O climatério pode ser dividido em três fases distintas: Dos 35 aos 45

DIRETRIZES BÁSICAS DE ASSISTÊNCIA A MULHERES CLIMATÉRIAS NA
REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DE CAMPINAS
O climatério pode ser dividido em três fases distintas:
Dos 35 aos 45 anos – período em que surgem os primeiros sinais de esgotamento
folicular do ovário com aumento da incidência de ciclos anovulatórios. Clinicamente
é caracterizado por irregularidades menstruais, episódios de hemorragia uterina
disfuncional e Síndrome Pré-menstrual. Apesar da queda significativa da fertilidade
natural da mulher nesse período, ainda é necessária anticoncepção adequada. A
maioria das irregularidades menstruais e hemorragias disfuncionais se corrigem com
administração de progesterona por 12 a 14 dias na 2ª fase do ciclo (Acetato de
Medroxiprogesterona 10 mg/dia). Também nessa época começa a aumentar a
incidência de câncer de mama, sendo importante a intensificação das ações de
prevenção conforme protocolo específico.
Dos 45 aos 55 anos – na maioria das mulheres brasileiras, é a época em que
ocorrerá a menopausa. Também é o período de maior incidência da síndrome
climatérica onde se destacam as ondas de calor (fogachos), a sudorese noturna e os
sintomas próprios da atrofia urogenital (dispareunia, sensação de ressecamento
vaginal, incontinência urinária, etc). A anticoncepção, se necessária, poderá ser
mantida até que o diagnóstico de menopausa esteja bem estabelecido, com método
adequado a essa faixa etária. Caso necessário e se não houver contra-indicações
absolutas, poderá ser instituída a terapia hormonal (TH).
Dos 55 aos 65 anos – nessa fase, nosso objetivo é aumentar o número de idosos
saudáveis e independentes, capazes de manter as funções físicas e mentais;
predominam as ações de prevenção secundária do processo de envelhecimento,
prevenção da osteoporose, das doenças cardiovasculares e do câncer de mama. A
incidência de câncer de colo uterino diminui acentuadamente nessa fase, podendo
haver maior espaçamento na coleta de citologias. Após os 70 anos, a diminuição de
incidência do câncer de mama já não justifica a manutenção dessas pacientes nos
protocolos de rastreamento. Com base no exposto acima, a assistência ao climatério
compreenderá o tratamento das irregularidades menstruais e hemorragias
disfuncionais, tratamento dos sintomas climatéricos, ações de prevenção e
rastreamento de doenças cardiovasculares, osteoporose, câncer ginecológico e
mamário e apoio às alterações psicológicas próprias do período, além de
orientações às medidas de manutenção geral de saúde como dieta, exercícios
físicos e apoio para superação de hábitos como sedentarismo, tabagismo,
alcoolismo e outros. Tal abrangência é conseguida através de ações educativas,
orientações higiênico-dietéticas, estímulo a atividades físicas e mentais, exames
clínicos e laboratoriais periódicos conforme o preconizado pelas últimas evidências
científicas voltadas para a atenção primária, e TH quando indicado.
São exames laboratoriais e de imagem de rastreamento para todas as mulheres
climatéricas ou menopausadas acima de 45 anos:
! Glicemia de jejum
! Dosagem de colesterol total e HDL-colesterol*
! Mamografia (conforme protocolo específico).
* O intervalo ótimo para o rastreamento é incerto. Com base em protocolos e opinião
de especialistas (Cholesterol Education Program!s of Health, American Heart
Association e American College of Obstetricians and Gynecologists), uma opção
razoável seria repeti-los a cada cinco anos naquelas mulheres de baixo risco para
doença coronariana e naquelas com níveis lipídicos normais. Intervalos menores
devem ser feitos nas de alto risco para doença cardiovascular (fatores de alto risco:
diabetes, história familiar de doença cardiovascular antes dos 50 anos em homens e
antes dos 60 anos em mulheres, tabagismo e hipertensão) e naquelas em controle
de dislipidemia (US Preventive Services Task Force Update, 2001).
O Tratamento Hormonal na menopausa deve ser ofertado às mulheres que:
! Apresentam sintomas importantes do hipoestrogenismo, como fogachos, que
afetam a qualidade de vida. Pelas evidências atuais, o uso da terapia hormonal
deverá ser administrado por um período de até cinco anos e na menor dose
eficaz, individualizada para cada paciente.
! No tratamento e prevenção da atrofia genital (via tópica).
Cuidados prévios à introdução da terapia hormonal:
! Mamografia;
! Ausência de contra-indicações à terapia hormonal.
Contra-indicações à terapia hormonal na menopausa:
(Antecedentes/patologias que contra-indicam o uso da reposição hormonal mesmo
naquelas mulheres onde seria inicialmente indicado.)
! Antecedente de neoplasia maligna dependente de hormônios femininos como
mama e endométrio;
! Doença hepática recente ou em atividade, insuficiência hepática;
! Antecedente de tromboembolismo, infarto de miocárdio ou acidente vascular
cerebral;
! Hipertensão arterial moderada/grave;
! Diabete melito não compensado;
! Sangramento vaginal de origem não determinada;
Contra-indicações
Relativas:
miomatose
uterina,
colelitíase,
enxaqueca,
endometriose. Nestes casos, a indicação deve ser discutida individualmente.
Esquemas de Terapia hormonal (TH) na menopausa:
Oral Combinada (mulheres com útero)**:
! Cíclica: Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo) + acetato de
medroxiprogesterona 5mg (10-14 dias/mês);
! Contínua: Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo) + acetato de
medroxiprogesterona 2,5mg (contínuo) ou noretisterona 0,35mg (Micronor")
(contínuo).
Oral Isolada (mulheres histerectomizadas) **:
! Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo);
**A alternativa ao uso dos estrogênios conjugados eqüinos (ECE) por via oral é o 17#estradiol nas doses de 1 - 2 mg/dia tanto no esquema cíclico quanto no contínuo, entretanto,
esta medicação não faz parte das disponibilizadas nos Centros de Saúde.
Tópica Intravaginal (sintomas genitourinários):
! Estrogênios
conjugados
eqüinos
(Premarin")
em
creme
vaginal
1-2
vezes/semana ao deitar ou estriol creme vaginal (Ovestrion") 1-2 vezes/semana
ao deitar.
Acompanhamento de mulheres em uso de terapia hormonal:
! Primeiro retorno em 3 meses após o início da medicação para a consulta médica
e posteriormente retorno anual;
! Verificar peso, pressão arterial, padrão de sangramento, sintomas climatéricos e
qualquer outra queixa;
! Reforçar orientações como o auto-exame das mamas, hábitos de alimentação e
atividade física;
! Não há necessidade de Ultra-Som transvaginal no acompanhamento de rotina de
pacientes sob terapia hormonal.*$
$
O consenso mundial atual é que o evento que deve desencadear investigação do câncer de endométrio nas
mulheres peri e pós menopausadas é o sangramento anormal. O screening de rotina em mulheres
assintomáticas através do US transvaginal não se mostrou superior ao acompanhamento clínico. Alguns
trabalhos mostram isso, mesmo em pacientes em uso de Tamoxifeno. Os principais “guidelines” não incluem o
US transvaginal na rotina do acompanhamento dessas mulheres. Ver Bibliografia.
! Lembrar de reforçar que, para prevenir algumas das neoplasias mais freqüentes
e manter a boa saúde, particularmente três medidas em saúde pública tem
evidências comprovadas atualmente: MANTER O PESO ADEQUADO (com dieta
e exercícios físicos), PARAR DE FUMAR E PRATICAR SEXO SEGURO (Task
Force, 1996).
CONSULTA DO ENFERMEIRO NO PERÍODO DO CLIMATÉRIO
! Realizar consulta de Enfermagem
! Orientar quanto a dieta, exercícios físicos, sol e atividade intelectual.
! Realizar atividades em grupo para integração das mulheres e educação
preventiva.
! Assistir às suas necessidades psíquicas e de sexualidade.
! Orientar sobre o uso adequado da reposição hormonal, quando prescrito pelo
médico.
! Referenciar para outros profissionais quando necessário.
! Promover ações educativas individuais e coletiva.
Ações complementares
Todas as pacientes deverão ser estimuladas a:
! Dieta hipossódica, hipocalórica com baixo teor de colesterol e rica em cálcio e
fibras;
! Procurar utilizar os alimentos possíveis de serem consumidos pela família,
buscando reposições similares e baratas para o consumo. De nada adianta uma
dieta ideal se a mulher não puder consumi-la;
! Manutenção de peso ideal. Se sobrepeso/obesidade deve-se dispensar
orientação e acompanhamento individualizado para aproximação da meta de
peso ideal;
! Estabelecer rotina diária de atividade física, idealmente ao sol, como caminhada
diária de 30 a 60 minutos, 5 vezes/semana;
! Estímulo à participação em grupos de trabalho voluntário na comunidade ou
outra atividade se houver disponibilidade no CS.
Alimentos Ricos Em Cálcio:
! Derivados lácteos: leite desnatado, ricota, coalhada de leite desnatado,
iogurte desnatado;
! Peixes em geral, sardinha em lata;
! Verduras: broto e folha de abóbora (cambuquira), folha de beterraba, couve verde,
agrião, couve-flor, rabanete, brócolis, rabanete, salsinha, cenoura, repolho e vagem;
! Sucos de laranja e abacaxi;
! Outros: soja, azeitonas verdes, rapadura, nescau;
Fonte:Serviço de Nutrição, Ambulatório de Menopausa/DTG /CAISM/UNICAMP.
Orientação Alimentar Para Diminuição do Colesterol Sérico:
! Evitar/diminuir consumo: carnes gordas, retirar gordura da carne de vaca e
porco, retirar pele do frango e do peixe antes de prepará-los;
! Devem ser evitados/diminuir consumo: miúdos de frango (coração, fígado) e
boi (fígado, coração e miolo), banha, toucinho, torresmo, bacon, rabada, lingüiça, salsicha
! Evitar/diminuir consumo: frios como mortadela, presunto gordo, paio, queijos
amarelos;
! Evitar/diminuir consumo: gema de ovo, chocolate, manteiga, creme de leite,
frituras, creme de chantilly, frutas como abacate e côco;
! Evitar bolachas doces, roscas, sonhos, croissants e os pães doces de
padaria;
! Preferir na dieta: leite desnatado, queijo branco, pães comuns ou integrais,
grãos (feijão, lentilha, grão de bico, ervilha), frutas, legumes e verduras. Alho,
cebola e óleo vegetal (soja, milho, canola e azeite de oliva), desde que não
aquecidos, elevam o bom colesterol;
Devemos usar de sensatez no momento de orientação aos alimentos.
Lembrar de que nada servirá orientar alimentos aos quais a pessoa
não tenha acesso, isso só servirá para intimidá-la. Pergunte antes
seu hábito alimentar e tente fazer substituições ou reposições
possíveis. Não esqueça da orientação à caminhada e exercícios
físicos, pois essa medida melhora retenção de cálcio e queima
gorduras