ficha para dispensação TAMIFLU

GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO AMAZONAS
FICHA PARA DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR (TAMIFLÚ) EM PACIENTES
SUSPEITOS DE GRIPE DETERMINADA PELO VIRUS INFLUENZA A(H1N1)
Indicação de Tratamento: pacientes considerados casos suspeitos ou confirmados com tempo
de evolução de no máximo 72 horas a partir da data do início dos sintomas e com quadro clínico
da forma grave da doença ou que apresentem fatores de risco para as suas complicações.
Nome do paciente:__________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________Fone:____________________
Idade:________ Sexo:____________ Data do início dos sintomas:____________________________
Hospital/Unidade de saúde requisitante:________________________________________________
Fatores de riscos para complicações:
< 2anos
aids
> 60 anos
cardiopatias
gestante
obesidade
renal crônico
Uso medicação imunosupressora
diabetes
hipertensão
câncer
pneumopatia crônica
outro (especificar) __________________________________
Sinais/Sintomas de gravidade:
Freq. Resp > 30
Confusão mental
RX c/comprometimento multilobar, bilateral
Hipotensão (PA diast.<50 ou PA sist <90 mmHg)
Manif. Neurológicas
Tiragem intercostal
desidratação
Outro (especificar) ________________________
Medicação Dispensada:
Oseltamivir 75 mg _________________ 10 comprimidos
Oseltamivir 12mg/ml _________________ 1 frasco
Médico requisitante:_________________________________________CRM____________________
Data do atendimento:____________________ Dispensado por________________________________
Manaus,
/
/
______________________________________________
Assinatura do dispensador.
Dosagem recomendada
Peso
Dose
Freqüência
Dias
Menos de 15 kg
30mg
Duas vezes ao dia
5
De 15 a 23 kg
45mg
Duas vezes ao dia
5
De 23 a 40 kg
60mg
Duas vezes ao dia
5
Acima de 40 kg
75mg
Duas vezes ao dia
5
Obs: Enviar Cópia desta Ficha
para Fundação de Vigilância
em Saúde