Recidiva de tumor de glândula salivar pós

Recidiva de tumor de glândula salivar pós-cirurgia, radioterapia e
quimioterapia com comprometimento de carótida: relato de caso e
revisão da literatura
BRANDÃO, Giancarlo Rodrigues. Discente do Curso de Graduação em Medicina.
RIBEIRO, Flávio Antônio de Sá. Docente do Curso de Graduação em Medicina
Palavras-chaves: carcinoma mucoepidermóide, glândulas salivares submandibulares,
massas cervicais.
INTRODUÇÀO
Os tumores de glândulas salivares correspondem a 3% das afecções da região de
cabeça e pescoço, especialmente os de origem epitelial 1-3, sua incidência anual é de 0,5
– 1,2 casos para cada 100.000 habitantes 4-6.
O CME acomete pacientes de 6 a 90 anos, tendo como média de 51 anos,
raramente encontrado na primeira década de vida. Observa-se uma maior predominância
no sexo feminino
7,8
, especialmente nos casos benignos 9; entretanto ainda permanece
essa controvérsia na literatura, onde alguns autores afirmam igualdade entre os sexos 7,10..
O CME pode estar associado à exposição à radiação, tabagismo e genética;
contudo sua etiologia permanece desconhecida11,12. Atualmente acredita-se que temos
uma alteração no gene TP53 (localizado no braço curto do cromossomo 17 na posição
17p13), responsável pela regulação do ciclo celular (apoptose e reparação de DNA
celular); especula-se que seja uma inativação desse gene, levando a oncogênese, no nosso
caso aos tumores de glândulas salivares 13.
Na maioria das vezes a lesão apresenta-se como uma intumescência endurecida,
assintomático, algumas vezes movediço, com coloração azulada, avermelhada ou púrpura
7,12
, às vezes é tratada equivocadamente como mucocele; a característica azulada é
desencadeada por produtos da degradação sanguínea associada à estase sanguínea 12. Vale
ressaltar, que sinais de malignidade podem estar presentes, como a paralisia de nervo
craniano, dor 1,9 e ulceração da pele 9.
Exames de imagem como radiografias, tomografia computadorizada (TC) e USG,
esclarecem a etiologia da lesão, podendo ser solida ou cística. A TC delimita a lesão e
auxilia na identificação de metástases cervicais. A punção aspirativa de agulha fina
(P.A.A.F) determina o conteúdo da tumoração, devendo conter células de glândulas
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salivares associadas a estruturas ductais para confirmar a neoplasia de glândula salivar 12.
Sendo assim, o diagnóstico é confirmado quando encontramos na lesão, células mucosas,
epidermóides, intermediárias e, oportunamente, células claras7, correlacionados à clínica
apresentada pelo paciente e associados aos exames de imagem 12.
O tratamento dos tumores malignos depende de alguns fatores, sendo eles: grau
histopatológico, estágio clínico do carcinoma e a localização; nas lesões em parótidas está
indicada a parotidectomia com preservação de nervo facial; na glândula submandibular o
procedimento é a submandibulectomia; nas neoplasias em palato, realiza-se a ressecção
da lesão com margem de segurança, mesmo que para isso seja necessária a inclusão de
partes ósseas. Além disso, nos casos mais agressivos lançamos mão da radioterapia
adjuvante 7; diferentemente da quimioterapia, que apresenta uso restrito 9.
A metástase no CME está relacionada diretamente com a sobrevida, sendo assim,
cerca de 3-15% a metástase é loco-regional e 6-15% dos enfermos apresentam sítios a
distância, as taxas de sobrevida de cinco a dez anos, situam-se em torno de 60% e 40%,
respectivamente 11. Os percentuais de recorrência local, regional e a distância são 40%,
15% e 11% respectivamente, associados também a piores prognósticos 9
OBJETIVOS
Relatar caso e realizar uma revisão da literatura sobre carcinoma
mucoepidermoide de glândula salivar. E como objetivo específico: relatar os possíveis
tratamentos para carcinoma mucoepidermoide de glândula salivar e explanar sobre a
conduta adotada no caso apresentado.
METODOLOGIA
Este trabalho é composto por uma revisão da literatura narrativa com relato de
caso, obedecendo às normas VANCOUVER e ABNT.
O estudo teve aprovação institucional, respeitando o Código de Ética de Pesquisa
em Seres Humanos, de acordo com a Resolução 196/96. Além disso, este projeto está
isento de conflito de interesse.
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RELATO DE CASO
Paciente, feminina, 52 anos, comparece ao ambulatório de cirurgia queixando-se
de surgimento de uma massa em região do pescoço, trismo e alterações sensitivas e
motoras em hemiface esquerda. Quanto a história da doença atual, relata que há um ano
foi submetida a uma operação para a retirada de um tumor glômico na mesma região. Tal
cirurgia não obteve êxito, devido ao comprometimento da artéria carótida comum direita,
tendo recebido a posterior tratamento radioquimioterápico. Ao chegar em nosso serviço
a paciente já apresentava um tumor recidivado e fistulizado para face ipsilateral a lesão,
com tamanho de aproximadamente 6 cm, além de alterações motoras e de sensibilidade.
Outro dado de relevância, é a alta carga de tabagismo, de cerca de 140 maços/ano.
Paciente sem outras comorbidades e alergias. A paciente realizou exames
complementares de imagem como angiotomografia de pescoço e crânio, PET SCAN,
além de estudo histopatológico, todos esses exames corroborando a neoplasia de glândula
salivar com comprometimento arterial carotídeo comum e a direita.
Foi submetida a ressecção da lesão em bloco com glândula submandibular direita
e musculatura do arco da mandíbula - esqueletização do arco da mandíbula, toda a
musculatura e pele da lateral do pescoço e a carótida comum e externa também foram
retiradas com esqueletização dos corpos vertebrais da 3ª a 5ª vértebras cervicais;
confecção de retalho pediculado parcial do grande peitoral direito e rotação cranial sobre
os corpos vertebrais expostos; confecção de retalho triangular de pele e subcutâneo, com
extremidade lateral e base medial rodado para o fechamento completo da ferida cervical,
segundo Jatin P. Shah e Snehal Patel.
Quanto follow-up, a paciente tem consulta bimestral com associado a
acompanhamento seriados de exames de imagem. Até o momento sem queixas e sem
sinais de recidivas.
DISCUSSÃO
O CME corresponde de 3 a 11% das NGS19, apresenta incidência entre a segunda
e sétima década de vida13, tendo como media 51 anos7, corroborando esse dado tem se a
paciente supra citada com 52 anos. Vale ressaltar a predileção pelo sexo feminino7.
CME em região de cabeça e pescoço expressa forte associação com á radiação
previa da região por algum motivo, genética e tabagismo13, nesse ponto cruza-se
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novamente a nossa paciente com elevada carga tabágica. Outro achado que corrobora o
elevado consumo de tabaco pela paciente é o encontro de estrias pulmonares e aspecto de
vidro fosco no PET – Scan, revelando intima relação da doença pulmonar obstrutiva
crônica com tabagismo.
Os sintomas das NGS duram cerca de trinta e cinco meses, sendo relatado aumento
de volume local, trismo, diâmetro médio da lesão de 5,5 cm, dor e paralisia facial10. De
modo que a paciente apresenta os três primeiros sintomas. Diante de um paciente com
massa cervical, devemos proceder à investigação com PAAF e exame de imagem
(radiografia de tórax e tomografia de pescoço) na busca de sítios primários. Como a
sensibilidade e especificidade da PAFF encontram-se em torno de 92% e 100%,
respectivamente, este exame é o preferencial para se iniciar a investigação; entretanto, o
diagnóstico definitivo só é obtido através do anatomopatológico14. Contudo como a
paciente chegou ao serviço com tumor recidivante não foram seguidos esse passo a passo.
Uma vez submetida a primera cirurgia não se faz necssario o estadiamento
baseado no sistema TNM para o segundo procediemento.
Devem ser tratadas cirurgicamente as lesões N0 e N1, quando associados a mau
prognóstico, como disseminação tumoral, invasão perineural ou vascular, fixação a
planos profundos são indicativos de radioterapia, atualmente, tem-se mostrado benefício
em combinar a quimioterapia, quando se compara a terapia com radiação isolada. A
cirurgia realizada na paciente vão de encontro à literatura, sendo indicado para a mesma
a excisão em bloco associado a ressecção da carótida e esvaziamento cervical radical
modificado10. Entretanto, optou-se pela não realização da radioquimioterapia adjuvante,
pois as mesmas já haviam sido realizadas previamente em altas doses.
A sobrevida em dois anos é de 22% quando a retirada da carótida se faz necessária,
devendo essa conduta individualizada14. Essa conduta foi adotada na paciente, pois a
mesma apresentava trombose com oclusão total, documentada tanto por exame de
imagem quanto durante o ato cirúrgico.
CONCLUSÃO
Neste trabalho de conclusão de curso foi descrito um relato de caso de Carcinoma
Mucoepidermóide de glândula salivar à direita, que lamentavelmente, foi diagnosticado
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inicialmente como tumor glômico. O diagnóstico errôneo atrasou a terapêutica do CME,
acarretando negativamente na qualidade de vida da paciente. Por isso, a utilização da
PAAF é de fundamental importância no rastreio de neoplasias cervicais. Definindo-se,
portanto que a rápida abordagem de um paciente com massa cervical, assim como o seu
correto diagnostico, tratamento e seguimento pós-operatório são fundamentais para a
melhoria da qualidade de vidas das pessoas.
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