termo_Implantodontia

OCM 11-05B
Anexo B
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
CLÍNICA DE IMPLANTODONTIA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a (modalidade de tratamento) do elemento dentário / região (nº do
elemento/ região) na Clínica de Implantodontiada OCM, sob a responsabilidade do CD (nome
legível, completo e por extenso do CD responsável pelo atendimento).
Declaro ter sido informado(a) e entendo no que consiste o procedimento da cirurgia para
colocação de um implante dentário. Eu entendo que é necessária a colocação do implante dentro
do osso e tecido submucoso, assim como, a utilização eventual de enxertos ósseos e/ou
biomateriais.
Esclareço que fui examinado(a) cuidadosamente pelo Cirurgião-Dentista, que me
apresentou alternativas de tratamentos convencionais. Dentre as apresentadas, optei pelo(s)
implante(s) para a reposição dos elementos dentários perdidos.
Eu fui informado dos possíveis riscos e complicações decorrentes da cirurgia. Tais
complicações incluem: dor, edema (aumento de volume), infecção, parestesias (dormências do
lábio, língua e região mentoniana-queixo) e sensação de anestesia dos dentes. A duração exata
desta parestesia pode não ser determinável e a recuperação pode ser demorada.
Eu fui informado que não existe método exato para predizer seguramente a capacidade de
recuperação da mucosa e restabelecimento ósseo em cada paciente seguido à colocação do
implante. Estou ciente também que em áreas consideradas de estética crítica (região anterior) os
resultados poderão não se assemelhar à estética dos dentes naturais, por razões óbvias,
consequentemente nem sempre atendendo às expectativas pré-existentes.
Esclareço que fui informado sobre a possibilidade de implantes não osseointegrarem (5%
a 10%), concorrendo para o insucesso do tratamento e a necessidade de remoção cirúrgica do
mesmo.
Eu estou ciente de todos os cuidados que devo ter para o sucesso do tratamento, dentre os
quais, evitar excesso de fumo, álcool e açúcar, observar higiene detalhada, controlar
rigorosamente a placa bacteriana, manter alimentação adequada e observar pós-operatório de 04
a 09 meses. A ausência destes cuidados pode afetar o processo de cicatrização da mucosa e
consequentemente limitam o índice de sucesso do implante.
Fui informado da importância de controle periódico para exames regulares em
consultório.
Por livre iniciativa aceito correr os riscos supramencionados e dou permissão /
autorização voluntária para que o(s) procedimento(s) seja(m) realizado(s) da forma como foi
exposto no presente termo, incluindo os procedimentos necessários para tentar solucionar as
situações imprevisíveis e / ou emergenciais, as quais deverão ser conduzidas e resolvidas de
acordo com a conveniência singular de cada evento;
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OCM 11-05B
Anexo B
Em uma das múltiplas etapas do planejamento, respondi a um rigoroso e detalhado
questionário de saúde fornecendo dados precisos do meu estado físico e mental, além de
qualquer outra condição relacionada à minha saúde.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s)
procedimento(s), após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de
sua assinatura.
Entendo perfeitamente que durante o procedimento, previamente estudado e amplamente
planejado poderão advir modificações, em conseqüência de eventuais intercorrências nas
diversas fases do tratamento. Estou ciente e aprovo que estas eventuais modificações sejam
conduzidas pelo Cirurgião-Dentista para um melhor resultado final do tratamento.
Estou ciente que o custo financeiro de todo o material utilizado no tratamento, assim
como os gastos laboratoriais na confecção da prótese, são de minha inteira responsabilidade.
Estou também ciente dos descontos em bilhete de pagamento relativos aos procedimentos
realizados.
O cirurgião-dentista procederá ao atendimento odontológico, conforme agendamento
eletrônico programado, respeitando rigorosamente o horário previsto, havendo uma tolerância,
para os procedimentos cirúrgicos e clínico-protético de 15 minutos. Eventualmente, poderá
ocorrer atraso no atendimento (chamada do paciente), em função de intercorrências
transoperatórias que possam acarretar extensão na duração das cirurgias que precedam as demais
agendadas, complicações nos procedimentos protéticos, ou de urgências (pacientes não
agendados e com indicação de intervenção imediata), sendo o paciente informado pela
recepcionista ou praça supervisor da recepção.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não
diagnosticadas neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de
tratamento. E, ainda, que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico
local, que apresenta os seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica.
Além disso, poderá ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada.
Admito os riscos supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s)
procedimento(s) necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou
emergenciais que possam vir a ocorrer.
Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e que li e entendi as informações
acima. Sendo assim, autorizo a realização do meu tratamento. Tive a oportunidade de esclarecer
todas as dúvidas e compreendido todas as informações constantes neste documento, antes de sua
assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVOME o direito de revogar este consentimento a qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
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(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
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(assinatura e carimbo do CD)
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