Autorização para Tratamento Seriado (Acupuntura
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AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO SERIADO ACUPUNTURA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA, ORTOPTIA, RPG E TERAPIA OCUPACIONAL (PEDIDO SUPERIOR A DEZ SESSÕES) 1 - IDENTIFICAÇÃO NOME DO TITULAR MATRÍCULA PACIENTE SITUAÇÃO DE DEPENDÊNCIA IDADE 2 – DADOS DO TRATAMENTO CÓDIGO: PROCEDIMENTO: CID: DIAGNÓSTICO: PREVISÃO DE DURAÇÃO DO TRATAMENTO: PERÍODO DO TRATAMENTO – DE: ___/___/_____ A ___/___/_____ SESSÕES POR SEMANA: CREDENCIADO: NÃO CREDENCIADO CLÍNICA / PROFISSIONAL (Por extenso) 3 - OBSERVAÇÕES Brasília-DF, em _____/____________/________ __________________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL Informamos ao beneficiário que, no caso de procedimentos em acupuntura, em que será solicitado o reembolso, quando da apresentação do(s) recibo(s)/ nota(s) fiscal(is), o usuário deverá apresentar declaração do profissional, que realizará o procedimento, de que é médico, fisioterapeuta ou odontólogo especialista em acupuntura, com o registro da especialização no seu conselho profissional. _________________________________________________________________________________________ Reservado à PERÍCIA MÉDICA DO PRÓ-SAÚDE, MÉDICOS DA SESA OU ODONTÓLOGO DA SUDON Autorizadas ( ___ ) sessões semanais de _________________ CODIGO TAB. PRÓ-SAÚDE Período: _____/_____/______ a _____/_____/______ Brasília, ___ de _______________ de _____ Assinatura e carimbo do profissional MÉDICO-PERITO/PRÓ-SAÚDE MÉDICO/SESA ODONTÓLOGO-PERITO/SUDON (acupuntura odontológica)
