Experiências Exitosas na Implantação da Cultura de

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Experiências Exitosas na Implantação da Cultura de
Segurança do Paciente
Amarílio Vieira de Macedo Neto
Presidente Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS
Profa Elaine A Felix, MD, PhD
Gerente de Risco Assistencial e da Segurança do Paciente
Assessora Extra Plano da Presidência - HCPA
9374 pessoas atuando
842 leitos
34 161 pacientes internados
+ 90% das vezes dá certo
Resiliência do Sistema
PESSOAS COMPETENTES COMPROMETIDAS
PREZAM PELA QUALIDADE DO HCPA
9374 pessoas atuando
842 leitos
34 161 pacientes internados
Estima de 1 em cada 10 pacientes
tem algum tipo de falha ou erro
durante o cuidado em saúde
Em 1.049.311 – 105 mil pacientes
com algum incidente
9374 pessoas atuando
842 leitos
34 161 pacientes internados
10% pode ser Evento Adverso
10 mil paciente terá algum
evento adverso
1,13% morte em pacientes
internados- 341 mortes devidas
a erros assistenciais
Mais de 80% são preveníveis
Evitar 1% de EA
Redução de custos
Sustentabilidade
Governança
eficaz
Graus de maturidade da cultura de segurança
?
2004- Questionário da AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality: P
No HCPA Aplicado em 2015
GRAU DE SEGURANÇA DO PACIENTE - %
100,0
87,5
75,0
73,6
76,3
62,5
50,0
Interage ou tem contato direto com
pacientes
Não interage e nem tem contato direto c/
Nãopacientes
contato direto com
pacientes
DIMENSÃO - FREQUÊNCIA DE EVENTOS
NOTIFICADOS
DIMENSÃO RESPOSTA - NÃO PUNITIVA AOS ERROS
DIMENSÃO RESPOSTA - NÃO PUNITIVA AOS ERROS
1- Experiência Exitosa
Opção pela Qualidade
2- Experiência Exitosa
Opção pela Acreditação
3- Experiência Exitosa
Gestão da Segurança do Paciente
Nível Estratégico – Administração Central
Núcleo de Segurança do Paciente = Qualis + GR
Qualidade
Programa de Gestão da Qualidade
e da Informação em Saúde
(QUALIS)
Segurança
Comissão Permanente da
Gerência de Risco Sanitário
Hospitalar
Coordenadora:
Programa de Qualidade QUALIS
Dra Helena Barreto
Experiências Exitosas
Implantação da Cultura de Segurança do Paciente
2013
2016
Comissão de Gerência de Risco Sanitário –Hospitalar - GR
Jornada Complementar (JC) :
Grupo Executivo:
Elaine Felix, MD, PhD
Eloni Rotta, Farm.
Valeria Sottomaior, Enf
Lisiane Dalle Mulle, MD
Wiliam Wergner, Enf, PhD
Enf. Deise Vacario de Quadros
Enf. Debora Cunha
Enf. Aline Duarte
Edino Parolo, MD
Capacitação Analista de Risco –
PICCAP:
Farm. Andressa Barros
Estagiária Graduação:
Camila Antunes - farmácia
Grupo Consultivo:
Fis. Alexandre Bacelar
Eng. André Pagano
Eng. Cecilia Cravo
Eng. Paulo Godoy
Dr. Rodrigo Santos
Farm. Simone Mahmud
Enf. Simone Fantin
Prof. Dr Tor Onsten
Evitar 1% de EA - Redução de custos
1. Gerencia de Risco Assistencial
Liderança
Construção da Equipe
Hierarquia Institucional
Atingir o Operacional - sCOMSEQs
2. Método de trabalho - padronização
3. Resultados
4. Parceria Engenharia de Produção UFRGS x HCPA
1. Estrutura Analítica de Risco - Pesquisa
5. Inovação:
Modulo de Segurança no AGHUse ??
Modelo Inovador de ERM
Comissão de Gerência de Risco Sanitário –Hospitalar - GR
Escolha de 1
líder
Profissional da Saúde
Experiência Pessoal Gestão
Contexto Institucional
Formar equipe
Quarteto
Número
Composição
Hierarquia
Alianças
Multiplicar
sCOMSEQs
Comissões Existentes
Chefias de Serviços
Parcerias internas e extern
Comissão de Gerência de Risco
1 a 5% das
notificações
+ de 90% das
notificações
ISO 31.000
Identificação/
Notificação
Uso da Norma Técnica
Classificação e
Análise das Causas
Avaliação
Corporate Management
Chief Executive Officer (CEO) / Chief Financial Officer (CFO)
Human
Resources
Activity 2
Medical Care
Strategic Mkt
Risks
Activity 3
Legal
Value driven
management
Risk 1
Risk 2
Risk n
Research
Information
Technology
Activity n
Activity 4
Enterprise Risk Management
Chief Risk Officer (CRO)
Activity 1
Financial
Tratamento/Controle
Monitoramento/Auditoria
Comunicação/feedback
O que notificar?
Situações de Risco
Não conformidades
Incidentes/eventos
Eventos Adversos
ISO 31.000
Identificação/
Notificação
Classificação e
Análise das Causas
Avaliação
Tratamento/Controle
Monitoramento/Auditoria
Comunicação/feedback
Identificação/
Notificação
Classificação e
Análise das Causas
Avaliação
Tratamento/Controle
Monitoramento/Auditoria
Comunicação/feedback
CATEGORIAS DAS NOTIFICAÇÕES
Comissão de Gerência de Risco
Ferramentas da Gestão de Eventos Adversos
Padronização
ISO 31.000
Identificação/
Notificação
Classificação e
Análise das Causas
Avaliação
Tratamento/Controle
Monitoramento/Auditoria
Comunicação/feedback
Panorama geral dos incidentes no HCPA Jan-Out 2016
PARETO DAS NOTIFICAÇÕES
Unidades com maior numero de notificações de eventos assistenciais gerais– Ano 2015
N= 71
N= 26
N= 18
Panorama dos Eventos Adversos Graves HCPA Outubro 2016
Fase de aprendizado
Fase de
amadurecimento
Fase de
transição
92 EAG
30 EAG
Introdução do
software de
ocorrências
48 EAG
25
Planos de ações
ISO 31.000
Identificação/
Notificação
Classificação e
Análise das Causas
Avaliação
Tratamento/Controle
Monitoramento/Auditoria
Comunicação/feedback
Causas comuns dos eventos
1. Descumprimento de rotinas institucionais, protocolos e POPs
2. Não reconhecimento da gravidade do evento
3. Comunicação não efetiva
4. Falhas de identificação do paciente
5. Falhas na realização check list cirurgia segura
6. Envolvendo Liderança
7. Supervisão de Residentes
8. Transferência de cuidado/ Descontinuidade
9. Atraso de resultados de exames e consultorias
10. Relação demanda/capacidade – excesso de tarefas/
sobrecarga/lotação
Riscos Prioritários
1- Metas Internacionais
2 - Cateteres Venosos Centrais
3 - Medicamentos
4- GR proativo - Riscos de processos críticos
INDICADOR DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO:
Proporção de planos de ação de eventos graves realizados no prazo
CONTAGEM DE EVENTOS CUMULATIVO NO ANO
Total de Eventos no Ano:
Eventos G (Grave):
Eventos H (Grave com dano permanente):
23
5
1
17
4
19
Eventos I (Grave com obito):
Sentinelas
Não Sentinelas
Plan
os
aber
TEMPO ATÉ ANÁLISE, CUMULATIVO DO ANO (dias)
tos e
Tempo Médio até Plano de Ação Concluído
fora
45,00
Plan
(Sentinela):
do…
os
PRAZO PARA ANÁLISE DE EVENTOS (dias)
Eventos não definidos como "Sentinela"
75
Eventos definidos como Sentinela
45
Contagem de
Eventos Ocorridos
Contagem de Planos
de Ação Encerrados
9
7
5
6
10
6
4
4
em
abe…
Contagem de Planos
de Ação Encerrados
13
7
Tempo Médio até Plano de Ação Concluído
(não Sentina):
13
10
10
8
8
6
4
5
2
2
3
0
1º Trimestre 3º Trimestre
0
1º Trimestre3º Trimestre
10
1
1
1
6
4
5
3
1
2
0
1º Trimestre3º Trimestre
44,00
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
ISO 31.000
Identificação/
Notificação
Classificação e
Análise das Causas
Avaliação
Tratamento/Controle
Monitoramento/Auditoria
Comunicação/feedback
Quedas: medidas para prevenção em áreas específicas
Neonatologia:
Transporte RN em
berço ou incubadora
Travamento rodas
das incubadoras
Portinholas fechadas
/ laterais dos berços
elevadas
Orientação dos
pais/acompanhante
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – AVALIAÇÃO CBA/JCI 2015
Especialização
em Gestão de Operações para a Saúde
PESQUISA
Engenharia de Produção: Curso de Especialização
Técnicas e estratégias de
Engenharia de Produção
26 alunos formados
Projetos de melhoria
para HCPA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO E TRANSPORTES – DEPROT
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE OPERAÇÕES PARA A SAÚDE
Melhorias no Modelo de Gestão de Risco
Assistencial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre:
Estruturação Analítica de Riscos (EAR) e
Definição de Indicadores de Segurança
Aluna: Elaine A. Felix
Orientadora: Profa. Joana Siqueira de Souza
Co-orientadora: Ana Paula Beck da Silva Etges
Outubro 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO E TRANSPORTES – DEPROT
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE OPERAÇÕES PARA A SAÚDE
PESQUISA
GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PESQUISA E INOVAÇÃO EM GERENCIAM
FUTURO = INOVAÇÃO
Colaborador para desenvolver o Modelo Inovador de
Gerenciamento de Risco Corporativo
Visão - Modulo de Segurança do paciente no AGHUse
HCPA – INFORMAÇÕES GERAIS
Rede de Colaboração Hospitais Universitários
EBSERG
Brasil – O que motiva a gestão de risco
corporativa ?
Gestão
orientada ao
Valor
Garantir a
Sustentabilidade
Financeira da
organização de saúde
Pouco dinheiro – sem margem de erro
Poucos funcionários – Alta demanda
Errar - gera custos adicionais
Geralmente desconhecidos
 Eng de Produção UFRGS- Tese de Doutorado da Ana Paula Beck da Silva Etges
Gerenciamento de Risco Corporativo
Corporate Management
Chief Executive Officer (CEO) / Chief Financial Officer (CFO)
Risk 1
Risk 2
Risk n
Activity 1
Financial
Medical Care
Strategic Mkt
Risks
Activity 3
Legal
Activity 4
Research
Information Technology
Activity n
Value driven
management
- Visão processual
- Interligação dos processos
- Riscos Críticos
Ana Paula Beck da Silva Etges
Orientador: Prof. Francisco José Kliemann Neto
Enterprise Risk Management
Chief Risk Officer (CRO)
Activity 2
Human Resources
Núcleo de Segurança do Paciente do HCPA
Obrigada!
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