Experiências Exitosas na Implantação da Cultura de
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Experiências Exitosas na Implantação da Cultura de Segurança do Paciente Amarílio Vieira de Macedo Neto Presidente Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS Profa Elaine A Felix, MD, PhD Gerente de Risco Assistencial e da Segurança do Paciente Assessora Extra Plano da Presidência - HCPA 9374 pessoas atuando 842 leitos 34 161 pacientes internados + 90% das vezes dá certo Resiliência do Sistema PESSOAS COMPETENTES COMPROMETIDAS PREZAM PELA QUALIDADE DO HCPA 9374 pessoas atuando 842 leitos 34 161 pacientes internados Estima de 1 em cada 10 pacientes tem algum tipo de falha ou erro durante o cuidado em saúde Em 1.049.311 – 105 mil pacientes com algum incidente 9374 pessoas atuando 842 leitos 34 161 pacientes internados 10% pode ser Evento Adverso 10 mil paciente terá algum evento adverso 1,13% morte em pacientes internados- 341 mortes devidas a erros assistenciais Mais de 80% são preveníveis Evitar 1% de EA Redução de custos Sustentabilidade Governança eficaz Graus de maturidade da cultura de segurança ? 2004- Questionário da AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality: P No HCPA Aplicado em 2015 GRAU DE SEGURANÇA DO PACIENTE - % 100,0 87,5 75,0 73,6 76,3 62,5 50,0 Interage ou tem contato direto com pacientes Não interage e nem tem contato direto c/ Nãopacientes contato direto com pacientes DIMENSÃO - FREQUÊNCIA DE EVENTOS NOTIFICADOS DIMENSÃO RESPOSTA - NÃO PUNITIVA AOS ERROS DIMENSÃO RESPOSTA - NÃO PUNITIVA AOS ERROS 1- Experiência Exitosa Opção pela Qualidade 2- Experiência Exitosa Opção pela Acreditação 3- Experiência Exitosa Gestão da Segurança do Paciente Nível Estratégico – Administração Central Núcleo de Segurança do Paciente = Qualis + GR Qualidade Programa de Gestão da Qualidade e da Informação em Saúde (QUALIS) Segurança Comissão Permanente da Gerência de Risco Sanitário Hospitalar Coordenadora: Programa de Qualidade QUALIS Dra Helena Barreto Experiências Exitosas Implantação da Cultura de Segurança do Paciente 2013 2016 Comissão de Gerência de Risco Sanitário –Hospitalar - GR Jornada Complementar (JC) : Grupo Executivo: Elaine Felix, MD, PhD Eloni Rotta, Farm. Valeria Sottomaior, Enf Lisiane Dalle Mulle, MD Wiliam Wergner, Enf, PhD Enf. Deise Vacario de Quadros Enf. Debora Cunha Enf. Aline Duarte Edino Parolo, MD Capacitação Analista de Risco – PICCAP: Farm. Andressa Barros Estagiária Graduação: Camila Antunes - farmácia Grupo Consultivo: Fis. Alexandre Bacelar Eng. André Pagano Eng. Cecilia Cravo Eng. Paulo Godoy Dr. Rodrigo Santos Farm. Simone Mahmud Enf. Simone Fantin Prof. Dr Tor Onsten Evitar 1% de EA - Redução de custos 1. Gerencia de Risco Assistencial Liderança Construção da Equipe Hierarquia Institucional Atingir o Operacional - sCOMSEQs 2. Método de trabalho - padronização 3. Resultados 4. Parceria Engenharia de Produção UFRGS x HCPA 1. Estrutura Analítica de Risco - Pesquisa 5. Inovação: Modulo de Segurança no AGHUse ?? Modelo Inovador de ERM Comissão de Gerência de Risco Sanitário –Hospitalar - GR Escolha de 1 líder Profissional da Saúde Experiência Pessoal Gestão Contexto Institucional Formar equipe Quarteto Número Composição Hierarquia Alianças Multiplicar sCOMSEQs Comissões Existentes Chefias de Serviços Parcerias internas e extern Comissão de Gerência de Risco 1 a 5% das notificações + de 90% das notificações ISO 31.000 Identificação/ Notificação Uso da Norma Técnica Classificação e Análise das Causas Avaliação Corporate Management Chief Executive Officer (CEO) / Chief Financial Officer (CFO) Human Resources Activity 2 Medical Care Strategic Mkt Risks Activity 3 Legal Value driven management Risk 1 Risk 2 Risk n Research Information Technology Activity n Activity 4 Enterprise Risk Management Chief Risk Officer (CRO) Activity 1 Financial Tratamento/Controle Monitoramento/Auditoria Comunicação/feedback O que notificar? Situações de Risco Não conformidades Incidentes/eventos Eventos Adversos ISO 31.000 Identificação/ Notificação Classificação e Análise das Causas Avaliação Tratamento/Controle Monitoramento/Auditoria Comunicação/feedback Identificação/ Notificação Classificação e Análise das Causas Avaliação Tratamento/Controle Monitoramento/Auditoria Comunicação/feedback CATEGORIAS DAS NOTIFICAÇÕES Comissão de Gerência de Risco Ferramentas da Gestão de Eventos Adversos Padronização ISO 31.000 Identificação/ Notificação Classificação e Análise das Causas Avaliação Tratamento/Controle Monitoramento/Auditoria Comunicação/feedback Panorama geral dos incidentes no HCPA Jan-Out 2016 PARETO DAS NOTIFICAÇÕES Unidades com maior numero de notificações de eventos assistenciais gerais– Ano 2015 N= 71 N= 26 N= 18 Panorama dos Eventos Adversos Graves HCPA Outubro 2016 Fase de aprendizado Fase de amadurecimento Fase de transição 92 EAG 30 EAG Introdução do software de ocorrências 48 EAG 25 Planos de ações ISO 31.000 Identificação/ Notificação Classificação e Análise das Causas Avaliação Tratamento/Controle Monitoramento/Auditoria Comunicação/feedback Causas comuns dos eventos 1. Descumprimento de rotinas institucionais, protocolos e POPs 2. Não reconhecimento da gravidade do evento 3. Comunicação não efetiva 4. Falhas de identificação do paciente 5. Falhas na realização check list cirurgia segura 6. Envolvendo Liderança 7. Supervisão de Residentes 8. Transferência de cuidado/ Descontinuidade 9. Atraso de resultados de exames e consultorias 10. Relação demanda/capacidade – excesso de tarefas/ sobrecarga/lotação Riscos Prioritários 1- Metas Internacionais 2 - Cateteres Venosos Centrais 3 - Medicamentos 4- GR proativo - Riscos de processos críticos INDICADOR DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO: Proporção de planos de ação de eventos graves realizados no prazo CONTAGEM DE EVENTOS CUMULATIVO NO ANO Total de Eventos no Ano: Eventos G (Grave): Eventos H (Grave com dano permanente): 23 5 1 17 4 19 Eventos I (Grave com obito): Sentinelas Não Sentinelas Plan os aber TEMPO ATÉ ANÁLISE, CUMULATIVO DO ANO (dias) tos e Tempo Médio até Plano de Ação Concluído fora 45,00 Plan (Sentinela): do… os PRAZO PARA ANÁLISE DE EVENTOS (dias) Eventos não definidos como "Sentinela" 75 Eventos definidos como Sentinela 45 Contagem de Eventos Ocorridos Contagem de Planos de Ação Encerrados 9 7 5 6 10 6 4 4 em abe… Contagem de Planos de Ação Encerrados 13 7 Tempo Médio até Plano de Ação Concluído (não Sentina): 13 10 10 8 8 6 4 5 2 2 3 0 1º Trimestre 3º Trimestre 0 1º Trimestre3º Trimestre 10 1 1 1 6 4 5 3 1 2 0 1º Trimestre3º Trimestre 44,00 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 ISO 31.000 Identificação/ Notificação Classificação e Análise das Causas Avaliação Tratamento/Controle Monitoramento/Auditoria Comunicação/feedback Quedas: medidas para prevenção em áreas específicas Neonatologia: Transporte RN em berço ou incubadora Travamento rodas das incubadoras Portinholas fechadas / laterais dos berços elevadas Orientação dos pais/acompanhante HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – AVALIAÇÃO CBA/JCI 2015 Especialização em Gestão de Operações para a Saúde PESQUISA Engenharia de Produção: Curso de Especialização Técnicas e estratégias de Engenharia de Produção 26 alunos formados Projetos de melhoria para HCPA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO E TRANSPORTES – DEPROT CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE OPERAÇÕES PARA A SAÚDE Melhorias no Modelo de Gestão de Risco Assistencial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre: Estruturação Analítica de Riscos (EAR) e Definição de Indicadores de Segurança Aluna: Elaine A. Felix Orientadora: Profa. Joana Siqueira de Souza Co-orientadora: Ana Paula Beck da Silva Etges Outubro 2015 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO E TRANSPORTES – DEPROT CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE OPERAÇÕES PARA A SAÚDE PESQUISA GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PESQUISA E INOVAÇÃO EM GERENCIAM FUTURO = INOVAÇÃO Colaborador para desenvolver o Modelo Inovador de Gerenciamento de Risco Corporativo Visão - Modulo de Segurança do paciente no AGHUse HCPA – INFORMAÇÕES GERAIS Rede de Colaboração Hospitais Universitários EBSERG Brasil – O que motiva a gestão de risco corporativa ? Gestão orientada ao Valor Garantir a Sustentabilidade Financeira da organização de saúde Pouco dinheiro – sem margem de erro Poucos funcionários – Alta demanda Errar - gera custos adicionais Geralmente desconhecidos Eng de Produção UFRGS- Tese de Doutorado da Ana Paula Beck da Silva Etges Gerenciamento de Risco Corporativo Corporate Management Chief Executive Officer (CEO) / Chief Financial Officer (CFO) Risk 1 Risk 2 Risk n Activity 1 Financial Medical Care Strategic Mkt Risks Activity 3 Legal Activity 4 Research Information Technology Activity n Value driven management - Visão processual - Interligação dos processos - Riscos Críticos Ana Paula Beck da Silva Etges Orientador: Prof. Francisco José Kliemann Neto Enterprise Risk Management Chief Risk Officer (CRO) Activity 2 Human Resources Núcleo de Segurança do Paciente do HCPA Obrigada! [email protected]
