tuberculose pulmonar - Unimed-BH
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TUBERCULOSE PULMONAR Setembro de 2015 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO............................................................................................................................. 4 2. IMUNOPATOGÊNESE ................................................................................................................. 4 3. TUBERCULOSE PULMONAR ....................................................................................................... 5 3.1 TB pulmonar primária ....................................................................................................... 5 3.2. TB pulmonar pós-primária ................................................................................................ 5 3.3. TB miliar ....................................................................................................................... 6 3.4. Infecção latente pelo M. tuberculosis .............................................................................. 6 3.5. Diagnóstico ....................................................................................................................... 6 3.6. Detecção de casos – busca ativa de pacientes sintomáticos respiratórios (SR)............... 6 3.6.1. Estratégia PAL (Practical Approach to Lung Health) ............................................ 6 3.7. Diagnóstico clínico-epidemiológico .................................................................................. 7 3.8. Exame microscópico direto – baciloscopia ....................................................................... 8 3.9. Cultura e teste de sensibilidade ....................................................................................... 8 3.10. Exames de imagem ........................................................................................................... 9 3.10.1. Radiografia de tórax........................................................................................... 10 3.10.2. Tomografia computadorizada ........................................................................... 11 3.11. Prova tuberculínica – PT ................................................................................................. 12 3.12. Reações falso-positivas. .................................................................................................. 12 3.13. Exame histopatológico ................................................................................................... 12 3.14. Teste rápido molecular (TRM-TB) ................................................................................... 13 3.15. Outros métodos diagnósticos ......................................................................................... 13 3.16. Diagnóstico de TB na criança .......................................................................................... 13 4. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR........................................................................ 14 4.1. Informações gerais sobre o tratamento ......................................................................... 14 4.2. Esquemas de tratamento ............................................................................................... 15 4.2.1. Definições de casos para escolha esquemas de tratamento ............................. 15 4.2.2. Esquemas indicados ........................................................................................... 16 4.2.3. Esquema básico (EB) para menores 10 anos de idade ...................................... 16 4.3. Informações importantes sobre o tratamento ............................................................... 17 4.4. Efeitos adversos ao tratamento ..................................................................................... 18 4.5. Período de transmissibilidade após início do tratamento .............................................. 21 5. TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE (MDR) E EXTENSIVAMENTE RESISTENTE (XDR) .............. 21 6. TUBERCULOSE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS E COMORBIDADES ................................................ 22 6.1. Gravidez e amamentação ............................................................................................... 22 6.2. Hepatopatas ................................................................................................................... 22 6.3. Nefropatas ..................................................................................................................... 24 6.4. HIV/Aids .......................................................................................................................... 24 6.5. Diabetes .......................................................................................................................... 25 7. MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSÃO DO M. TUBERCULOSIS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE ............................................................................................................ 25 7.1. Manejo hospitalar da tuberculose.................................................................................. 25 7.1.1. Critérios de isolamento ........................................................................................ 26 7.1.2. Critérios para liberação do isolamento ................................................................ 28 7.1.3. Medidas de biossegurança ................................................................................... 29 8. EXAME DOS CONTATOS .......................................................................................................... 29 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 32 1. INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa de elevada magnitude e importância no mundo. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectado com o bacilo causador da doença. O Brasil faz parte do grupo dos 22 países de alta carga, priorizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que concentram 80% dos casos de tuberculose no mundo, ocupando a 16ª posição em número absoluto de casos.1 Em 23 de abril de 1993, a OMS declarou a tuberculose (TB) como uma emergência em saúde pública mundial, naquela época chamada de "uma epidemia esquecida" e "a maior “assassina” da humanidade. Após 21 anos, a TB continua sendo uma grave ameaça para a saúde em todo o mundo.2 Apesar da disponibilidade e do baixo custo do tratamento, a doença ainda acomete milhões de pessoas com alto índice de mortalidade.3 Em 2013, foram notificados à Organização Mundial da Saúde (OMS) 5,7 milhões de novos casos de TB, com 1,5 milhão de óbitos.1 A estimativa da OMS é que ocorram 9 milhões de casos por ano no mundo, ou seja, mais de 3 milhões de casos estão deixando de ser diagnosticados.1,2 No Brasil, no período de 2005 a 2014, foram diagnosticados, em média, 73 mil casos novos de tuberculose por ano, e, em 2013, ocorreram 4.577 óbitos.4 As pessoas com tuberculose ativa não diagnosticada disseminam a doença na comunidade, dificultando o controle da doença. Esse fato motivou a campanha da OMS lançada no ano de 2015: “encontre os 3 milhões faltantes”5 Muitas vezes, o diagnóstico de TB não é lembrado, mesmo considerando que, em qualquer alteração em uma radiografia de tórax, deve ser feito o diagnóstico diferencial com TB. Em 2013, foi incorporado pelo Sistema Único de Saúde o teste rápido molecular (TRM-TB) com resultado em duas horas, cuja sensibilidade é de cerca de 90%, e a especificidade é de 99%.6 No exame de baciloscopia, a sensibilidade é de 65% e a especificidade de 98%. 2. IMUNOPATOGÊNESE Na primoinfecção, o Mycobacterium tuberculosis atinge os alvéolos, onde ocorre um processo inflamatório inicial mediado por neutrófilos polimorfonucleares e macrófagos alveolares com formação de um nódulo exsudativo. Se esse primeiro mecanismo de defesa não for suficiente para conter o avanço do bacilo, com o passar dos dias, macrófagos derivados dos monócitos do sangue se acumulam no foco inflamatório. Alguns macrófagos fundem-se entre si, dando origem às células gigantes do tipo Langhans. Em torno desse acúmulo de células, há linfócitos e fibroblastos formando o granuloma. Após 10 a 14 dias, ocorre o fenômeno da hipersensibilidade com a formação da necrose caseosa. O conjunto de granulomas é chamado foco de Gohn. Ao conjunto de nódulo de Ghon, linfangite e linfadenite dá-se o nome de complexo primário da tuberculose. 4 A doença primária evolui a partir do foco pulmonar (processo pneumônico parenquimatoso) ou, com maior freqüência, do foco ganglionar. Esses gânglios podem fistulizar para um brônquio adjacente e determinar a disseminação broncogênica da tuberculose. Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos atingem os vasos sanguíneos e disseminam-se para o pulmão e outros órgãos. A lesão inicial parenquimatosa ou uma nova infecção dão origem a necrose central, liquefação e eliminação do material por um brônquio de drenagem com a formação da cavitação. Com a cavitação, os bacilos disseminam- se pelo pulmão por via brônquica (disseminação broncogênica) ou por via hematogênica (tuberculose miliar).7 Em mais de 90% das pessoas infectadas com o M. tuberculosis, a infecção é contida permanecendo na forma de infecção latente assintomática. Recentemente, alguns estudos mostraram que algumas pessoas adquirem e eliminam o bacilo completamente.8 O risco de TB ativa é estimado em, aproximadamente, 5% após 18 meses da infecção inicial e 5% ao longo da vida.2 3. TUBERCULOSE PULMONAR O M. tuberculosis, após penetrar no organismo pela via respiratória, pode disseminar-se e instalarse em qualquer órgão: na primoinfecção, quando a imunidade específica ainda não está desenvolvida, ou depois desta, quando houver diminuição na capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus sítios de implantação. A disseminação pode ocorrer, também, com a manipulação cirúrgica ou diagnóstica de um órgão infectado. A forma pulmonar é a mais comum.7 Pode-se apresentar sob a forma primária, pós-primária (ou secundária) ou miliar, e simular qualquer patologia pulmonar. Os sintomas clássicos da TB pulmonar são tosse persistente, produtiva ou não, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.9 3.1 TB pulmonar primária É mais comum em crianças, apresentando-se de forma insidiosa, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência, e o exame físico é normal na maioria das vezes. Raramente se faz o diagnóstico da TB primária. 3.2. TB pulmonar pós-primária Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como característica principal a tosse, seca ou produtiva. A expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5 o C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico pode mostrar, mas nem sempre, a aparência de doença crônica e o emagrecimento. O exame dos pulmões pode ser normal ou detectar alterações sugestivas de consolidação, broncoconstrição ou derrame pleural. 5 3.3. TB miliar O termo miliar está vinculado ao aspecto radiológico, caracterizado por infiltrados pulmonares intersticiais difusos e o comprometimento de outros órgãos, além do pulmão. É uma forma grave, ocorrendo em 1% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV, e em até 10% dos casos em pacientes com aids. Os sintomas clássicos febre, astenia, emagrecimento e tosse seca ocorrem em 80% dos pacientes, além do comprometimento sistêmico como hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas. 3.4. Infecção latente pelo M. tuberculosis A infecção latente, ou ITBL, é o período entre o contato inicial do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença. A ITBL oferece a oportunidade para a adoção do denominado tratamento da ITBL, em substituição ao termo anteriormente utilizado de quimioprofilaxia. O diagnóstico da ITBL é feito pela conversão para positivo da prova tuberculínica (PPD) associada à exclusão de TB doença.1 Para interpretação do resultado da prova tuberculínica e conduta vide item 11 “Prevenção e tratamento da infecção latente” 3.5. Diagnóstico O diagnóstico de TB pulmonar deve ser realizado com base no exame clínico, complementados pelos exames laboratoriais adequados a cada forma clínica. Na suspeita de tuberculose pulmonar ou nos pacientes sintomáticos respiratórios devem ser solicitados, obrigatoriamente, o exame de baciloscopia direta no escarro e a radiografia de tórax.9 3.6. Detecção de casos – busca ativa de pacientes sintomáticos respiratórios (SR) Pessoas com tosse por período de três ou mais semanas na população geral (denominados sintomático respiratório-SR) e com esses sintomas de duas ou mais semanas na população de risco (privados de liberdade, HIV positivo e imussuprimidos) são considerados de risco para TB e devem ser sempre investigados. De cada 100 desses pacientes, cerca de 3 a 4% são portadores de TB bacilíferos, variando de acordo com coeficiente de incidência da doença na região.9 3.6.1. Estratégia PAL (Practical Approach to Lung Health)11 Os pacientes SR, com suspeita ou não de TB, motivaram a OMS a preconizar uma linha de abordagem desses pacientes com a estratégia PAL (Practical Approach to Lung Health), sendo a tosse o principal sintoma do algoritmo (FIG. 1). 6 FIGURA 1. Proposta PAL para indivíduos com tosse Sintomático respiratório Tosse < semanas > ou igual semanas Doença aguda de vias respiratórias Doença crônica das vias respiratórias Superiores Inferiores Doença crônica das vias respiratórias TB Rinossinusite infecciosa ou não infecciosa Traquebronquite Pneumonia Outras. Continuar investigação Asma, bronquiectasias, DPOC ou câncer de pulmão Fonte: III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009; 35(10):1018-1048. 3.7. Diagnóstico clínico-epidemiológico Não raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes apresentações clínicas, que se relacionam com o órgão acometido. Dessa forma, outros sinais e sintomas, além da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica individualizada. No entanto, em algumas situações, mesmo com a extensa pesquisa propedêutica, pode não se conseguir a comprovação diagnóstica.9 Apesar de não ter evidência científica, a prova terapêutica, que consiste na instituição do tratamento baseado em critérios clínicos e epidemiológicos, constitui-se em uma forma indireta de realizar o diagnóstico de TB. Se, após 30 dias de iniciado o tratamento, houver melhora clínica, exceto a febre, que pode permanecer por até 100 dias depois do tratamento, considera-se o caso como sendo de TB. Essa estratégia é empregada em serviços de referência, principalmente naqueles em que a coinfecção TB/HIV é frequente. 7 3.8. Exame microscópico direto – baciloscopia9 A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada em nosso meio. Se executada corretamente, permite detectar 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar bacilífera. A baciloscopia deve ser realizada em pacientes SR e com suspeita clinica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse em, no mínimo, duas amostras. Se o resultado for negativo, devem ser solicitadas amostras adicionais. A amostra de escarro pode ser obtida também com o nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica (5 ml de NaCl 3% a 5%), utilizado em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar, nos quais não se consegue material biológico adequado. QUADRO 1. Interpretação do resultado de baciloscopia Número de bacilos em 100 campos examinados Resultado em número de cruzes =<1 + 1 a 10 ++ > 10 +++ 3.9. Cultura e teste de sensibilidade9 A cultura em meios sólidos específicos (Lowenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh) tem elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos com baciloscopia negativa, pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. A desvantagem da cultura em meio sólido é o tempo de crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias, podendo se estender por até oito semanas. Os métodos que utilizam o meio líquido apresentam resultados mais rápidos; os resultados são obtidos após cinco a treze dias, mas com maior índice de contaminação. Os antimicobacterianos testados, em geral, são estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser analisada por meio de técnicas moleculares e está indicada nas seguintes situações: suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças); suspeitos de TB extrapulmonar; casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas – MNT (nesses casos, o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC). 8 A cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, estão indicados nos seguintes casos: contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prévio, independentemente do intervalo de tempo do tratamento; pacientes imunossuprimidos, principalmente portadores de HIV; pacientes com baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamento; falência ao tratamento anti-TB; em investigações de populações com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente (profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que não adotam medidas de biossegurança e instituições de longa permanência) ou com difícil abordagem subsequente (indígenas). Em Minas Gerais, o laboratório de micobatérias da Fundação Ezequiel Dias (Funed) é o serviço de referência oficial para identificação e realização de teste de sensibilidade para o M. tuberculosis. 3.10. Exames de imagem7 Métodos de imagem constituem importantes recursos para o diagnóstico e o acompanhamento da tuberculose pulmonar. Na radiografia de tórax, a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma de consolidações, cavitações, padrões intersticiais (reticulares/retículo-nodulares), linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame pleural. Imagens compatíveis com doença ativa, como nódulos centrolobulares de distribuição segmentar, cavidades de paredes espessas, espessamento de parede brônquica ou bronquiolar, bronquiectasias e linfonodomegalias, podem ser observadas pela tomografia computadorizada do tórax; cavidades de paredes finas, bronquiectasias de tração e estrias são imagens sugestivas de sequela da doença, assim como o enfisema e o aspecto em mosaico do parênquima pulmonar. A cintilografia com o citrato de gálio-67 é um método complementar útil na detecção de processos infecciosos, incluindo a tuberculose, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Estudos de inalação e perfusão pulmonar são utilizados na avaliação préoperatória de pacientes com sequelas de tuberculose ou tuberculose multirresistente. Para maiores informações, consultar http://funed.mg.gov.br/wp-content/uploads/2011/07/manual-de-transportes12 versão-final-14demaio.pdf. 9 3.10.1. Radiografia de tórax A radiografia do tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da tuberculose pulmonar. Na tuberculose primária, a radiografia do tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos periféricos possam estar presentes e não ser visualizados. A linfonodomegalia mediastinal é a manifestação radiológica mais frequente na forma primária da tuberculose. A atelectasia obstrutiva decorrente da compressão extrínseca por linfonodomegalias ocorre em 9% a 30% das crianças com a forma primária da doença. A pneumonia caseosa manifesta-se como consolidações segmentares ou lobares, muitas vezes com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica (padrão homogêneo, com bordas mal definidas e presença de broncograma aéreo). O derrame pleural como manifestação da tuberculose primária ocorre em 6% a 8% dos casos. Quando o derrame está presente, um foco pulmonar pode coexistir e não ser visualizado na radiografia do tórax. A presença de lesões parenquimatosas sugestivas de atividade, associadas ao derrame pleural, auxilia no diagnóstico. O derrame pleural, geralmente, é unilateral, com volume variável. Na forma pós-primária da tuberculose, as cavitações são mais frequentes nos segmentos ápicoposteriores dos lobos superiores (FIG.2) ou superiores dos lobos inferiores (FIG. 3) e apresentamse em 40% a 45% dos casos. FIGURA 2. Opacidades heterogêneas em campo superior de ambos os pulmões com cavitações (setas). FIGURA 3. Opacidades heterogêneas em segmentos superiores dos lobos inferiores. Fonte: Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG. Imagem em tuberculose pulmonar. J Pneumol 2001; 27(6) 10 A tuberculose miliar é caracterizada por opacidades intersticiais retículo-micronodulares difusas (FIG.4) decorrentes da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar. FIGURA 4. Opacidades retículo micronodulares difusas – TB miliar Fonte: Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG. Imagem em tuberculose pulmonar. J Pneumol 2001; 27(6) 3.10.2. Tomografia computadorizada7 A tomografia computadorizada do tórax é um recurso utilizado na suspeita clínica de tuberculose pulmonar, especialmente nos casos em que a radiografia inicial é normal, na diferenciação com outras doenças torácicas, em pacientes com aids ou com febre de origem desconhecida e quando há discordância entre os achados clínicos e radiográficos. Quando a baciloscopia for positiva, não é necessária a sua realização. No QUADRO 2, encontram-se descritas as alterações tomográficas relacionadas à tuberculose e seu significado. QUADRO 2. Alterações tomográficas tuberculose Situação Achados Sugestivas de atividade 11 Cavidades de paredes espessas Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar Nódulos centrolobulares confluentes Nódulos Consolidações Espessamento de paredes brônquicas Espessamento bronquiolar “Árvore em fluorescência” Bronquiectasias Massas Situação Achados Sugestivas de sequelas Cavidades de paredes finas Bronquiectasias de tração Estrias Enfisema Padrão em mosaico Nódulos Fonte: Adaptado de J Pneumol 2001; 27(6):329-340 3.11. Prova tuberculínica – PT9 A prova tuberculínica – PT - consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos. É utilizada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança, também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB doença. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, que contém 2UT – unidades de tuberculina e guarda equivalência biológica com 5UT de PPD-S, utilizada em outros países. O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em não reator, reator fraco e reator forte não é mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento. 3.12. Reações falso-positivas Estas reações podem ocorrer em indivíduos infectados por outras micobactérias ou vacinados com BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) após o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reações maiores e mais duradouras. Entretanto, a reação tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou mais após a última vacinação, o efeito da BCG sobre ela poderá ser mínimo. Entretanto, a reação tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou mais após a última vacinação, o efeito da BCG sobre ela poderá ser mínimo. 3.13. Exame histopatológico9 Esse é um método empregado na investigação das formas extrapulmonares, ou nas formas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doença difusa, por exemplo, na TB miliar, ou em indivíduos imunossuprimidos. Nos pacientes não imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido usualmente é negativa, e a presença de um granuloma, com necrose caseosa, é compatível com o diagnóstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos, é menos frequente a presença de granuloma 12 com necrose caseosa, sendo mais frequente a positividade da baciloscopia no material de biópsia. No entanto, o único método diagnóstico de certeza de TB é a cultura seguida da confirmação da espécie M. tuberculosis por testes bioquímicos ou moleculares e, por isso, todo material coletado por biópsia deve também ser armazenado em água destilada ou em soro fisiológico 0,9% e enviado para cultura em meio específico. 3.14. Teste rápido molecular (TRM-TB) A sensibilidade do TRM-TB é de cerca de 90% (enquanto a da baciloscopia é de 65%), a especificidade é de 99%, e o resultado é liberado em apenas duas horas, favorecendo o início oportuno do tratamento convencional. Além disso, o TRM- TB também detecta a resistência à rifampicina, um dos principais fármacos usados no tratamento da tuberculose, o que possibilita identificar os casos de resistência ao esquema básico, diminuindo o tempo necessário para o início do tratamento com medicamentos de segunda linha. Em estudo piloto, realizado em Manaus e na cidade do Rio de Janeiro, foi possível observar que o TRM-TB, realizado em escarro, aumentou a detecção de casos em 43,0% quando comparado à baciloscopia. Em março de 2013, o Ministério da Saúde aprovou a incorporação desse exame na rede pública de saúde para o diagnóstico de TB pulmonar. Em Belo Horizonte, esse exame é realizado no Laboratório Central da Prefeitura de Belo Horizonte e no Hospital Júlia Kubitscheck. 3.15. Outros métodos diagnósticos Outros exames de imagem, testes fenotípicos, imunossorológicos ou moleculares têm sido descritos na literatura, mas não foram aprovados pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CONITEC) e não serão comentados neste documento. 3.16. Diagnóstico de TB na criança O diagnóstico da tuberculose na criança se baseia na presença de contato com adulto bacilífero, associado à prova tuberculínica reativa, sintomas sugestivos de tuberculose e alterações radiológicas. Os escores diagnósticos são estabelecidos pela combinação desses achados, de acordo o proposto pelo Ministério da Saúde do Brasil.13 13 QUADRO 3. Escore de pontos para o diagnóstico de tuberculose na infância proposto pelo Ministério da Saúde do Brasil9 Quadro clínico-radiológico Sintomas > 2 semanas Alteração do Rx > 2 semanas +15 pontos +15 pontos Assintomático ou sintomas Alteração do Rx < 2 semanas < 2 semanas Contato PT vs. BCG Estado nutricional Contato próximo ≥ 10 mm em Desnutrido grave com adulto vacinados há menos de 2 +5 pontos tuberculoso nos últimos 2 anos anos ou ≥ 5 mm em vacinados há +10 pontos mais 2 anos ou não vacinados +5 pontos 0 pontos +15 pontos Melhora com antibiótico comum ou sem terapêutica Rx normal Contato ocasional ou ausente 0 pontos −10 pontos ≥ 40 pontos – diagnóstico muito provável 30-35 pontos – diagnóstico possível ≤ 25 pontos – diagnóstico pouco provável O lavado gástrico somente está indicado quando for necessária a realização de cultura para M. tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, somente é possível a partir dos 5 ou 6 anos de idade. 4. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR 4.1. Informações gerais sobre o tratamento Os medicamentos para tratamento para tuberculose encontram-se disponíveis somente na rede pública de saúde. Dessa forma, todo caso diagnosticado deve ser encaminhado para uma Unidade Básica de Saúde, próxima à residência do paciente, para notificação e início do tratamento. É fundamental que seja feita a contratransferência para a equipe ou o médico assistente da rede suplementar, contendo as informações mais relevantes do tratamento do paciente. A Organização Mundial da Saúde adota a estratégia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course Therapy) para o controle da tuberculose e tem sido identificada como uma das interven14 ções de saúde pública com melhor custo benefício. É composta de cinco elementos: envolvimento político, garantia de realização de baciloscopia de escarro de boa qualidade, disponibilização dos medicamentos de forma ininterrupta, tratamento diretamente observado (TDO), vigilância e monitoramento dos sistemas de controle. O TDO é um elemento chave da estratégia DOTS que visa ao fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e à prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura. O TDO pode ser realizado no domicilio do paciente, em unidade de saúde ou no trabalho. Excepcionalmente, quando não for possível escolher nenhuma das modalidades anteriores, poderá ser proposto ao doente que a observação seja realizada por uma pessoa da família ou da comunidade treinada e supervisionada por profissional de saúde para realizar esse procedimento. No entanto, se para o doente a opção de TOD for de três vezes por semana, ele deve ser exaustivamente orientado da importância da tomada diária dos medicamentos. É importante observar que o local de administração do medicamento ou a opção por observação não diária deve dizer respeito às dificuldades do doente e nunca do serviço. Para fins operacionais, ao final do tratamento, convenciona-se que o doente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção. O TDO pode ser realizado no domicilio do paciente, em unidade de saúde ou no trabalho. Cabe à Unidade de Saúde visitar o doente e o seu responsável semanalmente para monitorar o tratamento. Atenção reforçada deve ser dispensada aos casos de TDO domiciliar, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observação do tratamento.14 4.2. Esquemas de tratamento9,10 4.2.1. Definições de casos para escolha esquemas de tratamento Caso novo ou virgem de tratamento – VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento anti-TB ou o fizeram por até 30 dias. Retratamento ou com tratamento anterior – TA: pessoa já tratada para TB por mais de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva após cura – RC ou retorno após abandono – RA. O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificação e teste de sensibilidade, antes da reintrodução do tratamento anti-TB básico. Falência: persistência da positividade do escarro ao final do tratamento ou aqueles casos que no início do tratamento são fortemente positivos (baciloscopia ++ ou +++) e mantêm essa situação até o quarto mês ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento. 15 4.2.2. Esquemas indicados Os seguintes esquemas estão indicados: o esquema básico (EB), o esquema para menigoencefalite tuberculosa (EM) e os esquemas especiais (EE) utilizados em casos de toxicidade e/ou intolerância aos medicamentos. O esquema básico é composto de uma fase de ataque ou intensiva com rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (P) e etambutol (E) por dois meses, seguida de uma fase de manutenção com rifampicina (R) e isoniazida (I) por mais quatro meses (2RIPE/4RI). Esse esquema está indicado para todos os casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite tuberculosa e uveíte), infectados ou não pelo HIV, todos os casos de recidiva, independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio, e casos de retorno após abandono com doença ativa. Os casos de TB resistentes devem ser acompanhados em serviços especializados As doses dos medicamentos são prescritas, conforme o peso do paciente. QUADRO 4. Esquema básico (EB) de tratamento para idade maior ou igual a 10 anos Regime 2RIPE* Fase intensiva Fármacos/ dose (mg) RIPE 150/75/400/275 ** comprimido Faixa de peso 20 a 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 20 a 35 kg RI 4RI 300/200 ou Fase de manutenção 150/100 Unidades/ dose 36 a 50 kg comprimido ou cápsula > 50 kg Meses 2 1 comp. ou cápsula 300/200 mg 1 comp. ou cápsula 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg 4 2 comp. ou cápsula 300/200 mg *R = rifampicina; I = isoniazida; P= pirazinamida; E = etambutol **=as quatro drogas ja vêm combinadas em um único comprimido 4.2.3. Esquema básico (EB) para menores 10 anos de idade Para crianças menores de 10 anos de idade, exclui-se do esquema básico o etambutol devido à dificuldade de identificação precoce de neurite óptica. 16 QUADRO 5. Esquema básico (EB) de tratamento para idade menor que 10 anos Peso da criança Regime Fármacos Até 20 kg >20 a 35kg >35 a 45kg mg/dia mg/dia mg/kg/dia >45kg mg/dia RIP 2 meses R 10 300 450 600 I 10 200 300 400 P 35 1000 1500 2000 R 10 300 450 600 I 10 200 300 400 Fase intensiva RI 4 meses Fase de manutenção R = rifampicina; I = Isoniazida; P= Pirazinamida 4.3. Informações importantes sobre o tratamento Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas depois do café da manhã), em uma única tomada, ou em caso de intolerância digestiva, com uma refeição. Em casos individualizados, cuja evolução clinica inicial não tenha sido satisfatória, com orientação do Centro de Referência, o tratamento poderá ser prolongado na sua segunda fase, nas seguintes situações: Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro no quinto ou no sexto mês, isoladamente, o que pode não significar falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Nesse caso, o paciente será acompanhado com exames bacteriológicos, e o tratamento, se necessário, poderá ser prolongado por mais três meses, quando se fará nova avaliação. 17 Para pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória, o prolongamento do tratamento por mais três meses pode ser uma alternativa para se evitarem mudanças precipitadas para esquemas mais longos e de menor eficácia. Pacientes, com formas cavitárias que permaneçam com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento, poderão ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para nove meses (nesses casos, é obrigatória a realização de cultura e teste de sensibilidade). 4.4. Efeitos adversos ao tratamento As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão da droga anti-TB; e ii) reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento. Reações adversas “maiores” que determinaram alteração definitiva no esquema terapêutico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são idade (a partir da quarta década); dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g); desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal); história de doença hepática prévia; coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão. As reações adversas mais frequentes ao esquema básico são mudança da coloração da urina em 100% dos pacientes, intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que, quando a reação adversa corresponder a uma reação de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal,, o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois a sua reintrodução desencadeia reações mais graves. Os quadros 6 e 7 a seguir apresentam, de forma resumida, as reações adversas menores e maiores e os possíveis fármacos do esquema básico associados a elas e as condutas preconizadas. 18 QUADRO 6. Manejo das reações adversas menores Efeito adverso “menor” Medicamento Intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia Conduta Reformular os horários da medicação. R/I/P/E Considerar uso de sintomático. Avaliar função hepática. Artralgia ou artrite P /I Medicar com AAS e avaliar evolução. Neuropatia periférica I/E Piridoxina (B6) e avaliar evolução. Cefaleia e mudanças de comportamento (euforia, insônia, I Orientar. R Orientar. ansiedade, sonolência) Suor e urina de cor avermelhada Prurido cutâneo ou exantema leve Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Febre R/I Anti-histamínico e avaliar evolução. P/E Orientar (dieta hipopurínica). R /I Orientar. Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/ Ministério da Saúde – 2009. QUADRO 7. Manejo das reações adversas maiores Efeito adverso “maior” Medicamento Conduta Suspender o tratamento; reintrodu- Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave Todos zir os medicamentos um a um após a resolução; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma Neurite óptica I Substituir por S. E/I Substituir por S. 19 20 Efeito adverso “maior” Medicamento Conduta Suspender o tratamento até resolução da alteração hepática, reintrodu- Hepatotoxicidade (vômitos, alterações da função hepática elevação das enzimas 5x o va- zir os medicamentos um a um; avaP /I / R liar a função hepática após a reintrodução de cada medicamento; avaliar lor normal, hepatite) possível substituição do medicamento ou mudança do esquema. Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, Suspender o tratamento e substituir R/I pelo esquema de multirresistência. agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal R-uso intermitente Suspender o tratamento e substituir R pela S. Suspender o tratamento e retirar a P P do esquema. R = rifampicina; I = isoniazida; P= pirazinamida; E = etambutol 4.5. Período de transmissibilidade após início do tratamento A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo rapidamente após o início de tratamento efetivo. Durante muitos anos, considerou-se que, após 15 dias de tratamento, o paciente já não transmitia a doença. Na prática, quando o paciente não tem história de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de tratamento e havendo melhora clinica, o paciente não é infectante. No entanto, com base em evidências de transmissão da tuberculose resistente, recomenda-se que seja também considerada a negativação da baciloscopia para que as precauções com o contágio sejam desmobilizadas. 5. TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE (MDR) E EXTENSIVAMENTE RESISTENTE (XDR) Tuberculose multirresistente ou multidrogarresistente (MDR) é definida pela presença de cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a isoniazida e rifampicina. Na forma extensivamente resistente (XDR – do inglês extensively drug resistant), há associação de resistência a isoniazida e rifampicina com resistência a qualquer fluoroquinolona ou droga injetável utilizada como segunda linha no tratamento da tuberculose (estreptomicina ou amicacina).15 21 A resistência é classificada em primária, quando pacientes que nunca foram tratados adquirem os bacilos resistentes e, em secundária ou adquirida, quando pacientes são contaminados com bacilo sensível e estes apresentam resistência após exposição às drogas. A forma adquirida é a mais comum.9 Todos os casos de TB MDR ou XDR, independentemente se da rede pública ou da saúde suplementar, devem ser encaminhados para tratamento em serviços de referência terciária. Para os procedentes dos municípios de Belo Horizonte, Betim ou Contagem, a referência é o Hospital Júlia Kubitscheck. O contato deve ser feito pelo telefone (31)3389-7814. 6. TUBERCULOSE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS E COMORBIDADES 6.1. Gravidez e amamentação O esquema básico pode ser utilizado na gestação. A isoniazida compete com a piridoxina podendo levar a toxicidade neurológica ao feto, por isso é recomendada a utilização de piridoxina 50mg/dia durante todo o período de tratamento na gestante. Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que ela utilize máscara cirúrgica ao amamentar ou cuidar da criança, enquanto estiver bacilífera.9 Durante o período da amamentação, também é recomendada a utilização da piridoxina.16 Estreptomicina, amicacina e fluoroquinolonas são contraindicadas durante a gravidez. Para gestante com TB MDR, deve ser lhe dada orientação sobre os efeitos no feto, e o tratamento e o acompanhamento devem ser realizados no Hospital Júlia Kubitscheck. 6.2. Hepatopatas Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interações entre si e com outros fármacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar o peso do paciente na prescrição dos tuberculostáticos.9 Exames de função hepática devem ser realizados no início e durante o tratamento de paciente adulto com história de consumo de álcool, doença hepática ou hepatite (passada ou atual), uso de outras medicações hepatotóxicas e infecção pelo HIV. Em caso de hepatite ou doença hepática sem fator etiológico aparente, solicitar também ma rcadores de hepatite viral. O aumento de fosfatase alcalina e/ou bilirrubin a, com pouco ou nenhum aumento da ALT, indica colestase. O aumento de ALT (TGP) é mais específico para dano hepatocelular que de AST (TGO), que pode também ser indicativo de anormalidades em músculo, coração ou rim. 10 22 O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezes o valor normal, com início de sintomas ou logo que a icterícia se manifeste. Se, após a interrupção do tratamento, houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do EB da seguinte forma: rifampicina + etambutol, seguida pela isoniazida, e por último a pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas. A reintrodução de cada medicamento deverá ser precedida da análise da função hepática. O tempo de tratamento será considerado a partir da data em que foi possível retomar o esquema terapêutico completo. Se a dosagem das enzimas hepáticas não reduzir para menos de três vezes o limite superior normal em quatro semanas ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo, conforme descrito no QUADRO 8.9 QUADRO 8. Esquemas especiais utilizados nas alterações hepáticas (EE) Com doença hepática prévia Hepatite viral aguda 2SRE / 7RE AST / ALT 2SHE / 10IE > 3 x LSN 3SEO / 9EO Sem cirrose Hepatopatia crônica: TGO / TGP < 3 x LSN viral, autoimune e criptogênica Esquema básico Hepatopatia alcoólica: esteatose hepática Com cirrose 3SEO / 9EO Hepatite alcoólica AST / ALT Sem doença hepática prévia (5x LSN ou 3x com sintomas) Reintrodução RE H Z Icterícia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) Persistência de AST / ALT 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB Reintrodução do Esquema básico ou substituto 3SEO / 9EO AST = aspartato aminotransferase; ALT = alanina aminotransferase; LSN = limite superior da normalidade; S = estreptomicina; R = rifampicina; E = etambutol; I = Isoniazida; O = ofloxacina 23 6.3. Nefropatas A rifampicina, a isoniniazida e a pirazinamida são seguras e podem ser prescritas nas dosagens normais. O tratamento somente deve ser modificado em casos de insuficiência renal com depuração de creatinina ≤ 30 mL/min ou em diálise. Recomenda-se evitar esptretomicina e etambutol, ou ajustar as doses de acordo com a depuração de creatinina (QUADRO 9).10 QUADRO 9. Ajuste de acordo com o clearence da creatinina Medicamento Método Clearance de creatinina > 50 – 90 10 – 50 < 10 Rifampicina Nenhum 100% 100% 100% Isoniazida Dosagem 100% 75 – 100% 50% Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h Etambutol Dosagem 100% 50 – 100% 25 – 50% Estreptomicina Tempo 24h 24 – 72h 72 – 96h 6.4. HIV/Aids A TB ativa em pessoas que vivem com HIV/Aids (PVHA) é a condição de maior impacto na mortalidade por Aids e TB no país. Segundo o Relatório Global de Controle da Tuberculose desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2011, as pessoas PVHA estão 21 a 34 vezes mais propensas a desenvolver TB ativa quando comparadas à população geral. Frequentemente, o diagnóstico da infecção pelo HIV ocorre durante o curso da tuberculose. Por isso, recomenda-se em todo paciente, com qualquer forma de tuberculose e naqueles com HIV/Aids, a realização da prova tuberculínica ou a pesquisa de tuberculose ativa quando as PVHA apresentarem sintomas.17 As PVHA com tuberculose devem ser tratadas e acompanhadas por médicos especialistas. É frequente, durante o tratamento da TB nos pacientes com HIV/Aids, a ocorrência da síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI), que consiste na melhora clínica inicial e o recrudescimento da sintomatologia após a introdução da terapia antirretroviral. O surgimento da SIRI não indica a interrupção do tratamento da TB e esta deve ser tratada com a utilização de corticosteroides.18 24 6.5. Diabetes Nos pacientes diabéticos, a apresentação clínica não difere da dos outros pacientes, porém pode resultar em controle metabólico mais difícil. As imagens radiológicas do tórax podem demonstrar alterações consideradas típicas (predominância nos lobos superiores) até apresentações atípicas (predominância de acometimento dos lobos inferiores, geralmente associado a cavidades). As apresentações atípicas podem dificultar o diagnóstico. Considerando-se que as cavidades são mais frequentes nesses pacientes, o que representa, portanto, uma maior carga bacilar, a negativação da baciloscopia e a cultura podem ser mais demoradas. Essa demora na conversão aumenta o risco de recidivas, principalmente em tratamentos de seis meses de duração. A associação diabetes/tuberculose aumenta o risco de óbito nesses pacientes quando comparados àqueles sem diabetes.19 A extensão do tratamento para nove meses deve ser considerada. Durante o tratamento, pode ser necessário substituir as medicações orais por insulina.10 7. MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSÃO DO M. TUBERCULOSIS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE A TB pulmonar e a TB laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem medidas administrativas, ambientais e de proteção individual que diminuam o risco de transmissão da doença. A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de uma instituição para outra e, em uma mesma instituição, de um ambiente para outro. Proteger os profissionais de saúde e outros pacientes deve estar na rotina dos serviços de controle de infecção de todas as unidades de saúde, em todos os níveis de atenção. 7.1. Manejo hospitalar da tuberculose20 Sempre que possível, o tratamento da tuberculose deve ser realizado ambulatorialmente. Entretanto, alguns casos requerem hospitalização, como: a) meningoencefalite tuberculosa; b) intolerância aos medicamentos anti-TB, não controlável no ambulatório; c) hemoptise grave; d) estado geral que não permita tratamento em ambulatório; e) intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não a TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; f) casos em situação de vulnerabilidade social como moradores de rua ou grupos com maior possibilidade de abandono do tratamento, especialmente se for caso de retratamento, falência ou multirresistência; 25 g) tuberculose MDR (resistência simultânea a rifampicina e isoniazida) ou XDR (Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes). O período de internação deve ser o mínimo necessário para o controle adequado das condições que a motivaram. 7.1.1. Critérios de isolamento Os pacientes bacilíferos devem ser isolados em quartos individuais, pelo risco de superinfecção. Na impossibilidade de quartos individuais, os pacientes com TB confirmada e sem resistência às drogas de primeira linha podem ser alojados em acomodações coletivas. Os pacientes sem baciloscopia (impossibilidade de coletar amostras de escarro) ou baciloscopia negativa, com suspeita clínica de tuberculose (se HIV-positivos) devem ser isolados quando apresentarem alteração radiológica. Se HIV-negativos, indica-se isolamento dos pacientes com opacidades em campos superiores ou padrão miliar. 26 FIGURA 5. Condutas nos indivíduos internados com suspeita clínico-radiológica de TB pulmonar Suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar Colocar em isolamento respiratório Realizar três baciloscopias de escarro em dois dias. consecutivos Negativas, não representativas ou sem escarro Positiva (pelo menos 1 amostra) Escarro induzido ou LBA Iniciar tratamento. Suspeita clínico-radiológica forte Rever história clínicoepidemiológica. Manter isolamento. Considerar tratamento empírico. Suspeita clínico-radiológica fraca Sair do isolamento; avaliar tratamento de outra doença. Alta ou transferência Fonte: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Diretrizes Clínicas. Procedimento Operacional Padrão - Protocolo Clínico 015 – Manejo Hospitalar da Tuberculose. Belo Horizonte, 2012 27 7.1.2. Critérios para liberação do isolamento A negativação de três baciloscopias com 24 horas de intervalo, realizadas duas semanas após início do tratamento (se o esquema de tratamento conter rifampicina), ou 30 dias (sem uso de rifampicina), permite a liberação do isolamento. Da mesma forma, pacientes previamente bacilíferos em isolamento, sem escarro e com melhora clínica após início do tratamento podem ser interrompidos do isolamento em 15 dias. Caso não seja possível a coleta de escarro e não haja melhora clínica, liberar do isolamento somente depois de uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado broncoalveolar. Os pacientes com diagnóstico presuntivo de tuberculose com tratamento empírico devem ser liberados do isolamento se houver baciloscopia negativa após 15 dias. FIGURA 6. Orientações para alta do isolamento Fonte: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Diretrizes Clínicas. Procedimento Operacional Padrão - Protocolo Clínico 015 – Manejo Hospitalar da Tuberculose. Belo Horizonte, 2012. 28 Observações: 1. Pacientes em tratamento ambulatorial prévio, subtrair do número de dias de isolamento o número de dias em que já recebeu o esquema de tratamento. 2. Fragmentos bacilares após o tratamento são considerados bacilos não infectantes ou inviáveis. 3. O critério para alta hospitalar não inclui a negativação da baciloscopia. 7.1.3. Medidas de biossegurança Os pacientes isolados devem permanecer o maior tempo possível no local de isolamento e sempre que tiverem de se deslocar dentro do hospital, como para realização de exames, devem utilizar máscara respiratória. Os profissionais de saúde que entrarem no isolamento devem utilizar as medidas de precaução para isolamento respiratório. Medidas específicas para consultórios médicos e serviços de pronto atendimento O ambiente de espera e de atendimento deve ser adequadamente ventilado. O fluxo de ar direcionado do profissional para o paciente. Evitar o acúmulo de pacientes nas salas de espera (escalonar consultas ao longo do turno) ou consultas com hora marcada Evitar a marcação de atendimentos em salas contíguas de pacientes sob suspeita de TB com portadores de imunossupressão ou crianças (< 5 anos de idade). Caso necessário, o paciente imunodeprimido deve usar máscara especial enquanto estiver no recinto. Indicar o uso de máscaras cirúrgicas para os sintomáticos respiratórios assim que entrarem na unidade. Os profissionais de saúde que estejam na mesma sala de tais pacientes devem usar máscaras respiratórias (respiradores N95), nos locais sem ventilação adequada. Definir na unidade um local de coleta de escarro, com ventilação adequada, de preferência ao ar livre. 8. EXAME DOS CONTATOS9 Do ponto de vista epidemiológico, os seguintes conceitos são importantes: Caso índice – todo paciente com TB pulmonar ativa, principalmente aqueles com baciloscopia positiva. Contato – toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode ocorrer em casa ou em ambientes de trabalho, insti29 tuições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição. As crianças com TB em geral desenvolvem a doença depois de transmissão por contato com um adulto bacilífero. Dessa forma, todos os seus contatos devem ser investigados, independentemente da forma clínica da criança, a fim de se identificarem não somente os casos de ILTB, mas principalmente o caso índice, interrompendo assim a cadeia de transmissão. Sempre que possível realizar visita domiciliar para um melhor entendimento das circunstâncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso índice. Todos os contatos serão convidados a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados. Essa avaliação consiste em exame clínico e realização de prova tuberculínica (PT). Se algum contato apresentar sintomas, deverá ter sua investigação ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames de acordo com cada caso. 1. Vacinação com BCG – vide protocolo de vacina no endereço: http://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/ 2. Prevenção e tratamento da infecção latente-quimioprofilaxia9 Podem ser realizadas a prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia primária e o tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária. A prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia primária é recomendada para a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos coabitantes de caso bacilífero. Nessa situação, a vacinação com BCG não deverá ser realizada no momento do nascimento e até que seja realizado o tratamento preventivo. A isoniazida deve ser administrada por três meses e, após esse período, faz-se a PT. Se o resultado da PT for ≥ 5 mm, a quimioprofilaxia (QP) deve ser mantida por mais três meses; caso contrário, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. As situações em que está indicado o tratamento da infecção latente (quimioprofilaxia secundária) encontram-se descritas no quadro 10. O paciente em realização de prevenção ou tratamento do ILTB deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias, quando será estimulada adesão e feito o monitoramento clínico de efeitos adversos. Após o término do tratamento, os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de saúde, em caso de sintomas sugestivos de TB. Nas mulheres gestantes, recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para o pós-parto. Em gestante com infecção pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB após o terceiro mês de gestação. O fármaco utilizado é a isoniazida – na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 300 mg/dia. Deve ser realizado por um período de seis a nove meses. 30 QUADRO 10. Tratamento da infecção latente de acordo com a idade, resultado da PT e risco de adoecimento Risco Maior (indicado tratamento em qualquer idade) Moderado (indicado tratamento em < 65 anos) MENOR***** (indicado tratamento em < 50 anos) PT > 5mm PT > 10mm HIV/aidsA Silicose Contatos adultos*** e Contatos com menos de dez anos não vacinados com BCG ou vacinados há mais de dois anos*** Contato com menos de 10 anos vacinados com BCG há menos de dois anos Uso de inibidores do TNF-alfa Neoplasia de cabeça e pescoço Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB Transplantados em terapia imunossupressora Uso de corticosteroides (> 15mg de prednisona por >1 mês)* Insuficiência renal em diálise Conversão (aumento de 10mm na segunda PT em relação a primeira no intervalo e 5 a 8 semanas) Contatos de TB bacilífera Profissional de saúde Profissional de laboratório de micobactéria Trabalhador de sistema prisional Trabalhadores de instituições de longa permanência Diabetes mellitus Baixo peso (< 85% do peso ideal) Tabagistas (≥um maço/ dia) Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Programa Nacional de Controle da Tuberculose, 2011. A Organização Mundial da Saúde não indica a realização de prova tuberculínica de forma sistemática em pessoas com diabetes mellitus, baixo peso ou tabagistas. Recomenda a pessoas que vão * Nos pacientes vacinados até dois anos, a prova tuberculínica pode ser positiva, mas geralmente não ultrapassa os 10mm 31 iniciar tratamento com interferon gama ou que serão submetidas a transplante de órgãos sólidos ou hematológico.21 REFERÊNCIAS 1. World Health Organization – WHO. Global Tuberculosis Report 2014. [Acesso em 23 ago. 2015]. Disponível em http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ 2. Herbert N, George A, Baroness Masham of Ilton, Sharma V, Oliver M, Oxley A, et al. World TB Day 2014: finding the missing 3 million. Lancet. 2014. 22; 383(9922):1016-8 3. Zumla A, Raviglione M, Hafner R., et.al. Current Concepts. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368:745-755. 4. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 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