TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO TRATAMENTO EM

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
TRATAMENTO EM DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Prezado Paciente,
Os dados abaixo visam orientá-lo e informá-lo sobre os procedimentos
terapêuticos, os propósitos, riscos e alternativas do TRATAMENTO CONSERVADOR DE
DISFUNÇÃO DA ATM, a nível ambulatorial, bem como possíveis intercorrências durante ou
após o tratamento.
Inicialmente, orientamos que estamos a sua disposição para esclarecer suas
dúvidas, fornecendo informações sempre que necessário, antes, durante e depois do
tratamento ou a qualquer tempo, quando houver questionamentos, inseguranças dentre
outros fatores que possam, eventualmente, interferir no vínculo de confiança entre as partes.
A Odontologia é uma ciência que cuida da saúde do ser humano. Por essa
razão, saiba que estamos comprometidos com a sua saúde, sendo que nossa prática visa
restabelecer o sistema estomatognático, que abrange a articulação, mastigação, fala,
deglutição, etc.
Assim, em observância à sua queixa principal, anamnese, análise clínica, além
da avaliação de exames complementares, elaboramos seu diagnóstico clínico odontológico e
indicamos planejamento de tratamento, respaldado em técnica reconhecida cientificamente e
indicada ao seu caso.
Tendo em vista que a Odontologia não se trata de uma ciência exata, podendo
sofrer interferências de inúmeros fatores, esclarecemos que o planejamento de tratamento
ora apresentado poderá ser alterado caso não haja resposta adequada de seu organismo à
técnica empregada, o que fará com que avaliemos a necessidade de novo plano de tratamento
e custos.
Caso isso ocorra, informamos que discutiremos todas as propostas necessárias
para alcançar o melhor resultado, considerando que inicialmente está sendo proposto um
tratamento conservador.
Na Odontologia não se pode garantir resultado específico, pois o tratamento
odontológico depende de inúmeras situações que influenciam diretamente no resultado que
se almeja alcançar, ainda que seja utilizada técnica reconhecida cientificamente e indicada ao
caso, bem como material de qualidade, observando a qualificação e conhecimentos técnicos
do profissional.
Situações como resposta biológica, problemas ou disfunções pré existentes ou
outros da saúde em geral, ausência às consultas, não observância de recomendações
profissionais, inobservância quanto à necessidade de tratamentos diversos na Odontologia ou
multidisciplinares podem prejudicar consideravelmente o nosso planejamento terapêutico,
comprometendo o sucesso do tratamento.
A relação cirurgião-dentista e paciente exige um vinculo de confiança e
respeito, devendo haver compromisso por parte do profissional quanto ao adequado
tratamento proposto e o compromisso por parte do paciente, assumindo a responsabilidade
necessária para com o que lhe foi sugerido, esclarecido e acordado mutuamente.
Dr. ...................
Cirurgião-Dentista - CROSP .......
Ciência do Paciente: ___________
DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Eu,_________________________________________, portador do RG nº ......... e inscrito no
CPF/MF ................................., residente e domiciliado na ____________________________,
Nº _________, São Paulo/SP, neste ato representado por seu genitor ou por seu representante
legal, _______________________________________, portador do RG nº ...... e CPF/MF
..............., residente e domiciliado na ____________________________________,
nº________, declaro neste termo de consentimento livre e esclarecido, que em consulta
realizada com o cirurgião-dentista Dr. .......................... – CROSP ..........., fui cientificado que
sou portador de Disfunção da ATM (Articulação Temporomandibular), que acomete a
articulação temporomandibular e todo o sistema estomatognático.
Fui devidamente informado sobre o diagnóstico e plano de tratamento, bem como quanto as
opções de tratamento, além das limitações técnicas e biológicas, sendo que optei
conscientemente pelo tratamento proposto, que contempla procedimentos menos invasivos
por se tratar de um tratamento inicialmente conservador.
Estou ciente da importância de fazer constar em minha ficha de anamnese inicial e durante
todo o tratamento, informações a respeito de TODOS os medicamentos que estou utilizando,
pois muitos podem causar problemas, tais como: interações medicamentosas, alergias, efeitos
colaterais, etc, o que eventualmente, poderá me expor a complicações que podem
comprometer minha saúde. Ainda, declaro que informei ao cirurgião-dentista todos os dados
sobre minha saúde geral e bucal, não omitindo qualquer informação, ciente de que a omissão
sobre doenças, pré-existentes e que venham a surgir durante o tratamento, também poderá
causar comprometimentos desfavoráveis.
Igualmente fui informado que o tratamento preconizado buscará melhorar e controlar a
patologia, podendo ser necessária avaliação/intervenção multidisciplinar, envolvendo diversos
profissionais (Otorrino, Neurologista, Ortopedista, Psicólogo, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, e
outras especialidades médicas e ou odontológicas), não sendo garantido resultado específico,
em face das limitações biológicas ou teciduais.
Fui informado que, no tratamento terapêutico proposto, alguns sinais e sintomas podem não
desaparecer totalmente, tais como: zumbidos, creptações, estalidos, luxação recidivante da
ATM entre outros de característica individual.
A literatura científica afirma que a causa da Disfunção da ATM pode ser multifatorial, sendo
que, mesmo com o tratamento proposto e com o desaparecimento dos sinais e sintomas, a
patologia poderá recidivar, ou seja, retornar. Esta característica específica exige do paciente
um acompanhamento contínuo. Diante dessas informações, afirmo que compreendi seus
significados.
Fui alertado também da ocorrência de complicações comuns a este tipo de tratamento como
exacerbação da dor temporal mesmo que rara, odontalgias, pressão nos dentes, tremor de
pálpebra ou músculos faciais, tonturas passageiras, maceração da mucosa jugal, etc, não
obstante, que todas as medidas para impedir ou minorar essas complicações serão adotadas
rotineiramente.
Da mesma forma fui informado que existem outros tipos de tratamento para esta patologia,
sendo escolhido para este momento por livre consentimento esclarecido o tratamento
conservador, que consiste em:
- confecção e instalação de placa de normalização fisiológica;
- terapia medicamentosa;
- estímulos mioelétricos;
-laserterapia (se necessário)
- fisioterapias térmicas;
- infiltrações (se necessário);
- controles periódicos.
Diante dessas informações, afirmo que compreendi o diagnóstico e planejamento terapêutico
apresentado, bem como eventuais limitações técnicas e biológicas, ciente da minha
responsabilidade e comprometimento necessário durante o tratamento, estando de acordo
com o planejamento apresentado e seus custos.
Estou ciente que apesar dos esforços de toda a equipe, não existe garantia ou segurança
ABSOLUTA no resultado deste tratamento com relação à cura de minha patologia.
Nome legível_________________________________
Data: __________________
Assinatura do Paciente ou representante legal:
_____________________________________
Declaração do cirurgião (ã)
O procedimento descrito neste formulário, incluindo riscos, complicações, tratamentos
alternativos, inclusive as consequências de eventual ausência de tratamento, bem como o
prognóstico ao caso foi por devidamente esclarecido ao paciente e ao seu representante legal,
antes que este consentimento fosse assinado.
______________________________________
Ass. Do Cirurgião (ã)-Dentista
CRO-SP________________________