plano de tratamento - Justi a Federal

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL
JUSTIÇA FEDERAL DE PRIMEIRO GRAU
EM MINAS GERAIS
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS SERVIDORES/PRO-SOCIAL
Anexo I
PLANO DE TRATAMENTO
1.IDENTIFICACÃO
1. NOME DO PACIENTE:
2. SERVIDOR:
3. REGISTRO
4. NOME DO PROFISSIONAL/CLÍNICA:
2. TIPO DE TRATAMENTO
( ) EUTONIA
( ) MACKENZIE
( ) RPG ( ) FISIOTERAPIA ( ) ACUPUNTURA ( ) ORTOPTIA ( ) PSIQ. - UNIMED
DATA DE ÍNICIO DO TRATAMENTO:
MÊS DE REFERÊNCIA:
FISIOTERAPIA / RPG
MODALIDADE
Nº DE SESSÕES
FISIOTERAPIA
SESSÃO DE RPG
ACUPUNTURA
MODALIDADE
SESSÕES DE ACUPUNTURA (ELETROACUPUNTURA,
AURICULOTERAPIA DE PERMANÊNCIA, TERAPIA DE
MOXABUSTÃO E DE INFILTRAÇÃO DE FÁRMACO EM
PONTO DE ACUPUNTURA)
ORTOPTIA
Nº DE SESSÕES
MODALIDADE
SESSÕES DE ORTOPTIA
Nº DE SESSÕES
PSIQUIATRIA-UNIMED
MODALIDADE
Nº DE SESSÕES
CONSULTA INICIAL
SESSÕES DE TRATAMENTO
SESSÕES DE DIAGNÓSTICO
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DATA E LOCAL
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ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL