Infecções do Sistema Nervoso Central

Infecções do Sistema Nervoso
Central
FACIMED – Disciplina – DIP.
Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues
Objetivos da aula de hoje
• Apresentar as principais características clínicas
e laboratoriais das infecções do sistema
nervoso central.
• Apresentar a fisiopatologia e microbiologia
das principais infecções do sistema nervoso
central.
• Discutir as linhas gerais do tratamento das
infecções do sistema nervoso central.
Infecções do Sistema Nervoso Central
• Principais síndromes clínicas.
– Meningite.
– Encefalite.
– Síndromes infecciosas com lesões neurológicas
focais.
• Abscessos.
• Empiema subdural.
• Empiema extradural.
Epidemiologia
• Infecções com manifestações focais são
doenças ocasionais.
• Meningites.
– Doenças com variação sazonal de acordo com a
estação do ano.
– Até a década de 80 epidemias com muitos casos e
mortalidade elevada.
– Diminuição significativa após a vacinação contra
Haemophylus e meningococo.
Meningite
• Definição.
– Infecção purulenta do espaço subaracnóide.
• Classificação.
– Aguda.
• Viral.
• Bacteriana.
• Não infecciosa.
– Sub-aguda.
•
•
•
•
Tuberculosa.
Fungica.
Luética.
Não infecciosa.
Meningite
Streptococcus
grupo B.
Listeria
monocytogenes.
Neisseria
meningitidis
Streptococcus
pneumoniae
Haemophylus
influenza
Fisiopatologia da meningite aguda
• As bactérias atingem as meninges pelos
seguintes meios:
– Bacteremia.
– Defeito no aparelho respiratório ou pela pele.
– Passagem para a região intracraniana por vênulas
que drenam a nasofaringe.
– Disseminação por foco contíguo.
– Após procedimento médico.
Fisiopatologia da meningite aguda
• Vulnerabilidade do espaço meníngeo às
infecções:
– Baixa concentração de imuneglobulinas.
– Pequena presença de células de defesa.
• Sintomas relacionados à inflamação no espaço
meníngeo mais que a presença de
microorganismos.
– Poucos sinais em imunodeprimidos.
– Piora clínica pode ocorrer mesmo após início da
terapia antimicrobiana.
Fisiopatologia da meningite aguda
Fisiopatologia da meningite aguda
Frequencia de sinais e sintomas em
meningites agudas.
Sinal/Sintoma
Cefaléia
Febre
Meningismo
Alteração do sensório.
Vômitos
Convulsões
Sinais neurológicos focais
Papiledema
Frequência
≥90%
≥90%
≥85%
>80%
35%
30%
10 a 20%
5%
Abordagem do paciente com meningite aguda
Meningite
Meningococcemia
• A Síndrome de WaterhouseFrederichisen é uma a denominação
de meningite com sepses e necrose
hemorrágica da supra-renal.
• Alta letalidade.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Meningite aguda com falência aguda das adrenais.
Meningite tuberculosa
Meningite
Diagnóstico – punção liquórica
Diagnóstico – punção liquórica
Meningite - diagnóstico
Líquor
Aspecto do líquor
• 1 – Xantocrômico.
• 2 – Água de Rocha.
1
2
3
• 3 – Turvo.
Líquor – Normal e alterações
Alterações do líquor nos diversos típos
de meningite.
Tipo de
meningite
Aspecto do
líquor
Citometria
Citologia
Glicose
Proteínas
Cultura
Coloração
com a tinta da
China
Líquor normal
Claro
0a5
-
2/3 da glicemia
<40mg/dl
Negativa
-
Meningite
bacteriana aguda
Turvo ou
purulento
>500
PMN
Diminuída
>40mg/dl
Positiva
-
Meningite
bacteriana aguda
em uso de
antibiótico
Claro ou pouco
turvo
<500
PMN ou MN
Diminuída ou
normal
Normal ou
aumentada
Positiva (rara)
-
Meningite
tuberculosa
Claro ou pouco
turvo
<500
MN
Diminuída
>40mg/dl
Positiva (rara)
-
Meningite fúngica
Claro
<500
MN
Diminuída ou
normal
>40mg/dl
Negativa
Positiva
Meningite viral
Claro
<500
MN
Normal
>40mg/dl
Negativa
-
Principais agentes etiológicos das
meningites agudas bacterianas.
•
•
•
•
•
Neisseria meningitidis.
Haemophylus influenza.
Streptococcus pneumoniae.
Listeria monocytogenes.
Bacilos gram(-).
– Escherichia coli, Klebsiella sp.
• Streptococcus grupo A de Lancefield.
• Staphulococcus aureus.
Característica
Duração dos sintomas<24horas
% nos episódios de Meningite Bacteriana
(N = 696)
48%
Condições predisponentes
•
Otite ou sinusite
25%
•
Pneumonia
12%
•
Imunocomprometimento
16%
Sintomas na apresentação
•
Cefaléia
87%
•
Nausea
74%
•
Rigidez de nuca
83%
Tríade meníngea(febre, rigidez nucal ou
alteração no estado mental).
Déficit neurológico focal
44%
Afasia
23%
Hemiparesia
7%
33%
Característica
% nos episódios de Meningite (N = 696)
Indicadores de inflamação do SNC
Pressão de abertura do líquor (mm H2O)
370 ± 130
Celularidade liquórica
Média (cells/mm3)
7753 ± 14,736
< 100/mm3
7%
100–999/mm3
14%
> 999/mm3
78%
Proteinas (g/L)
4.9 ± 4.5
Razão da glicorraquia/glicemia
0.2 ± 0.2
Hemoculturas Positivas
66%
Blood tests
VHS (mm/hr)
Proteína - C-reativa (g/L)
Plaquetometria (plaquetas/mm3)
46 ± 37
225 ± 132
198,000 ± 100,000
Tratamento meningites sem etiologia definida /
tratamento empírico até definicção diagnóstica.
IDADE
AGENTE
ANTIBIÓTICO
Recém-nato
S. agalactiae, E. coli, K.
pneumoniae, Lysteria
1ª - Ampicilina +
Cefotaxima.
2ª - Ampicilina +
Aminoglicosídeo.
1-2 meses
S. agalactiae, E. coli, K.
pneumoniae,
Lysteria+S.pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae
B
Ampicilina+Cefotaxima ou
Ceftriaxona
3 meses a 5 anos
S. pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae
B
1ª - Ceftriaxona.
2ª - Cloranfenicol.
5 - 50 anos
S. pneunomiae, N.
meningitidis
1ª - Ceftriaxona.
2ª - Penicilina G cristalina
ou Ampicilina
>50 anos, gestantes,
pacientes HIV+.
S. pneumoniae, Gramnegativos, Lysteria
Cefalosporina de 3ª
geração + Ampicilina.
Tratamento meningites com etiologia
definida.
AGENTE
1ª ESCOLHA
2ª ESCOLHA
Penicilina G cristalina (200.000400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 7-10 dias)
Ampicilina (200-400mg/kg/dia IV
4/4h ou 6/6h, 7-10 dias)
Ceftriaxona (100mg/kg/dia, IV 1x/dia
ou 12/12h, 7-10 dias)
Cloranfenicol (60-100mg/kg/dia IV
6/6h, 7-10 dias)
Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV
1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)
Penicilina G cristalina (200.000400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 10-14
dias)
Vancomicina (60mg/kg/dia ou 2g/dia
IV 6/6h, 10-14 dias)
Haemophilus influenzae
Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV
1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)
Cloranfenicol (100mg/kg/dia IV 6/6h)
+ Ampicilina (200-400mg/kg/dia IV
4/4h ou 6/6h) por 10-14 dias
Meropenem (120mg/kg/dia IV 8/8h,
10-14 dias)
Streptococcus do grupo B,
Escherichia coli e Listeria
monocytogenes
Ampicilina + Gentamicina por 5-14
dias (dose e intervalo variam de
acordo com a idade)
Ampicilina + Ceftriaxona (dose e
intervalo variam de acordo com a
idade)
Staphylococcus aureus
Oxacilina (200mg/kg/dia IV 4/4h, 3-6
semanas)
Vancomicina (60kg/kg/dia ou 2g/dia
IV 6/6h, 3-6 semanas)
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Profilaxia de meningite bacteriana
Meningite viral.
• Principais agentes.
– Enterovírus.
– Herpesvirus.
• HSV-1, HSV-2, VVZ, EBV.
– Virus da caxumba.
– HIV.
• Diagnóstico.
– Líquor.
– PCR para diagnóstico específico.
• Tratamento.
– Sintomáticos.
– Para herpes vírus – Aciclovir.
– HIV – TARV??.
Encefalite.
• Melhor denominada como Meningoencefalite.
• Acometimento atinge, além das leptomeninges o
tecido cerebral.
• Sintomatologia.
– Coma.
– Convulsões.
– Alterações psiquiátricas.
• Etiologia.
– Principalmente Herpesvírus.
– Outros virus – Arbovirus, fora do Brasil.
– Amebas de vida livre.
Encefalite – Herpes simples
Encefalite – Herpes simples
Encefalite viral.
• Diagnóstico.
– Sintomatologia compatível com meningite e líquor
compatível com meningite viral, mas com
evidências clinicas e radiológicas de
acometimento do parênquima cerebral.
• Tratamento.
– HSV-1, HSV-2, VVZ
– CMV – Ganciclovir.
Aciclovir.
Abscesso cerebral
Abscesso cerebral
• Infecção supurativa encapsulada do parênquima cerebral. Quando
não há cápsula denomina-se cerebrite.
• Etiologia.
– Imunocompetente X imunocomprometido.
• Patogênese/Fisiopatologia.
– Extensão de foco infeccioso contíguo.
– Após trauma ou procedimento médico-odontológico.
– Disseminação hematogênica.
• Quadro clínico.
– Lesão expansiva de evolução variável.
• Diagnóstico.
– Quadro clínico + Imagem.
• Tratamento.
– Drenagem + antibioticoterapia.
Abscesso cerebral
Abscesso cerebral
Abscesso cerebral
Empiema subdural
Empiema subdural
Empiema subdural
Empiema epidural
Empiema epidural
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