Norma 643 Terminalidade

TERMINALIDADE
NORMA Nº 643
DE: Diretoria Técnica
Edição: 27/07/2012
Versão: 001
Data Versão:
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PARA: Todas as Áreas da Instituição
1- OBJETIVO
1.1- Garantir os Direitos dos pacientes relacionados aos seus valores pessoais,
preservando sua individualidade e sua dignidade humana, tais como:
1.2- Diminuir o sofrimento do paciente e da sua família, garantindo a melhor qualidade de
vida possível para o paciente terminal;
1.3- Prover conforto físico, suporte psicossocial e espiritual ao paciente terminal;
1.4- Definir as formas de registro e comunicação em relação aos Cuidados Paliativos no
SSMD;
1.5- Resguardar as responsabilidades dos profissionais do Hospital Mãe de Deus e equipe
médico assistencial.
2- DEFINIÇÕES
2.1- Cuidados Paliativos
A Organização Mundial da Saúde (OMS) apresenta uma definição clara e muito
abrangente do que se define por “Cuidados Paliativos” como “o cuidado total e ativo
de pacientes cuja doença não é mais responsiva a tratamento curativo”. O
controle da dor e dos problemas psicológicos, sociais e espirituais são as bases do
tratamento. A meta do cuidado paliativo é fazer com que o paciente tenha a melhor
qualidade de vida possível para si próprio e seus familiares”.
3- NORMA
3.1- Tratamento nos Cuidados Paliativos
3.1.1- Os cuidados paliativos devem prover conforto físico, suporte psicossocial e
espiritual;
3.1.2- É importante reconhecer, abertamente, o processo de morrer e nem sempre
considerar a morte como uma falha de profissionais de saúde ou da ciência ou
como um inimigo;
3.1.3- Quando um paciente está sob cuidados paliativos, isso não significa que ele
será abandonado ou que não receberá medicação. Há necessidades de
cuidados intensivos e de supervisão médica, altamente qualificada, com o
objetivo de aliviar o sofrimento ou melhorar a qualidade de vida dos pacientes
terminais
3.2- Pacientes que Podem se Beneficiar dos Cuidados Paliativos
Os cuidados paliativos não estão só indicados para os pacientes com câncer. Eles
podem ajudar qualquer pessoa com uma doença sem possibilidade de cura. Várias
doenças degenerativas se encaixam nesse perfil, como a esclerose múltipla, a
esclerose lateral amiotrófica e outras doenças neurológicas progressivas, os quadros
demenciais, independente da doença de base, os pacientes com bronquite crônica
(doença pulmonar obstrutiva crônica) que são dependentes de oxigênio, os
pneumopatas crônicos com quadro de hipoxemia grave e pacientes com insuficiência
cardíaca terminal sem indicação de transplante, entre outras.
3.3- Regras de Ouro
A OMS, objetivando padronizar, minimamente, os princípios na área de cuidados
paliativos, estabeleceu nove regras de ouro, consideradas fundamentais:
1- Promover alívio da dor e outros sintomas que causam sofrimento;
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2- Afirmar a vida e considerar a morte um processo natural;
3- Não pretender apressar, nem retardar a morte;
4- Integrar os aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado do paciente;
5- Oferecer sistema de apoio com intuito de ajudar pacientes a viverem, ativamente,
tanto quanto possível até a morte;
6- Oferecer sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente e
seu próprio luto;
7- Utilizar equipe para abordar as necessidades dos pacientes e seus familiares,
incluindo aconselhamento para o luto, se indicado;
8- Reforçar e aprimorar a qualidade de vida e, também, influenciar positivamente o
curso da doença;
9- Ser aplicável, no início do curso da doença, em conjunto com outras terapias que
prolonguem a vida, como quimioterapia e/ou radioterapia, e incluir investigações
necessárias para o melhor entendimento e abordagem das complicações clínicas
que causam sofrimentos.
3.4- Dor
3.4.1- O sintoma mais frequente e que causa maior desconforto é a presença de dor. É
um dos pressupostos mais antigos da medicina, diminuir o sofrimento do
paciente, tratando sua dor. O controle da dor melhora a qualidade de vida do
paciente e é um dos princípios básicos dos cuidados paliativos. No Brasil, alguns
dados indicam que quase 70% dos diagnósticos de câncer são feitos em fase
avançada da doença, em que a dor é um comprometimento importante;
3.4.2- Todo paciente com uma doença terminal se queixa com frequência de dor às
vezes ligada à própria doença, às vezes à imobilidade e ao fato de estar
acamado. Muitas vezes, há necessidade de usar remédios mais potentes para o
controle da dor e o médico, sem experiência nessa área, pode se sentir
inseguro, achar que o paciente pode desenvolver tolerância ao uso do
medicamento e precisar de doses cada vez maiores ou, simplesmente, ter algum
tipo de preconceito contra o tratamento da dor nesses casos. Por outro lado,
alguns pacientes sentem vergonha de se queixar de dor por medo de incomodar
o médico ou porque o aumento da dor pode significar a piora da doença e isso é
muito difícil de aceitar.
3.4.3- O terceiro ponto é o preconceito da sociedade contra o uso de medicamentos
que podem induzir o vício ou causar dependência;
3.4.4- Em consequência de todos esses fatores é muito frequente que o paciente
terminal não receba os cuidados necessários para o controle da dor. Incluir
esses pacientes nas diretrizes de tratamento da dor nos pacientes do HMD
oferece melhores perspectivas de otimização de atendimento e aderência às
condutas.
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3.5- Pontos Considerados Fundamentais no Tratamento
• A unidade de tratamento compreende o paciente e sua família;
•
Os sintomas do paciente devem ser avaliados, rotineiramente, e gerenciados de
forma eficaz através de consultas frequentes e intervenções ativas;
•
As decisões relacionadas à assistência e tratamentos médicos devem ser feitos
com base em princípios éticos;
•
Os cuidados paliativos devem ser fornecidos por uma equipe interdisciplinar,
fundamental na avaliação de sintomas em todas as suas dimensões, na definição e
condução dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, imprescindíveis
para o controle de todo e qualquer sintoma;
•
A comunicação adequada entre equipe de saúde e familiares e pacientes é a base
para o esclarecimento e favorecimento da adesão ao tratamento e aceitação da
proximidade da morte.
3.6- Responsabilidades
3.6.1- Diretoria
Definir e aprovar políticas e diretrizes dos cuidados paliativos.
3.6.2- Líderes
Propor, implantar e gerenciar as políticas e diretrizes relacionadas aos cuidados
paliativos.
3.6.3- Funcionários
Sugerir e aplicar as ações definidas nas políticas e diretrizes relacionadas aos
cuidados paliativos.
3.6.4- Equipe de Cuidados e Rotina Assistencial
3.6.4.1- Na área dos cuidados paliativos é essencial trabalhar com uma equipe
multiprofissional que possa atender a todas as necessidades do
paciente terminal;
3.6.4.2- A interação entre os vários profissionais da área da saúde com o
paciente e sua família e entre si é fundamental para a resolução dos
problemas;
3.6.4.3- A expertise de cada membro da equipe deve ser aproveitada por todos;
3.6.4.4- Durante os cuidados a um determinado paciente, os membros da família
devem ser parte da equipe de cuidados;
3.6.4.5- Fazem parte da equipe de cuidados diretos do paciente terminal os
seguintes profissionais: médico, enfermeiro, psicólogo, farmacêutico,
pastoral (religioso), fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista
e técnicos de enfermagem;
3.6.4.6- Não se deve trabalhar com uma equipe excessivamente grande que
possa atrapalhar a comunicação entre seus membros;
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3.7- Rotina Assistencial Institucional
3.7.1- Pacientes identificados como pertencentes (e potencial beneficiário) ao
grupo de cuidados paliativos devem ser colocados na seguinte rotina
assistencial Institucional:
• Identificação do caso clínico como fora de possibilidade de terapia
oncológica efetiva pelo Médico Assistente (MA).
•
Identificação pela equipe do representante oficial da família, membro
responsável e, diretamente, envolvido no processo de cuidados do
paciente.
•
Oferta à família do paciente através de reunião com seu(s)
representante(s) oficial(is) dos recursos disponíveis no Hospital Mãe
de Deus (HMD). A família desse paciente deve ser contatada pelo MA
ou pela enfermeira, autorizada pelo MA, pois o passo inicial é a
determinação do estado “fora de possibilidades terapêuticas efetivas”.
Os familiares que acompanham e estão envolvidos na assistência
direta do paciente devem estar cientes da situação clinica atualizada e
dos procedimentos a seguir.
•
Documentar em prontuário a designação conhecida e concordada pelo
MA, equipe e família: “fora de possibilidades terapêuticas efetiva” ou
“paciente sob cuidados sintomáticos” ou “paciente com cuidados de
suporte”.
•
O Médico Assistente deve orientar seu paciente quanto ao diagnóstico,
prognóstico e opções disponíveis na equipe para o seu atendimento
integral. A linguagem e o grau de informação devem ser determinados
pelo MA e seguidos pelo grupo multidisciplinar
•
Os diversos setores do tratamento multidisciplinar selecionados em
reunião ou round multidisciplinar devem ser autorizados a abordarem o
paciente e prosseguirem no seu atendimento durante a internação.
•
O plano para o atendimento subsequente a uma possível alta deve
estar de acordo com o MA do paciente e determinados junto com os
familiares. Serão oferecidos recursos disponíveis no HMD ou
recomendada a busca externa de recursos necessários.
•
As decisões e condutas devem estar adequadamente registradas em
prontuário pelo médico do paciente.
3.8- Diretrizes do Cuidado
3.8.1- Com o objetivo de aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida dos
indivíduos com doença avançada e seus familiares as diretrizes podem ser
agrupadas em seis domínios: físico, psicológico, social, espiritual, cultural e
estrutural
3.8.1.1- Domínio Físico
3.8.1.1.1- Avaliação interdisciplinar do indivíduo e sua família;
3.8.1.1.2- Cuidados centrados nele e em sua família (respeito aos seus
desejos);
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3.8.1.1.3- Controle dos sintomas, baseado em evidências;
3.8.1.1.4- Adequação do ambiente onde o cuidado é realizado;
3.8.1.2- Domínio Psicológico
3.8.1.2.1- Avaliar o impacto da doença terminal no indivíduo e familiares;
3.8.1.2.2- Estabelecer um programa de enlutamento;
3.8.1.2.3- Estabelecer um programa de cuidados do staff clínico.
3.8.1.3- Domínio Social
3.8.1.3.1- Avaliar as necessidades sociais do indivíduo e sua família;
3.8.1.3.2- Estabelecer uma abordagem individualizada e integrada;
3.8.1.4- Domínio Espiritual
3.8.1.4.1- As crenças religiosas devem ser reconhecidas e respeitadas;
3.8.1.4.2- Suporte espiritual e religioso para indivíduos e familiares.
3.8.1.5- Domínio Cultural
3.8.1.5.1- Indivíduos e familiares;
3.8.1.5.2- Deve refletir a diversidade cultural da comunidade a qual
serve;
3.8.1.5.3- Programas educacionais devem ser oferecidos aos profissionais para que atendam a esta diversidade cultural.
3.8.1.6- Domínio Estrutural
3.8.1.6.1- Equipe interdisciplinar (serviços médicos, de enfermagem e
auxiliares);
3.8.1.6.2- Treinamento especializado em cuidados paliativos para a
equipe interdisciplinar;
3.8.1.6.3- Incorporar atividades de melhoria da qualidade dos serviços e
de pesquisa clínica e de processos gerenciais.
3.9- Controle dos Sintomas mais Frequentes
3.9.1- Os profissionais que trabalham com cuidados paliativos devem seguir alguns
princípios básicos para poder tratar seu paciente:
• Valorizar a queixa de dor do paciente;
•
Fazer uma história clínica para tentar definir a origem do problema em
relação à doença terminal do paciente;
•
Entender as características da dor, os fatores de melhora ou de piora.
Utilizar a escala para avaliação da dor conforme a situação (POT 06008-01).
•
Avaliar se é uma dor aguda ou crônica e as perspectivas de piora ao
longo da evolução da doença;
•
Fazer um plano para o tratamento da dor que inclua a prescrição de
doses mais elevadas e de outros tipos de medicamento à medida que o
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quadro se agrava, ou seja, criar uma estratégia progressiva para
controle da dor à medida que a doença se agrava;
Avaliar a presença de depressão associada ao quadro: pacientes
deprimidos queixam mais de dor do que não deprimidos;
Trabalhar sempre avaliando os efeitos do tratamento, se a dor melhorou
ou piorou, dentro da estratégia planejada.
3.9.2- Outros Sinais e Sintomas
3.9.2.1- Permite a efetiva abordagem multidisciplinar;
3.9.2.2- Outras queixas frequentes no paciente terminal são o cansaço, a
anorexia, as náuseas e vômitos muitas vezes associados aos efeitos
da quimioterapia ou da radioterapia;
3.9.2.3- A morfina e seus derivados levam a obstipação intestinal, que é uma
queixa frequente nesses pacientes;
3.9.2.4- Dependendo da doença de base, a falta de ar pode ser um sintoma
importante e que leva a grande piora da qualidade de vida.
3.10- Seguimento do Paciente Terminal
À medida que a doença avança, um paciente inicialmente tratado em ambulatório
pode necessitar internação em Unidade. É sempre muito importante que haja um
contato entre a equipe responsável pelo tratamento ambulatorial com a equipe que
passará a tratar do paciente internado para que não haja uma quebra de
continuidade. Muitas vezes, o paciente passará a ser acompanhado pela equipe de
assistência domiciliar, e o contato entre as duas equipes é fundamental.
4- EFEITOS DO NÃO CUMPRIMENTO DA NORMA
Desrespeito aos Direitos dos Pacientes
5- CONTROLES
5.1- Indicadores de eventos adversos;
5.2- Análise de prontuários.
6- AÇÕES DE CONTRAMEDIDA
6.1- Análise como evento adverso ou falha de processo com realização de plano de
correção;
6.2- Treinamento para as equipes multidisciplinar.
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7- REFERÊNCIAS
7.1- BONASSA.E. M.. Quimioterapia na Enfermagem. São Paulo: Ed.Atheneu, 2005. 538p.
7.2- LAGO PM, GAROOS D, PIVA JP. Participação da família no processo decisório de
limitação de suporte de vida: paternalismo, beneficência e omissão. Rev Bras Ter
Intensiva. 2007;19(3):364-8;
7.3- MORITZ, Rachel Duarte et al. Terminalidade e cuidados paliativos na unidade de
terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2008, vol.20, n.4, pp. 422-428.
ISSN 0103-507X. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2008000400016;
7.4- Organización Mundial de la Salud. Resumen de orientación programas nacionales de
lucha contra el cáncer: directrices sobre política y gestión [Internet]. 2ª ed. Ginebra:
OMS;
2002
[acesso
15
jan
2011].
Disponível:
http://www.who.int/cancer/media/en/423.pdf;
7.5- SILVA, R. C. F; HORTALE, V. A. Cuidados paliativos oncológicos: elementos para o
debate de diretrizes nesta área. Cad. Saúde Pública [online]. 2006, vol.22, n.10, pp.
2055-2066. ISSN 0102-311X. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2006001000011.
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Dra. Elenara Ribas
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Editado por: Enf. Tiane Farias
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Gonçalves