Apresentação do PowerPoint

DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DE ESFORÇO
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP
Departamento de Urologia
Dr. Paulo Roberto Kawano
DR. PAULO KAWANO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESFORÇO
• ICS: Perda involuntária de urina1
• Problemas sociais e de higiene:
grande custo socio-econômico: 30
milhões os EUA2
• 15 a 30% das mulheres em todas as
idades3
1.The International Continence Society. Urology. 2003; 2.Chalker e Whitmore, 1991; 3. Blaivas JG: Scand J Urol Nephrol, 1988.
DR. PAULO KAWANO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESFORÇO
• Nos lares: sub-diagnosticada podendo
chegar a 50% 2.
• É uma das novas ¨epidemias¨ do século
XXI. 1
• Problema de saúde pública: isolamento
social.
1.Norton P: Urinary incontinence in women.Lancet 2006; 2. Botelho et al: Acta Cirurgica, 2007.
DR. PAULO KAWANO
FATORES ETIOLÓGICOS
•
Desequilíbrio entre as forças de retenção e expulsão da urina
•
Multifatorial
DR. PAULO KAWANO
DIAFRAGMA PÉLVICO
DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
DIAFRAGMA UROGENITAL
DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
• Gravidez:
-
Tensão sobre a musculatura pélvica
Ruptura das fibras musculares perineais
Nulíparas:7%, mais que 3 filhos: 14%1
• Cirurgias abdominais prévias
- Histerectomias (20% versus 16,4%)1
- Cirurgias TGU
1. Milsom et al: J urol. 1993.
• Obesidade
- Aumento da pressão intra-abdominal2
2.Richter, 2010, Brown JS, 1996
• Patologias SNC
- AVC
- Trauma raquimedular
- Doença Parkinson, Alzheimer, esclerose múltipla, etc
Botelho et al: Acta Cirurgica, 2007.
DR. PAULO KAWANO
DIAGNÓSTICO
• Fácil:
- História
- Exame físico
• Subdiagnóstico
- Vergonha ?
- Desinformação?
- Despreparo médico?
DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
AVALIAÇÃO CLÍNICA
• História clinica detalhada:
• Informações objetivas
• Informações subjetivas
• Exame físico completo
• Presença de distopias
• Aspecto mucosa genital
• Outras alterações associadas
Questionários, diário
miccional, pad test
DR. PAULO KAWANO
AVALIAÇÃO CLÍNICA
• História miccional:
- Tempo, evolução, necessidade de forros
- Diferenciar: perda de esforço e urgência
• Antecedentes clínicos e cirúrgicos
- Eventos precederam IUE: medicamentos
- Cirurgias pregressas para IUE
Siroky MB:The history and examination in urology, 1991.
DR. PAULO KAWANO
EXAME FÍSICO
• Avaliação dos músculos do assoalho pélvico
Paciente em posição ginecológica
Visualização da contração
(Função perineal objetiva)
Contração voluntária
Sensibilidade
(Toque bidigital)
DR. PAULO KAWANO
EXAME FÍSICO
• Constatação e quantificação da
incontinência
• Exame ginecológico detalhado:
- Prolapsos:
cistocele, retocele, enterocele, útero
- Vaginites, atrofia, etc
DR. PAULO KAWANO
DIÁRIO MICCIONAL
• Todas as pacientes (limitações)
• Avaliação dos resultados: eficácia terapêutica
• Anotação de todos os eventos miccionais por 2 ou 3 dias:
• Ingesta hídrica
horário, volume
• Micções
• Número de forros utilizados
DR. PAULO KAWANO
DIÁRIO MICCIONAL
DR. PAULO KAWANO
TESTE DO ABSORVENTE (PAD TEST)
• Importante na avaliação objetiva da perda urinária;
• ICS: 2 ou 12 a 24 horas
• Positivo: perdas superiores a 1 grama
• Classificação IU:
- 1 a 10 gramas: leve
- 1 a 50 gramas: moderada
- 51 a 100 gramas: severa
- Maior que 100 gramas: muito severa
DR. PAULO KAWANO
ESTUDO URODINÂMICO
DR. PAULO KAWANO
ESTUDO URODINÂMICO
•
•
Função de armazenamento e esvaziamento do TUI
Controversa
Colocar uma urodinamica
• Fluxometria
• Cistometria
• Estudo miccional
(fluxo / pressão)
(PPE< 60cm H2O)
DR. PAULO KAWANO
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO
HISTÓRIA
AVALIAÇÃO CLINICA
EXAME FISICO
DESEJO DO PACIENTE
EXAMES COMPLEMENTARES
Hipermobilidade
AFA boa
TRATAMENTO
CONSERVADOR
DEI
Prolapso genital associado
AFA ruim
TRATAMENTO
CIRURGICO
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• Indicações:
– IUE leve a moderada
– Pacientes:
* Não desejam cirurgia
* Contra-indicações para cirurgia
* Aguardam cirurgia
• Objetivo:
– Minimizar impacto IUE
– Fortalecimento muscular
– Consciência
1. Abrams P et al. Neurourol Urodyn.2010.
2. Fritel X et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010.
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• Baixo custo
• Aconselhamento do estilo de vida / Terapias comportamentais:1,2
- redução de cafeína (GR: B)
- perda de peso (GR: A, NE:1)
- controle de obstipação (GR: C)
- adequação ingesta hídrica (GR: B)
- controle tosse crônica (fumo) (GR: C)
• Terapias reabilitação AP
1. Abrams P et al. Neurourol Urodyn.2010.
2. Fritel X et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010.
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• REPOSIÇÃO HORMONAL:
Pacientes pós menopausa
- Sistêmica:
Estrogênio oral:não indicada (NE:2, GR:B)1
- Tópica
1. Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.
• EXERCÍCIOS PÉLVICOS
- Arnold Kegel, 1940.
- Séries curtas, 3 vezes ao dia
- Resultados: 28% cura, 60% melhora2.
2. Moreira e Amaro: Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, Roca,2001.
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• EXERCÍCIOS PERINEAIS
Exercícios supervisionados
3 xx / semana
14 semanas
88 % de bons resultados1
1. Moreira e Amaro 1999
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• ELETROESTIMULAÇÃO
– Alta freqüência: 30-60Hz
– Reflexo pudendo: contração músculos AP
– Aplicações diárias, 20 minutos
2
─
Contra-indicações:
– Indicação:
•– Gravidez
IUE genuína
•– Infecções
vaginais
Associação
Hip. Detrusora (baixa freq: estimulo aferente pudendo)
• Menstruação
• Implantes
metalicos locais
1
– Resultados
: cura 30 a 50%, melhora 6 a 90%.
• ITU
2. Richardson et al:Urolgy, 1996.
1. Yamanishi et al: Int Urogynecol J, 1998.
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• CONES VAGINAIS
– Contração musculatura AP, s/ ↑ pressão abdominal (Fibras tipo I)
– Sessões: 10 a 20 minutos, 2x/dia.
– Aumento progressivo
– Melhora: 30 a 60%1
– Terapia conservadora de primeira linha2
1. BO, K. - Vaginal weight cones. Acta Obstet. Gynecol. Scand 1995.
2. Agency for Health Care Policy and Rsearch, USA, 1996.
unesp
DR. PAULO KAWANO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA IUE
• Correção das distopias associadas:
- Cistocele
- Retocele
- Útero
• Perineoplastia
• Correção da incontinência
unesp
DR. PAULO KAWANO
INJEÇÃO PERI-URETRAL
• 1938: Murless: 20 casos
– 60% sucesso
• Indicações:
– IUE leve sem hipermobilidade
– Pacientes idosas ou elevado risco
• Resultados:
– Limitado e de curto prazo (GR:B)1,2
•
•
48% em 12-23 meses;
32% em 24-47 meses
– Necessidade re-aplicações
– Inferiores aos slings1:
•
•
77,7% (esfincteriana)
25% (hipermobilidade)
1. Shamliyan TA et al. Ann Intern Med. 2008;
2. Blaivas JM et al. J Urol. 2010
3. Pycha et al. Eur Urol, 1998.
unesp
DR. PAULO KAWANO
SLING AUTÓLOGO
•
Price, Arch surg; 1933
– sling fascia lata
• Material:
– Fáscia lata
– Fáscia reto abdominal
• Vantagens: GR:A1
– Baixo índice complicações
– Baixo custo
– Menor erosão
1.Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.
• Resultados 2:
– 80 a 95% em 48 meses
2,.Blaivas et al: Success pubovaginal sling surgery. Contemp Urol, 1993.
DR. PAULO KAWANO
unesp
DR. PAULO KAWANO
OPÇÕES CIRÚRGICAS: SLING SINTÉTICO
• Execução simples e uniforme,
•
Ausência de incisões abdominais;
• Não há necessidade de sondagem
vesical de demora;
• Tempo curto da operação e da
internação.
unesp
DR. PAULO KAWANO
OPÇÕES CIRÚRGICAS: TVT
• Material sintético: prolene1.
• Vantagens:
– Anestesia local
– Rapidez
– Pouco tempo SVD
• Desvantagens:2
– Custo
– Risco sangramento
sintomas esvaziamento
• Resultados:
– Cura: 90%3 , 84,7%4
– Melhora : 6%3, 10,6%4
1.Ulmsten U et al: J Pelvic Floor Dysfunct;1996.
2. Xen et al. IBJU, 2015
3. Olsson et al: A three year postoperative evaluation of TVT. Gynecol Obst Invest,1999.
4.Nilsson GG, Umsten U, et al: Int Urogynnecol J Pelvic Floor Disfunct, 2001.
unesp
DR. PAULO KAWANO
OPÇÕES CIRÚRGICAS: TOT
• Delorm, 20071
• Vantagens:
– Anestesia local
– Rapidez
– Pouco tempo SVD
• Desvantagens2:
–
–
–
–
Custo
Treinamento
Risco hemorragia
Dor na virilha
• Resultados3:
– Semelhante ao Sling e TVT
1. Delorme E et al: Prog Urol. 2001; 11:1306-13
2.Hazewinkel M et al; Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009.
3. Bettez M et al. Canadian Urological Association, an Urol Assoc J. 2012 Oct; 6(5): 354–363.
DR. PAULO KAWANO
• Uso de cistoscopia TOT:
– Não precisa ser realizado de rotina1
– 3 casos perfuração TOT: cistoscopia
de rotina2,3
Taxa lesão vesical
subestimada4
1.Bonnet P et al:J Urol. 2005
2.Deffieux X et al: Int Urogynecol J. 2010.
3.Porena M et al: Eur Urol. 2007.
4.Xen et al. IBJU, 2015.
DR. PAULO KAWANO
OPÇÕES CIRÚRGICAS: ESFINCTER
• Dados limitados, indicação discutível1
• Considerar quando: (NE: 3, GR:B)59
- uretras não funcionantes: trauma dos
nervos pélvicos,
- DEI grave com múltiplos procedimentos
cirúrgicos prévios sem sucesso
- IUE grave com má contratilidade vesical
• Posicionamento: colo vesical
• Complicações potenciais:
- Erosão (28%),
- infecção
- Mau funcionamento
1.Mar Islah et al: World J Mens Health. 2013.
DR. PAULO KAWANO
OPÇÕES CIRÚRGICAS: ESFINCTER
• Resultados:
• Homens = mulheres1
• 85,6% continência2
• Complicações: 26,3%2
─ Infecção: 4,8%
─ Erosão: 8,1%
• Contra-indicações:2
•
•
•
•
•
•
•
Radioterapia prévia
ITU repetição
Estenose de uretra
Bexiga de pequena capacidade
Divertículo uretral
RVU alto grau
Incapacidade operar dispositivo
1.Petero VG et al: J Urol. 2006
2. Mar Islah et al: World J Mens Health. 2013.
DR. PAULO KAWANO
OBRIGADO
DR. PAULO KAWANO