perda de ancoragem inferior após exodontia de pré
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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA DE CRUZEIRO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA PERDA DE ANCORAGEM INFERIOR APÓS EXODONTIA DE PRÉ-MOLARES SIMONE LOPES ANDRADE Cruzeiro 2009 PERDA DE ANCORAGEM INFERIOR APÓS EXODONTIA DE PRE-MOLARES SIMONE LOPES ANDRADE Monografia apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Werneck Cruzeiro 2009 Prof. Dr. Eduardo César FOLHA DE APROVAÇÃO Banca Examinadora Prof. Dr. _____________________________________________________________ Julgamento: _________________________ Assinatura: ________________ Prof. Dr. ______________________________________________________ Julgamento: _________________________ Assinatura: ________________ Prof. Dr. ______________________________________________________ Julgamento: _________________________ Assinatura: ________________ Aos meus pais, marido e filhos que com carinho e apoio tanto me incentivaram para a conclusão desse curso que irá aprimoramento profissional. contribuir da minha para o carreira Agradeço ao Prof. Dr. Werneck pelos conhecimentos transmitidos com dedicação e sabedoria. Ao Prof. Márcio Garcia pelo empenho na minha formação profissional. Aos pacientes que confiaram em mim para que eu pudesse aplicar meus conhecimentos profissionais. ANDRADE, Simone Lopes. Perda de ancoragem inferior após exodontia de prémolares. 2009. 42 fls. Monografia (Especialização em Ortodontia) Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro – (IEPC). RESUMO O sucesso da terapia ortodôntica envolve vários fatores sendo importante ressaltar o controle da ancoragem para obtenção do objetivo estabelecido no plano de tratamento. Neste trabalho objetivou-se investigar técnicas ortodônticas existentes que conduzam a uma mecânica eficiente após exodontia de pré-molares inferiores, bem como a correção ântero-posterior da maloclusão e a melhora da estética facial. Assim, realizou-se um levantamento bibliográfico através do site da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (www.pubmed.gov). Concluiu-se que no arco inferior a mesialização dos dentes posteriores (perda de ancoragem) é clinicamente insignificante pois a tendência é que o conceito do Driftodontics se estabeleça. Palavras-Chaves: Ortodontia; Tratamento da perda de ancoragem; Exodontia em pré-molares inferiores. ANDRADE, Simone Lopes. Anchorage loss after lower premolar extraction. 2009. 42 fls. Monograph (Specialization in Orthodontics) Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro – (IEPC). ABSTRACT The success of orthodontic treatment involves several factors that are important to emphasize the control of anchorage to obtain the goal established in the treatment plan. In this work, it was aimed to investigate orthodontic techniques that lead to a mechanical efficiency after extraction of inferior premolars, the anterior-posterior correction of the malocclusion and the improvement of facial aesthetics. Thus, there was made a survey bibliography through the site of the National Library of Medicine of United States of America (www.pubmed.gov). It was concluded that in the lower arch, the mesial movement of the posterior teeth (loss of anchorage) is clinically insignificant because the trend is the established of the concept of Driftodontics. Key-Word: Orthodontics; Treatment of the loss of anchorage; extraction of lower premolar SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 2 2. REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 4 2.1 Ancoragem ................................................................................................. 4 2.2 Perda de ancoragem .................................................................................. 5 2.3 Controle de ancoragem .............................................................................. 5 2.4 Mecânica .................................................................................................... 10 2.5 Driftodontics ............................................................................................... 13 3. PROPOSIÇÃO ............................................................................................. 18 4. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................ 20 5. DISCUSSÃO ................................................................................................ 22 6. CONCLUSÃO .............................................................................................. 25 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 27 1 INTRODUÇÃO Introdução 2 1. Introdução A odontologia na atualidade tem sido contemplada com inúmeros avanços tecnológicos e científicos que tem objetivado uma melhor satisfação estética e harmônica dos pacientes, e, conseqüentemente, um melhor equilíbrio de ações do sistema estomatognático. A ortodontia tem se beneficiado deste avanço tecnológico; onde um dos maiores interesses é o desenvolvimento de técnicas que possam controlar, com eficácia, a resistência ao movimento dentário indesejável. Para que uma harmonia facial seja bem aceita após o término do tratamento ortodôntico deve-se muitas vezes, realizar-se exodontias de prémolares. Um criterioso plano de tratamento deve ser estabelecido no início do tratamento definindo a mecânica a ser utilizada e os meios de ancoragem. A exodontia de quatro pré-molares normalmente ocorre quando o suporte ósseo é insuficiente para as estruturas dentais presentes1. O conceito de movimentação fisiológica que se refere ao driftodontics vem tendo boa aceitação na comunidade ortodôntica, onde os dentes anteriores inferiores tendem a deslizar para distal e os posteriores inferiores migram para mesial mais lentamente1. A busca pela utilização de técnicas de ancoragem coincide com a própria evolução da mecânica ortodôntica. Ao se realizar uma movimentação dentária, deve-se levar este fator em conta, pois o mesmo constitui um dos itens mais importantes para que a mecânica ortodôntica empregada seja satisfatória2. Um dos maiores problemas enfrentados pelos ortodontistas é a falta de estabilidade dos segmentos posteriores quando empregadas como fonte de ancoragem. Para cada ação desejada existe uma reação igual e oposta. A ancoragem é a resistência a forças de reação que são fornecidas por outros dentes, pelo palato, pela cabeça ou pescoço, ou por implantes em osso3. 2 REVISÃO DE LITERATURA Revisão de Literatura 4 2. Revisão de Literatura 2.1 Ancoragem O ortodontista deve decidir de onde deve vir a resistência às forças necessárias para realizar o movimento dental desejado. Durante o tratamento ortodôntico, o movimento deve ser previsto não apenas nos dentes que se pretende mover, mas, também, nos que fornecem ancoragem 4. A chave para o sucesso de qualquer mecânica ortodôntica depende de três fatores: a compreensão do mecanismo biológico e suas limitações; os princípios mecânicos envolvidos e a utilização correta da ancoragem 5. Alguns autores6 afirmam que a ancoragem é a resistência ao movimento não desejado do dente, e é descrito geralmente como a reação desejada dos dentes posteriores ao fechamento do espaço ortodôntico para conseguir os objetivos do tratamento. Outros autores7 definem ancoragem ortodôntica como a habilidade de resistir a movimentos reativos não desejados de dentes, outros dentes, palato, cabeça, garganta ou implante osso. O termo ancoragem, na sua aplicação ortodôntica, defini-se de maneira incomum. A definição resistência ao movimento dentário indesejável inclui a afirmação do que o profissional deseja. A ancoragem, então, é a resistência a forças de reação que são fornecidas por outros dentes, ou às vezes, pelo palato, pela cabeça ou pescoço, ou por implantes em osso 3. Revisão de Literatura 5 2.2 Perda de Ancoragem A perda de ancoragem é uma reação recíproca que pode impedir o sucesso do tratamento ortodôntico complicando a correção ântero-posterior da má-oclusão e possivelmente diminuindo a estética facial. O principal interesse ao corrigir o severo aglomeramento, o excessivo overjet e a saliência bimaxilar é o controle da perda da ancoragem6. Outros autores acrescentaram que no tratamento ortodôntico a perda da ancoragem é a principal causa do fracasso da terapêutica ortodôntica. Segundo os autores, vários estudos foram feitos para encontrar soluções biomecânicas que controlassem a ancoragem. O principal interesse da ortodontia foi o desenvolvimento de técnicas que pudessem controlar adequadamente a ancoragem no movimento seletivo de dentes individuais ou agrupados em série8. Segundo Chung et al.9 os parafusos ortodônticos expandem os horizontes do tratamento porque permitem que a terapia prossiga com sucesso sem nenhuma perda de ancoragem. Os autores descreveram um tratamento ortodôntico com severa hiprotrusão utilizando microimplante com grande melhora da estética facial. 2.3 Controle de Ancoragem O profissional deverá considerar que a falta de contato entre os primeiros molares e os primeiros pré-molares inferiores causada pela exodontia dos segundos pré-molares favorece a perda de ancoragem causando inclinação indesejável dos molares inferiores. Alguns cuidados deverão ser tomados para evitar os efeitos deletérios durante a mecânica: escolha de recursos de ancoragem e escolha dos suportes na mecânica. Nunca deverá ser usado recurso para manter a ancoragem inferior, pois esta mecânica necessita de movimentação mesial dos molares10. Revisão de Literatura 6 Inúmeras tentativas foram feitas pelos autores8 para se eliminar ou diminuir os efeitos da perda de ancoragem ligando-se os segmentos anteriores a posteriores, geralmente com forças elásticas. Criou-se uma demanda maior do controle da ancoragem durante o estágio inicial do tratamento. Os autores informaram que quando se planeja a ancoragem, inúmeras questões podem ser discutidas: quais dentes serão movidos? Qual o tipo de movimento dentário necessário, inclinação, verticalização ou torque? Para onde os dentes devem ser movimentados? Há espaço suficiente para movimentá-los para lá? Haverá excesso de espaço para ser fechado?11 O controle efetivo da ancoragem exige uma compreensão do princípio de que quando uma força é aplicada numa direção, uma força de intensidade idêntica e oposta é aplicada às estruturas que fornecem a ancoragem. Quando a ancoragem é intrabucal, pode haver algum movimento dos dentes nos quais a força está sendo aplicada11. As exodontias devem ser planejadas de acordo com a quantidade de espaço e o tipo de movimento dental necessários. Quando se requer somente inclinação dentária, a ancoragem pode ser dispensada. O movimento do corpo requer consideravelmente mais ancoragem. Os autores11 preconizaram o uso de amarilhos distais nos molares bandados mais distalmente aos caninos e nos molares. A finalidade inicial destes amarilhos foi evitar que os caninos se inclinassem para a mesial, mas observou-se que onde era necessário esses fios de ligadura foram utilizados como um método eficaz de distalização dos caninos sem causar a inclinação indesejada. Com forças elásticas, este tempo de posicionamento não ocorreu devido à presença de uma força de inclinação contínua, enquanto que, com amarilhos distais, somente uma força leve inicial foi aplicada, e não contínua. A dobra do fio, do último dente posterior bandado, também serviu para diminuir a inclinação para a vestibular dos incisivos11. Revisão de Literatura 7 Ainda segundo os autores11 em certos casos pode ser imperativo que os segmentos posteriores sejam limitados em seu movimento mesial, mantidos em suas posições, ou até mesmo distalizados; para permitir que os segmentos anteriores sejam apropriadamente posicionados com a face. Os requisitos para o controle da ancoragem posterior são normalmente maiores no arco superior que no arco inferior. Quando é necessário apoio de ancoragem adicional nos segmentos posteriores inferiores, pode ser colocado um arco lingual no início da colocação das bandas. O arco lingual permanece na posição durante o nivelamento e alinhamento. O uso do arco lingual e amarrilhos distais são adequados para o apoio da ancoragem na maioria dos casos apresentados para o tratamento 11. Se a ancoragem tiver sido bem planejada e controlada durante os estágios iniciais do tratamento, o fechamento recíproco de espaços pode ser o método mais indicado em muitos casos. Teoricamente, isto leva a um movimento de 50% dos dentes anteriores, e de 50% dos posteriores, o que é clinicamente aceitável em muitos casos, principalmente se os espaços forem pequenos8,2,3. Os primeiros molares inferiores geralmente apresentam descolamento mesial na direção do espaço livre, em conseqüência da perda dos segundos molares inferiores decíduos. Isto pode ser evitado pela simples colocação de um arco lingual no devido tempo, e pela utilização do espaço para auxiliar o alinhamento ântero-inferior, durante o processo de nivelamento e alinhamento dos dentes11. Os arcos linguais devem ser considerados também para ancoragem máxima, nos casos de extração dos pré-molares, abrangendo vários casos de protrusão bimaxilar, assim, como casos críticos de apinhamento ântero-inferior. Nesses dois casos clínicos, é muito importante considerar a utilização do arco lingual durante toda a fase inicial do processo de nivelamento e alinhamento 12. Revisão de Literatura 8 Tal procedimento restringe o movimento mesial dos molares inferiores e, nos casos de protrusão bimaxilar, garante que a maior parte do espaço dos pré-molares extraídos esteja disponível na fase final do processo de nivelamento e alinhamento, possibilitando assim a retração do segmento anterior12. De acordo com Willians4 quando forças são aplicadas entre os dentes numa única arcada, é utilizado o termo tração intramaxilar. Tanto os dentes isoladamente, quanto grupos de dentes podem ser utilizados para fornecer ancoragem, de forma que uma força possa ser liberada para outros dentes. Na dentição mista os autores declararam que um arco lingual deve ser colocado o mais rápido possível para preservar o comprimento dos arcos e evitar a metalização de molares13. Muitos foram os métodos utilizados pelos pesquisadores no decorrer do século, com o intuito de ancorar os dentes posteriores, evitando as mesializações indesejáveis e perdas de espaço no tratamento ortodôntico 20. Os ortodontistas, ao final do tratamento, conseguiam um alinhamento dental aceitável, uma oclusão razoável, mas, as inclinações dos longos eixos dos dentes anteriores constituíam-se em um fator negativo, que, além de prejudicarem o perfil facial, eram as responsáveis pela instabilidade e consequente recidiva. Houve necessidade de se ancorar os dentes posteriores verticalizando-os no osso basal, ou mesmo distalizando-os, para que fosse possível nivelamento com corretas inclinações axiais e harmonia de perfil14. Uma estratégia óbvia para o controle da ancoragem seria concentrar as forças necessárias para a produção do movimento dentário onde ele fosse desejado, e então, dissipar o máximo possível a força de reação sobre os outros dentes tanto quanto possível, deixando a pressão dos dentes de ancoragem tão leve quanto possível3. Revisão de Literatura 9 O termo ancoragem, na sua aplicação ortodôntica, defini-se de maneira incomum. A definição resistência ao movimento dentário indesejável inclui a afirmação do que o profissional deseja. A ancoragem, então, é a resistência a forças de reação que são fornecidas por outros dentes, ou às vezes, pelo palato, pela cabeça ou pescoço, ou por implantes em osso 3. Em uma situação recíproca, forças aplicadas aos dentes e ao segmento do arco seriam iguais, e assim também seria a distribuição de força no ligamento periodontal. Os dentes essencialmente idênticos sofreriam a mesma distribuição de força da mesma forma através do ligamento periodontal e se moveriam em direção ao outro na mesma extensão3. Nem sempre é desejável retrair os dentes anteriores o máximo possível após a extração de pré-molares. Quando é necessária a máxima retração, no entanto, é vital que a mecanoterapia ortodôntica forneça essa ancoragem 3. No entanto, a perda de ancoragem que ocorre em tratamentos com extrações de pré-molares, e sugere que se indique a bandagem de todos os dentes nos segmentos posteriores3. Outro autor15 ressalta que em caso com apinhamento anterior severo, torna-se necessário apoio adicional de ancoragem, podendo ser acrescentadas molas nas áreas do apinhamento dos incisivos, e utilizar aplicação de elásticos de Classe III aos caninos inferiores. Já em casos de apinhamento moderado na arcada inferior podem-se utilizar arcos linguais na dentição mista. Foram apresentados os efeitos dentais do protocolo do arco após tratamento com um dispositivo pré-ajustado concomitantemente à extração dos pré-molares. O resultado mostrou que no grupo da extração o arco dental superior tornou-se mais afilado. Os dentes anteriores demonstraram movimento posterior devido o deslizar mecânico, e o torque era controlado16. Revisão de Literatura 10 2.4 Mecânica Alguns a autores17 avaliaram cefalometricamente o comportamento do sistema de ancoragem inferior utilizado na técnica de Edgewise com angulação de bráquetes considerando-se as fases de nivelamento com preparo de ancoragem inferior, retração ântero-inferior e, término de tratamento ortodôntico. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com o padrão de crescimento facial. A amostra estudada se deu através de 200 telerradiografias cefalométricas, em norma lateral direita, obtidas de 50 pacientes portadores de maloclusões tipo Classe II divisão primeira de angle, de ambos os sexos, na faixa etária de 11 anos e 4 meses; e 18 anos e 5 meses tratados com a técnica de Edgewise e com angulação de bráquetes e extrações de quatro primeiros pré-molares. Após os testes estatísticos, e diante dos resultados obtidos, os autores concluíram que entre o início do tratamento e o término do tratamento houve perda de ancoragem significativa do primeiro molar inferior ao nível de coroa e raiz com inclinação áxio-mésiodo-apical; também houve retração significativa a nível de cora e raiz, e rotação áxiolingual coronário do incisivo inferior. Outros autores18 avaliaram o comportamento dos elementos da ancoragem e dos incisivos inferiores, em pacientes com diferentes tipos de padrão de crescimento facial, durante o tratamento ortodôntico com extrações dos primeiros pré-molares, tratados pela técnica de Edgewise. A amostra constou das telerradiografias de 60 pacientes, realizadas em várias fases do tratamento ortodôntico inicial; final de nivelamento; final de retração; e final de tratamento. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com o padrão de crescimento facial. Com base nos resultados obtidos e segundo a metodologia utilizada os autores concluíram que quanto a posição da coroa e raiz do molar, do início, ao final do nivelamento no Grupo I, ocorreu uma inclinação para distal da coroa do molar e inclinação para mesial ao nível da raiz. Revisão de Literatura 11 No Grupo II, a coroa do molar manteve-se estável com uma inclinação para mesial da raiz; do final do nivelamento ao final da retração, observou-se a ocorrência de perda da ancoragem ao nível da coroa e raiz do molar, em ambos os grupos, significativamente maior no Grupo II. Do final da retração ao final do tratamento, verificou-se um suave descolamento distal da coroa e da raiz do molar no Grupo I, enquanto no Grupo II observou-se deslocamento mesial da coroa e raiz do molar. As medidas realizadas para a coroa e raiz do molar, do início ao final do tratamento foram estatisticamente significantes entre as fases do tratamento, entre os padrões de crescimento e, na interação das fases do tratamento com os padrões de crescimento. Para pacientes com padrão de crescimento vertical, os cuidados com a ancoragem devem ser redobrados18. Uma pesquisa foi desenvolvida5 com objetivo de comparar cefalometricamente a perda de ancoragem inferior durante a fase de nivelamento, em casos tratados com extrações dos primeiros pré-molares, nas técnicas de Edgewise e arco reto (straight wire) no que diz respeito ao posicionamento da coroa do primeiro molar inferior; das raízes do primeiro molar inferior; das coroas dos incisivos inferiores e das raízes dos incisivos inferiores. A amostra englobou as telerradiografias em norma lateral de 46 pacientes, obtidos ao início do tratamento e ao final da fase de nivelamento. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com a técnica utilizada para a correção da má oclusão. O grupo I abrangeu 27 pacientes nos quais a correção ortodôntica foi realizada pela técnica de Edgewise, enquanto que o grupo II consistiu em 19 pacientes tratados ortodonticamente pela técnica do arco reto. Após a avaliação estatística e diante dos resultados obtidos, concluise que durante a fase de nivelamento, comparando-se as técnicas de Edgewise e arco reto, ocorreu perda de ancoragem inferior nos dois grupos. A coroa do primeiro molar inferior apresentou perda de ancoragem com maior intensidade no grupo II, porém estatisticamente não significante. O grupo I exibiu maior migração radicular para mesial do primeiro molar inferior, Revisão de Literatura 12 alcançando significância estatística. Os incisivos inferiores exibiram inclinação coronária para vestibular em ambas as técnicas, todavia apresentando uma maior intensidade no grupo I, mas sem significância estatística. O grupo II apresentou menor inclinação radicular dos incisivos inferiores para lingual, embora estatisticamente são significantes ao se realizar uma movimentação dentária, a ancoragem é um dos principais fatores para que a mecânica ortodôntica seja empregada satisfatoriamente. Na maioria das técnicas ortodônticas existentes, almeja-se uma mecânica eficiente que é diretamente proporcional à menor perda de ancoragem decorrente da técnica5. De acordo com a análise oclusal e cefalométrica dos autores19 o tratamento ortodôntico com a extração dos pré-molares não causou consistentemente um efeito retrusivo nos incisivos. Durante o estudo, os exemplos de proinclinação dos incisivos ocorreram dentro de todos os grupos da extração. Uma grande quantidade de variação individual em mudanças de incisivo e molar acompanhou o tratamento que envolveu todos os testes padrões. Em outro estudo20 avaliou-se a perda de ancoragem inferior no tratamento ortodôntico com a técnica straight wire em pacientes com padrões meso e dolicofaciais que apresentavam má oclusão Classe II de angle. Utilizaram uma amostra de 150 telerradiografias em norma lateral, nas etapas inicial, final de nivelamento e final de tratamento, obtidas de 50 pacientes com idade média de 13 anos e 6 meses, tratados com extração dos primeiros prémolares superiores e inferiores. Os autores20 utilizaram como acessório de ancoragem inferior o arco lingual e embasado na análise e discussão dos resultados, concluíram que: quanto ao posicionamento do incisivo inferior, os pacientes dolicofaciais tiveram maior movimento lingual com maior intensidade da fase final de nivelamento para final de tratamento; quanto ao posicionamento da raiz do incisivo inferior, no grupo de pacientes dolicofaciais as variações foram mais expressivas, significando que neste padrão facial ocorreu maior movimentação Revisão de Literatura 13 da raiz dos incisivos inferiores para linguais; não houve diferença estatisticamente significante entre os padrões faciais quanto ao posicionamento ântero-posterior do primeiro molar inferior; e, quanto ao posicionamento axial do primeiro molar inferior, nos pacientes dolicofaciais apresentaram-se com significante inclinação da raiz para mesial e da coroa para distal. 2.5 Driftodontics De acordo com alguns autores21 um reconhecido método para o tratamento do apinhamento dental ântero-inferior é a exodontia de pré-molares inferiores estimulando assim, o alinhamento espontâneo. Os modelos de estudo apresentado pelos autores21 foram de 50 pacientes que tiveram os primeiros pré-molares extraídos foram medidos em 7 – 13 – 21 – 32 e 56 meses. 26 pacientes desgastaram um plano de mordida e, 24 pacientes não. O autor22 decidiu realizar uma investigação sobre o fechamento do espaço depois da perda dos primeiros pré-molares inferiores e, tentar correlacionar esse fechamento com todos os fatores etiológicos relevantes possíveis, tais como o grau de apinhamento, o tecido mole esqueletal, e a presença ou a ausência dos terceiros molares. O objetivo principal dessa investigação era estabelecer quantitativamente se o espaço se fecha seguido da perda do primeiro pré-molar inferior. A maior parte do fechamento do espaço é devido ao movimento para frente distal dos elementos dentais. Este fechamento está diretamente relacionado ao grau de apinhamento presente no arco total, e não ao grau de apinhamento incisal. Isto explica possivelmente o fato que o fechamento do espaço no caso da Classe II estava menor do que os casos de Classe I e III. A presença ou a ausência dos terceiros molares nos exames radiográficos de pacientes com 12 anos de idade não parecem influenciar o grau ou a taxa do fechamento do espaço. Isto, entretanto, não se aplica necessariamente à um grupo mais velho, onde a experiência clínica sugere o reverso. Revisão de Literatura 14 Alguns autores23 ressaltam que as mudanças espontâneas da posição dentária durante os 6 meses após os primeiros exodontias do pré-molar foram analisadas no arco inferior em 21 casos de apinhamento acentuado. A técnica do arco registrada em 1973 por Herren foi usada para as medidas. Os locais da exodontia eram reduzidos em aproximadamente 50% na média com uma considerável variação individual. Aproximadamente 80% da redução do espaço foi graças ao driftodontics. O grau de rotação dos caninos e dos segundos prémolares foram observados, mas, não houve interrelação às posições anteriores ao tratamento. Um aumento da distância intercanina foi observada na maioria dos casos. Essas mudanças podem ser utilizadas para finalidades terapêuticas, porém, pela variabilidade individual a cuidadosa supervisão do desenvolvimento trabecular ósseo é essencial. Para alcançar este objetivo, usou-se o computador microscópico ligado à clínica ortodôntica para a análise arcogramétrica, com exceção de um caso em que o segundo pré-molar substituiu o segundo molar decíduo durante o período de observação, onde todos os locais da extração foram reduzidos. O valor médio da redução 3.3 milímetros, corresponde a aproximadamente 50% da largura dos primeiros prémolares inferiores. A maioria da redução na sustentação dentoalveolar à longo prazo ocorreu em conseqüência da reabsorção radicular, exceto nos locais da extração onde ocorreu a perda óssea.o paralelismo radicular não influenciou às alturas proximais do osso no local da extração. Nas má-oclusões que envolvem a deficiência do comprimento do arco, o máximo deslocamento dos caninos reduz o osso proximal à longo prazo, quando comparado ao não desenvolvimento dos caninos, suportando o conceito de incentivar a erupção distal através da extração em série24. Temos um potencial benéfico do período fisiológico de movimentos dentais onde a mecânica não é imediatamente necessária, e os dentes anteriores inferiores tendem a deslizar para distal, com os posteriores inferiores migrando para mesial, contudo, mais lentamente. Revisão de Literatura 15 A montagem do aparelho inferior depois de algum tempo de ele ter sido montado na maxila é justificada pelo driftodontics1. Alguns autores25 estudaram a curto e longo prazo os efeitos de não controlar o fechamento do espaço mesial no arco inferior após exodontia do primeiro pré-molar. O estudo foi feito antes da exodontia do pré-molar no primeiro ano e após exodontia. As pesquisas mostraram que todos os dentes tendem a inclinar para o espaço da exodontia, que ficaria menor. A inclinação é maior nos seis primeiros meses, e a longo prazo os espaços continuam a fechar,especialmente na mesialização de caninos. Os autores26 relataram um caso de distalização com driftodontics; fenômeno este que é observado quando um arco passivo é colocado para ancoragem e os espaços criados for distal aos caninos. Os caninos também podem começar a se moverem distalmente para se nivelarem antes que as forças tracionais estejam aplicadas. No relato do caso clínico um paciente se apresentou com o primeiro molar esquerdo erupcionado mesialmente mais baixo e uma discrepância do arco comprimento mais baixa de 4 mm. O primeiro molar direito inferior e primeiro pré-molar retido foram unidos para a ancoragem, e um arco lingual foi colocado. O braço de extensão foi ativado 4 mm e colocado mesialmente ao primeiro molar esquerdo inferior. Três meses mais tarde, o molar já tinha se movido para a posição apropriada e o segundo pré-molar ancorado distalmente sem nenhuma tração ativa. O primeiro molar distalizado foi unido então para a colocação de um arco lingual passivo. Após outros três meses, o primeiro pré-molar e o canino também distalizaram. Os autores27 apresentaram resultados de investigação do fechamento do espaço; e agenesia do segundo pré-molar inferior após a extração do molar decíduo inferior, e do segundo pré-molar superior no lado da agenesia apresentaram um resultado onde a maioria do espaço da extração fechou-se durante o primeiro ano, sendo que no fim do período de continuidade, 89% do Revisão de Literatura 16 espaço da extração se fechou no maxilar, e 80% na mandíbula11. No arco superior 70% do espaço da extração fecharam-se por movimentos mesial e rotatórios dos primeiros molares. Os pré-molares superiores moveram-se distalmente, ou seja, giraram e declinaram apenas durante o primeiro ano da observação. Na mandíbula, o fechamento do espaço ocorreu por movimentos e declínios dos primeiros molares e movimentação distal e mesio-rotatório dos primeiros pré-molares. A extração unilateral não teve nenhuma influência e nenhum impacto na inclinação do overjet ou do overbite 27. Os dentes anteriores, inferiores tendem a deslizar para distal, os posteriores inferior migram para mesial, contudo, mais lentamente. Se o caso é de extração o apinhamento ântero-inferior tem a tendência de se tratar sozinho durante os primeiros meses de tratamento. O aparelho é montado na arcada superior até que a relação canina seja obtida e, mesmo assim, o tratamento é aproximadamente completado ao mesmo tempo28. Esses autores29 desenvolveram um estudo onde mudanças espontâneas ocorreram no arco inferior de 41 crianças em que o tratamento ortodôntico se restringiu somente ao arco superior. Em um grupo, os segundos molares foram extraídos, e no outro grupo, estes dentes permaneceram in situ. Um tratamento bifásico envolvendo um movimento distal dos segmentos orais com um dispositivo em massa e uma tração extra-oral, seguido da mecânica Edgewise para retirar ou alinhar os dentes anteriores ocorreu, e levou-se às seguintes conclusões: a extração do segundo molar inferior permite o relevo espontâneo de um pouco aglomerado segmento labial. Há um aumento no comprimento e perímetro do arco, bem como da largura intermolar. Werneck (2004)30 ressalta que na mandíbula os dentes tendem a migrar para distal na presença de espaço e de uma musculatura em boas condições de tonicidade caracterizando o driftodontics. O início do tratamento na arcada inferior vai ser adiado até que ocorra em nivelamento do arco inferior. 3 PROPOSIÇÃO Proposição 18 3. Proposição O objetivo deste trabalho é avaliar, através de uma revisão de literatura, a perda de ancoragem inferior após exodontia de pré-molares inferiores, realizando ou não o conceito do driftodontics. 4 MATERIAL E MÉTODOS Material e Métodos 20 4. Material e Métodos Ao desenvolvermos este tema objetivamos apresentar métodos utilizados pelos autores e colaboradores pesquisados para ancorar os dentes posteriores, evitando as indesejáveis mesializações e as perdas de espaço no tratamento ortodôntico após exodontia. Desta forma, realizamos um levantamento bibliográfico em revistas e livros através do site da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (www.pubmed.gov). 5 DISCUSSÃO Discussão 22 5. Discussão A perda da ancoragem é um efeito lateral em colateral da mecanoterapia ortodôntica, e uma das principais causas dos resultados mal sucedidos na ortodontia contemporânea6,8,7. Ao se realizar uma movimentação dentária, a ancoragem apresenta resistência ao movimento não desejado do dente. Alguns autores3,4,6,7 destacam que a ancoragem é uma reação desejada dos dentes posteriores ao fechamento mecanoterápico do espaço, para que se consiga atingir os objetivos do tratamento. Os autores afirmaram não haver possibilidade de se obter uma verdadeira fonte de ancoragem intrabucal empregando somente os dentes, devendo ser utilizado aparelhos auxiliares para preservação da ancoragem. A aparência final após o tratamento ortodôntico quando se recorre a exodontias foi avaliada por diversos autores sendo constatado que ocorre, uma melhora significativa no perfil, quando se faz uma boa ancoragem podendo ser utilizado inclusive mini implantes11,8,6,9,14. Para o controle da ancoragem foi usado por diversos autores o arco lingual evitando assim a mesialização dos molares e mantendo o perímetro do arco8,10,11,12,13,14,15,16. Apenas um autor citou também a bandagem dos primeiros e segundos molares como forma de ancoragem3. Outros autores usaram também forças elásticas como forma de ancoragem3,11,15. Na exodontia de segundos pré-molares a ancoragem não é necessária por que queremos o movimento de inclinação e não de movimento de corpo10,11. Discussão 23 O estudo cefalométrico de casos tratados com diferentes técnicas concorda que houve perda de ancoragem inferior, porém sem significância estatística, com variação individual nas mudanças de posição do molar sendo maior em indivíduos dolicofaciais5,17,18,19,20. As mudanças espontâneas de posição dentária aliviando o apinhamento ântero-inferior driftodontics após exodontia 1,5,23,25,27,28,29,30 de pré-molares se deve ao . A montagem do aparelho fixo é adiada em casos de driftodontics até que a relação de canina seja obtida1,28,30. Alguns autores concordam que o deslocamento do canino para distal (driftodontics) aumenta o perímetro do arco16,23,29. 6 CONCLUSÃO Conclusão 25 6. Conclusão Após a realização deste estudo conclui-se que no arco inferior, a perda de ancoragem é clinicamente insignificante, pois a tendência dos dentes anteriores inferiores migrarem para distal na presença dos espaços das exodontias é maior do que a dos dentes posteriores inferiores para mesial, caracterizando o princípio do driftodontics. REFERÊNCIAS Referências 27 Referências 1) Papandreas, S.G.; Buschang, P.H.; Alexander, R.G. Physiologic drift of the mandible dentition following first premolar extractions. J. Angle Orthodontist. 63(2):127-133, 1993. 2) Wholley, C.J. & Woods, M.G. The effects of commonly prescribed premolar extraction sequences on the curvature of the upper and lower lups. J. 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