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Infecção hospitalar por Staphylococcus aureus e fatores de
risco para o desenvolvimento da Síndrome do Choque Tóxico
(TSST-1) – Artigo de Revisão
Nosocomial infection by Staphylococcus aureus and risk factors
for the development of toxic shock syndrome (TSST-1) -toxic
shock syndrome (TSST-1) - Review article
DIAS, Ricardo Souza, ZUCCOLI, Paola Couto
RESUMO:
Staphylococcus spp tem sido responsável por uma série de infecções que acometem o
homem, as implicações clínicas são geralmente graves principalmente devido aos
fatores de virulência e a elevada resistência a antimicrobianos apresentada por
determinadas linhagens. A Síndrome do choque tóxico destaca-se como doença grave
pois a enfermidade é causada por uma toxina denominada TSST-1 que apresenta
atividade superantigênica, responsável pelos sinais e sintomas característicos. No Brasil
são poucos os estudos sobre as causas que levam ao desenvolvimento do choque tóxico.
Assim, esta revisão de literatura abordará temas referentes ao micro-organismo e a
TSST-1 proporcionando aos profissionais de saúde informações que possam subsidiar
as medidas e estratégias de tratamento e prevenção efetivas no controle da síndrome do
choque tóxico relacionada às infecções causadas por Staphylococcus,
Palavras-chave: Staphylococcus, Síndrome do Choque Tóxico, infecção hosptalar
ABSTRACT:
Staphylococcus spp is responsible for a series of infections that affect human beings.
Clinical implications are usually serious mainly due to its higher virulence factors and
antimicrobial resistance by certain strains. The toxic shock syndrome is highlighted as
serious illness, because the disease is caused by a toxin called TSST-1 that has a

Biólogo, Doutor em Microbiologia, Professor do Centro Universitário Izabela Hendrix (CEUNIH).
Membro da Sociedade Brasileira de Microbiologia – SBM. Pesquisador do Laboratório de EnterotoxinasLACEN-FUNED. BH-MG. email: [email protected] [email protected]

Biomédica, Graduanda do Curso de Farmácia –Faculdade Pitágoras- BH-MG, Estagiária da FUNEDMG - Laboratório de Enterotoxinas.
Apoio:
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superantigenic activity and it is responsible for particular characteristic signs and
symptoms. In Brazil there are few studies of the causes that lead to the toxic shock
development.
Thus, this review will discuss topics related to the analysed
microorganism and TSST-1, providing information to health professionals which can
provide actions and strategies for effective treatment and prevention in the control of
toxic shock syndrome related to infections caused by Staphylococcus.
Keywords: Staphylococcus; toxic shock syndrome; nosocomial infection.
INTRODUÇÃO:
Staphylococcus aureus é um importante patógeno associado às infecções hospitalares e
sua patogenicidade é devida aos fatores de virulência (NAGAO, et al.., 2009) e à
elevada resistência a diversos antimicrobianos, dentre eles, a oxacilina (MRSA – S.
aureus resistente a oxacilina/meticilina) e a vancomicina (VISA - S. aureus resistente a
vancomicina) ambos contribuem de forma efetiva para a colonização bacteriana nos
focos de infecção.
As Infecções hospitalares são caracterizadas em geral, por infecções adquiridas durante
o período de internação ou por manifestarem após a alta do paciente. Podem ser
relacionadas ao não aos procedimentos hospitalares aos quais os pacientes são
submetidos (Portaria 930/92 do Ministério da Saúde). Vários micro-organismos podem
estar relacionadas a infecção hospitalar, porém, para Horan e colaboradores (1998) as
bactérias do gênero Staphylococcus destacam-se dentre elas, Segundo os autores as
infecções estafilocócicas são de ocorrência mundial chegando a ser, a espécie
Staphylococcus aureus, responsável por 30 a 50% dos casos clínicos reportados.
Para Rossi e colaboradores (2005) estas infecções, em especial as de ocorrência no
ambiente hospitalar estão entre as 10 principais causas de morbidade e mortalidade,
sendo as infecções por linhagens multirresistentes, que acometem a corrente sanguinea,
as infecções nosocomiais mais frequentes neste ambiente, sendo motivo de preocupação
para os profissionais de saúde no Brasil e no mundo. De acordo com estes autores, as
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) se tornaram nos últimos anos, locais de maior
ocorrência de infecções intranosocomiais. Em geral, o número de leitos em uma UTI,
que corresponde a 8% do total de leitos hospitalares, sedia 45% das infecções que
acometem os internos. Dentre os agentes infecciosos mais prevalentes nas Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), os estafilococos lideram as estatísticas, devido
principalmente a permanência dos recém-nascidos nestas Unidades por longos períodos
e aos vários procedimentos necessários para sua sobrevida, elevando assim, o risco do
desenvolvimento de bacteremia.
Embora o Staphylococcus tenha uma ampla distribuição na natureza, e tenha como
habitat natural a pele e mucosas de homens e animais (DEVRIESE, 1990; KLOOS,
1990), as especies do gênero são capazes de acarretar infecções cutâneas e de mucosas,
além de infecções septicêmicas, viscerais e ósseas (WACLAVICEK, et, al., 2009). Em
ambientes hospitares e em profissionais da area da saúde o micro-organismo tem sido
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isolado com elevada frequência e a sua transmissão para os pacientes ocorre através do
contato direto ou indireto se tornando um fator de risco para o desenvolvimento de
infecções oportunistas.
As infecções hospitalares apresentam uma característica marcante, um perfil de infecção
secundária e oportunista, pois são relacionadas muitas vezes à colonização subseqüente
a queda da imunidade apresentada pelos pacientes. Dentre as enfermidades causadas
pelo Staphylococcus, são poucos os estudos sobre o choque Tóxico induzido pelo
micro-organismo. A enfermidade é resultante da liberação, no sítio de colonização, de
uma toxina de baixo peso molecular e de atividade superantigênica denominada Toxina
-1 da Síndrome do Choque (TSST-1).
MATERIAL E MÉTODOS:
Para a elaboração desta revisão foram selecionados 37 artigos científicos obtidos das
bases de dados como Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências
da Saúde (BIREME), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde(LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Pubic Medline
(PUBMED) entre outros. As seguintes palavras-chaves Staphylococcus, Síndrome do
Choque Tóxico, infecção hosptalar foram utilizadas, combinadas ou não como critério
de seleção.
O papel do superantígeno no desenvolvimento do Choque tóxico
A Toxina-1 da Síndrome do Choque Tóxico (TSST-1) apresenta uma potente ação
sobre células do sistema imune induzindo à produção de elevados níveis de citocinas
pró- inflamatórias (IL-1 e IL6), Fator de Necrose Tumoral (TNF), e Interferon gama
(IFN-y) causando uma série de efeitos biológicos (STILES et al.. 1995). Todas elas são
também conhecidas como toxinas pirogênicas superantigênicas (PTSAgs) (MARRACK
& KAPPLER, 1990, DINGES et al.., 2000).
A TSST-1 difere de outras toxinas indutoras de doença em alguns aspectos: enquanto
que a maioria das toxinas bacterianas é organotrópica para uma célula e/ou tecido que
apresentam receptores específicos aos quais elas se ligam, as toxinas envolvidas na
Síndrome do Choque Tóxico lesam tecidos e órgãos. Sua ação é semelhante à toxina
estreptocócica produzida por cepas lisogênicas de Streptococcus pyogenes, causadora da
febre escarlate (CONE et al.. 1987, STEVENS et al.., 1989).
Diferente dos antígenos convencionais, a TSST-1 e os demais superantígenos, se ligam
como proteína não processada na região não variável das moléculas de MHC de classe
II das Células Apresentadoras de Antígenos (APC) e à cadeia Beta variável das Células
T (TCR) pela região externa da fenda de ligação antigênica (MARRACK & KAPPLER,
1990). Como conseqüência, estimulam de 10 a 30% do repertório de células T do
hospedeiro enquanto que na resposta aos antígenos convencionais apenas 1 a cada 105 106 (0,001 a 0.0001%) células T são ativadas. A ativação maciça dessas células resulta
na liberação excessiva de citocinas pró- inflamatórias que participam de forma efetiva
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no surgimento das doenças causadas por superantígenos (MÜLLER-ALOUF et al..,
2001).
O excesso de citocinas induzido pela TSST-1 afeta o sistema cardiovascular resultando
em choque, com o comprometimento de órgãos e sistemas como renal, hepático,
gastrintestinal e nervoso produzindo sintomas menos específicos como a diarréia e
emese. Também observa-se a redução da função hepática e renal (SCHLIEVERT et al..,
2000).
Embora Staphylococcus aureus seja a espécie capaz de produzir a TSST-1 outras
espécies do gênero também foram relatadas como produtoras da toxina. Udo et al..
(1999) investigando a presença de linhagens coagulase negativa produtores de TSST-1
em manipuladores de alimentos, constataram a presença dos mesmos em 14,1% das
amostras analisadas. Os micro-organismos isolados foram Staphylococcus hominis,
Staphylococcus saprophyticus e Staphylococcus warneri.
Síndrome do choque tóxico em Humanos
A enfermidade é de causas multifatoriais, a sua relação com S. aureus foi inicialmente
reportada por TODD e colaboradores em 1978 ao descreverem o choque tóxico
menstrual e por Reingold e colaboradores em 1982 que relacionaram a enfermidade a
pacientes colonizados pelo micro-organismo. Homens e mulheres quando colonizados
em diferentes sítios do corpo humano podem desenvolver o choque o toxico desde que
o micro-organismo seja capaz de elaborar a exotoxina responsável pelos sinais e
sintomas característicos da doença (PARSONNET & KASPER, 1992).
Segundo Schlievert et al.. (1983) há uma associação entre o uso de absorvente interno
com a ocorrência da Síndrome do Choque Tóxico. Neste estudo, os autores propuseram
que o micro-organismo requer certas condições para a produção de TSST-1, incluindo
proteína de origem animal, baixos níveis de glicose uma vez que altos teores servem
como catabólito repressor para a produção de TSST-1, temperatura entre 37°C e 40°C,
pH entre 6,5 a 8,0 e oxigênio. Todos os requerimentos, exceto o oxigênio, estão
presentes na vagina durante a menstruação. O uso de absorvente interno não é uma
prática comum adotada pela maioria das mulheres dos países em desenvolvimento,
inclusive no Brasil, onde se observa que são poucos os relatos de casos registrados da
doença.
Sinais e sintomas característicos do choque Tóxico
De acordo com Visvanathan e colaboradores (2001) o quadro clínico apresentado pelos
pacientes os tornam mais susceptíveis a ação da toxina levando ao desenvolvimento de
sinais e sintomas severos e multi-sistêmicos (PARSONNET & KASPER, 1992). A
toxicidade aguda da TSST-1, testada pela dose letal (DL-50) varia de acordo com o
local de colonização e com fatores inerentes ao paciente como gênero, idade e estado
nutricional (DIAS, 2009). Ao testarmos a DL-50 da TSST-1 em linhagens de
camundongos BALB/c, C57BL/6 e Suíça inoculados intraperitoneal com doses
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crescentes de toxina (0,01- 10,0g/animal) verificamos que a linhagem BALB/c
apresentou maior sensibilidade (20g/kg - limite de confiança a 95% entre 9,0- 92,0),
seguida da C57BL/6 (38,5g/kg- limite de confiança a 95% entre 9,11 - 401,6).
Atribuímos a amplitude dos limites de confiança à natureza da toxina testada, ao
mecanismo de ação, a via de inoculação e ao animal utilizado. A seleção do modelo
animal e a padronização do experimento foram fundamentais para o desenvolvimento
de testes de soro neutralização para fins de controle de qualidade do processo de
produção de um candidato à vacina contra a TSST-1.
Para Parsonnet & Kasper (1992), a Síndrome do choque Tóxico ainda está entre as
principais síndromes que afetam o homem. Nos Estados Unidos, aproximadamente
vinte mil casos de Síndrome de Choque Tóxico ocorrem a cada ano com uma taxa de
mortalidade em torno de 10% (HOWE, 1998). No Brasil há poucos estudos referentes à
enfermidade, dentre eles destaca-se o de Lopes e colaboradores (1997) que pesquisaram
a presença de anticorpos anti- TSST-1 em amostras de soro de quarenta e nove mulheres
portadoras de Staphylococcus aureus. Os pesquisadores constataram que apenas duas
mulheres apresentavam títulos de anticorpos anti-TSST-1, porém baixos e as demais
níveis não detectáveis o que sugere uma elevada freqüência de portadoras de linhagens
produtoras de TSST-1com potencial risco de desenvolvimento da doença. Os baixos
níveis ou ausência de anticorpos anti-TSST-1 pode indicar a suscetibilidade a esta
doença.
Segundo Garbe e colaboradores (1985), cerca de 90% das linhagens de S. aureus
isoladas de pacientes com choque tóxico eram linhagens produtoras de TSST-1. A
toxina liberada no organismo após a colonização bacteriana pode desencadear outras
enfermidades, de acordo com os autores a TSST-1foi encontrada nos rins de 18% das
vítimas da Síndrome da Morte Súbita Infantil (NEWBOULD et al.., 1989), e também,
em mais de 60% dos pacientes com Síndrome Kawasaki (LEUNG et al.., 1993), esta
considerada a principal causa das doenças do coração adquiridas que acometem crianças
nos Estados Unidos. A Síndrome do Choque Tóxico também tem sido diagnosticada em
pacientes submetidos a cirurgias nasais, orofaríngeas e em complicações dentárias além
de patologias como sinusites, traqueítes, gripe e faringites (CHESNEY et al.., 1991).
Crianças com queimaduras apresentam maior risco em desenvolver choque tóxico
durante os primeiros 2-3 dias após a lesão.
Os sintomas iniciais da Síndrome do Choque Tóxico são gastrintestinais,
(PARSONNET & KASPER, 1992). Durante o curso da doença, observa-se nas
primeiras 24 - 48 horas, edema generalizado da face, mãos e pés. A artralgia ocorre
particularmente nos pulsos, cotovelos, dedos e pés. Observa-se também eritroderma,
irritação da conjuntiva e tosse. Em casos graves da doença, podem ocorrer
desorientação e alteração na consciência sem que ocorra lesão neurológica (CDC.
1980).
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Uma característica marcante da enfermidade é a rapidez com que os sintomas surgem e
progridem no paciente, independentemente do gênero e da idade (Chesney, 1991). A
maioria se lembra do exato momento em que percebeu os primeiros sinais e sintomas
(BERGDOLL, 1997). A febre é utilizada como um dos principais critérios para o seu
diagnóstico podendo ser igual ou superior a 38,9ºC (CDC. 1980).
Quando a febre é seguida de vômito e diarréia, a enfermidade se torna similar à gripe e
muitas vezes são diagnosticadas como tal. Os distúrbios gastrointestinais são
semelhantes à intoxicação mediada pelas enterotoxinas estafilocócicas. Contudo, de
acordo com BERGDOLL, (1997), a febre e a grave mialgia não são associadas à
intoxicação e a diarréia induzida pela TSST-1 é profusa e pode persistir por vários dias.
Cerca de 90% das pessoas adultas com idade igual ou superior a 40 anos, colonizadas
por Staphylococcus aureus na pele, fossas nasais ou na região urogenital, possuem
anticorpos para TSST-1 com título maior que 1:100, embora nunca tenham tido a
doença (VERGERONT et al.., 1983).
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Tratamento da Síndrome do Choque Tóxico
Atualmente o tratamento da enfermidade é realizado por terapia de suporte com a
administração de soro fisiológico para os casos de desidratação, antibióticos, agentes
vasopressores e ocasionalmente esteróides (SCHOENBERG et al.., 1998). Segundo
Visvanathan e colaboradores (2001), não há uma simples imunoterapia para o
tratamento da Síndrome do Choque Tóxico uma vez que o agente causal é um
superantígeno e todos eles são antigenicamente distintos.
Diagnóstico da Síndrome do Choque Tóxico
Para o desenvolvimento da Síndrome do Choque Tóxico menstrual alguns critérios são
observados, dentre eles, é necessário a colonização vaginal ou a presença de um quadro
de infecção por linhagens de Staphylococcus produtoras da TSST-1 e que estas
mulheres não apresentem anticorpos anti –TSST-1 (título > 1:32) (PARSONNET, et
al.., 2005).
No Brasil, LOPES et al.. (1997) ao analisarem o soro de quarenta e nove mulheres
portadoras de Staphylococcus aureus constataram que apenas duas não apresentaram ou
apresentaram títulos muito baixos de anticorpos anti- TSST-1. A presença de anticorpos
específicos em indivíduos adultos portadores do microrganismo sugere porquê a
maioria dos casos está relacionada a adolescentes (VERGERONT, 1983).
O diagnostico da síndrome do Choque Tóxico pode ser realizado através do isolamento
do micro-organismo do sítio de infecção seguida da verificação da capacidade do microorganismo em expresser a toxina. Katoh e colaboradores (1988) relataram um caso de
Síndorme do Choque tóxico pós parto onde foi da cavidade uterina da paciente,
Staphylococcus aureus produtor de SEC e TSST-1
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim, considerando os fatores de virulência das linhagens multirresistentes de
Staphylococcus spp e os poucos estudos no Brasil sobre as causas que levam ao
desenvolvimento da Síndrome do Choque Tóxico em pacientes hospitalizados, a
detecção de linhagens produtoras de TSST-1 e a caracterização do perfil de resistência a
antimicrobianos das cepas isoladas proporcionará aos profissionais de saúde
informações que possam subsidiar as medidas e estratégias de tratamento e prevenção
efetivas relacionada às infecções causadas por micro-organismo, bem como subsidiar o
Ministério da Saúde com dados sobre o potencial risco do desenvolvimento do choque
tóxico em pacientes da rede hospitalar.
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