Protocolo para Tratamento de Carcinoma Diferenciado de Tireoide

Protocolo para Tratamento
de Carcinoma Diferenciado
de Tireoide
Serviços de Endocrinologia e Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Pernambuco
Apresentadora: Maíra Melo da Fonseca
Residente de Endocrinologia
Coordenação: Dr. Jose Luciano Albuquerque
Dra. Eliane Moura
Dra. Simone Brandão
Dr. Paulo Almeida
Introdução
• Objetivo
- Serviços de referência
- Pacientes de Pernambuco e de outros estados
• Limitações
- Cirurgia
- Seguimento
PAAF ou tireoidectomia parcial evidencia
Carcinoma Diferenciado de Tireoide
Tireoidectomia Total
Reposição de Levotiroxina
Após 8 a 12 semanas:
Tireoglobulina suprimida (Tg)
Programar dose de I¹³¹
Dose de I¹³¹
 Avaliação do Histopatológico
Dose de I¹³¹
• Tumor ˂2 cm
• Intratireoidiano
• Sem evidência de metástase
30 mCi
Dose de I¹³¹
• Tumor ≥ 2 cm
• Intratireoidiano
100 mCi
Dose de I¹³¹
• Invasão de cápsula tireoidiana e/ou
• Invasão vascular e/ou
• Invasão perineural e/ou
• Margem comprometida e/ou
• Metástase linfonodal
Independentemente do tamanho
150 mCi
Dose de I¹³¹
Tumor de padrão
agressivo
• Células de Hurthle
• Células Altas
• Células Colunares
• Insular
• Outros
Não fazer dose ˂ 100mCi
Dose de I¹³¹
Evidência de metástase pulmonar
antes da primeira dose
200 mCi
Evidência de metástase óssea antes
da primeira dose
250 - 300 mCi
Paciente com mais de 70 anos de idade: evitar doses ˂ 200 mCi
Preparo para a Dose de Iodo com Suspensão de
Levotiroxina
Suspender levotiroxina quatro semanas antes da dose
Dosar TSH e sTg três semanas após a suspensão do hormônio
TSH deve estar ˂ 30mU/L para receber a dose de iodo
Se TSH ˂ 30mU/L, prorrogar em 15 dias a data da dose
Se sTg ˂ 10ng/mL, mudar a dose de I¹³¹ 30 mCi para 100 mCi
Iniciar dieta pobre em iodo 15 dias antes da dose
Preparo para a dose de Iodo com TSH-r
0,9 mg intramuscular uma vez ao dia por 2 dias
Dose de iodo no 3° dia
Colher TSH no dia da dose
Colher Tg e AATg no 5° dia
Cintilografia de Corpo Inteiro
5 a 7 dias após a dose
Imagem: Cintilografia de Corpo Inteiro (Arquivo Pessoal)
Avaliação do Risco de Recorrência
Baixo Risco
•
•
•
•
•
•
•
Tumor < 4 cm
Histologia não agressiva
Todo o tumor macroscópico foi ressecado
Não há invasão pelo tumor de tecidos ou estruturas loco-regionais
Sem invasão vascular
Não há metástases locais ou a distância
I¹³¹ não é captado fora do leito tireoidiano
Avaliação do Risco de Recorrência
Risco Intermediário
• Histologia com tumor agressivo ou
• Invasão vascular ou
• Invasão microscópica do tumor para tecidos peritireoidianos ou
• Linfonodo cervical com metástase ou
• I¹³¹ com captação fora do leito tireoidiano
Avaliação do Risco de Recorrência
Alto Risco
• Invasão tumoral macroscópica ou
• Ressecção incompleta do tumor ou
• Metástases à distância ou
• Tg desproporcional
Acompanhamento
Supressão do TSH
• Manter todos os pacientes no primeiro ano com TSH ˂0,1 mU/L
• Após 1 ano: TSH até 1,0 mU/L (Livre de Doença)
• Após 5 anos: TSH até 2,0 mU/L (Livre de Doença)
Contra-indicações
RISCOS INTERMEDIÁRIO E ALTO
USG cervical e Tg após 6 meses
Tireoglobulina Suprimida
˂ 1ng/mL: Livre de doença
1-2 ng/mL: Observar
˂ 2ng/mL: Doença recorrente
TODOS PACIENTES
PCI + Tg Estimulada + USG cervical após 1 ano
Tireoglobulina Estimulada
˂ 2ng/mL: Livre de doença
2 - 10 ng/mL: Observar
˂ 10ng/mL: Doença recorrente
USG cervical e/ou TAC de tórax e/ou PCI com evidência de metástase
Ressecção (quando possível)
Dose de I¹³¹
Segunda Dose de I¹³¹
Tg estimulada ˂ 10
PCI +
Dose
Segunda Dose de I¹³¹
Tg estimulada em 6 meses
Tg estimulada entre 2 e 10
Dose
PCI +
Tg estimulada ascendente
Segunda Dose de I¹³¹
Preferencialmente 25 a 50% maior que a dose anterior
Tg Aumentada + PCI Negativa
Tg estimulada ˂ 2 com aumento progressivo dos seus níveis
ou
Tg estimulada ˂ 10
e
USG cervical negativa e
TAC tórax sem contraste negativa
18 FDG-PET
Se 18 FDG-PET não estiver disponível, deve-se fazer dose empírica de I¹³¹,
preferencialmente maior que a anterior
Reavaliar a cada 6 meses
Se a captação for positiva e/ou tiver redução da lesão nos exames de imagem
e/ou redução dos níveis de Tg  Fazer nova dose se necessário
Paciente com mais de 70 anos de idade e dose total de 600 mCi e
Paciente com menos de 70 anos de idade e dose total de 800 mCi
 Individualizar conduta/Dosimetria
Tg persistentemente alta + PCI negativa + PET indisponível
Individualizar caso: Inibidor da tirosina quinase?
Critérios de Ablação Completa após 1
ano
• Tg estimulada ˂2 + AATg negativo
• USG cervical negativa
• PCI negativa (captação cervical negativa ou discreta)
Abordagem do Linfonodo
Tg estimulada aumentada (˂ 10)
Acompanhar com nova USG e Tg após 6 meses
+ Linfonodo ˂ 0,5 cm
Tg estimulada aumentada (˂ 10)
+ Linfonodo suspeito ˂ 0,5 cm
PAAF + dosagem de Tg no aspirado
Tg negativa
+ Linfonodo suspeito ˂ 1,0 cm
PAAF + dosagem de Tg no aspirado
Tg estimulada ˂ 10
+ Linfonodo suspeito
PAAF + dosagem de Tg no aspirado
Anti-Tireoglobulina
• Sempre que dosar Tg, dosar AATg
• Se Anti-Tg positivo: títulos ascendentes indicam persistência da doença
• O aparecimento de ATTg pode indicar recorrência da doença
• ATTg com níveis decrescentes indicam resposta ao tratamento
Referências Bibliográficas
• COOPER. D. S. et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, vol. 19, n. 11, 2009.
• MALLICK, U. et al. Ablation with Low-Dose Radioiodine and Thyrotropin Alfa in Thyroid
Cancer. The New England Journal of Medicine, 2012.
• SCHLUMBERGER, M. et al. Strategies of Radioiodine Ablation in Patients with Low-Risk
Thyroid Cancer. The New England Journal of Medicine, vol. 366, 2012.
• ROSÁRIO. P. W. et al. Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do
consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab., 2013.
• PERROS. P. et al. British Thyroid Association Guidelines for the Management of Thyroid
Cancer. Clinical Endocrinology, vol. 81, 2014.
• FREDERIK, A. et al. Long-Term Survival in Differentiated Thyroid Cancer Is Worse After LowActivity Initial Post-Surgical 131I. Therapy in Both High- and Low-Risk Patients. Endocrine
Care, 2014.
Obrigada
Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas
Serviço de Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas
Lucio Vilar
Eliane Moura
Jose Luciano Albuquerque
Ruy Lyra
Amaro Gusmão
Renata Campos
Marcia Andrade
Patricia Gadelha
Ana Carolina The
Alexandra Freitas
Erik Trovão
Vera Maria Ferreira
Maíra Melo
Karoline Viana
Isis Gabriella Veloso
Douglas Araujo
Frederico Rangel
Aline Curvelo
Giulliana Nóbrega
Simone Brandão
Paulo Almeida
Estelita Tinoco