Drogas vasoativas

Drogas vasoativas
Dr. Salomón Soriano Ordinola Rojas
GEAPANC - 2008
Definição
São substâncias que
apresentam efeito
vascular, periférico,
pulmonar ou cardíaco.
Monitorização hemodinâmica
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•
•
•
DC - IC
PAM
PVC
PAPO
RVS
RVP
DO2 e VO2
Receptores
• DA1 Membrana Pós-Sináptica
vasodilatação nos leitos vasculares renal,
mesentérico, cerebral e coronário.
• DA2 Membrana pré-sináptica, inibindo
liberação de noradrenalina.
Receptores
• Alfa 1: Musculatura lisa, arteriolar e
venosa produzindo vasoconstrição.
• Alfa2 : Terminação nervosa e mediador na
liberação pré-sináptica da liberação de
noradrenalina
Receptores
• Beta 1: No miocárdio produzindo aumento
velocidade de condução do impulso
elétrico, da contratilidade miocárdica e da
FC.
• Beta 2 : Nas artérias e veias produzem
vasodilatação e broncodilatação
NORADRENALINA
Noradrenalina
• Efeito alfa 1 e beta 1
Vasoconstrição periférica, renal,
esplâncnica e cutânea.
Aumento da pressão sistólica, volume
sistólico e diminuição da FC.
Noradrenalina
• Indicações:
Choque vasoplégico, séptico
Hipotensão que não responde à
reposição volêmica.
Para perfusão miocárdica e cerebral.
Noradrenalina
Dose
0,05 – 0,1 ug/kg/min.
1,5 - 2,0 ug/kg/min.
Preparação:
1 ampola - 4mg/4ml
Noradrenalina - 4 amp + SF 0,9% - 234 ml
Concentração: 64mcg/ml
Meia vida de 3 min.
Cuidados !!!
Evitar administrar com solução alcalina,
evita-se o extravasamento
Nunca administrar medicamento em
bolus pela via das drogas vasoativas
Avaliação perfusão extremidades
ADRENALINA
Adrenalina
Efeito beta 1 e beta 2 dose < 0,2 ug/kg/min.
Aumenta fluxo sanguíneo para músculo
esquelético
PAD diminui com alargamento da pressão
de pulso.
Adrenalina
Efeito alfa > 0,2 ug a 3 ug/kg/min.
Aumenta DC e FC, broncodilatação,
vasoconstrição renal e esplâncnica, ↑
glicemia, ácidos graxos livres, atividade da
renina, ↓ K, aldosterona e aminoácidos.
Adrenalina
• Indicações:
PCR: 1 mg a cada 3 ou 5 min.
(ou diluir com 20 ml p/ via endotraqueal, com dose
2 – 2,5x maior)
Síndrome vasoplégica
Broncoespasmo
Choque anafilático.
Adrenalina
Diluição:
Adrenalina 2mg + SF0,9% 250ml (iv)
Concentração:8mcg/ml.
Cuidados: semelhante à
noradrenalina.
Dopamina
Dopamina
Ação indireta libera noradrenalina na
terminação simpática.
Efeito beta 1, beta 2
Vasodilatação renal e esplâncnica
Melhora DC, FC e pressão arterial
sistêmica
Dopamina
Efeito alfa adrenérgico
Vasoconstrição periférica
Aumento da pressão sistêmica e pulmonar
Dopamina
uso como proteção renal é discutido
quando precisa efeito beta -> dobutamina
se necessário efeito alfa -> noradrenalina
Dopamina
Diluição:
1 ampola – 50mg – 10ml
Dopamina - 5 amp
SF0,9% - 200ml
Concentração:1000mcg/ml
Dopexamina
Catecolamina sintética
não comercializada no Brasil
Dobutamina
Dobutamina
alta afinidade beta 1 e pouca afinidade
beta 2 e quase sem efeito alfa
pouco efeito na pressão sistêmica,
vasodilatação periférica.
aumenta contratilidade miocárdica,
volume de ejeção sistólico e DC
pouco efeito sob FC
Dobutamina
Dose inicial:
1,0 – 2,0 ug/kg/min.
Dose média de uso
5,0- 10,0 ug/kg/min.
Diluição: 1 ampola – 20ml – 250mg
Dobutamina -1 amp
SF0,9% - 230ml
Concentração:1000mcg/ml
Isoproterenol
Isoproterenol
• Efeito beta 1 e beta 2
• Aumento volume de ejeção sistólica, DC e
da FC
• ↑pressão arterial sistêmica e↓diastólica
• potente vasodilatador pulmonar e
broncodilatador
Isoproterenol
• Indicação na hipertensão pulmonar , baixo
DC, asma, tratamento das bradiarritmias,
na “torsades de points” e na síndrome
bradi-taqui
• Dose 0,05 -2,0 ug/kg/min.
• SG ou SF 250 ml + 5ml (5 mg)
1 ml = 20 ug
Isoproterenol
Cuidados similar às outras DVA
Hipotensão acentuada, aumento do
consumo de oxigênio pelo miocárdio e
diminuição do fluxo coronário pela
diminuição da pressão e tempo diastólico
Inibidores da
fosfodiesterase
AMRINONE
MILRINONE
Inibidores da fosfodiesterase
Drogas não simpatomiméticas
Inibição da fosfodiesterase com aumento
do AMP-cíclico na célula miocárdica.
Aumento do DC: Ação inotrópica positiva
ou vasodilatação
Amrinone
Doses baixas têm pouco efeito sob FC e
PA, melhora do DC e diminui a resistência
vascular sistêmica
Doses maiores promove uma
vasodilatação acentuada e aumento da
FC.
Amrinone
Indicação:
ICC grave refratária com elevação da
resistência pulmonar
*** ATENÇÃO!!! ***
não pode ser utilizada em outros estados
de choque
Amrinone
Dose de ataque: 0,75 mg/kg em 3 min
Dose de manutenção: 5-10 ug/kg/min
1 ampola - 20mL com 100mg (5mg/mL)
Tempo
Tempo de tratamento 48 a 72h
Diluição:
SF 250 ml + 200 mg = 800ug/ml
Milrinone
• Efeito similar amrinone.
• Dose:Utilização em infusão venosa
contínua de 0,375 a 0,75 ug/kg/min
• Ataque de 50 ug/kg IV em 10 minutos,
com dose máxima de 1,13 mg/kg/ 24h.
• Diluição: SF 0,9%
Inibidores da fosfodiesterase
*** Cuidados!!! ***
Não preparar com soro glicosado
Induz arritmia
Trombocitopenia
Pacientes com lesão aórtica grave
Vasodilatadores
Drogas vasodilatadoras
Nos coração normais. a pré-carga é mais
importante do que a pós-carga para o DC.
Quando existe falência miocárdica, o DC
torna-se dependente do esvaziamento
cardíaco.
Resposta alfa adrenérgica.
Classificação
Venodilatadores: nitratos, nitroglicerina.
Arteriolar:
Arteriolar: fentolamina, hidralazina.
Mista: Nitroprussiato de sódio, inibidores
da ECA, clorpromazina.
Nitroprussiato de sódio
↑ Liberação óxido nítrico
Relaxamento músculo liso
↓RVS ► ↑DC
Indicações
Emergência hipertensiva: Encefalopatia,
edema agudo de pulmão, cardiopatia.
Hipervolemia, RVS aumentada.
Nitroprussiato de sódio
Dose: 1-5 ug/kg/min.
Tempo: até 3 – 4 dias.
Preparação: SG 5% ou SF 250 ml +
1 amp de NPS (50 mg ).
Cuidados: proteger da luz, monitorizar PA
(PAM invasiva)
Nitroprussiato de sódio
• No eritrócito é metabolizado em radicais
cianeto ►cianometahemoglobina.
Os cianetos livres ► Fígado e Rim
Enz rodanase
Tiocianato
Nitroprussiato de sódio
Tiocianato: Bloqueio da respiração
aeróbica e promove acidose metabólica.
Efeitos tóxicos:
Fadiga, náusea, anorexia, miose, psicose
tóxica, hiperreflexia e convulsão.
Nitroglicerina
Atua por meio da formação de óxido
nítrico, vasodilatador produzido no
endotélio vascular
Liga-se a receptores nos miócitos e,
conjuntamente com grupos sulfidrílicos,
promove síntese de GMP cíclico que
determina vasodilatação
Outros efeitos:
Relaxa músculos lisos brônquicos, de
vias biliares (vesícula biliar, ductos
biliares e esfíncter de Oddi),
gastrintestinais (incluindo o esôfago),
ureterais e uterinos
Nitroglicerina
• Solução intravenosa: efeito 3 – 5 min
• Dose 5 microgramas/minuto, aumentando
em 5 microgramas a cada 3 – 5 minutos,
até atingir 20 microgramas/minuto.
Nitroglicerina
Angina pectoris
Hipertensão perioperatória
Pós-operatório imediato
Insuficiência
Insuficiência cardíaca congestiva
associada a infarto agudo do miocárdio.
Hipertensão pulmonar.
Nitroglicerina
Emergências hipertensivas
Manejo da vasoconstrição coronária
secundária à superdosagem de cocaína.
Manejo da dor em espasmo esofágico
difuso sem refluxo gastroesofágico.
Contra-indicações
Hipersensibilidade à nitroglicerina
Tamponamento pericárdico
Cardiomiopatia restritiva
Pericardite constritiva
Alergia ao adesivo (via transdérmica)
Hipovolemia não corrigida (via
intravenosa)
Associação com sildenafil (Viagra®)
Hidralazina
Efeito anti-hipertensivo por
relaxamento direto da
musculatura lisa arteriolar,
cujo mecanismo molecular
não é conhecido
Indicações
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Hipertensão pulmonar primária
ou hipertensão pulmonar
associada a embolia pulmonar
Hidralazina
• Dose: 0,1-0,5 mg/kg/dose
• Dose máxima 20/mg/dose
O que há de
moderno...
Vasopressina
Vasopressina
• Receptores de vasopressina:
o receptor V1 no músculo liso vascular e
o receptor V2 nos rins. O receptor 1 pode
ser subdividido em receptores V1a e V1b
Vasopressina
• V1a: receptores existem no músculo liso
vascular.
• V1b: existem na glândula pituitária, atuam
como neurotransmissores y estimulam a
secreção de ACTH.
• V2R: intracelular no rins e endotélio.
INDICAÇÕES
RCP – FV/TV/AESP/ASSISTOLIA
CHOQUE SÉPTICO
DIABETES INSIPIDUS
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA
DISTENSÃO ABDOMINAL
CONTRA-INDICAÇÕES
Hipersensibilidade aos componentes
da fórmula
Nefrite crônica com retenção de
nitrogênio
Dosagem
Diabetes insipidus:
IM ou SC: 5 – 10 U (0,25 – 0,5ml)
2 – 3x/dia
IV: 0,001 - 0,003U/Kg/h
Choque séptico:
0,01 – 0,04U/minuto em infusão
contínua (24 a 96 horas).
Dosagem
FV / TV / Assistolia / AESP:
40U (IV) – dose única, seguida de bolus
de 20ml de AD ou SF.
1 amp – 1 ml – 20U
Cuidados!!!
Pac. com dç vascular, especialmente ICO
– peq doses: angina; doses altas – IAM
Intoxicação
Cautela na presença de epilepsia,
enxaqueca, asma e ICC.
Nefrite crônica com retenção de nitrogênio
contra-indica até que níveis aceitáveis de
N sejam atingidos.
Cuidados durante infusão...
Realização ECG
Determinação níveis fluídos e eletrólitos
Preferência à via central.
Levosimendana
Levosimendana
• Inotrópico positivo (alterações troponina C
que a torna mais sensível ao cálcio).
• Propriedades vasodilatadores (pela
abertura canais potássio na m. lisa
vascular)
Levosimendana
• Metabólito permanece ativo 1 semana.
• Seu efeito não é atenuado pelo uso de
betabloqueador
•
•
DC,
PVC,
fluxo coronariano
PAPO
Levosimendana
• Indicações:
– ICC grave (aguda ou crônica agudizada)
– Intra-operatório
• Cautela no uso em pac com insuficiência
hepática ou renal de grau leve a
moderado.
Levosimendana
1 frasco – 5 ml – 12,5mg
diluição: Simdax ® - 1 frasco
SG 5% - 500ml
1 ml – 0,025mg/ml
dose manutenção: 0,05 – 0,2mcg/kg/min
Protocolo perioperatório - Simdax®
Paciente perioperatório cardíaco
Estratificação de risco
Baixo risco cardiovascular
Risco cardiovascular moderado
Iniciar droga vasoativa no intraoperatório
Risco cardiovascular alto:
ICC descompensada CF III-IV
Disfunção grave de VE (FE
<0,4, IC <2,5, PCP >19, RVS >
1500, SvO2 <70
Disfunção de VD com HP
ICC pós-IAM com FE < 0,40
Levosimendana se:
Dobutamina se:
• uso de betabloqueador
• contra indicação à levosimendana
• MCP isquêmica
• sem perfil para levosimendana
• paciente taquicárdico
Sem suporte inotrópico /
mecânico no pré operatório
Iniciar inotrópico intraoperatório e considerar
possibilidade de suporte mecânico (BIA)
associado
Posologia: 0,05 – 0,2mcg/kg/min (diluir 1 frasco em SG 5% 500ml
– 0,025mg/ml) – Não realizar dose de ataque
Salomón S.O. Rojas, Viviane C. Veiga, Januário M. Souza
Nebivolol
• disponível em breve no Brasil
• ação vasodilatadora
• β1 seletivo
www.ineti.med.br