous
retinal detachment: geographical variation and clinical associations. Br J Ophthalmol. 2009
Jun 9; 94(6):678–84.
45. Hajari JN, Bjerrum SS, Christensen U, Kiilgaard JF, Bek T, la Cour M. A nationwide study on
the incidence of rhegmatogenous retinal detachment in Denmark, with emphasis on the
risk of the fellow eye. Retina. 2014 Aug; 34(8):1658–65.
46. Shah V, Hall N, Goldacre MJ. Retinal detachment in England: database studies of trends
over time and geographical variation. Br J Ophthalmol. 2015 May 99 (5):639– 43.
47. Calvão-Santos G, Chibante-Pedro J, Rocha AG, Salgado-Borges J. Epidemiologia do
Descolamento da Retina na nossa Área de Actuação. Oftalmologia. 2010;34(1):315– 20.
48. Circular Informativa N.º 003/CI-IPST, IP/13 — 10 de Setembro de 2013
49. Colheita
e
Transplantação
de
Tecidos
-
Dados
anuais
2014
http://ipst.pt/index.php/dt/dt-inf-especializada/dt-dados?showall=&start=2).
(Disponível:
50. Lei n.º 12/2009 (Diário da República, 1.ª série — N.º 60 — 26 de Março de 2009)
51. Lei n.º 1/2015 (Diário da República 1.ª série — N.º 5 — 08 de Janeiro de 2015)
52. Relatório de Atividades - Coordenação Nacional de Transplantação 2013 (Disponível para
consulta
em:
dados?showall=&start=2).
http://ipst.pt/index.php/dt/dt-inf-especializada/dt-
53. Suttorp-S, Ulten MS, Rothova A. The possible impact of uveitis in blindness: a literature
survey. Review. Br J Ophthalmol. 1996 Sep; 80(9):844-8.
54. Rathinam SR, Namperumalsamy P. Global variation and pattern Centro Hospitalaranges in
epidemiology of uveitis. Review. Indian J Ophthalmol. 2007 May-Jun; 55(3):173-83.
55. E, Fogliato G, Modorati G, Bandello F. Review on the worldwide epidemiology of uveitis.
Eur J Ophthalmol. 2013 Sep-Oct; 23(5):705-17. doi: 10.5301/ejo.5000278. Epub 2013 May
3. Review.
56. Actuais e Futuras Necessidades Previsionais de Médicos (SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE):
Adriano Natário, José Carlos Amaral, Setembro, 2011.
57. DIÁRIO DA REPÚBLICA — I SÉRIE-B Nº. 119 — 21 de Maio de 2004.
58. Estudo de evolução prospetiva de médicos no sistema nacional de saúde ][relatório final]
Paula Santana e col. Junho, 2013.
53
RNEHR OFTALMOLOGIA
13. ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS
SNS – Serviço Nacional de Saúde
RNEHR - Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação
GTRH - Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar
USL – Unidade Saúde Local
DGS – Direção Geral de Saúde
OM – Ordem dos Médicos
UV – Ultravioletas
HIV - Human Immunodeficiency Virus
SIDA - Síndroma da Imunodeficiência Adquirida
OCDE.STAT – Organization for Economic Co-Operation and Development
OCT - Optical Coherence Tomography
HRT - Heidelberg Retinal Tomograph
GDx - Scanning Laser Polarimetry
DMRI - Degenerescência Macular Relacionada com a Idade
RD – Retinopatia Diabética
HbA1C - Hemoglobina Glicada
ARS – Administração Regional de Saúde
EMD – Edema Macular Diabético
RDP – Retinopatia Diabética Proliferativa
RDNP - Retinopatia Diabética Não Proliferativa
APDP - Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal
DR – Descolamento da Retina
IPST – Instituto Português do Sangue e Transplantação
HLA - Human Leukocyte Antigen
ETC – Equivalente a Tempo Completo
RRH - Rede de Referenciação Hospitalar
ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde
CH – Centro Hospitalar
CHMA - Centro Hospitalar do Médio Ave
CHSJ – Centro Hospitalar São João
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RNEHR OFTALMOLOGIA
CHTS - Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa
CHTAD - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
CHP - Centro Hospitalar do Porto
CHUC - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
ACES – Agrupamentos de Centros de Saúde
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