tratamento periodontal baseado em evidências – relato de caso

R. Periodontia - Dezembro 2007 - Volume 17 - Número 04
TRATAMENTO PERIODONTAL BASEADO EM
EVIDÊNCIAS – RELATO DE CASO
Evidence Based Periodontal Treatment – Case Report
Clóvis Mariano Faggion Junior1
RESUMO
O objetivo principal deste trabalho foi demonstrar, através
de um caso de periodontite agressiva generalizada, uma sistemática de procura de literatura científica prática e objetiva.
Uma questão no formato PICR (do inglês PICO) foi formulada e serviu como referência para a criação de uma sistemática de procura da literatura científica eficiente. A estratégia de
pesquisa foi concentrada em três tópicos relevantes à tomada
de decisão clínica: terapia periodontal não cirúrgica (desinfecção total (DT) X raspagem, alisamento e polimento por
quadrantes (RAPQ)), terapia periodontal cirúrgica e uso de antibióticos. Todos os artigos selecionados foram pesquisados na
base eletrônica de dados Medline/Pubmed em 8 de março de
2006.
Após a exclusão de artigos menos relevantes, cinco estudos clínicos controlados randomizados comparando as técnicas de DT e RAPQ foram selecionados. Da mesma forma, duas
revisões sistemáticas de literatura foram selecionadas em ambos os tópicos, terapia cirúrgica e antibióticos.
Conclui-se que esta sistemática de busca forneceu literatura científica atualizada com os níveis mais altos de evidência
dentro da hierarquia da evidência científica. Esta sistemática
pode ajudar a melhorar as decisões clínicas.
UNITERMOS: odontologia baseada em evidências,
periodontia, periodontite, decisão clínica. R Periodontia 2007;
17:46-53.
1
Dr. med. dent. pela Universidade de Münster
Recebimento: 10/10/06 - Correção: 02/04/07 - Aceite: 06/04/07
INTRODUÇÃO
A prática baseada em evidências é uma filosofia que
pode ser aplicada a um grande número de especialidades clínicas. Medicina baseada em evidências é definida
como a integração da melhor evidência científica com a
experiência clínica e os valores dos pacientes (SACKETT
et al. 2000). Este conceito pode ser transferido para a
odontologia (odontologia baseada em evidências – OBE)
e às suas sub-especialidades (por exemplo, periodontia
baseada em evidências).
Um número substancial de artigos científicos a respeito do tema OBE vem sendo publicado na atualidade
e autores citam a tendência em se planejar tratamentos
com base nesta filosofia (FORREST & MILLER 2002,
FORREST & MILLER 2003, GORDON & DIONNE
2005). Na área de periodontia, alguns estudos também
descrevem a importância da OBE como ponto
referencial na tomada de decisão clínica (PAGLIARO et
al. 2003, CLAUSER et al. 2003, NEEDLEMAN et al.
2005).
Um dos pilares fundamentais da OBE é a utilização
da melhor evidência científica disponível para a correta
tomada de decisão clínica (NEEDLEMAN 2003). Esta
evidência é oriunda dos estudos clínicos controlados e
randomizados e revisões sistemáticas de literatura destes estudos que podem ser encontrados nas diversas
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Figura 1. Foto frontal inicial (22/08/01).
Figura 2. Foto frontal final (27/09/04).
bases eletrônicas de dados (AKOBENG 2005). Entretanto, não
se chegou ainda a um consenso a respeito da melhor sistemática de procura destas evidências.
Desta forma, parece importante estabelecer uma sistemática lógica e organizada de procura de literatura científica com a
mínima possibilidade de vieses. Esta sistematização ajudará o
dentista a selecionar literatura relevante e, conseqüentemente,
tomar decisões clínicas mais acertadas.
Portanto, a proposta deste trabalho é demonstrar, através
de um caso clínico de periodontite agressiva generalizada, uma
sistemática de procura de literatura científica prática e objetiva
que possa fornecer literatura confiável.
sistêmica (metronidazol 400 mg + amoxicilina 500 mg) 3 vezes
ao dia, durante sete dias. Sete meses após a terapia inicial, o
paciente recebeu tratamento periodontal cirúrgico nos dentes
posteriores que apresentavam bolsas > 6 mm (medidas antes
do tratamento inicial). A terapia periodontal de suporte trimestral compreendeu um período de 37 meses (figuras 1, 2, 3 e 4).
MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Histórico do caso clínico
Paciente caucasiano de 37 anos, sem envolvimento sistêmico,
com periodontite agressiva generalizada, apresentou-se em setembro de 2001 no Departamento de Periodontia da Universidade de Münster, Münster, Alemanha para tratamento especializado. Após a realização da anamnese e levantamentos
radiográfico e periodontal, o planejamento do caso foi elaborado utilizando-se a filosofia de tratamento da doença periodontal
praticada no Departamento na época.
Clinicamente, o paciente apresentava tecido gengival
edemaciado, com a presença de fístulas e exsudato purulento
na região anterior (figura 1). Mais de 30% dos sites avaliados
apresentavam profundidade à sondagem clínica (PSC) maior do
que 6 mm (seis pontos por dente).
Após os procedimentos iniciais (orientação de higiene e
conscientização do paciente), o paciente recebeu
instrumentação subgengival em todos os quadrantes com um
aparelho sônico (Sonicflex 1) com irrigação (água destilada), em
um período de até 24 horas (full-mouth disinfection (FMD)).
Logo após a finalização da FMD, foi utilizada antibioticoterapia
2.2 Racionalização do processo da OBE
A estratégia de procura da literatura foi definida através de
três comparações de tratamento: FMD vs. raspagem, alisamento
e polimento por quadrantes (RAPQ), tratamento periodontal com
antibióticos sistêmicos vs. tratamento periodontal sem antibióticos e tratamento periodontal não cirúrgico vs. tratamento
periodontal não cirúrgico + tratamento cirúrgico. Inicialmente
formulou-se uma questão específica e definida no formato PICR
(do inglês PICO) (NOBRE et al. 2003) (paciente/problema, intervenção, comparação e resultado). Este formato pode ajudar o
clínico a determinar o tipo de evidência necessária para responder a questão proposta e a procurá-la eficientemente
(NEEDLEMAN 2003).
Algumas palavras-chave foram determinadas para a procura da literatura científica (tabela 1). Usando-se a base de dados
Medline/Pubmed como fonte básica de procura pelas evidências, revisões sistemáticas de literatura (RSL) e estudos clínicos controlados e randomizados (ECR) foram pesquisados, avaliados e
interpretados. Informações obtidas de revisões sistemáticas de
literatura de estudos clínicos controlados e randomizados foram consideradas medidas de resultados primários por fornecerem a melhor evidência dentro da hierarquia de evidência
(AKOBENG 2005). Alternativamente, resultados de ECR serviram como referência científica caso não houvesse RSL a respeito
do tema em questão.
1
Kavo, Biberach, Alemanha
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Figura 3. Levantamento periapical inicial (22/08/01).
Figura 4. Levantamento periapical final (27/09/04).
RESULTADOS
Os sinais clínicos de inflamação reduziram após a terapia
periodontal inicial, com o desaparecimento das fístulas e diminuição da profundidade de sondagem em todos os sites analisados (bolsas entre 1 e 4 mm de profundidade). O caso clínico
permaneceu estável até a última avaliação clínica (37 meses após
a terapia inicial). Os resultados clínicos da terapia são demonstrados nas tabelas 3 e 4.
Quanto à sistemática de procura de literatura, três importantes decisões constituíram a base para a pesquisa. Os resultados são descritos abaixo.
Full-mouth disinfection (FMD)
Não foi encontrada nenhuma revisão sistemática de
literatura a respeito deste tópico. Portanto, a estratégia de procura foi concentrada nos estudos clínicos controlados e
randomizados. A figura 5 demonstra os resultados da procura
da literatura científica realizada na base de dados eletrônicos
Medline/Pubmed.
Oito artigos tiveram seus textos integralmente analisados e
cinco artigos foram selecionados. Dois estudos apresentaram
melhores resultados clínicos quando a técnica de FMD foi utilizada (tabela 2) (BOLLEN et al. 1998 e MONGARDINI et al. 1999).
Três ECR (WENNSTROM et al. 2005, KOSHY et al. 2005,
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Tabela 1
EXEMPLO DE PESQUISA NA BASE DE DADOS ELETRÔNICA MEDLINE/PUBMED USANDO O MODELO DA OBE.
Questão Específica
Em pacientes com
periodontite agressiva generalizada qual é o efeito do
tratamento periodontal não
cirúrgico aplicado em todos os
quadrantes em até 24 horas
(full-mouth disinfection)?
Estratégia de Pesquisa
Pubmed – Clinical Queries –
search by Clinical Study Category
Palavras-chave
Full-mouth AND scal*
Antibioticoterapia
Em pacientes com periodontite
agressiva generalizada o uso de
antibiótico sistêmico pode
melhorar os resultados clínicos?
Pubmed – Clinical Queries – find
Systematic ReviewsPubmed –
Clinical Queries – search by
Clinical Study Category
systemic AND periodont*
Cirurgia
Periodontal
Em pacientes com periodontite,
qual é o efeito da cirurgia
periodontal no tratamento da
doença?
Pubmed – Clinical Queries – find
Systematic Reviews
periodont* AND surgery AND
scal*
Full-mouth
disinfection
Tabela 2
FMD X RAPQ
Wennstrom
et al.2005
Koshy
et al.2005
Apatzidou e
Kinane 2004
Mongardini
et al.1999
Bollen
et al.1998
NIC
(em PSC>6mm)
(Ganho médio)
FMD 2,2 mm (0,7)
RAPQ 2,1 mm (0,7)
(Ganho médio)
FMD 2,26 mm (0,6)
RAPQ 1,99 mm (0,4)
(Ganho médio)
FMD 1,2 mm (0,7)
RAPQ 1,0 mm (0,5)
Vantagem FMD
Vantagem FMD
PSC
inicial>6mm
(Redução média)
FMD 2,9 mm (0,7)
RAPQ 2,9 mm (0,7)
(Redução média)
FMD 3,21 mm (0,66)
RAPQ 3,06 mm (0,61)
(Redução média)
FMD 2, 6 mm (1,0)
RAPQ 2,9 mm (0,8)
Vantagem FMD
Vantagem FMD
Guerrero
et al.2005
Haffajee
et al.2003
Herrera
et al.2002
NIC
(em PSC
inicial>6 mm)
(Ganho médio)
1 mm
95% IC (0,7-1,3)
(Ganho médio)
(0,36 mm ± 0,29)
(Ganho médio)
(0,450 mm)
IC 95% (0,192-0,709)
PSC
inicial>6 mm
(Redução)
1,4 mm
95% IC (0,8-2)
*
NS
Cirurgia
Periodontal
Heitz-Mayfield
et al.2002
Antczak-Bouckoms
et al.1993
NIC
(em PSC
inicial>6 mm)
(Ganho adicional)
0,2 mm (após 1 ano)
95% IC (0,04-0,35)
(Ganho adicional)
0,35 mm (após 6 anos)
95% IC (-2,06-2,76)
PSC
inicial>6 mm
(Redução adicional)
0.58mm (após 1 ano)
95% IC (0,38-0,79)
(Redução adicional)
0,21 mm (após 6 anos)
95% IC (-1,82-2,24)
Antibióticos
Koshy et al. PSC e NIC relacionados a sites > 5 mm, Kinane PSC e NIC relacionados a média geral, Antczak-Bouckoms et al. PSC e NIC relacionados a sites > 7mm. PSC: profundidade de
sondagem clínica, NIC: nível de inserção clínico, IC: intervalo de confiança, FMD: full-mouth disinfection, RAPQ: raspagem, alisamento e polimento por quadrantes. Quando não especificado, os
valores apresentados favorecem à terapia demonstrada na coluna da esquerda. ( ) significa desvio-padrão, * significa dado não disponível, NS significa dado não significante.
APATZIDOU & KINANE 2004) apresentaram resultados similares para a RAPQ e a técnica de FMD após um período mínimo
de três meses (tabela 2).
Antibioticoterapia
Neste tópico, a pesquisa foi direcionada para ambos os tipos de estudo, RSL e ECR. Os resultados da sistemática de pes49
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Tabela 1
LEVANTAMENTO
PERIODONTAL
NO
INÍCIO
(22/08/01)
E
FINAL
DO
TRATAMENTO
(27/09/04),
RESPECTIVAMENTE
Vestibular (Maxila)
PSC
Furca
SS
556
216
II
513
218
714
947
666
6 2 10
627
6 25
724
565
001
111
111
111
111
100
111
111
001
II
000
101
100
Mob
0
I
I
I
III
II
II
I
I
I
I
I
Vit
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
ED
17
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
SS
111
001
101
111
100
111
111
111
001
101
111
**
**
**
101
Furca
PSC
28
I I
329
218
623
338
848
926
646
6 3 10
547
724
853
624
Palatal (Maxila)
Lingual (Mandíbula)
PSC
438
Furca
8 3 11
923
865
724
743
414
715
916
615
525
645
526
I
SS
011
101
000
100
111
111
111
111
111
111
100
000
111
ED
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
Vit
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mob
I
I
I
I
I
I
I
III
II
I
I
I
I
723
749
832
987
855
533
415
314
514
**
**
SS
Furca
PSC
I
618
7 1 10 10 1 10 7 1 3
Vestibular (Mandíbula)
Vestibular (Maxila)
PSC
323
Furca
SS
214
I
312
214
414
423
324
324
423
323
322
323
II
000
001
000
000
000
001
000
000
001
000
000
000
Mob
0
I
0
0
II
I
I
I
0
0
0
0
Vit
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
ED
17
SS
111
**
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
000
000
000
000
000
000
000
000
000
001
**
**
Furca
PSC
28
100
II
323
324
313
323
435
423
323
334
424
323
512
323
Palatal (Maxila)
Lingual (Mandíbula)
PSC
323
223
222
433
424
422
212
423
323
323
323
324
323
SS
001
001
100
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
ED
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
Vit
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mob
I
I
I
0
0I
I
I
II
I
0
0
0
I
000
000
000
000
000
101
000
100
000
000
000
000
000
324
324
312
423
424
323
323
413
323
313
313
323
322
Furca
SS
Furca
PSC
Vestibular (Mandíbula)
1=SS e Vit positivos Furca: lesão de furca, SS: sangramento à sondagem, Mob: mobilidade dental, Vit: vitalidade dental, ED: elementos dentais, **: dentes ausentes
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**
**
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Figura 6. Flowchart demonstrando a seqüência de seleção dos artigos relacionados ao uso de
antibiótico sistêmico.
Figura 5. Flowchart demonstrando a seqüência de seleção dos artigos relacionados ao conceito
de full-mouth disinfection.
quisa são descritos na figura 6. Dois RSL (HAFFAJEE et al. 2003,
HERRERA et al. 2002) tiveram seus textos integralmente analisados e os resultados são descritos na tabela 2. Adicionalmente,
algumas palavras-chave foram direcionadas para uma pesquisa
livre com a finalidade de encontrar ECR mais atuais do que as
RSL. Um estudo (GUERRERO et al. 2005) diretamente relacionado ao caso foi selecionado e seus resultados são demonstrados na tabela 2.
RAPQ. Entretanto, alguns problemas metodológicos nestes estudos podem ter superestimado os resultados da terapia de
FMD. Os resultados dos outros três ECR analisados demonstraram resultados estatísticos e clínicos similares nas duas técnicas
de terapia periodontal. Entretanto, KOSHY et al. (2005) relataram que a técnica de FMD pode ser feita em menos tempo.
Ainda em relação à eficiência, WENNSTROM et al. (2005) concluíram que 3,4 + 1,4 minutos foram gastos em média no grupo FMD para se fechar uma (1) bolsa (medida de sucesso utilizada pelos autores tentando-se chegar ao “fechamento da bolsa”,
ou profundidade de sondagem <4 mm). No grupo RAPQ gas-
Cirurgia Periodontal
Duas revisões sistemáticas tiveram os textos integralmente
analisados (ANTCZAK-BOUCKOMS et al. 1993, HEITZ-MAYFIELD
et al. 2002). Os resultados dos estudos, bem como os da pesquisa da literatura são relatados nas tabela 2 e figura 7, respectivamente.
DISCUSSÃO
O modelo de procura sistemática da literatura, que usa como
referência a filosofia da OBE, demonstrou ser um método ao
mesmo tempo sensível e específico, pois conseguiu identificar
literatura de relevância em um curto espaço de tempo (1 dia).
Esta característica é importante para o clínico atarefado que
possui tempo limitado para a obtenção das evidências.
Com relação aos resultados encontrados pela procura da
literatura, no tópico terapia não cirúrgica, dois ECR demonstraram um melhor desempenho da técnica de FMD em relação à
Figura 7. Flowchart demonstrando a seqüência de seleção dos artigos relacionados à terapia
periodontal cirúrgica.
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tou-se em média 8,8 + 5,1 minutos para se chegar a este objetivo. Estas particularidades são importantes, pois tratamentos
mais eficientes geram uma economia maior de recursos.
Segundo os três estudos analisados, o uso de antibiótico
sistêmico no tratamento da periodontite agressiva generalizada
pode ser considerado questionável. Estes trabalhos demonstraram resultados estatisticamente favoráveis para o uso de
antibioticoterapia com metronidazol e amoxicilina. O objetivo
da pesquisa livre por antibióticos (metronidazol e amoxicilina) foi
o de encontrar estudos relevantes mais atualizados do que as
revisões analisadas (2002 e 2003) e que obviamente não foram
incluídos nas mesmas.
Um estudo recente sobre a ação de metronidazol e penicilina sistêmica em casos de periodontite agressiva generalizada
(GUERRERO et al. 2005) ratificou os achados das RSL e demonstrou valores superiores para o ganho de inserção e redução de PPD quando da utilização dos antibióticos.
Alguns pontos devem ser considerados: sendo multifatorial
o desenvolvimento da periodontite (PAGE & BECK 1997) e no
caso agressivo, com uma grande influência genética (DIEHLI et
al. 2003), é difícil determinar a relevância clínica destes resultados
no controle em longo prazo da doença. Portanto, um limiar de
significância clínica não foi ainda determinado e o valor final da
terapia (manutenção ou perda do dente) deveria ser considerado em uma decisão clínica (HUJOEL & DEROUEN 1995). Além
disso, outros potenciais problemas relacionados ao uso de antibióticos como efeitos colaterais, custo e desconforto do paciente podem sugerir uma tomada de decisão clínica sem o uso dos
mesmos.
Da mesma forma, em relação ao tratamento periodontal
cirúrgico, as evidências das duas RSL analisadas (ANTCZAKBOUCKOMS et al. 1993 e HEITZ-MAYFIELD et al. 2002) não
demonstraram vantagens estatisticamente e clinicamente
significantes para casos com bolsas periodontais de até 6 mm.
Em bolsas > 6 mm, as vantagens clínicas também podem ser
consideradas questionáveis pelos mesmos motivos descritos no
caso dos antibióticos. Portanto, as evidências encontradas na
sistemática de procura de literatura não suportam de forma
contundente a decisão clínica de se utilizar antibiótico sistêmico
e procedimentos periodontais cirúrgicos. Estudos longitudinais
prospectivos com grupos teste e controle bem definidos, que
utilizem parâmetros dicotômicos de resultado de tratamento,
i.e. manutenção ou perda do elemento dental, são
necessários para comprovar a validade em longo prazo das
técnicas citadas.
A base eletrônica de dados escolhida para a exemplificação
do modelo foi a Medline/Pubmed. Porém, outras bases poderiam ter sido utilizadas como referência para a procura de literatura. É importante salientar a existência de variações entre a forma
de procura nas diferentes bases de dados.
Em conclusão, este modelo de procura demonstrou ser
capaz de identificar a melhor literatura disponível para a correta
tomada de decisão clínica em um caso de periodontite agressiva
generalizada. Além disso, a literatura acessada não corroborou
o uso de antibióticos sistêmicos e cirurgia periodontal no caso
clínico demonstrado, pelo menos para justificar a manutenção
em longo prazo dos elementos dentais afetados.
ABSTRACT
The main objective of this study was to demonstrate,
through a generalized aggressive periodontitis report, a practical
and objective systematic of literature searching.
A structured question in the PICO format was built and
served as a reference for the construction of an efficient
systematic literature searching. The search strategy was focused
on three topics related to the clinical decision making: non surgical
periodontal therapy (full-mouth disinfection (FMD) X quadrant
root planning (QRP), surgical therapy and antibiotics). All selected
articles were searched in the Medline/Pubmed electronic database
in March, 8 2006.
After the exclusion of non relevant articles, five randomized
clinical controlled trials comparing the FMD with QRP technique
were selected. Two systematic reviews were selected in both
surgical and antibiotics therapy subjects.
It can be concluded that this systematic of searching
provided updated scientific literature with the highest level of
evidence within the hierarchy of evidence. This systematic
approach may help to improve clinical decision making.
UNITERMS: evidence based dentistry, periodontics,
periodontitis, clinical decision.
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Endereço para correspondência:
Clóvis Mariano Faggion Junior
Rua Duarte Schutel, 181 - Bl. A - Ap. 818
CEP: 88015-640 – Florianópolis - SC
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