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1 O Beneficio da hidroterapia no tratamento de pacientes portadores de Paralisia Cerebral: Uma Revisão Bibliográfica Bruna Medeiros Hernandes¹ [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia² [email protected] Pós-graduação em Pediatria e Neonatologia – Faculdade FASAM Resumo A paralisia cerebral (PC) é definida como uma alteração da postura e do movimento, permanente, mas não imutável. Resulta de um distúrbio no cérebro não progressivo, devido a fatores hereditários, eventos ocorridos durante a gravidez, parto, período neonatal ou durante os primeiros dois anos de vida. Consiste num distúrbio do movimento e/ou postura, persistente, mas não invariável, podendo surgir nos primeiros anos de vida por lesões não progressivas do cérebro imaturo. Podem estar presentes distúrbios associados como cognitivos, sensoriais e de comunicação. A utilização da abordagem hidroterapêutica torna-se viável em vários aspectos estruturais, funcionais e sociais no processo de reabilitação.A piscina terapêutica oferece oportunidades estimulantes para os movimentos mais difíceis e complexos, pois forças diferentes agem na água. Os efeitos de flutuabilidade, metacentro e das rotações fornecem campo para as técnicas especializadas. A hidroterapia proporciona ao paciente portador de paralisia cerebral ganhos sensório- motores. A utilização da abordagem hidroterapêutica torna-se viável em vários aspectos estruturais, funcionais e sociais no processo de reabilitação. Palavas-chave: Paralisia cerebral; Fisioterapia; Hidroterapia. 1.Introdução Stanley (2000) afirma que a Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e postura, causando limitação da atividade, que são atribuídos a distúrbios não progressivos que ocorrem no desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil até o segundo ano de vida pós-natal. As desordens motoras da PC podem frequentemente estar acompanhadas por distúrbios sensoriais, cognição, comunicação, percepção, comportamental, desordens epiléticas, dentre outros prejuízos. De acordo com Grenwood (2005) a etiologia da PC é multifatorial e geralmente não é estabelecida devido à dificuldade de precisar a causa e o momento exato da lesão. No entanto, a etiologia compreende aspectos pré-natais (malformações do sistema nervoso central, infecções congênitas e quadros de hipóxia), perinatais (anóxia perinatal) e pósnatais (meningites, infecções, lesões traumáticas e tumorais) (GARNE,2008; BLAIR,2006;CANS,2007). Morris(2007) descreve que o quadro clínico da paralisia cerebral é caracterizado por uma disfunção predominantemente sensório-motora, com alterações do tônus muscular, da postura e da movimentação voluntária e involuntária. Dentre os tipos de alterações de tônus a forma espástica é a mais frequente, sendo caracterizada por hipertonia muscular associada à persistência de reflexos posturais primitivos que alteraram os padrões de movimento e todo o organograma de aprendizagem e aquisição motora (PATO,2002; KELLY,2005). Apesar do carácter não progressivo, alguns autores observam a presença do aspecto mutabilidade na Paralisia Cerebral, onde o repertório motor sofre alterações devido ao processo maturacional, ao aprendizado e a influência do meio (BORGES,2005). 1. Aluna Pós- Graduanda em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia 2.Fisiterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestre em Bioética e Direito em Saúde 2 Atualmente, tem-se utilizado o termo Encefalopatia Crônica Não Progressiva ou Não Evolutiva para deixar bem claro seu caráter persistente, mas não evolutivo, apesar das manifestações clínicas poderem mudar com o desenvolvimento da criança e com a plasticidade cerebral (BARBOSA, 2010). Segundo Rotta (2002) a expressão Paralisia Cerebral (doravante PC) é definida como “seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica”. Bonomo (2007) afirma que os distúrbios presentes na PC caracterizam-se por desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitação das atividades funcionais (PASTRELLO,2009) e prejuízo de controle sobre os movimentos pelas modificações adaptativas do comprimento muscular. Podem estar presentes distúrbios associados como cognitivos, sensoriais e de comunicação (GOMES, 2001). De acordo com Madeira e Piovensana (2002) a incidência de ECNPI em países desenvolvidos é cerca de 1,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos. Estima-se que no Brasil esse número de casos seja maior, devido às circunstâncias precárias da saúde geral, especialmente os cuidados voltados à gestante e ao recém-nascido (MADEIRA, 2009; GOMES, 2001). Alves(2007) cita que dentre as possibilidades de reabilitação motora, destaca-se a hidroterapia que graças às particularidades presentes no meio líquido, é capaz de proporcionar à criança com PC uma variedade de benefícios, tais como: a facilitação para aquisição postural e controle dos movimentos, a adequação tônica, o ganho de amplitude de movimento, da força muscular, da estimulação sensorial, do equilíbrio, da coordenação motora, da dinâmica respiratória e da socialização. A hidroterapia é um dos métodos terapêuticos mais antigos utilizados para o gerenciamento de disfunções sensório-motoras e físicas. As propriedades de suporte, assistência e resistência da água favorecem os fisioterapeutas e pacientes na execução de programas voltados para melhora da amplitude de movimento, recrutamento muscular, exercícios de resistência e no treinamento de deambulação e equilíbrio (ORSINI, 2008). As propriedades de suporte, assistência e resistência da água favorecem os fisioterapeutas e pacientes na execução de programas voltados para melhora da amplitude de movimento, recrutamento muscular, exercícios de resistência e no treinamento de deambulação e equilíbrio (ORSINI, 2008). Os exercícios terapêuticos e a água aquecida atuam em diversos sistemas do corpo humano seja o sistema cardíaco, muscular, respiratório, endócrino entre outros, levando a alterações fisiológicas (KABUKI, 2007). Biasoli (2011) defende que os efeitos físicos da água que fornecem estas vantagens são a densidade relativa que determina a capacidade de flutuação; a força de empuxo que é a força de sentido oposto ao da gravidade; a tensão superficial que atua como resistência ao movimento; a pressão hidrostática que consiste na pressão sobre o que está imerso e depende diretamente da profundidade da imersão. As forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo. Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água, tornado as resposta mais complexas. ( CAROMANO, 2002) A água promove um ambiente agradável e lúdico para as crianças e adolescentes com PC, principalmente para aquelas com níveis de maior comprometimento motor. Estudos vêm relatando que realizar atividade na água pode aumentar potencialmente a 3 confiança, motivação e interesse por facilitar tarefas que fora da água são difíceis ou até mesmo impossíveis de serem realizadas (GORTER,2011). Esses benefícios estão relacionados com os princípios fundamentais da hidrodinâmica e termodinâmica que envolvem as características específicas da água, como a densidade, gravidade,pressão hidrostática, flutuação, tensão superficial, calor específico, viscosidade, fluxo e efeitos de resistência. Borges(2007) afirma que fisioterapia aquática tem valor efetivo na reabilitação destas crianças por proporcionar numerosos benefícios, sendo um deles a flutuação, que facilita ao portador de deficiência física manter-se em ortostatismo sem uso de órteses. Os benefícios psicológicos também estão presentes através da sensação de maior liberdade proporcionada pela possibilidade de atividades motoras não realizáveis em solo. 2.Referencial Teórico 2.1 Paralisia Cerebral Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little (ROTTA,2002). Designa um grupo de afecções do SNC da infância que não têm caráter progressivo e que apresenta clinicamente distúrbios da motricidade, isto é, alterações do movimento, da postura, do equilíbrio, da coordenação com presença variável de movimentos involuntários. A definição mais adotada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza a PC como “um distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida.” A Paralisia cerebral não é uma doença: é ao contrario, uma categoria de deficiência que inclui pacientes com um tipo de problemas: distúrbios crônicos não progressivos de movimentos ou da postura com início precoce prematuro. Os locais anatômicos de envolvimentos, os graus de deficiências motora associadas às disfunções e as causas são heterogênicos. A paralisia Cerebral frequentemente está associada com dificuldades neurológicas, incluindo o retardo mental (TECKLIN, 2002). Ratliffe(2002) classificou a paralisia cerebral de acordo com a qualidade do tônus muscular ou do movimento ,do padrão do comprometimento motor e, às vezes, pela sua gravidade. As desordens motoras no indivíduo com PC são variadas e complexas. Os déficits primários incluem anormalidades do tônus muscular, prejuízo no balanço e coordenação, diminuição de força e perda do controle de movimentos seletivos, refletindo muitas vezes no aparecimento tardio ou, até mesmo, no não aparecimento de alguns padrões motores maduros (MURLEY,2009;GILLETTE,2008). 2.2 Classificação As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas, de acordo com a característica clínica mais dominante, em espástico, discinético e atáxico (CANS, 2007). A paralisia cerebral espástica caracteriza-se pela presença de tônus elevado (aumento dos reflexos miotáticos, clônus, reflexo cutâneo plantar em extensão – sinal de Babinski e é ocasionada por uma lesão no sistema piramidal (SCHOLTES, 2006). A 4 espasticidade é predominante em crianças cuja paralisia cerebral é consequente do nascimento pré-termo, enquanto que as formas discinéticas e a atáxica são frequentes nas crianças nascidas a termo (HIMPENS, 2008). A paralisia cerebral discinética caracteriza-se por movimentos atípicos mais evidentes quando o paciente inicia um movimento voluntário produzindo movimentos e posturas atípicos; engloba a distonia (tônus muscular muito variável desencadeado pelo movimento) e a coreoatetose (tônus instável, com a presença de movimentos involuntários e movimentação associada); é ocasionada por uma lesão do sistema extrapiramidal, principalmente nos núcleos da base (corpo estriado – striatum e globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico).A paralisia cerebral atáxica caracterizase por um distúrbio da coordenação dos movimentos em razão da dissinergia, apresentando, usualmente, uma marcha com aumento da base de sustentação e tremor intencional; é ocasionada por uma disfunção no cerebelo.Os quadros de espasticidade devem ser classificados também quanto à distribuição anatômica em unilateral (que engloba as anteriormente classificadas como monoplégicas e hemiplégicas) e bilateral (que engloba as anteriormente classificadas como diplégicas, triplégicas, quadri/tetraplégicas e com dupla hemiplegia) (ROSENBAUM, 2007). 2.3 Incidência Segundo Edelmuth, apud Rotta (2002), os estudos epidemiológicos de PC mostram dados variáveis. Em 1950, Illingworth considerou 600 mil casos nos Estados Unidos, aos quais se juntam, mais ou menos, 20 mil por ano. A incidência em países desenvolvidos tem variado de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos. Não existe pesquisa específica e oficial no Brasil a respeito da incidência de portadores de deficiências física, sensorial ou mental. surgem no Brasil, 17.000 novos casos de PC ao ano. Segundo ZANINI, (2009), estudos epidemiológicos do oeste da Austrália , Suécia, Reino Unido e dos Estados Unidos têm relatado taxas de PC em 2,0 e 2,5 por 1.000 nascidos vivos, isso verificado em países desenvolvidos. Em contrapartida, nos países subdesenvolvidos a incidência é maior, com um índice de 7 por 1.000 nascidos vivos. No Brasil, os dados estimam cerca de 30.000 a 40.000 novos casos por ano . A origem das causas para o desenvolvimento da PC pode ocorrer durante o período pré-natal, perinatal ou pós natal, mas evidências sugerem que 70% a 80% sejam de origem prénatal. As causas podem ser congênitas, genéticas, inflamatórias, infecciosas, anóxicas, traumáticas e metabólicas. O baixo peso ao nascimento e a prematuridade aumenta significativamente a possibilidade de uma criança desenvolver PC. 2.4 Etiologia Segundo Leite (2004) citou Salter (1985) as causas são inúmeras como o desenvolvimento anormal do cérebro, anoxia cerebral peri natal associada a prematuridade, lesões traumáticas do cérebro durante o nascimento pela demora no parto ou por utilizar fórceps, eritroplastose por incompatibilidade do Rh, encefalites na fase inicial do período pós- natal 2.5 Quadro Clínico da Paralisia Cerebral Na observação clínica da paralisia cerebral, deve-se levar em consideração a extensão do distúrbio motor, sua intensidade e, principalmente, a caracterização semiológica desse distúrbio. Assim a paralisia cerebral apresenta várias formas clínicas. a) Hemiplegia : É a manifestação mais frequente, com maior comprometimento do membro superior; acompanha-se de sinais de liberação tais como espasticidade , hiperreflexia e sinal de Babinski. O paciente assume atitude em semiflexão do membro superior, permanecendo o membro inferior hiperestendido e aduzido, e o pé em postura 5 eqüinovara. É comum hipotrofia dos segmentos acometidos, sendo também possível a ocorrência de outras hemi-hipoestesiaou hemianopsia. b) Hemiplegia bilateral ( tetra ou quadriplegia) : Ocorrem de 9 a 43% dos pacientes. Ocorrem lesões difusas bilateral no sistema piramidal dando além da grave tetraparesia espástica com intensas retrações em semiflexão, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e disartria), podendo ocorrer ainda microcefalia, deficiência mental e epilepsia. c) Diplegia : Ocorre em 10 a 30 % dos pacientes, sendo a forma mais encontrada em prematuros. Trata-se de um comprometimento dos membros inferiores, comumente evidenciando uma acentuada hipertonia dos adutores, que configura em alguns doentes o aspecto semiológico denominado síndrome de Little (postura com cruzamento dos membros inferiores e marcha “em tesoura”). Há diferentes gradações quanto à intensidade do distúrbio, podendo ser pouco afetado (tendo recuperação e bom prognóstico – adaptam-se à vida diária); enquanto outros evoluem mal com graves limitações funcionais. Os dados semiológicos são muito variáveis. No 1º ano de vida, a criança apresenta-se hipotônica, evoluindo gradativamente para uma outra fase em que se observa um quadro de distonia intermitente, com tendência ao opistótono quando estimulada. Nos casos mais graves a criança pode permanecer num destes estágios por toda a sua vida, porém geralmente passa a exibir hipertonia espástica, inicialmente extensora e, finalmente, com graves retrações semiflexoras. d) Discinesia : Atualmente é a mais rara, pois manifesta-se através de movimentos involuntários, sobretudo distonias axiais e/ou movimentos córeoatetóides das extremidades. No primeiro ano de vida este padrão costuma não estar definido, podendo existir hipotonia muscular. Em geral, quando estes pacientes estão relaxados a movimentação passiva é facilitada. e) Ataxia : Igualmente rara. Inicialmente pode traduzir-se por hipotonia e, aos poucos, verificam-se alterações do equilíbrio (ataxia axial) e, menos comumente, da coordenação ( ataxia apendicular). Sua marcha se faz com aumento da base de sustentação podendo apresentar tremor intencional. f) Formas mistas : É a associação das manifestações anteriores, correspondendo, geralmente, ao encontro de movimentos distônicos e córeo-atetóides ou à combinação de ataxia com plegia (sobretudo diplegia). No total, cerca de 75% dos pacientes doentes com paralisia cerebral apresentam padrão espástico. 2.6 Hidroterapia A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por médicos e fisioterapeutas em programas de reabilitação multidisciplinares, principalmente na área reumatológica. O conceito do uso da água para fins terapêuticos na reabilitação teve vários nomes como: hidrologia, hidrática, hidroterapia, hidroginástica, terapia pela água e exercícios na água. Atualmente, o termo mais utilizado é reabilitação aquática ou hidroterapia (do grego: “hydor”, “hydatos” = água / “therapeia” = tratamento). Em muitas culturas o uso da água foi relacionado ao misticismo e às religiões. O uso da hidroterapia como forma terapêutica data de 2400 a.C. pela cultura proto-indiana que fazia instalações higiênicas. Era sabido que anteriormente, egípcios, assírios e muçulmanos usavam a água com propostas curativas1,3. Há também documentação de que os hindus em 1500 a.C. usavam a água para combater a febre. Arquivos históricos constam que civilizações japonesas e chinesas antigas faziam menções de culto (adoração) para a água corrente e faziam banhos de imersão por grandes períodos. Homero mencionou o uso da água para tratamento da fadiga, como cura de doenças e combate da melancolia. Na Inglaterra, as águas de Bath foram usadas anteriormente a 800 a.C. com propostas curativas. 6 Em seu estudo, Fakaitis (2008), avalia e aborda as seguintes variáveis: força muscular, amplitude de movimento, equilíbrio, coordenação, postura, habilidade, respiração e função motora, utilizando como recursos cinesioterapia, mecanoterapia, eletroterapia, termoterapia e técnicas manuais. Estimulam a habilidade do paciente para ser independente e se reintegrar na comunidade ou retornar ao trabalho. O enorme histórico dos tratamentos pela água faz da hidroterapia, um recurso fisioterapêutico, de grandes benefícios aos tratamentos dos diversos tipos de patologias, sejam elas ortopédicas, neurológicas, pediátricas, gineco-obstétricas e geriátricas. Devido aos efeitos físicos e fisiológicos advindo da imersão do corpo em piscina aquecida, é considerado um dos métodos terapêuticos mais antigos utilizados para o gerenciamento de disfunções físicas. Possuindo efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase. Tendo grandes benefícios no tratamento de pacientes com distúrbios musculoesqueléticos, neurológicos, cardiopulmonar, entre outros. Degani(1998) cita métodos e técnicas utilizados: Método Halliwik: Criado por James Mac Millan em 1949 é uma metodologia que, através de seu programa dos 10 pontos, ensina aos pacientes habilidades diversas na água possibilitando movimentação segura e independente. Baseia-se em princípios científicos e nas reações do corpo quando imerso na água. Método Bad Ragaz: Técnica que se desenvolveu nas águas termais da cidade de Bad Ragaz, na Suíça, nos anos 30, aperfeiçoando-se na Alemanha, nos anos 50. É um programa de importância na recuperação da condição músculoesqueléticas, no condicionamento pré e pós-cirúrgico e em algumas afecções reumáticas e neurológicas. Método Watsu: O Shiatsu na água (Water shiatsu - Watsu) é uma prática pioneira de trabalho corporal que, desenvolvida por Harold Dull nos anos 80, tem demonstrado alta eficiência no relaxamento, alívio de dores e redução do estresse físico e emocional. Um misto dos métodos supracitados é utilizado amplamente na hidroterapia convencional, e adaptado para cada individuo a ser tratado. 2.7Contra- Indicações: Febre: O ganho de calor pela água associada ao aumento do metabolismo pela atividade física pode aumentar a temperatura corpórea. Infecções do trato urinário: Agentes químicos da piscina contribuirão para o agravamento da infecção. Capacidade vital abaixo de 40% do valor mínimo esperado: A resistência que a água proporciona no tórax do paciente pode dificultar a expansão pulmonar e assim comprometer a oxigenação adequada. Infecções agudas de ouvido e de vias aéreas superiores: agentes químicos da piscina quando inalados podem agravar o quadro infeccioso. Cardiopatias instáveis associada a PC: pacientes com patologias cardíacas sem controle clínico e/ou medicamentoso, podem apresentar sistema cardíaco incapaz de adaptar-se às respostas de mudanças vasculares produzidas pela temperatura de água. 2.8 Restrições Ausência do reflexo de tosse: o terapeuta deve incentivar o controle respiratório do paciente e permanecer sempre atento para que não haja afogamento durante a terapia. 7 Alterações esfincterianas: a ausência do controle esfincteriano pode proporcionar eventuais interdições do ambiente de trabalho. Orienta-se ao cuidador a estimular e realizar manobras indicadas corretamente pelo médico ou enfermagem antes do inicio das terapias. Alterações de sensibilidade ou déficit de regulação térmica: o paciente com regulação térmica ineficaz pode apresentar riscos de choque térmico. Para que isso não ocorra é necessário um resfriamento adequado antes de sair da piscina, diminuir gradativamente a intensidade dos exercícios e a percentagem de massa corpórea e imersão; reduzir correntes de ar, orientar banho morno. 2.9 Objetivos Terapêuticos O objetivo principal da reabilitação é minimizar as sequelas da patologia e proporcionar maior grau de independência do individuo nas atividades cotidianas. A fisioterapia aquática deve fazer parte deste programa por apresentar benefícios únicos que proporcionam ao paciente satisfação e motivação durante seu processo terapêutico. 1)Adequação das respostas motoras: inclui adequação do tônus de postura e de movimento. As alterações do tônus proporcionam atraso no desenvolvimento sensóriomotor normal. 2)Estimular seletividade dos movimentos: os pacientes com paralisia cerebral tipo espástico apresentam alterações no controle seletivo dos movimentos devido a ausência do sinergismo entre músculos agonistas e antagonistas. 3) Prevenir contraturas: alguns músculos no portador de PC do tipo espástico, frequentemente apresentam retrações musculares, como é o caso dos músculos gastrocnêmios, isquitibiais, íliopsoas, adutores das coxas e reto femoral( músculos biarticulares). 4)Promover equilíbrio: as reações de equilíbrio e proteção apresentam-se deficitárias, resultando em dificuldade durante a realização de atividades dinâmicas. Muitas vezes o movimento é realizado de forma associada a padrões de fixação para manutenção de postura. 5) Melhorar a dinâmica respiratória: em pacientes com comprometimento motor grave como o tetraparético, é comum acometimento dos músculos respiratórios. 6) Conscientização corporal: o movimento funcional é muitas vezes alterado pela assimetria corporal. A hidroterapia tem efeito positivo na percepção da imagem corporal quando se utiliza o efeito metacêntrico durante suas atividades. 3.Métodos Trata-se de revisão de literatura. Foi embasada por meio de pesquisa bibliográfica, que conforme Fachim (2001), consiste em um conjunto de conhecimentos que conduz o leitor ao tema e a reprodução e utilização dessas informações coletadas. A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicos como o Scientific Electronic Library Online – Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme. A busca dos artigos ocorreu mediante os seguintes descritores: Fisioterapia em Pediatria, Paralisia Cerebral e Hidroterapia. Foram previamente selecionados 23 artigos na língua portuguesa publicados no período de 2000 a 2015 e utilizou-se todos para a construção do referencial teórico, cujo conteúdo, atendia os critérios de inclusão determinados para alcançar o objetivo estabelecido. 4.Resultados e Discussão Bonomo (2007) afirma que os distúrbios presentes na PC caracterizam-se por desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitação das atividades funcionais (PASTRELLO,2009) e prejuízo de controle sobre os movimentos pelas 8 modificações adaptativas do comprimento muscular. Podem estar presentes distúrbios associados como cognitivos, sensoriais e de comunicação (GOMES, 2001). Segundo Araújo, Formiga & Tudella (2004), apesar da Paralisia cerebral (PC) tratar-se de uma desordem eminentemente motora, é comumente acompanhada de outros distúrbios, como crises convulsivas, distúrbios de inteligência, alterações sensoriais, problemas emocionais ou familiares associados. O dano neurológico é muitas vezes manifestado por incapacidade diversa e, em função deste nível de complexidade, o seu tratamento deve ser planejado individualmente para que se possa efetuar uma correta escolha de estratégia terapêutica. Assim, ao realizar o seu trabalho profissional o fisioterapeuta destaca-se pela sua atuação direta na reabilitação física, a qual exige o conhecimento de técnicas que podem ter influências benéficas na reabilitação. Para Mancini (2004) a paralisia cerebral (PC) pode acometer os indivíduos de diferentes maneiras, por meio de alterações neuromusculares, com alterações de tônus, com a persistência de reflexos primitivos, rigidez e espasticidade. Tais alterações geram padrões de movimentos anormais que podem comprometer o desempenho funcional dessas crianças. A PC pode interferir na interação das crianças em contextos relevantes, por exemplo, na aquisição e desempenho de marcos motores básicos como rolar, sentar, andar e também em atividades de vida diária, como tomar banho, vestir-se, locomoverse e alimentar-se. Borges (2005) acrescenta ainda que a hipertonia é a causa mais importante de deformidades na Paralisia Cerebral (PC), criando um desequilíbrio muscular entre os músculos espásticos e seus antagonistas fracos. Este desequilíbrio muscular gera alterações na mecânica respiratória e favorece o encurtamento da musculatura inspiratória, enquanto que a musculatura abdominal apresenta-se tensa e enfraquecida.O pescoço encurtado e a postura elevada dos ombros contribuem pra a manutenção da elevação do tórax com projeção do osso esterno durante o ciclo respiratório. Duarte(2004) relata que a hidroterapia vem crescendo como modalidade de fisioterapia. As técnicas desse modelo de tratamento baseiam-se em conceitos de fisiologia e biomecânica. Utilizam as propriedades físicas da água como o empuxo, a pressão hidrostática, a turbulência e a densidade substancialmente distinta da densidade do ar. Ruoti(2000) acrescenta que eficácia da hidroterapia na reabilitação de pacientes neurológicos é plena quando a água é aquecida a uma temperatura agradável ao paciente, na faixa de 32 a 33°C. O calor da água propicia a redução do tono, temporariamente, permitindo assim, o manuseio adequado para educação motora e habilitação funcional. Lianza (2001) alerta que ao perceber os primeiros sinais de anormalidades do desenvolvimento, é importante tentar antecipar a formação de padrões patológicos, impedindo-os de se formarem, e evitar que as condutas da criança fixem esses padrões.O tratamento precoce é importante porque aproveita as etapas de maturação no sistema nervoso em desenvolvimento, com estimulação e aproveitamento da inervação recíproca, utilizando o potencial da plasticidade neuroaxonal da arquitetura cerebral. Bryanton (2006) descreve que as atividades físicas tem se demonstrado um meio eficaz na melhora da mobilidade em portadores de Paralisia Cerebral. A água pelo Principio de Arquimedes, exerce uma força de baixo para cima igual ao volume deslocado subtraindo o seu peso, e isto tende a promover uma flutuação, que seria utilizada para proporcionar um maior relaxamento e fortalecimento inicial para os músculos mais fracos, maior mobilidade articular, um stress biomecânico menor, auxílio e resistência aos movimentos, uma vez que diminui a sobrecarga mas por outro lado tem uma resistência maior do que a do ar (DI MAIS,2003). 9 Larzen(2002) e Mellandra(2005) citam que a abordagem hidroterapêutica oferece propriedades fisiológicas, psicológicas e funcionais para o processo de reabilitação, propriedades descritas na literatura como eficazes em várias outras patologias. Entretanto, ainda são insuficientes os estudos sobre a real atuação da abordagem hidroterapêutica em indivíduos com ECNPI. Campion (2000) acrescenta que a água ainda estimularia a circulação periférica, facilitando o retorno venoso e melhoraria a respiração, oferecendo um efeito massageador, estimulando uma melhor contração muscular o que promoveria uma melhora na postura. Ruoti (2000) afirma que o conjunto de respostas cardiovasculares à imersão, incluindo bradicardia, vasoconstrição periférica e desvio preferencial do sangue para áreas vitais, é coletivamente conhecido como reflexo de mergulho. O reflexo de mergulho ocorreria de várias maneiras, inclusive durante exercícios e terapias aquáticas. Uma resposta imediata à imersão em água fria seria o aumento do metabolismo, evidenciado por um aumento no consumo de Oxigênio. Melandra (2007)diz que a água apresenta um meio desconhecido para a criança proporcionando muitas vezes medo e dificultando a fase inicial do tratamento. Esta etapa de adaptação deve ser respeitada e o terapeuta contribui para a interação transmitindo segurança para a criança. Queiroz(2007) relata que outar dificuldade que exige atenção do terapeuta é ausência de controle cervical. O terapeuta deve permanecer sempre atento para evitar incidentes desagradáveis, como a imersão inesperada da face do paciente. Kelly(2005) diz que a água se apresentaria como um meio único para a realização de exercícios, e algumas respostas ao exercício na água seria melhores do que aquelas em terra para portadores de Paralisia Cerebral. Durante o exercício dinâmico leve e moderado na água, o metabolismo seria basicamente aeróbico promovendo uma melhora na respiração. Os exercícios terapêuticos e a água aquecida atuam em diversos sistemas do corpo humano seja o sistema cardíaco, muscular, respiratório, endócrino entre outros, levando a alterações fisiológicas (KABUKI, 2007). Moura e Silva (2005) defendem que a reabilitação em meio aquático tem valor efetivo no tratamento de portadores de paralisia cerebral, pois promove benefícios a esses indivíduos, como, por exemplo, facilita o ortostatismo, por meio da flutuação. Para Kelly(2005) as atividades com a água na altura do peito, haveria um aumento da pressão hidrostática nas paredes do peito e abdominais durante a respiração. A água faz resistência respiração, principalmente em pacientes com baixa capacidade vital, dentre outros. Atividades aquáticas aliadas a exercícios respiratórios como respiração na água (fazer borbolhas) são benéficos aos pacientes que tenham problemas respiratórios. De acordo com Freitas (2005) a água é utilizada para facilitar, resistir ou suportar movimentos e proporciona ao paciente maior capacidade para manter-se em posição ortostática, entre outros benefícios. Este é um valioso recurso de tratamento que promove relaxamento, facilitando o alongamento e a mobilização das articulações. É também utilizado para o aumento da força muscular, melhora do equilíbrio e coordenação e treino de marcha. As propriedades da água oferecem aos profissionais opções de tratamento que seriam difíceis ou impossíveis de se executar no solo (COLBY; KISNER, 2005). Segundo Campion (2000), na hidroterapia, o paciente consegue atingir habilidades que podem ser difíceis no solo trazendo efeitos psicológicos favoráveis e duradouros, que elevam a autoconfiança e independência que se transfere para o seu dia-a-dia. Kabuki(2007) descreve que a frequência cardíaca é caracterizada pelo numero de vezes que o coração se contrai e relaxa, ou seja, o numero de vezes que o coração bate por minuto. E o mesmo ainda ressalta que a frequência cardíaca aumenta com a elevação da 10 temperatura e como resultado do exercício, o aumento é proporcional á temperatura da água e a severidade do exercício. No sistema cardiovascular há um conjunto de respostas á imersão, incluindo bradicardia, vasoconstrição periférica (período inicial), vasodilatação após alguns minutos imersos, e desvio de sangue para as áreas vitais, influenciam na pressão arterial corpórea em imersão. Diante dos prejuízos ocasionados por essa patologia, a fisioterapia aquática apresenta benefícios únicos que proporcionam ao paciente maior grau de independência indivíduo nas atividades cotidianas (KELLY,2005). Os benefícios da reabilitação motora são visualizados tanto do ponto de vista psicológico quanto físicos. Os efeitos psicológicos são sucesso e senso de realização, melhora da autoimagem, desenvolvimento da independência, bem estar, oportunidade para auto-expressão, criatividade, socialização e recreação. Por sua vez, os efeitos físicos incluem melhora do condicionamento físico, alívio da dor, relaxamento muscular, melhora da propriocepção, aumento das amplitudes de movimento, fortalecimento muscular, melhora da capacidade respiratória, melhora do equilíbrio, coordenação e independência funcional (CAMPION,2000). Melandra (2007) diz que no tratamento da paralisia cerebral do tipo espástica, atividades dinâmicas estimulam as reações de equilíbrio e proteção. Saltitar alternando membros inferiores, correr atrás de um objeto jogado na água. O trabalho com turbulência também favorece o treino de equilíbrio e o terapeuta pode graduar a intensidade do esforço físico. A temperatura da água irá favorecer a terapia aliviando a dor, reduzindo os espasmos, relaxando a musculatura, e facilitando dessa forma a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando exercícios para preparar o paciente a realizar os movimentos em terra, (CAROMANO, 2002). Em Morris (2000), encontramos que a Hidroterapia é um recurso que vem crescendo no Brasil e começa a ser aceito como opção de tratamento para a Paralisia Cerebral. Devido às propriedades físicas da água, a movimentação voluntária e adoção de diversas posturas podem ser facilitadas e os exercícios de alongamento muscular podem ser realizados com alívio da dor e melhora da funcionalidade, além de facilitar os exercícios respiratórios, o treino de marcha e, principalmente, as atividades recreacionais. (CAMPION, 2000). Melandra (2007) diz que as respostas motoras em pacientes com paralisia cerebral do tipo piramidal, normalmente são a longo prazo, contudo, o treino adequado facilitará obtenção da habilidade necessária para controle corporal. A hidroterapia vem se destacando na área de reabilitação neurológico devido o dinamismo natural da água que sustenta o corpo atuando como um suporte parcial de peso. E auxiliado pelos benefícios de seu aquecimento, esta terapia contribui na mobilização de articulações, movimentos simples e caminhadas sem que haja maior esforço pelo paciente. Conclusão A criança portadora de Paralisia Cerebral exibe os resultados complexos de uma lesão do cérebro ou de um erro do desenvolvimento cerebral. À medida que a criança cresce e evolui, outros fatores se combinam com os efeitos da lesão para agravar as deficiências funcionais. Esses fatores fazem parte dos efeitos da falta de atividade sobre a flexibilidade do sistema osteomuscular assim como os efeitos que uma série de atividade muscular limitada e estereotipada exercem sobre o sistema nervoso. É possível com a hidroterapia, e outros tratamentos, obter uma melhor independência na realização das atividades de vida diária. A hidroterapia possui propriedades que trazem benefícios para o sistema cardiovascular proporcionando alterações renais, musculoesqueléticas, respiratórias, e aos sistemas nervosos centrais e periféricos. 11 Mesmo observando que os resultados são benéficos é preciso que o profissional fique atento as contra- indicações e restrições do tratamento. Referências Bibliográficas AIDAR, Felipe José; SILVA, Antônio José; REIS, Victor Machado; CARNEIRO, André Luiz; VIANNA, Jeferson Macedo; NOVAES, Giovanni Silva. Atividades Aquáticas para portadores de paralisia cerebral severa e a relação com o processo ensino aprendizagem. Disponível em: file:///C:/Users/San/Downloads/Dialnet-AtividadesAquaticasParaPortadoresDeParalisiaCerebr2946198.pdf. Acesso em: 15/03/15 às 12:10HS. AIDAR, Felipe José Aidar; CARNEIRO, André; SILVA ,António; REIS, Victor ;GARRIDO, Nuno;VIEIRA,, Rui. Paralisia cerebral e atividades aquáticas: aspectos ligados a saúde e função social. 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