análise da técnica do curativo no tratamento de feridas

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ANÁLISE DA TÉCNICA DO CURATIVO NO TRATAMENTO DE FERIDAS EM
UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CORONEL
FABRICIANO - MG
TECHNICAL ANALYSIS OF HEALING IN THE TREATMENT OF WOUNDS IN
UNITS OF PRIMARY HEALTH CARE IN THE CITY OF CORONEL FABRICIANO MG
Mariana Mara Almeida Fontes
Enfermeira, Pós-graduada em Urgência e Emergência pelo Centro Universitário do Leste de Minas
Gerais – Unileste-MG. [email protected]
Fernanda Nunes Gama
Enfermeira, Mestre em Meio Ambiente e Sustentabilidade, Pós-graduada em Administração
Hospitalar e Gestão de Projetos de Investimentos em Saúde, Docente do Curso de Enfermagem do
Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – Unileste-MG. [email protected]
RESUMO
Nas últimas décadas, surgiram diversos questionamentos a respeito da técnica de tratamento das
feridas. Há uma dificuldade de organizar e sistematizar a assistência de enfermagem prestada ao
paciente portador de ferida. Diante disso, realizou-se uma pesquisa de abordagem quantitativa a fim
de averiguar a técnica utilizada no tratamento de feridas por profissionais de enfermagem em
Unidades de Atenção Primária à Saúde no Município de Coronel Fabriciano – MG. Os dados foram
coletados por meio de uma observação do desenvolvimento da técnica de curativo em pacientes
portadores de feridas, realizada pelos técnicos de enfermagem, através do seguimento de um
checklist composto de 25 tópicos referente à realização da técnica de curativo. Verificou-se que a
técnica de curativo não é desenvolvida da forma preconizada pelo checklist e que existe uma falha no
processo de capacitação e educação continuada para os membros da equipe de enfermagem em
relação ao procedimento técnico.
PALAVRAS-CHAVE: Cicatrização de Feridas. Técnica. Curativo. Enfermagem.
ABSTRACT
In recent decades, there have been several questions about the technique of treatment of wounds.
There is a difficulty in organizing and systematizing nursing care to patients with wounds. A time to
search a quantitative approach to ascertain the technique used in wound care for nursing
professionals in Units of Primary Health Care in Coronel Fabriciano - MG. Data were collected through
an observation of the development of the technique in patients with healing wounds, performed by
practical nurses, by following a checklist composed of 25 topics concerning the performance of the
technique of dressing. It was found that the technique of dressing is not intended as recommended by
the checklist and that there is a flaw in the process of training and continuing education for members
of the nursing staff in relation to the technical procedure.
KEY WORDS: Wound healing. Technique. Dressing. Nursing.
INTRODUÇÃO
Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste-MG - V.4 - N.2 - Nov./Dez. 2011.
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A pele é o maior órgão do corpo e como qualquer outro órgão, está sujeito a
sofrer agressões como, por exemplo, as feridas cutâneas, podendo levar à sua
incapacidade funcional. No Brasil, as feridas acometem a população de forma geral,
independente de sexo, idade ou etnia, constituindo assim, um sério problema de
saúde pública. Porém não há dados estatísticos que comprovem este fato, devido os
registros desses atendimentos serem escassos. Contudo, o surgimento de feridas
onera os gastos públicos e prejudica a qualidade de vida da população (MORAIS;
OLIVEIRA; SOARES, 2008).
Realizar a técnica do curativo no tratamento de feridas de maneira efetiva,
confortável ao paciente e esteticamente aceitável, torna-se um desafio para a equipe
de enfermagem (FIRMINO, 2005).
Segundo Borges et al. (2008), o acompanhamento ambulatorial ou a
hospitalização prolongada geram atitudes e vínculos importantes entre os pacientes
e os profissionais de saúde, especialmente com os da área de enfermagem, em
decorrência do maior tempo de permanência junto aos mesmos para a realização
dos cuidados. As interações estabelecidas tendem a desencadear atitudes de
frustrações em ambos, bem como saturação psicológica e sentimentos de
ambivalência, oriundo de um eventual insucesso do tratamento.
O tratamento de feridas implica aspectos sistêmicos e locais, que são
desenvolvidos por profissionais de diferentes áreas. O tratamento local é
denominado curativo, que constitui do procedimento de limpeza e cobertura de uma
lesão, o qual deve ser realizado dentro de uma técnica estabelecida, com o objetivo
de auxiliar o restabelecimento da integridade do tecido ou prevenir a colonização
dos locais de inserção de dispositivos invasivos diagnósticos ou terapêuticos
(PEREIRA; BACHION, 2005).
Nas últimas décadas, surgiram diversos questionamentos a respeito da técnica
de tratamento das feridas, uma vez que, a ferida é considerada, por si só, um insulto
traumático à integridade do corpo, e qualquer trauma adicional infligido à mesma
durante as tentativas de cuidar irá prolongar o tempo de cicatrização. Baseado nesta
afirmativa, o profissional necessita aprimorar seus conhecimentos quanto à limpeza
e ao desbridamento da ferida (BORGES et al., 2008).
A ferida abrange o ser humano como um todo. Dessa forma, é fundamental
que cada paciente seja visto como um ser único, e cada caso exige uma avaliação
específica. O interesse em buscar evidências científicas para resolver problemas
complexos da prática assistencial, assim como outras áreas de saúde, aumenta
entre os profissionais de enfermagem (PEREIRA; BACHION, 2005).
Dealey (2001), afirma que existe uma variedade de produtos que são
utilizados no tratamento de feridas, no entanto a maneira como utilizá-los varia entre
os profissionais, o que gera opiniões diferentes. Sendo assim, cabe a eles atualizar
as práticas de realização de curativos. Apesar de alguns profissionais de
enfermagem se interessar pelo tratamento com as feridas, é preciso buscar meios
de promover um cuidado eficaz, que possa contribuir para realização de um curativo
de boa qualidade.
Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste-MG - V.4 - N.2 - Nov./Dez. 2011.
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De acordo com a lei do exercício profissional nº 7498/86 é privativo do
enfermeiro a organização e direção dos serviços e unidades de enfermagem, a
assistência direta ao paciente que necessita de cuidados, a execução de maior
complexidade técnica e que exijam conhecimento de base cientifica e capacidade de
tomar decisões. Desse modo, o enfermeiro deve estar preparado para orientar e
capacitar os técnicos de enfermagem para prestar uma assistência aos clientes que
necessitam de cuidados em relação às feridas apresentadas, livre de risco e na
satisfação pessoal daqueles que trabalham nesta assistência (BRASIL, 2009;
CORREIA; SERVO, 2006).
Sendo as Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) uma das portas de
entrada do sistema de saúde e consideradas uma prioridade na gestão do sistema,
é importante que elas funcionem adequadamente, para que dessa forma a
comunidade consiga resolver, com qualidade, a maioria dos seus problemas de
saúde. Elas podem variar em sua formatação, adequando-se às necessidades de
cada região (BRASIL, 2009).
Há uma dificuldade de organizar e sistematizar a assistência de enfermagem
prestada ao paciente portador de ferida, que desfruta dos serviços oferecidos pelas
UAPS. Por isso, muitas vezes é relevante elaborar Protocolo de Assistência aos
Portadores de Feridas, em prol de minimizar os problemas decorrentes de uma
técnica inadequada. O protocolo visa instrumentalizar as ações dos profissionais e
sistematizar a assistência a ser prestada ao portador de ferida, além de fornecer
subsídios para a implementação deste tratamento (LORENZATO, 2003).
Considerando, que a técnica de curativo para o tratamento de feridas ao ser
realizada com qualidade, contribui significativamente para evolução de cicatrização
delas, identificou-se a necessidade de investigar por meio de um estudo se a técnica
é desenvolvida de maneira eficaz e correta pelos profissionais de enfermagem.
O estudo realizado visa contribuir para que a equipe de enfermagem possa
desenvolver um cuidado eficaz e terapêutico, possibilitando que as feridas sejam
tratadas de forma holística, visando diminuir ao máximo o sofrimento físico e
psicológico do portador de ferida, procurando alcançar melhor qualidade de vida
para o paciente, sua família e comunidade.
O estudo teve como objetivos observar o desenvolvimento da técnica realizada
no tratamento de feridas; verificar se a técnica de curativo era realizada da forma
preconizada pelo Manual do Estágio Supervisionado de Enfermagem I e II do Centro
Universitário do Leste de Minas Gerais – Unileste-MG. Como objetivo geral a
pesquisa pretendeu averiguar a técnica utilizada no tratamento de feridas pelos
técnicos de enfermagem em Unidades de Atenção Primária de Saúde (UAPS) no
Município de Coronel Fabriciano - MG.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa de campo com abordagem quantitativa de caráter
descritivo. Foi utilizada a abordagem quantitativa nesta pesquisa para traduzir os
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elementos quantificáveis em opiniões e informações para analisá-las e classificá-las
(MINAYO, 2007).
Para Marconi e Lakatos (2005), a pesquisa de campo quantitativo-descritiva
consiste em investigações empíricas. Uma pesquisa de campo é aquela utilizada
com o objetivo de conseguir informações e/ou conhecimentos acerca de um
problema, para o qual se procura uma resposta, ou de uma hipótese, que se queira
comprovar. É possível realizar um delineamento ou uma análise das características
principais ou decisivas de um fenômeno.
Coronel Fabriciano é um município brasileiro no interior do estado de Minas
Gerais. Pertencente à mesorregião do Vale do Rio Doce e microrregião de Ipatinga,
localiza-se a nordeste da capital do estado, distando desta cerca de 198
quilômetros. Apresenta uma população de aproximadamente 105.037 habitantes. A
rede de saúde é garantida por 12 Unidades Básicas de Saúde, três Equipes de
Estratégia de Saúde da Família e uma equipe de Programa de Agentes
Comunitários de Saúde. Possui um Serviço de Fisioterapia, um Centro Psicossocial,
um Laboratório de Análises Clínicas, um Centro de Especialidades Médicas e
Programas de Saúde, um Centro de Especialidades Odontológicas e uma Farmácia
Popular do Brasil. O nível terciário é garantido por meio de convênio com hospital da
rede privada, com 88 leitos para internação credenciados pelo Sistema Único de
Saúde (SUS).
A população do estudo foi constituída de 12 técnicos de enfermagem, os quais
realizam o procedimento técnico de curativo no tratamento de feridas com um grau
menor de complexidade nas Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) do
município de Coronel Fabriciano – MG. Fizeram parte da amostra 10 técnicos, pois
os profissionais das UAPS dos bairros Caladão e Cocais foram excluídos da
pesquisa, pelo fato de que na primeira o atendimento é destinado a Estratégia de
Saúde da Família (ESF) e na segunda ao Programa de Agente Comunitário de
Saúde (PACS), sendo assim optou-se em desenvolver a pesquisa em UAPS do
modelo convencional.
Para a coleta dos dados utilizou-se como instrumento um checklist composto
por 25 tópicos definidos pela técnica de realização de curativo baseado no Manual
de Normas de Procedimentos do Estágio Supervisionado I e II do Unileste-MG, o
qual foi adaptado pela pesquisadora para enriquecer a pesquisa.
A coleta de dados foi realizada no período de julho e agosto de 2010, quando a
pesquisadora dirigiu-se as UAPS do município e foi recebida pelos profissionais de
enfermagem, os quais permitiram que fosse estabelecida a observação do
desenvolvimento da técnica do curativo pelos mesmos em pacientes portadores de
feridas, através do seguimento do checklist, com duração de aproximadamente 30
minutos.
A análise de dados foi representada através de tabelas e gráficos. Utilizou-se
recursos e técnicas estatísticas como porcentagem e média, as quais auxiliaram o
pesquisador na distinção de diferenças, semelhanças e relações.
O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Secretário Municipal de Saúde de
Coronel de Fabriciano mediante a assinatura do Termo de Autorização para
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realização da pesquisa. Os participantes que aceitaram participar da pesquisa e os
pacientes portadores de feridas que foram submetidos ao desenvolvimento da
técnica de curativo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) para a avaliação do procedimento pela pesquisadora.
A pesquisa foi desenvolvida de acordo com a Resolução 196/96 e o Conselho
Nacional de Saúde, que dispõe sobre diretrizes de pesquisa envolvendo seres
humanos (BRASIL, 1996).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seguir, serão apresentados os resultados por meio de gráficos e tabelas,
discutidos com base em literaturas pertinentes ao tema.
Dentre os tópicos descritos no checklist, quatro deles relacionavam as ações
que o profissional de enfermagem deveria realizar quanto à preparação do ambiente
que foi desenvolvido a técnica do curativo, bem como a forma que esse profissional
recepcionou o paciente portador da ferida.
Foi realizada uma média entre os procedimentos realizados e não realizados
e os tópicos foram apresentados no GRAF. 1.
GRÁFICO 1 – Análise dos Cuidados com o Ambiente da Sala de Curativo e Recepção dos Pacientes.
Coronel Fabriciano, MG, 2010.
37,5%
Realizado
Não Realizado
62,5%
FONTE: dados da pesquisa.
Quanto à receptividade do paciente e os cuidados referentes ao ambiente da
sala de curativo, apresentados no GRAF. 1, 62,5% dos profissionais avaliados
realizaram essas ações. Corroborando com Borges et al. (2008); Oliveira e
Rodrigues (2005), ao avaliar o portador de feridas é importante que se faça um
exame físico para obtenção de informações adequadas ao tratamento.
O
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profissional de enfermagem ao iniciar o desenvolvimento da técnica de curativo deve
procurar estabelecer um bom vínculo com o cliente e família, proporcionando
condições que possam favorecer a cura da ferida. Preparar o ambiente de modo que
a privacidade do paciente seja mantida, além de recebê-lo com atenção e cortesia,
explicando e esclarecendo para o mesmo o cuidado que será realizado.
Foram analisados itens que abordavam: a organização da sala de curativo, o
cuidado dos profissionais com a lavagem das mãos, com o preparo do material
utilizado para a realização da técnica de curativo e os cuidados gerais que deve
adotar para prevenir infecções. Esses itens estão expressos na TAB. 1.
TABELA 1 - Observação dos procedimentos realizados pelo profissional de enfermagem quanto à
organização da sala de curativo e preparo do material para o desenvolvimento da técnica. Coronel
Fabriciano, MG, 2010.
Tópicos Avaliados
Realizado
%
Não Realizado
%
Lavou as mãos.
8
80
2
20
Posicionou o paciente de modo a
10
100
0
0
permitir o acesso ao curativo.
Descobriu a área a ser tratada e
protegeu a cama com forro de papel,
6
60
4
40
pano ou impermeável.
Reuniu o material necessário.
8
80
2
10
Calçou as luvas.
9
90
1
10
Abriu o pacote de curativo, colocando
as pinças com os cabos voltados para
1
10
9
90
a borda do campo.
Colocou gazes em quantidade suficiente,
3
30
7
70
sobre o campo estéril.
FONTE: dados de pesquisa.
Com os dados demonstrados na TAB. 1 verifica-se que 80% dos profissionais
realizaram a lavagem das mãos e 90% deles calçaram as luvas. Diante desses
dados, considera-se um fator relevante os cuidados adotados pelos profissionais de
enfermagem do município em busca de minimizar a disseminação de infecções.
Diversas são as publicações científicas que demonstram a correlação entre a
higienização das mãos e a redução da transmissão de infecções. Recomenda-se a
lavagem das mãos entre contatos com pacientes, após contato com sangue,
secreções corporais, excreções, equipamentos ou artigos que possam estar
contaminados; imediatamente após a retirada de luvas e entre atividades com o
mesmo paciente para evitar transmissão cruzada (DEALEY, 2001).
Quanto o manuseio e preparação do material utilizado para realização da
técnica, 90% dos profissionais não realizaram os mesmos e 70% deles, não
acrescentaram gazes em quantidade suficiente, sobre o campo estéril.
As feridas, principalmente as crônicas, para se manterem colonizadas,
prevenir infecção e reduzir o tempo demandado para a cicatrização, precisam ser
submetidas ao procedimento curativo que seja desenvolvido de forma asséptica
(BORGES et al., 2008).
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Os procedimentos referentes à troca do curativo, tratamento, limpeza e
desbridamento da ferida e a escolha da cobertura foram observados e serão listados
na TAB.2
TABELA 2 - Análise da troca do curativo, tratamento e limpeza da
com a mesma pelo profissional. Coronel Fabriciano, MG, 2010.
Tópicos Avaliados
Realizado
Umedeceu o adesivo do curativo com
3
SF 0,9%, para facilitar sua retirada.
Removeu o curativo anterior com pinça,
0
desprezando-a na borda do campo.
Desprezou o curativo anterior no saco
9
plástico.
Limpou a ferida com jatos de SF 0,9%
0
morno.
Realizou ação mecânica se necessário.
1
Secou a borda da ferida.
10
Utilizou a cobertura adequada dentro
7
da técnica preconizada.
Protegeu com gaze ou compressa e
10
fixou a proteção (cobertura secundária).
FONTE: dados da pesquisa.
ferida e os cuidados desenvolvidos
%
30
Não Realizado
7
%
70
0
10
100
90
1
10
0
10
100
10
100
9
0
90
0
70
3
30
100
0
0
Observou-se dos profissionais analisados que 100% não utilizaram o SF 0,9%
morno para irrigar o leito da ferida, além de não utilizarem a pinça estéril para
remover o curativo anterior. Esse fato torna-se preocupante, sendo necessário que
eles busquem informações e realizem uma reciclagem ou capacitação que possam
contribuir para a realização da técnica de forma adequada e que o enfermeiro
responsável pela equipe técnica estabeleça uma supervisão de modo a atentar-se
para obter melhores resultados em relação ao processo de cicatrização e cura da
ferida.
A retirada do curativo anterior com a pinça estéril evita o aumento de
contaminação e infecção na ferida e a temperatura do SF 0,9% a 37º C (morno)
favorece o nível de oxigenação no tecido, aumentando a atividade dos neutrófilos
que tem como função fagocitar as bactérias, o que contribui para promover a
cicatrização (MATOS et al., 2010).
Quando os profissionais foram submetidos à análise da escolha da cobertura
para o tratamento da ferida, identificou-se que 70% utilizaram a cobertura primária
dentro da técnica preconizada e 100% a cobertura secundária, o que contribui para
o desenvolvimento de uma possível técnica adequada e obtenção de um resultado
eficaz.
Conforme Matos et al. (2008), o curativo ideal deve proporcionar conforto ao
paciente, ser de fácil aplicação e remoção, não exigir trocas frequentes, ter uma boa
relação custo benefício. É importante a manutenção da umidade no leito da ferida,
pois auxilia na migração das células da epiderme, porém o excesso de umidade
provoca maceração da pele vizinha, sendo necessário aplicar uma cobertura
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secundária. O ambiente úmido aumenta os processos autolíticos naturais, ajudando
na quebra do tecido.
O curativo serve para um ou mais dos seguintes propósitos: manter a ferida
limpa, absorver drenagem, controlar sangramento, proteger a ferida contra danos,
manter medicamentos no local e manter ambiente umedecido (TIMBY, 2007).
Quanto aos cuidados desenvolvidos pelos profissionais de enfermagem com
o material utilizado durante a técnica de curativo, a organização da sala e do
ambiente durante a finalização da técnica, serão representado no GRAF. 2.
GRÁFICO 2 – Análise dos Cuidados com o Material Utilizado. Coronel Fabriciano, MG, 2010.
80%
80%
80%
70%
70%
60%
50%
30%
40%
30%
20%
20%
Realizado
Não Realizado
20%
10%
0%
Desprezou as Deixou o paciente Tirou as luvas e
pinças
confortável e
lavou as mãos.
envolvendo-as no
ambiente em
próprio campo.
ordem.
FONTE: dados da pesquisa.
A equipe de enfermagem precisa atentar em função dos cuidados que devem
ser estabelecidos com o material utilizado durante o procedimento técnico, já que
80% dos profissionais avaliados não desprezaram as pinças envolvendo-as no
próprio campo, além de que apenas 30% deles lavaram as mãos após retirar as
luvas.
De acordo com Dealey (2001), a organização da sala de curativo e o manejo
do material empregado, o qual será esterilizado, são ações relevantes durante a
finalização da técnica de curativo. Desse modo, é de suma importância que haja
uma preocupação do enfermeiro em averiguar o desenvolvimento da técnica de
curativo pelos técnicos de enfermagem sob sua responsabilidade visando amenizar
o cultivo e difusão de infecções, bem como contribuir para a realização de um
cuidado de qualidade.
Após a realização do tratamento, foi verificado se o profissional orientou o
paciente quanto os cuidados que ele precisa seguir em relação ao curativo e foram
estabelecidas as anotações de enfermagem. Isso pode ser averiguado na TAB. 3.
Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste-MG - V.4 - N.2 - Nov./Dez. 2011.
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TABELA 3 - Análise das orientações realizadas aos pacientes em relação aos cuidados que eles
devem adotar com o curativo e a ferida, e das anotações feitas pelos profissionais em relação ao
cuidado desenvolvido. Coronel Fabriciano, MG, 2010.
Tópicos Avaliados
Realizado
Porcentagem
Fez as orientações quanto
3
30 %
aos cuidados em relação ao curativo.
Fez as anotações de enfermagem,
registrando a classificação e condição
2
20 %
da pele circundante no prontuário do
paciente e na folha de produção da UBS .
Anotou o cuidado prestado e as
2
20 %
observações necessárias.
FONTE: dados da pesquisa.
É importante fornecer conhecimento ao paciente, buscando esclarecer e
estimular o auto-cuidado em relação aos cuidados com a pele e a boa ingesta
hídrica e alimentar, obedecendo ao seu nível de independência (BORGES et al.,
2008).
Com os dados apresentados na TAB. 3, verifica-se que 30% dos técnicos de
enfermagem orientaram os pacientes portadores de feridas quanto aos cuidados em
relação ao curativo e fizeram as anotações de enfermagem em relação ao aspecto
que a ferida apresentava, sendo esta uma atitude precisa para seguir o processo de
cicatrização da ferida e 20% deles, anotaram o cuidado prestado e as observações
necessárias.
A classificação e uma avaliação minuciosa de uma ferida constitui importante
forma de sistematização, necessária para o processo de avaliação e registro. A
eficácia do tratamento das feridas depende da educação e orientação do paciente,
fazendo com que ele torne um participante ativo no processo de cicatrização e o
mais importante, que ele atue diretamente na prevenção de feridas (BLANES, 2004;
SMELTZER; BARE, 2005).
CONCLUSÃO
Fundamentado em um conjunto de análises, a partir da observação feita
através do seguimento do checklist composto de tópicos referente à técnica de
curativo, verificou-se que ela não é desenvolvida da forma adequada pelos técnicos
de enfermagem, apesar de alguns procedimentos terem sido realizados da forma
preconizada pelo checklist. Devido a essa situação, é importante que haja uma
sistematização dos procedimentos técnicos utilizados na realização do curativo e um
acompanhamento e uma supervisão minuciosa do enfermeiro de cada unidade.
Constatou-se que existe uma falha no processo de capacitação e educação
continuada para os demais membros da equipe de enfermagem em relação à
técnica de curativo, já que eles em sua maioria não realizaram procedimentos
importantes para uma cicatrização de ferida menos tardia. Processo no qual o
enfermeiro tem a obrigação legal de ser o facilitador, além de preocupar
constantemente em aperfeiçoar e atualizar, face aos rápidos avanços técnicocientíficos.
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O profissional técnico de enfermagem que atua no tratamento de feridas que
apresentam um menor grau de complexidade é o grande responsável pela avaliação
do cliente e de sua ferida, necessitando, portanto de um conhecimento específico e
atualizado. Cabe ao enfermeiro de cada Unidade de Atenção Primária à Saúde
juntamente com os demais membros da equipe de enfermagem buscar estabelecer
um protocolo de atendimento, para que o tratamento de feridas não se perca em
meio a várias opções e que a técnica de curativo seja desenvolvida de forma
organizada e adequada, pois por meio desse, criam-se condições para uma análise
mais fidedigna dos resultados e evolução da ferida.
Os enfermeiros e a equipe necessitam ter um conhecimento ampliado e
atualizado em relação ao tratamento e cuidado de feridas, adotando medidas que
favoreçam um atendimento humanizado e qualificado, que possa contribuir para
melhorar a qualidade de vida do paciente portador de ferida.
REFERÊNCIAS
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