Revista Interdisciplinar - Revista Eletrônica Interdisciplinar
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Revista Interdisciplinar Digitally signed by Revista Interdisciplinar DN: cn=Revista Interdisciplinar, o=UNIVAR, ou, [email protected], c=BR Date: 2009.12.09 11:18:48 -02'00' 1 O MISTICISMO DA LEPRA Darcilene Nery Piauí1 Laura Cristina Silva Luz Resumo Anteriormente, a hanseníase era chamada de Morféia ou “Lepra”. Essa doença vem atingindo a humanidade desde os tempos mais remotos, sendo freqüentemente citada nos registros históricos de inúmeros povos com um grande mal, que devem ser muito temido. Á hanseníase é fácil de diagnosticar, tratar e tem cura, quando diagnosticada é tratada tardiamente pode trazer graves conseqüências. A hanseníase na sociedade tem uma grande importância para os profissionais da saúde que atuam na rede de atenção à saúde, com destaque para os profissionais da equipe de saúde da família, sobre os mais importantes é atualizados conhecimentos para a abordagem do paciente de hanseníase, como instrumento de capacitação, esperando que ele possa contribuir pára eliminação da doença no país, e evitando á desintegração dos pacientes curados ao convívio na família e na sociedade. Palavras-chave: Doença; Lepra; Convívio. Introdução A hanseníase ou mal de hansen foi trazida para o Brasil com a colonização portuguesa, indicada em 1500. No entanto, o Estado só reconheceu a doença como agravo à saúde pública a partir da segunda década do século XX (Ministério da Saúde, 1995). É uma doença infecciosa e crônico-degenerativa, causada pelo mycobacterium leprae, que afeta nervos e pele. Seu período de incubação pode variar entre 2 e 7 anos, media de 3 e 5 anos (Ministério da Saúde, 1995). Devido ao fato de a doença poder afetar várias estruturas do corpo humano, muitas vezes produzido seqüelas nos indivíduos por ela acometidos, desenvolveu-se nas culturas populares antigas um preconceito contra os mesmos que perdura até os dias de hoje, um estigma, relacionado à incapacidade, ao isolamento, ao abandono, à morte e ao medo (Ministério da Saúde, 1995). A palavra lepra era sempre associada à sujeira, afastamento, podridão, sendo o seu tratamento realizado em instituições chamadas leprosários. Afastados dos centros urbanos, 1 Professoras Especialistas em Educação Ambiental pelas faculdades lntegradas de Várzea Grande, atuando como palestrantes, professoras e monitoramento. E-mails [email protected] e [email protected] . 2 para que o doente convivesse o mínimo possível com as pessoas saudáveis, esses locais reforçavam o isolamento e o preconceito (Ministério da Saúde, 1995). No século XX, essa palavra foi mudada para hanseníase, em homenagem a Gerhard Amauer Hansen, médico norueguês que descobriu a bactéria causadora da doença. Acreditase que dessa nova denominação não minimizou o preconceito que envolve a hanseníase, pois faltou uma estratégia de esclarecimento, um esforço educativo (Ministério da Saúde, 1995). Hanseníase é uma doença contagiosa causada por um micróbio-bacilo de hansen – que ataca a pele e os nervos. É conhecida também com “lepra”, “Morféia”, ‘Mal-de – lazaro “Mal-da-pele”, e “Mal-do-sangue”. A hanseníase existe em regiões de pobreza. Em alguns países o número de doentes tem diminuído devido à melhoria das condições de vida da população e a uma maior facilidade no controle da doença a situação da hanseníase no Brasil é grave, pois existem segundo dados calculados em 1995, 8,82 doentes para cada 10.000 habitantes. Sabe-se também que na maioria das vezes, quando é descoberto um doente, ele já na fase avançada da doença (Guia do Agente de Saúde, 2001). A doença tem um passado triste, de discriminação e isolamento dos doentes, que hoje já não existe e nem é necessário, pois a doença pode ser tratada e curada. (Ministério da Saúde, 1995). Segundo Dermatologista, registrou que a maioria da população adulta é resistente à hanseníase, mas as crianças são mais susceptíveis, geralmente adquirindo a doença quando há um paciente contaminante na família. O período de incubação varia de 2 a 7 anos e entre os fatores predisponentes estão o baixo nível sócio-econômico, a desnutrição e a população doméstica. Devido a isso, a doença ainda tem grande incidência nos países subdesenvolvidos. (Dermatologista, 2005). A hanseníase não é hereditária, isto é, ninguém nasce doente. O bacilo da hanseníase penetra no organismo pelas vias respiratórias. Os bacilos de um doente sem tratamento passam para as pessoas sadias, através de contatos diretos e freqüentes (Medicinal 2000). Maiorias das pessoas são resistentes ao bacilo. Isto é, havendo o contato com doente hanseníase, ocorre a contaminação, mas o sistema imunológico controle a infecção e a pessoa não adoecem. Nos indivíduos que não têm resistência, após o contágio, a infecção se transforma em doença (Medicinal 2000). A hanseníase é uma doença infecciosa, contagiosa, causada por um bacilo denominado mycobacterium leprae. Não é hereditária e sua evolução depende de característica do sistema imunológico da pessoa que foi infectada. Apresenta múltiplas manifestações clínicas e se exterioriza, principalmente por lesões dos nervos periféricos cutâneos. Em uns pais endêmicos 3 como o Brasil, em qualquer pessoa com alterações de sensibilidade na pele deve-se pensar em hanseníase (Ministério da Saúde, 1995). A palavra lepra significa escamoso em grego e designava, na antiguidade, doenças que hoje conhecemos por psoriase, eczema e outras dermatoses. Á medida que suas causas foram descobertas, essas doenças passaram a ter denominação apropriada (Ministério da Saúde, 1995). Em traduções da bíblia, ainda se encontra a palavra lepra descrevendo doenças que são diferentes da hanseníase. Por essas, é também porque as palavras lepra e leproso estão associadas a idéias de impureza, vício, podridão, nojeira, corrupção e repugnância, é anticientífico, irracional e desumano considerá-las como sinônimos de hanseníase e de portador de hanseníase (Ministério da Saúde, 1995). Como observou o grande escritor inglês Grahan Greene, “lepra é uma palavra, não é uma moléstia. Nunca acreditarão que a lepra se cura – palavra não se cura”. A hanseníase tem este nome em homenagem a Gerhard Armauer Hansen, médico norueguês que descobriu, em 1873, o micróbio causador da infecção. O termo hanseníase está oficialmente adotado no Brasil desde 1976 e tornou-se lei (nº 9010- do de 30/03/95 (Gallo, 1994). Desde o momento em que o micróbio penetra no organismo até o aparecimento dos primeiros sintomas ou sinais da hanseníase, pode passar –se 3 ou 5 anos. A hanseníase é a doença de mais longa incubação que se conhece existem casos em que esta incubação pode durar 10 anos (Guia do Agente de Saúde 2001). A hanseníase é uma doença transmissível causada por uma bactéria. Afeta principalmente a pele e os nervos ela progride lentamente e tem um período de incubação médio de 3 anos. Hanseníase pode atingir todas as idades e ambos os sexos (Organização Mundial da Saúde, 1995). Os Sinais e Sintomas Os sinais mais comuns, no início da doença, são manchas em qualquer parte do corpo, que podem ser pálidas, esbranquiçadas ou avermelhadas, com diminuição ou ausência de sensibilidade ao calor, ao frio, á dor e ao tato em alfinete. A evolução da doença é lenta freqüentemente a doente apresenta uma mancha durante muitos anos (Guia do Agente de Saúde, 2001). Existem outros sinais que são encontrados com muita freqüência: são partes de pele amortecidas, dormentes, engrossamento de certos nervos dos braços pernas e pescoço, acompanhamento ou não de dor, aparecimento, às vezes, caroços ou inchações localizadas 4 principalmente nos cotovelos, nas mãos no rosto e nas orelhas. Na mucosa do nariz a doença pode produzir entupimento e corrimento, às vezes com um pouquinho de sangue em alguns casos, os cabelos e os pêlos podem cair, menos os do couro cabeludo. Um sinal típico é a perda dos cílios e sobrancelhas (Guia do Agente de Saúde, 2001). As primeiras manifestações clínicas da lepra são pequenas manchas na pele, onde existe também distúrbio da sensibilidade, dando a impressão de que houve anestesia no local. Essas manifestações permanecem por 5 anos e podem regredir, estacionar ou evolui para as 3 formas que são tuberculose lepromatosa e dimorfa. A forma tuberculose apresenta mancha na pele, às vezes de pequeno tamanho e com perda da sensibilidade (anestesiada) (Objetivo Saúde, 1994). A forma lepromatosa é uma infecção generalizada, com manchas por todo o corpo, de maior tamanho, e comprometimento das mucosas nasal e oral, testículo e outros órgãos, como olhos, fígado, baço, etc. A 3º forma é dimórfica é uma mistura das formas tuberculose e lepromatosa (Objetivo Saúde, 1994). * Sensação de formigamento, fisgadas ou dormência nas extremidades; * Manchas ou avermelhadas, geralmente com perda da sensibilidade ao calor, frio, dor e tato; * Áreas da pele aparentemente normais que têm alterações da sensibilidade e da sudorese; * Caroços e placas em qualquer local do corpo; * Diminuição da força muscular (dificuldade para segurar objetos) (Gallo,1994). Olhos: Repare se você tem permanente a sensação de estar com areia nos olhos, a visão embaçada ou ressecada de repente, ou se tem piscado mais que o normal. Pode ser um pequeno nervo dos olhos afetado pela doença. Nariz: se sente que nariz tem ficado entupido com freqüência, se aparecido cascas ou sangramentos súbitos, se tem sentido cheiro ruim, o osso do nariz pode ter sido atingido pela doença. Mãos e braços: nota-se dor formigamento, choque ou dormência nas mãos, braços e cotovelos ou se as mãos ficam inchadas e com dificuldade de sustentar os objetos, fique atento. Pés: se sente dor e câimbras nas pernas, fraqueza nos pés, formigamento ou choque; se surgem muitas feridas, calos ou bolhas, é sinal de que o nervo foi atingido. Por isso, a pele resseca e o pé fica fraco (Santa Lúcia, 2005). 5 Um doente de hanseníase é alguém que tem uma mancha ou manchas na pele com evidente perda de sensibilidade, e que não fez um tratamento completo com poliquimioterapia (PQT), podem ser hipopigmentadas, avermelhada ou da cor do cobre, podem ser planas ou elevadas, não têm prurido, apresentam falta de sensibilidade ao calor, tato ou dor podem aparecer em qualquer parte do corpo, nódulos avermelhados ou acobreados ou áreas difusas espessas e brilhantes da pele sem perda de sensibilidade um dos sinais que não são hanseníase: manchas na pele aquelas que apresentam sensibilidade normal; as que existem no corpo desde o nascimento, as pruriginosas; as que aparecem ou desaparecem de repente e se espalham rapidamente (Organização Mundial de Saúde,2003). Como examinar um doente de hanseníase: examinar a pele á luz do dia ou numa sala bem iluminada, examinar todo o corpo, não expondo a privacidade do doente (não esqueça das mãos e pés), perguntar ao doente se as manchas dão prurido, se a resposta for afirmativa, não é hanseníase, testa a perda de sensibilidade em pequenas uma ou duas manchas da pele, se existir perda de sensibilidade, é hanseníase perguntar sobre tratamentos feitos no passado. Uma pessoa que completou o tratamento com PQT não precisa de tratamento adicional, procurar qualquer deformidade visível nos olhos, face, mãos e pés (Organização Mundial de Saúde, 2003). Como se testa a perda de sensibilidade explique e demonstre à pessoa o que você vai fazer com um objeto pontiagudo, por exemplo, uma caneta esferográfica, toque ligeiramente a pele com a ponta da caneta, peça à pessoa que aponte o local onde sentiu o toque da caneta, em seguida peça a ela que feche os olhos, ou olhe para um lugar diferente da área a ser testada de modo não observar o teste que você fará, agora toque ligeiramente o centro da mancha da pele mais proeminente com a ponta da caneta, sem, no entanto, afundar a pele a ser testada e peça à pessoa que indique o local onde sentiu a ponta da caneta repita este procedimento na pele normal, depois na mesma mancha anterior, para você ter certeza da resposta da pessoa. Se a pessoa não sentir o toque da ponta da caneta, é por que a sensibilidade dessa lesão de pele esta alterada ou ausente, trata-se, neste caso, de hanseníase inicie o tratamento PQT imediatamente (Organização Mundial de Saúde, 2003). Transmissão da Hanseníase A hanseníase se pega somente de uma pessoa infectada apresentando forma contagiante, isto é que esteja eliminando os bacilos de hansen pelas vias respiratórias e que não esteja fazendo tratamento (quando inicia o tratamento deixa de transmitir).Existem 6 formas de doença que não são contagiantes. A doença, de qualquer leito, não se pega num aperto de mão, num abraço ou usando diversos utensílios como copos, talheres ou pratos, compartilhados pela família (Ministério da Saúde, 1995). A prevenção da hanseníase se faz através da descoberta de casos novos, do tratamento de todos os doentes e do exame dermato - neurológico e aplicação do BCG em todos os que convivem com o doente em sua casa. (Medicinal, 2000). Para todos estes clientes, em especial os que apresentam formas multibacilares, que levam a comprometimentos mais severos, faz-se necessário orientar e supervisionar os seguintes cuidados: Olhos: usar soro fisiológico ao sentir que estão ressecados. Fazer exercícios abrindo e fechando os olhos com força. Nariz: observar se há feridas. Limpar com soro fisiológico. Não tirar casquinhas da região para não provocar feridas. Mãos e braços: repousar o (s) membros (s), se estiver sentindo “choques”.Evitar fazer movimentos repetidos e carregar coisas pesadas. Massagear as mãos com auxilio de um óleo lubrificante, como o óleo mineral e outros. Fazer exercícios com os dedos (abrir e fechar as mãos, encostar o polegar na ponta de cada um dos dedos). Pés: andar calçado, com sapatos fechados e confortáveis; massageá-los com óleo adequado, para evitar que ressequem. Fazer exercícios (abaixar e levantar o peito do pé, brincar de empurrar a parede com as mãos, para esticar as pernas juntas. Ferimentos: imobilizar os dedos e repousar os membros machucados. Todas as formas de hanseníase podem causar espessamento dos nervos, provocando lesões neurológicas. Quando a hanseníase evolui sem tratamento, principalmente nas formas multibacilares, pode haver acometimento dos ossos e do tecido de sustentação, causando deformidade nas mãos e pés dos doentes (Saúde Coletiva, 1994). O bacilo de hansen só ataca o ser humano. A maioria das pessoas quando entra em contato com bacilo não desenvolve a doença. As populações mais pobres estão mais sujeitas não só contrair hanseníase, mas também todos os tipos de doença (Ministério da Saúde, 1995). Nenhuma pessoa nasce com hanseníase. Se o pai ou a mãe tem hanseníase, seu bebê nasce sem a doença. Se os pais não fizerem o tratamento adequado para a doença, ai sim a criança poderá apresentar hanseníase alguns anos mais tarde (Ministério da Saúde, 1995). 7 Tratamento com Poquimioterapia A hanseníase é curável. A PQT mata a bactéria e interrompe a transmissão da doença o doente de hanseníase pode e deve levar uma vida completamente normal. Quando o diagnóstico é feito na fase inicial da doença e tratado com PQT, a hanseníase não causa deformidades (Organização Mundial de Saúde, 2003). A PQT – OMS é uma combinação de medicamentos. O tratamento com a PQT é altamente eficaz na cura da hanseníase: ele imediatamente interrompe a transmissão da infecção, reduz o período de tratamento; evita o desenvolvimento de resistência a drogas e raramente apresenta efeitos colaterais (Organização Mundial de Saúde, 2003). Os Pacientes com muitos bacilos (Multibacilares - MB) são tratados com: * Rifampicina; * Clofazimina; * Dapsona. Os pacientes com poucos bacilos (Paucibacilares-PB) são tratados com: * Rifampicina; * Dapsona; Qualquer paciente que tomar 6 doses em ate 9 meses e considerado curado.(Guia de eliminação de hanseníase, 2001). As grandes vantagens do tratamento com a PQT. A poliquimioterapia é o único tratamento que cura a hanseníase. Além do fato de curar a doença, a PQT (é fácil de armazenar, é fácil de distribuir, é fácil de tomar (Organização Mundial da Saúde, 2003). Tratamento das Reações se um paciente apresentar um teste sinais, deve ir imediatamente a uma unidade de saúde para receber um tratamento especifico para a reação. As reações requerem um tratamento urgente, com medicamentos especiais, visto que podem levar a deformidades irreversíveis. Na reação, deve-se dar aspirina ou paracetamol para reduzir a dor e a febre. Orientar o paciente que o repouso é essencial (Organização Mundial da Saúde, 2003). Se a unidade de saúde tiver corticóide disponível (por exemplo: Prednisona), com prescrição médica, comece com: 40mg diário para a 1ª e 2ª semanas, 30mg diário para a 3ª e 4ª semanas, 20mg diário para a 5ªe 6ª semanas, 8 15mg diário para a 7ª e 8ª semanas, 10mg diário para a 9ª e 10ª semanas, 5mg diário para a 11ª e 12ª semanas, É importante examinar o paciente e reduzir a dose de corticóide de duas semanas (Organização Mundial da Saúde, 2003). É importante o tratamento da hanseníase quanto mais cedo for iniciado o tratamento da hanseníase, mais rápida e segura será a cura. A doença pode parar de evoluir e as deformidades são prevenidas. Os medicamento, quando usados de maneira correta atuam sobre os bacilos, interrompendo a transmissão da doença o tratamento hoje recomendado no Brasil para todos os casos de hanseníase é a poliquimioterapia, que é uma combinação de medicamentos (Ministério da Saúde, 1995). O uso do esquema de poliquimioterapia reduz o tempo de tratamento. O tratamento da hanseníase não pode ser interrompido a interrupção do tratamento pode provocar recaída e reaparecimento dos bacilos, tornando o doente novamente contagiante. O tratamento que foi interrompido pode e deve ser recomeçado em qualquer época ao final do tratamento o doente fica curado e recebe alta, não sendo necessário ficar sob o controle dos serviços de saúde.(qualquer doente, mesmo em tratamento, pode apresentar reações, caroços vermelhos com febre alta, dor nos nervos e outras manifestações. Todos esses casos devem ser encaminhados aos médicos, porque existem outros remédios para controlar essas crises (OMS, 2003). Efeitos Colaterais mais Comuns da Poliquimioterapia Urina avermelhada: Isso é devido à Rifampicina, que é tomada uma vez por mês. Essa cor permanece durante algum tempo até depois de terminar o medicamento, tranqüilize o doente, isso não faz mal. Escurecimento da pele: Isso se deve à Clofazimina, que é tomada uma vez por mês e também diariamente para o tratamento MB, Isso não faz mal, desaparecerá dentro de alguns meses depois de acabar o tratamento. Encoraje o paciente a tomar os medicamentos regularmente. Alergia: Como qualquer outro tipo de medicamento, alguns doentes podem ter alergia a um dos componentes da PQT. O mais comum é forte prurido, manchas vermelhas/ escuras na pele. Nestes casos, peça ao paciente para parar de tomar os medicamentos e encaminhe-o para o hospital mais próximo (OMS, 2003). 9 Regimes da Poliquimioterapia: Cada cartela contém tratamento para 4 semanas (cartela adulto). * PB adulto: Mensal: 1º dia -2 cápsulas de rifampicina (300mgx 2) -1 comprimido de dapsona (100mg) Diário: do 2º ao 28º dia -1 comprimido de dapsona (100mg) Ciclo completo de tratamento: 6 cartelas * MB Adulto: Mensal: 1º dia -2 cápsula de rifampicina (300mgx 2) -3 cápsula de clofazimina (100mgx3) -1 comprimido de dapsona (100mg) Diário: 2º ao 28º dia -1 cápsula de Clofazimina (50mg) -1 comprimido de Dapsona (1400mg) Ciclo completo de tratamento: 12cartelas É crucial que os doentes compreendam que alguns medicamentos devem ser tomados mensalmente e outros diariamente (Organização Mundial de Saúde, 2003). * PB Crianças (10-14 anos): Mensal: 1º dia - 2 cápsula de Rifampicina (300mg+150mg) - 1 comprimido de Dapsona (50mg) Diário: do 2 ao 28º dia - 1 comprimido de Dapsona (50mg) Tratamento completo: 6 cartelas * MB Crianças (10-14 anos): Mensal: 1º dia 10 -2 cápsula de Rifampicina (300 mg+ 150mg). -3 cápsula de clofazimina (50mg x 3) - 1 comprimido de dapsona (50mg) Diário: do 2º ao 28º dia - 1 cápsula de clofazimina em dias alternados (50mg) - 1 comprimido de dapsona (50mg) * Tratamento completo: 12 cartelas Para crianças menores de 10 anos, a dose deve ser ajustada de acordo com o pessoas. Para crianças menores de 10 anos, a dose deve ser ajustada de acordo com o peso corporal (Organização Mundial de Saúde, 2003). A distribuição das cartelas PQT nos postos, centros se saúde e unidades de saúde família (OMS, 2003). Torne o diagnóstico e o tratamento da hanseníase disponíveis, gratuitos, todos os dias úteis em todas as unidades de saúde. Conserve adequado estoque de todos os tipos de cartelas de (PQT) (crianças e adulto MB/ PB conservem um registro simples para medicamentos recebidos, uns distribuídos e para o estoque. Mantenha um registro simples e um sistema de informação sobre todos os doentes que estão sob os seus cuidados. Coloque posters sobre hanseníase nos postos, centros de saúde e em locais públicos (Organização Mundial de Saúde, 2003). Essencialmente, clínico baseado no exame de saúde da pele e dos nervos periféricos e na historia epidemiologia. Excepcionalmente são necessários exames completares laboratoriais como a baciloscopia ou biopsia cutâneas (GALLO,1994). Seu diagnóstico é feito com base nos sintomas e sinais apresentadas, sendo também utilizados uns exames complementares, a baciloscopia. O exame será positivo quando a forma de hanseníase é dimorfa ou virchowiana e negativo quando a forma for indeterminada ou tuberculose ou quando o tratamento para as formas multibacilares estiver em curso. Pode-se também realizar o teste de Mitsuda, por via intradérmica este teste indica se a pessoa já teve infecção pelo bacilo da hanseníase e se desenvolveu defesa contra as formas graves. Se seu resultado for positivo, o doente apresenta uma forma paucibacilar; se negativo, multibacilar (Ministério da Saúde, 1995). Não há dificuldades para se estabelecer o diagnostico, apesar de se confundirem as manchas com outras lesões dermatológicas, pois a perda da sensibilidade térmica, tátil e dolorosa dessa área sugere fortemente o diagnóstico da lepra. Para se observar a perda da 11 sensibilidade térmica, solicitamos ao paciente que olhe para o outro lado, para colocarmos em contato com ele um tubo de água quente ou fria nas áreas normais e nas áreas com mancha alternadamente e perguntamos o que esta sentido. Para se verificar a sensibilidade tátil passamos um algodão na área suspeita e na sadia e pedimos a ele indique com o dedo o local onde o algodão foi passado para se testa a sensibilidade dolorosa, usamos uma agulha, sempre com rosto do paciente voltado para o outro lado, para que ele não observe o que se está fazendo e confunda o examinador (Objetivo Saúde, 1994). A importância do tratamento quanto mais cedo for iniciado o tratamento da hanseníase, mais e segura será a cura. A doença pode parar de evoluir e as deformidades são prevenidas. Os medicamentos, quando usados de maneira correta, atuam sobre os bacilos, interrompido a transmissão da doença. O tratamento hoje recomendado no Brasil para todos as casos de hanseníase é a poliquimioterapia, que é uma combinação de medicamentos (Ministério da Saúde, 1995). Tratamento das complicações os pacientes podem ter reações, que são parte do curso natural da doença. As reações não são um efeito colateral da PQT, são as respostas do organismo e não significam que a doença esteja piorando ou que o tratamento não esteja fazendo um bom efeito (Organização Mundial da Saúde, 2003). Os sinais de reação incluem: Antigas lesões que se tornaram avermelhadas e que aumentaram de tamanho. Aparecimento de nódulos avermelhados e doloridos os nervos periféricos tornam-se doloridos e engrossados sinais de dano do nervo, como a perda de sensibilidade e franqueza muscular. Febre e mal-estar as mãos e os pés podem inchar (Ministério da Saúde, 1995). Os exames de laboratório são muito importantes para se ter a certeza do diagnóstico, e dão boa positividade na baciloscopia. Neste exame pinçamos a pele afetada para ficar sem sangue sem líquido, colocado numa lâmina e corado, permitirá a visualização da bactéria. Existe também o teste da lepromina, no quase introduz intradermicamente as bactérias inativas, para depois ler o resultado (Objetivo Saúde, 1994). O tratamento de escolha é com a sulfona na dosagem de 10/kg de peso, por semana, ou seja, um adulto receberá em torno de 100por dia, durante vários meses. A rifampicina, também muito eficaz, é usada na dose de 600mg/dia, durante pelo menos 6 meses. Existem varias formas de se tratar a lepra com associação medicamentosas e sempre companhadas por exame laboratorial, que define quando o tratamento será interrompido definitivamente (Objetivo Saúde, 1994). 12 Tratamento da lepra Sulfona na dosagem de 10mg/kg de peso por semana Rifampicina na dosagem de 600mg/dia por 06 meses . Fonte: Especialização Médica 1994. A hanseníase se apresenta em quatro formas clinicas: Indeterminada, Tuberculoses, Dimorfa e Virchowiana. Estas duas últimas formas clinícas são as contagiantes. A diferença entre cada uma delas é relacionada ao numero de lesões, grau de comprometimento dos nervos, órgãos acometidos e evolução. Todas as formas de hanseníase necessitam de tratamento, sendo que após iniciada a terapia, não são mais contagiosas (Medicinal, 2000). Manifestações clínicas o diagnostico da hanseníase é baseado em sinais e sintomas fáceis de serem observados. O exame dermato- neurológico consiste em observar toda a superfície corporal (de preferência sob luz natural), realizar teste de sensibilidade em áreas suspeitas (manchas, placas ou áreas dormentes) e palpar os troncos nervosos mais acometidos na doença (Secretaria de Estado de Saúde,2001). As formas de manifestações da hanseníase dependem da resposta imune do hospedeiro ao bacilo causador da doença. Esta resposta pode ser verificada através do teste de Mistsuda, que não dá o diagnóstico da doença, apenas avalia a resistência do individuo ao bacilo. Um resultado positivo significa boa defesa, um resultado negativo, ausência de defesa e um resultado duvidoso, defesa intermediaria. Temos então, as seguintes formas clinicas da doença (Objetivo Saúde, 1994). Objetivo Saúde, 1994 refere que: * Hanseníase indeterminada: forma inicial evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos e para as outras formas da doença em cerca de 25% dos casos. Geralmente, encontra –se apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele normal, com diminuição da sensibilidade. Mais comum em crianças. * Hanseníase tuberculóide: forma mais benigna e localizada ocorre em pessoas com alta resistência ao bacilo. As lesões e um pouco elevados e com ausência de sensibilidade (ou única), de limites bem definidos e um pouco elevados e com ausência de sensibilidade (dormência). Ocorrem alterações nos nervos próximos a lesão podendo causar dor, franqueza e atrofia muscular. * Hanseníase borderline (ou dimorfa): forma intermediário que é resultado de uma imunidade também intermediaria. O numero de lesões é maior, formando manchas que podem 13 atingir grandes áreas da pele, envolvendo partes da pele sadia. O acometimento dos nervos é mais extenso. * Hanseníase virchowiana (ou lepromatosa): neste caso a imunidade é nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro mais grave, com anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades atrofia muscular, inchaço das pernas e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos). Órgãos internos também são acometidos pela doença. * Forma indeterminada (I) – caracteriza a forma mais branda da hanseníase. O doente pode apresentar manchas planas, esbranquiçadas e com alterações de sensibilidade (hiporestesia ou hiperestesia) pelo corpo. Se tratada adequadamente, pode não deixar seqüela. * Forma tuberculóide (T) – nem sempre há manchas na pele do doente. Quando aparecem, podem ser acastanhadas, com bordos bem definidos, podendo apresentar alopécia. Pode afetar apenas os nervos, sendo chamada então forma neural pura. * Forma dimorfa (D)- o doente pode apresentar manchas avermelhadas ou arroxeadas pelo corpo, sem bordos definidos, com edemas, algumas vezes semelhantes à forma tuberculóide (quando está associada ao comprimento neurológico) ou à virchowiana (quando está associada à presença de nódulos e infiltrações nas face). * Forma virchowiana (V)- é considerada a forma mais grave de hanseníase. O doente apresenta deformações (com formações de caroços) no nariz e orelhas, podendo haver que da dos pêlos das sobrancelhas-caracterizando a “face leonina”. Há espessamento e formações de granulomas em varias partes do corpo, aparentando “caroços” na pele (Ministério da Saúde, 1995). Contágio Entretanto o simples fato de estar em contato com o doente e receber essa bactéria não são suficientes para que a infecção se desenvolva, pois o fator resistência exerce nesta doença um papel fundamental, sendo apenas uma pequena minoria que, após a exposição com a bactéria, apresentará a doença (Objetivo Saúde, 1994). O paciente com suspeita de hanseníase deve procurar serviços de dermatologia ou ambulatório de Saúde Pública (unidades sanitárias, postos de saúde) para consultar e fazer os exames que auxiliam o diagnóstico da doença (Medicinal, 2000). Procurar, o mais rápido possível a unidade de saúde mais próxima de sua residência para ser examinado pelo médico. Com o Sistema Único de Saúde (SUS), as atividades de 14 diagnóstico, tratamento e controle da hanseníase são feitas em toda rede básica de saúde, não sendo necessários o encaminhamento e o deslocamento do usuário (Gallo, 1994). Não e uma doença hereditária. A forma de transmissão é pelas vias aéreas: uma pessoa infectada libera bacilo no ar e cria a possibilidade de contágio, porém a infecção dificilmente acontece depois de um simples encontro social. O contato deve ser íntimo e freqüente (Santa Lúcia, 2005). Não a maioria das pessoas é resistente ao bacilo e, portanto, não adoece. De 7 doentes, apenas um oferece risco de contaminação. Das 8 pessoas que tiveram contato com o paciente com possibilidade de infecção, apenas 2 contraem a doença desses 2, um torna-se infectante (Santa Lúcia, 2005). O contagio é exclusivamente entre os seres humanos. Os pacientes da forma multibacilar (contagiosa) sem tratamento, eliminam os bacilos através do aparelho respiratório superior (secreções nasais, gotículas da fala, tosse, espirro). O paciente em tratamento regular ou que já recebeu alta não transmite. A maioria das pessoas que entram em contato com estes bacilos não desenvolve a doença somente um pequeno percentual, em torno de 5% de pessoas adoece. Fatores ligados à genética humana são responsáveis pela resistência (não adoecem) ou suscetibilidade (adoecem). O período incubação da doença tempo decorrido entre a exposição ao agente etiológico e o aparecimento dos sinais e ou sintomas da doença e bastante longo, variando de três a cinco anos (Gallo, 1994). A hanseníase é transmitida através das gotículas de salivas que expelimos quando espirramos, tossimos ou falamos, podendo ser também transmitida por lesões de pele, o que é mais raro. Sua principal fonte de infecção é o doente que apresente as formas contagiantes (Virchowiana e Dimorfa), porque possui, nesses casos, grande carga de bacilos, podendo facilmente eliminá-los (Ministério da Saúde, 1995). Após a entrada de bactéria no organismo, não se conhecem totalmente os meios pelos quais ela se multiplica e passa atingir principalmente pele, olhos e nervos periféricos (sendo os membros locomotores os mais atingidos). Sabe-se apenas que o bacilo não provoca reações imediatas no organismo; por isso, o período de incubação é tão longo. A principal hipótese pela preferência do M. Lepra por tais localizações relaciona-se às baixas temperaturas dessas regiões. Nelas, bacilo se multiplicaria, formando granulomas (nódulos) ou espessando os nervos e causando alterações na sensibilidade e até mesmo nos movimentos (Ministério da Saúde, 1995). A principal fonte de infecção é o homem através das formas contagiantes (paciente multibacilares sem tratamento). As vias aéreas superiores são a porta de entrada e saída do 15 bacilo. O período de incubação é longo (em media entre 3 a 5 anos) cerca de 90% da população tem resistência natural contra a hanseníase e nunca contraem a doença (Ministério da Saúde, 1195). O bacilo de hansen pode atingir vários nervos, mas contamina mais freqüentemente o dos braços e das pernas. Com o avanço da doença, os nervos ficam danificados e podem impedir o movimentos dos membros, como fechar mãos e andar (Santa Lucia, 2005). Se a doença não for tratada no inicio, podem aparecer mais manchas ou se tornarem maiores e ficarem mais dormentes. O nariz entope, surgem formigamentos nas mãos e pés, ou inchaços nas mãos, pés, rosto e orelhas. Em alguns casos, os homens podem ficar estéreis. Devido à dormência, a pessoa pode se ferir nas mãos e nos pés, se não sentir, surgem lesões nas dormentes, pode ser necessário atenção especial para os problemas nos olhos (Ministério da Saúde, 1995). Desde o momento em que o micróbio penetra no organismo até o aparecimento dos primeiros sintomas ou sinais da hanseníase, pode passar-se 3 ou 5 anos. A hanseníase é a doença da mais longa incubação que se conhece. Existem casos em que a incubação da hanseníase pode durar 7 meses e outros em que esta incubação pode durar 10anos(Guia do Agente de Saúde, 2001). Formas clínicas * Indeterminada: manchas hipocrômicas ou eritematosas com parestesia ou hipoestesia. Pode diminuição da sudorese e rarefação de pêlos no local. * Tuberculóide: placas hipocrômicas ou eritematosas de limites nítidos com hipoestesia ou anestesia. * Dimorfa: másculas eritematosas, hipocômicas ou amarronzadas; lesões eritematosas infiltradas com centro claro, deprimido ou não. * Virchowiana: infiltração difusa especialmente dos pavilhões auriculares e face, eritema, nódulos, tubérculos, queda dos cílios e/ ou das sobrancelhas (madarose); obstrução nasal e rinorréia; endema de mãos e pés.(Secretaria de Estado de Saúde, 2001). Com base nas manifestações clínicas, a hanseníase recebeu uma classificação operacional que facilita a escolha correta do esquema terapêutico (Secretaria de Estado de Saúde, 2001). 16 Classificação Operacional Lesões Dermatoneurológicas Baciloscopia Paucibacilar Indeterminado Tuberculose Até 5 lesões de pele e/ou Acompanhamento de apenas um Tronco nervoso Negativa Multibacilar Dimorfo Virchowiano Mais de 5 lesões de pele e/ou Acometimento de vários troncos Nervos Positiva O tratamento é ambulatorial nos serviços de saúde, com uma associação de medicamentos de eficácia comprovada, a poliquimioterapia (PQT). A regularidade ao tratamento é fundamental para o êxito da terapêutica (Secretaria de Estado de Saúde, 2001). Droga Paucibacilar Multibacilar Rifampicina 600mg uma vez por mês 600mg uma vez por mês (RFM) supervisionadas supervisionadas Dipisona 100mg uma vez ao 100mg uma vez por mês dia, auto-administrada dia, auto-administrada Clofazimina (CFZ) 300mg uma vez por mês Supervisionadas + 50mg Diários Fonte: especialização médica 1994. A hanseníase pode apresentar períodos de alterações imunes, os estados reacionais. Na hanseníase borderline, as lesões tornam-se avermelhadas e os nervos inflamados e doloridos. Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansênico: lesões nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braços e face, que se acompanham de febre, mal-estar queda do estado geral e inflamação de órgãos internos.Estas reações podem ocorrer mesmo com pacientes que já terminaram o tratamento, o que não significa que a doença não foi curada (Dermatologia, 2005). A hanseníase pode se apresentar sob quatro formas diferentes, com duas subdivisões: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares (muitos bacilos). As paucibacilares se subdividem em indeterminada e tuberculóide, e caracterizam-se por serem mais brandas, terem menor tempo de tratamento e não transmitem a doença por existir pequena quantidade de bactérias na corrente sangüínea. As multibacilares se subdividem em dimorfa e 17 virchowiana, são mais graves, exigem tratamento mais longo e são capazes de transmitir a doença porque possuem grande quantidade de bactérias. Assim, tanto suas manifestações como sua transmissibilidade estão relacionadas à forma de manifestação. A principal característica comum a todas as formas (abaixo discriminadas), é a perda de sensibilidade nervosa na área de pele afetada, o que faz com que, muitas vezes, o doente se machuque naquela região e não sinta. Primeiramente, parede, perde sensibilidade às diferenças de temperatura; depois, à dor e, ao tato na região da lesão (Ministério da Saúde, 1995). O tratamento é ambulatorial, não necessitando de internação hospitalar, exceto em caso de complicações o tratamento e gratuito os medicamentos são fornecidos pelos diversos locais autorizados (unidades sanitárias, serviços universitários e clínicas dermatológicas). A regularidade no tratamento é muito importante para a cura da doença (Medicinal, 2000). A hanseníase tem cura. O tratamento é feito nas unidades de saúde e é gratuito. A cura é mais fácil e rápida quanto mais precoce for o diagnóstico o tratamento é gratuito, via oral, constituído pela associação de duas ou três drogas e é denominado poliquimioterapia. As drogas associadas a rifampicina, a clofazimina e a dapsona. Para fins de tratamento os pacientes são classificados em dos grupos paucibacilares e multibacilares. Os paucibacilares estão doentes, mas não contaminam outras pessoas. Os multibacilares sem tratamento eliminam os cabelos e podem infectar outras pessoas (Gallo, 1994). Os paucibacilares recebem uma dose mensal de rifampicina de 600mg e dapsona de 100, uma vez ao mês na unidade de saúde (dose supervisionada) e levam o restante da cartela para auto - administração de um comprimido de dapsona por dia por 30 dias. A duração do tratamento é de seis meses. Para os multibacilares a dose supervisionada consta de rifampicina 600mg, associada a clofazimina 300mg e dapsona 100mg; o restante da cartela para auto-administração de um comprimido diário de 100mg de clofazimina e 1 comprimido diário de 100mg de dapsona. A duração do tratamento é de 12 meses após ter completado o tempo de tratamento, com regularidade, o paciente recebe alta e é considerado curado (Gallo, 1994). A hanseníase se apresenta, basicamente, de duas formas. O tratamento depende do tipo. * Se for do tipo paucibacilar (com poucos bacilos), o tratamento é mais rápido. É dada uma dose mensal de remédios durante seis meses. Além da ingestão de um comprimido diário; * Se for do tipo multibacilares (com muitos bacilos), o tempo para tratamento é mais longo. São 12 doses do medicamento, uma por mês. Além de dois outros remédios diários durante os dois anos (Santa Lúcia, 2005). 18 A hanseníase tem cura. A organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu protocolos de tratamento nos quais a duração varia de acordo com a forma da doença: dose única para lesões e 24 meses de tratamento para as formas mais graves. Agora, a duração do tratamento das formas mais graves está sendo reduzida para 12 meses. O tratamento da hanseníase no Brasil é feito nos Centros Municipais de Saúde (Posto de Saúde) e os medicamentos são fornecidos gratuitamente aos pacientes, que são acompanhados durante todo o tratamento (Dermatologista, 2005). O tratamento atual da hanseníase é feito em ambulatórios, com raríssimas internações, a não ser que o caso apresente complicações. É realizado com base nas formas da doença, sendo chamado de poliquimioterapia (PQT). As formas paucibacilares são tratadas durante 6 meses seguidos, com duas drogas: Rifampicina e Dapsona. As formas multibacilares são tratadas em 24 meses seguidos, com três drogas: Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Em algumas localidades do país esse período está sendo modificado, pois estão sendo realizados estudos para verificar a possibilidade de a hanseníase ser curada em menor tempo (Ministério da Saúde, 1995). Considerações Finais Com base em nossos estudos sobre a doença da hanseníase compreendemos que possa ajudar pessoas que convivem com a doença, poder orientá-los sob a doença passar meus conhecimentos aos pacientes, para que possam entender o porquê da doença e principalmente as causas. Referências Bibliográficas BRASIL. Organização Mundial de Saúde. Guia para eliminação da hanseníase como problema de Saúde Publica. 2000. ________. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Gerencia Nacional de Dermatologia. 2005. ________. Ministério da Saúde. Objetivo especialidades médicas, 2005, Grupo Universo. MATO GROSSO. Guia do Agente de Saúde. Projeto prioritário “Tolerância Zero: Mato Grosso sem Hanseníase, 1999. MEDICINAL. Associação médica do Rio Grande do Sul, 2000. Disponível em: <http://www.terapeutaocupacional.com.br>. Acesso em: 14 dez. 2005. 19 * Artigo entregue em: 22/11/2008 * Aceito para publicação em: 09/12/2008
