Solicitação de Autorização para Tratamento Psiquiátrico

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AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO
1 . DADOS DO SERVIDOR / DEPENDENTE
PACIENTE
MATRÍCULA
TITULAR
SERVIDOR
DEPENDENTE
LOTAÇÃO (SIGLA)
FAMILIAR RESPONSÁVEL
PARENTESCO
TELEFONE
RAMAL
2 . DADOS DO PRESTADOR
NOME
TELEFONE
ENDEREÇO
MÉDICO RESPONSÁVEL PELA INTERNAÇÃO
3 . DADOS DO TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO:
Dependência Química
TRATAMENTO:
CID
MODALIDADE:
Diária de Internação Psiquiátrica (24 horas)
Hospital Dia – Diária Integral (8 horas)
Hospital Dia – Diária Parcial (4 horas)
Inicial
Prorrogação
PERÍODO:
Transtorno Mental
De
/
/
a
/
/
Total de dias:
4 . OBSERVAÇÃO / JUSTIFICATIVAS:
5 . RESERVADO À SEAPS / SESA
Autorizadas (
) ______________ diárias
Período:____/____/_____ a ____/____/_____ .
Assinatura e carimbo do profissional
NÚCLEO PSICOSSOCIAL INSTITUCIONAL / SESA
Diária de Internação Psiquiátrica (24 horas)
Hospital Dia – Diária Integral (8 horas)
Hospital Dia – Diária Parcial (4 horas)
Assinatura e carimbo do profissional
SESA
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