Intervenção fisioterapêutica na fratura da diáfise do

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Intervenção fisioterapêutica na fratura da diáfise do fêmur em pacientes
tratados cirurgicamente: revisão de literatura
Cleidiane dos Santos de Sousa¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia
Manual – Faculdade Cambury
Resumo
As fraturas da diáfise do fêmur representam um sério problema de saúde pública devido a suas
altas taxas de morbidade e mortalidade, sendo normalmente resultados de traumas alta energia
que pode apresentar lesões associadas, tendo como tratamento crucial o procedimento
cirúrgico. O objetivo do estudo é mostrar a importância e a eficácia da intervenção
fisioterapêutica na reabilitação de pacientes com fratura da diáfise do fêmur tratada
cirurgicamente. Esta pesquisa é uma revisão bibliográfica que foi criada a partir da análise
de material científico disponíveis nas bases de dados Google Acadêmico, Scielo e livro
nacionais referentes ao tema. Observou-se na literatura que a técnica de haste intramedular
bloqueada é o procedimento de preferência dos médicos, e que o tratamento fisioterapêutico
apresenta um papel importante para a reabilitação desse paciente, pois a mesma através de
suas variadas técnicas auxilia no aceleramento da recuperação do indivíduo estimulando a
consolidação óssea e permitindo melhora na amplitude de movimento, força, propriocepção e
treino de marcha proporcionando que o paciente retorne as suas atividades diárias o quanto
antes.
Palavras-chave: Fratura da diáfise do fêmur; Fisioterapia; Fratura de fêmur.
1. Introdução
O fêmur é o maior e mais resistente osso do corpo, sendo o suporte principal de carga óssea nos
membros inferiores, é formado por duas epífises, a proximal que consiste em uma cabeça, um
colo e trocanter maior e menor, e outra distal, além da diáfise, que corresponde ao corpo do
fêmur. A epífise proximal se articula através da cabeça do fêmur com o acetábulo do osso do
quadril, e a extremidade distal articula-se com a tíbia e patela colocando os joelhos e pés mais
próximos da linha mediana do corpo.
Segundo Kisner (2009), a fratura é a quebra estrutural na continuidade de um osso podendo ser
na placa epifisária ou na superfície articular, gerando algum grau de lesão nos tecidos moles
que cercam o osso, e dependendo do local da fratura pode ocasionar graves danos. As fraturas
são resultados do rompimento das integridades ósseas, ocorre quando a força aplicada sobre o
osso é maior que a força que ele consegue suportar o que leva a perturbação do bom
funcionamento do sistema musculoesquelético. Desta forma, podemos classificá-las como
fratura exposta, quando há rompimento da pele e fratura fechada, quando não ocorre perfuração
da pele (HANCIAN, 2011).
As fraturas da diáfise do fêmur são lesões graves, decorrentes de forças violentas, na maioria
das vezes relacionadas a comprometimento de outros órgãos e que podem gerar deformidades
e sequelas ao paciente, em função de complicações imediatas ou tardias.
¹Pós-graduando em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.
²Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.
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Essa fratura resulta, normalmente, de trauma de alta energia, a maioria delas ocorre em jovens
e adultos com pico dos 20 aos 30 anos, sendo mais comum no gênero masculino durante
acidentes de trânsito. Existe ainda a incidência em pacientes idosos, só que em menor
porcentagem, apresenta como mecanismo de lesão trauma de baixa energia, geralmente
proveniente de queda de própria altura, sendo mais frequente no gênero feminino com pico dos
60 aos 70 anos e apresenta traços de fratura menos instáveis, sem traumas associados
(MORAES, et al., 2009).
A melhor abordagem terapêutica para as fraturas diafisárias do fêmur é eminentemente
cirúrgica o qual existe diferentes técnicas e diversos tipos de implantes que podem ser utilizados
para a sua estabilização, tendo como critério de escolha a instabilidade da fratura e os traços
que ela apresenta, além das lesões de partes moles, neurovasculares, órgãos vitais e idade
cronológica ou fisiológica do paciente. O tratamento cirúrgico tem a finalidade de diminui às
incidências de morbidade e mortalidade provocadas pela fratura além de restaurar a anatomia
óssea, a função do membro e reabilitar o paciente efetivamente, devolvendo sua funcionalidade
para permite o retorno as suas atividades diárias o mais breve possível (ARNDT, 2011).
Segundo Lustosa e Bastos (2009), a fisioterapia tem papel importante na prevenção das
complicações clínicas e na recuperação do paciente, pois tem como objetivos acelerar o retorno
funcional desse indivíduo e evitar possíveis complicações, permitindo que o paciente volte o
quanto antes a executar suas atividades realizadas antes do evento. O fisioterapeuta deve
entender os procedimentos cirúrgicos mais comuns de tratamento de doenças e deformidades
articulares e apresentar conhecimento sobre as intervenções fisioterapêuticas adequadas para o
tratamento permitindo com que a progressão do programa de reabilitação seja efetiva e segura.
O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado assim que possível após a cirurgia, podendo
levar a uma grande recuperação da mobilidade e força muscular minimizando assim as
possíveis sequelas oriundas da fratura, além de permitir que o paciente retome a sua
independência o mais rápido possível, voltando a sua vida habitual. A fisioterapia é uma
intervenção não farmacológica que dispõe de várias técnicas como a cinesioterapia que utiliza
de exercícios com o objetivo de trabalhar articulações e musculatura; eletroterapia emprega
aparelhos elétricos com fins terapêuticos; hidroterapia que utiliza dos princípios da água em
conjunto com exercícios (BERLATO et al., 2009).
Desta forma o presente trabalho apresenta como intuito mostrar a importância e a eficácia da
intervenção fisioterapêutica na reabilitação de pacientes com fratura da diáfise do fêmur tratada
cirurgicamente, relatando os principais métodos cirúrgicos realizados atualmente e as técnicas
fisioterapêuticas que podem ser empregadas no tratamento, permitindo o aceleramento da
reabilitação do paciente, além de contribuir para que o fisioterapeuta efetue um tratamento póscirúrgico adequado e eficaz ao indivíduo, através do embasamento teórico.
2. Anatomia
O fêmur, ou osso da coxa é o mais longo e resistente osso do corpo, a sua extensão oscila entre
um quarto e um terço do comprimento do corpo, estende-se desde a articulação do quadril, onde
sua cabeça articula-se com o acetábulo, estabilizada por um conjunto de ligamentos capsulares,
até a articulação do joelho onde seus côndilos articulam-se com a tíbia e a patela. A forma do
fêmur e própria para dar sustentação ao peso corporal e transmitir as forças de reação do solo
por intermédio do osso longo, colo e cabeça até o acetábulo (KISNER, 2009).
A cabeça do fêmur é lisa é arredondada apresenta uma pequena depressão que é a fóvea. O colo
do fêmur conecta a cabeça à diáfise, na superfície anterior do colo encontra-se a linha
intertrocantérica áspera, ele serve para estender as forças de sustentação de peso lateral e
inferior ao fulcro articular. O trocanter maior serve para a inserção de vários músculos que
atuam na articulação do quadril, o trocanter menor é o local onde o colo do fêmur se une a
diáfise do fêmur (DUTTON, 2010).
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A diáfise estende-se desde o nível do trocanter menor até a dilatação dos côndilos, sendo
ligeiramente arqueada sendo mais estreita em seu terço médio. Já a extremidade distal do fêmur
se expande em duas massas volumosas, que são os côndilos lateral e medial. Abaixo estão os
epicôndilos que são duas proeminências ásperas localizadas próximas aos côndilos, sendo que
o ligamento colateral lateral do joelho se insere no epicôndilo lateral e o ligamento colateral
medial se insere no epicôndilo medial (LOURENÇO, 2010).
3. Fratura do Fêmur
As fraturas ósseas são o resultado de uma sobrecarga única ou múltipla, com uma magnitude
que excede o limite suportado pelo osso, ocorrendo numa fração de milissegundos. O efeito
mecânico de uma fratura consiste primariamente numa perda da continuidade óssea, levando a
uma mobilidade patológica, perda da função de suporte ósseo e ao aparecimento de dor
(MARIA et al., 2013).
Um levantamento do Ministério da Saúde (BRASIL, 2009) revelou que, em quatro anos (2005
a 2008), aumentou em 8% o número de internações por fratura de fêmur. Em 2005, esse tipo
de fratura foi responsável por 30.273 internações hospitalares na rede do Sistema Único de
Saúde (SUS) – a um gasto de R$ 48,8 milhões. Em 2006, foram investidos R$ 49,9 milhões em
31.535 internações. Em 2007, 51,8 milhões em 32.657 internações. Já em 2008, foram 58,6
milhões em 32.908 internações. Evidenciando um crescente investimento por conta das
internações hospitalares.
As fraturas do fêmur são classificadas de acordo com a região lesionada. A fratura do colo do
fêmur ocorre no colo intracapsular, a fratura transtrocanteriana acontece em uma área entre o
trocanter maior e menor, sendo extracapsular, a fratura subtrocanteriana ocorre abaixo do
trocanter menor até a junção do terço proximal com o terço médio da diáfise do fêmur, sendo
extracapsular, essas são as fraturas proximais do fêmur. Elas acometem principalmente
pacientes idosos do gênero feminino, decorrente de trauma de baixa energia, como queda da
própria altura, sendo agravada por doenças patológicas, como a osteoporose, elevando assim
sua gravidade, visto que são fraturas que levam ao aumento da morbidade e da mortalidade do
paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, 2011).
Os pacientes que apresentam fratura proximal demonstram sinais clínicos como dor na região
da virilha, na parte anterior da coxa, que pode ser exacerbada na flexão ou rotação, ativa ou
passiva, do quadril, além de ter edema, sensibilidade aguda e diminuição da mobilidade do
quadril. O tratamento mais indicado é o cirúrgico, pois tem o objetivo de diminui as incidências
de morbidade e mortalidade provocadas pela fratura, permitindo assim o restabelecimento
imediato da função.
As fraturas da região supracondiliana do fêmur são lesões complexas, habitualmente de difícil
tratamento, representando 6 - 7 % das fraturas femorais. Acomete principalmente jovens, tendo
como mecanismo de lesão trauma de alta energia (acidentes automobilísticos, quedas de altura),
apresenta um segundo grupo que é a população idosa, tendo como causa mais comum a queda
da própria altura com o joelho fletido. O paciente apresenta edema, deformidade e dor a
palpação no local lesionado, sendo incapaz de deambular. O tratamento realizado é o cirúrgico,
e tem como objetivo a reconstrução anatômica das superfícies articulares, restauração do
alinhamento ósseo, fixação estável e cuidados funcionais imediatos (FILHO et al., 2011).
4. Fratura da diáfise do fêmur
As fraturas da diáfise do fêmur são secundárias a uma força de alta energia em 75% dos casos.
Os mecanismos de lesão pode ser um golpe direto ou uma força indireta transmitida pelo joelho
flexionado. As colisões em automóveis e motocicletas são as causas mais comuns, mas o
ferimento por arma de fogo vem aumentando a proporção desta fratura (SIMON e SHERMAN,
2013). Já a fratura diafisária do fêmur oriunda de mecanismo de baixa energia ocorre
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pincipalmente devido a quedas de própria altura, que pode estar relacionado a doenças
patológicas como a osteoporose, acometendo preferencialmente o gênero feminino entre os 60
a 70 anos de idade.
As fraturas diafisária ocorrem no corpo do fêmur, e não se estende até a região articular, são
lesões graves provenientes geralmente de traumas de grande energia como acidentes de trânsito
e quedas de alturas, em que a dissipação de energia cinética é grande, provocando lesões com
graus variados de cominuição e traumas associados cada vez mais graves, os quais se encontram
como sendo os mais comuns à fratura do quadril, lesões ligamentares de joelho e fratura da
tíbia. Acometem principalmente jovens e adultos do gênero masculino abaixo dos 30 anos de
idade (PIRES et al., 2010).
As manifestações clínicas da fratura diafisária do fêmur incluem edema, encurtamento e
deformidade no membro, perda da função, crepitação palpável no foco da fratura, dor intensa,
mudança de cor local e às vezes associação de lesão em outros segmentos. O diagnóstico clínico
é realizado através da história e quadro clínico do paciente, sendo necessária uma inspeção
minuciosa em busca de alguma lesão associada, para a confirmação da fratura é realizado o
exame de radiografia nas incidências ântero-posterior e perfil em toda extensão do fêmur
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, 2011).
As classificações para a fratura da diáfise do fêmur mais utilizada pelos ortopedistas brasileiros
são AO-AISF e a Winquist. A classificação de Winquist tem como parâmetro o grau de cominuição, sendo dividida em: Tipo I (fratura com traço simples ou mínima cominuição); Tipo II
(cominuição circunferencial de até 50% do diâmetro da diáfise); Tipo III (cominuição de 50 a
100%) e Tipo IV (cominuição circunferencial da diáfise, sem contato entre os dois fragmentos
maiores depois da redução) (PIRES, et al., 2010).
A classificação AO-AISF é constituída de um sistema de codificação baseado na localização
(proximal, médio ou distal), no traço de fratura e no grau de cominuição, é dividida em três
grupos A, B e C. O grupo A apresenta as fraturas simples tendo um único traço e contém três
subgrupos: A1 fratura em espiral; A2 em oblíquo; A3 em transverso. O grupo B possui as
fraturas de cunha sendo subdividido em: B1 cunha giratória gerada por mecanismo torsional;
B2 cunha de flexão ou de vergamento; B3 cunha fragmentada. E por fim o grupo C que contém
as fraturas complexas, também subdividido em: C1 que apresenta as fraturas cominutivas por
mecanismo torsional; C2 as segmentares; C3 as cominutivas não espirais (TAVARES, 2009).
São fraturas potencialmente críticas, que podem levar a risco de vida pela possibilidade de
complicações sistêmicas como embolia gordurosa ou local, tromboembolismo, hemorragias e
lesões arteriais. Podendo também gerar morbidade que ocorre em consequência dos
encurtamentos, rotações e consolidações viciosas, infecções, rigidez articular, retardo de
consolidação, pseudartrose, lesões neurais e ossificação heterotópica (MORAES, et al., 2009).
A consolidação óssea inicia-se segundos após a fratura, tendo a capacidade de se substituir por
osso novo e não por tecido cicatricial. O tempo de cicatrização óssea varia de acordo com a
idade do indivíduo, o local e o tipo de fratura, a natureza do suprimento sanguíneo para o osso
e a perda óssea. A evolução da consolidação é acompanhada através de exames radiológicos e
clínicos (KISNER, 2009).
5. Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico diminui as incidências de morbidade e mortalidade provocadas pela
fratura, permitindo a reabilitação precoce do paciente e diminuindo os riscos de complicações
sistêmicas. Atualmente existem várias formas de osteosíntesses dentre as quais se destacam a
redução aberta e fixação interna com placas e parafusos; haste intramedular bloqueada ou não
e a fixação interna.
Na redução aberta é realizada uma cirurgia no osso afetado, o qual os fragmentos ósseos são
primeiramente reposicionados (sendo reduzidos ao máximo) permitindo assim o seu
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alinhamento normal e só depois serão fixados junto com parafusos especiais ou através da
colocação de placas de metal na superfície externa dos ossos. Mas essa técnica apresenta
algumas desvantagens como maior incidência de infecção, maior perda sanguínea além de
repouso prolongado para não prejudicar a consolidação óssea (NUNES e MEJIA, 2012).
A fixação externa é uma técnica a qual existe fios ou pinos, confeccionados quase sempre de
aço, que atravessam a barreira cutânea, ficando em contato com a estrutura óssea, ou seja, as
estruturas são colocadas de fora para dentro do osso fraturado, o que permiti manter a rigidez
ou a estabilidade da estrutura óssea. As principais indicações para o uso dos fixadores externos
são fraturas expostas com lesão extensa de partes moles, pois permite obtenção rápida de
estabilidade, auxiliando no controle da dor e diminuindo o sangramento (BRETAS, et al.,
2009).
Atualmente a técnica da haste intramedular é a mais utilizada em casos de fraturas diafisárias
do fêmur, pois permite que haja mobilização precoce no pós-operatório e recebimento de carga
de peso antes mesmo da consolidação da fratura, diminuindo a permanência no hospital e
reabilitando o paciente em menor tempo possível. Essa haste metálica é arredondada e
introduzida na extremidade do osso através do canal medular e pode ser travada com parafusos
distalmente e proximalmente evitando colapso e encurtamento da fratura e permitindo melhora
na sua estabilidade (TAVARES, 2009; BRETAS, et al., 2009).
Almeida et al. (2012), verificou em sua pesquisa que os procedimentos cirúrgicos da fratura
diafisária apresentam complicações, sendo os mais comuns a discrepância entre membros,
tendo este maior incidência, retardo e falha na consolidação óssea, infecção de partes moles e
da ferida operatória, limitação do arco de movimento, rotações e consolidações viciosas,
pseudoartrose, dor, osteomielite, síndrome da embolia gordurosa, pneumonia, insuficiência
respiratória e trombose venosa profunda.
6. Tratamento Fisioterapêutico
Para Muniz et al. (2007), a fisioterapia inicia no período de internação hospitalar tendo como
objetivo promover orientações quanto ao pós-operatório e estimular o retorno às atividades de
vida diária, melhorando assim a qualidade de vida do paciente. A fisioterapia visa preservar a
função dos segmentos corporais não acometidos e evitar úlceras de decúbito e deformidades,
diminuindo o tempo de internação e os gastos hospitalares, bem como minimizando a
morbidade.
Segundo Carneiro et al. (2013), o objetivo da fisioterapia no tratamento pós-operatório de
pacientes com fratura do fêmur é aumentar a força muscular, melhorar a segurança e eficiência
da deambulação, fornecendo assim, maior independência ao paciente. Mas para um início
seguro da fisioterapia é de extrema importância que o profissional conheça o tipo de fratura,
assim como o material usado para fixação cirúrgica, pois esses dados irão interferir na conduta
do tratamento, que inclui o tempo de deambulação, a descarga de peso no membro, bem como
restrições em alguns movimentos.
Existe um arsenal de métodos a serem aplicados no tratamento fisioterapêutico, sendo o mais
comum a cinesioterapia que é a “arte de curar” fazendo uso do movimento ou exercício como
forma de tratamento. É uma técnica que se baseia nos conhecimentos de anatomia, fisiologia e
biomecânica, a fim de proporcionar ao paciente um melhor trabalho de prevenção, cura e
reabilitação. O exercício terapêutico tem como objetivo manter, corrigir e recuperar uma
determinada função, ou seja, restaurar a função normal do corpo ou manter o bem estar. Sua
principal finalidade é a manutenção ou progressão do movimento livre, e seus efeitos baseiamse no desenvolvimento, melhora restauração e manutenção da força, da resistência à fadiga, da
mobilidade e flexibilidade, do relaxamento e da coordenação motora, fornecendo melhora na
funcionalidade do paciente (CONTI, 2011).
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A cinesioterapia se utiliza de todas as técnicas reabilitadoras baseadas no movimento. As metas
de tratamento pelo exercício são: minimizar os efeitos da inatividade; corrigir a ineficiência de
músculos específicos ou grupos musculares; reconquistar a amplitude normal de movimento da
articulação; e encorajar o paciente a usar a habilidade reconquistada no desempenho de
atividades funcionais, acelerando a reabilitação. São aplicadas como técnicas
cinesioterapêuticas exercícios com movimentos passivos, ativo-assistidos, ativo-livres e ativoresistidos (NASCIMENTO et al., 2013).
A hidroterapia é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, que utiliza propriedades físicas
da água em conjunto com a cinesioterapia com propósitos terapêuticos, sendo considerada
segura e eficaz para a reabilitação pós-cirúrgica, pois minimiza o estresse biomecânico nos
músculos e articulações, atuando assim nas desordens musculoesqueléticas e na melhora do
equilíbrio. Assim o meio aquático proporciona aumento da força muscular e da amplitude
articular, relaxamento muscular, diminuição temporária do nível de dor, melhora da confiança
e da capacidade funcional proporcionando qualidade de vida ao paciente (ANDRIOLLOBASSO e ROSA, 2012).
O ultrassom é uma modalidade terapêutica frequentemente usada na prática clínica, é gerado a
partir de um transdutor, sendo um dispositivo que transforma a energia elétrica em energia
mecânica usando o efeito piezoelétrico, que permiti o aceleramento da fase inflamatória
levando a regeneração da ferida, permitindo uma rápida diminuição do edema e
consequentemente da dor, assim o ultrassom é utilizado com o objetivo de acelerar o reparo
tecidual e ósseo além de promover alívio da dor (KITCHEN, 2003).
A laserterapia de baixa intensidade é uma modalidade de tratamento fisioterapêutico atérmica,
baseado na aplicação da luz laser gerada por diodos emissores de luz para ativar ou inibir a
atividade celular, tem como mecanismo de ação a interação com fotorreceptores presentes nos
tecidos, o que promove um aumento na síntese de energia na forma de (ATP), podendo ser
suficiente para permitir a proliferação celular e, portanto, a síntese de tecido novo, desta
maneira a laserterapia atua principalmente na fase de proliferação e remodelagem celular do
processo inflamatório (KITCHEN, 2003; SILVA E ANDRADE, 2012).
A eletroterapia consiste no uso de corrente elétrica de baixa ou média frequência para estimular
fibras nervosas sensitivas ou motoras. Existe a eletroestimulação neuromuscular que permite a
contração muscular levando o fortalecimento da musculatura que ficou em desuso. Há também
a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) um recurso não farmacológico utilizado
para o alívio da dor aguda e crônica, consiste na aplicação de eletrodos percutâneos que emitem
uma corrente elétrica com forma de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica com o
objetivo de excitar as fibras nervosas, com mínimos efeitos adversos para o paciente. Os efeitos
causados pela eletroterapia são determinados por fatores como a frequência de estimulação, a
duração de pulso e a intensidade (BAXTER e MCDONOUGH, 2007 apud ROSA, 2012;
LATORRE e COSTA, 2011).
Com a evolução do tratamento é necessário que o paciente realize exercícios de propriocepcão,
estes influenciam na conciliação do senso de posição articular e neuromuscular, trabalhando
equilíbrio dinâmico e movimentos alternados, mantendo a estabilidade dos movimentos e
melhorando o desempenho do controle postural. É necessário ainda reaprender a deambular, o
qual se deve realizar transferência de peso adequado durante o ciclo da marcha coordenando
assim seu equilíbrio estático e dinâmico para manter a estabilidade postural, pois o membro
fraturado gera uma condição de alteração de equilíbrio estático e sobrecarga no membro
saudável que precisa ser restabelecida, respeitando o condicionamento físico dos mesmos
(ALENCAR et al., 2012).
Portanto, para Silva e Garcia (2006), o uso adequado dos recursos apresentados possibilita
propor um tratamento fisioterapêutico que pode evitar perdas da capacidade funcional, controle
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das dores, independências nas atividades diárias, enfim, melhoria na qualidade de vida do
paciente.
7. Metodologia
O estudo consiste em estudo de revisão de literatura, sendo utilizados materiais científicos como
livros, artigos publicados em revista e monografias pesquisados nas bases de dados Scielo,
Google Acadêmico. Foram selecionados materiais em inglês e português em que os descritores
foram diaphyseal fracture of femur (fratura da diafise do fêmur), physical therapy (fisioterapia),
femoral fractures (fratura de fêmur). O período da pesquisa foi durante cinco meses (setembro
de 2013 à janeiro de 2014).
Os critérios de inclusão foram estudos publicados nos idiomas em inglês e português referentes
ao tema. E como critério de exclusão os trabalhos não correspondentes ao tema. Após a seleção
dos artigos, foi feita a leitura dos mesmos e os aspectos relevantes de cada estudo foram
relatados.
8. Resultados e discussão
As fraturas da diáfise do fêmur são lesões cruciais, oriundas de forças violentas, estando na
maioria das vezes associada a acidentes graves em que a dissipação de energia cinética é grande,
o que gera comprometimento de outros órgãos e que podem ocasionar deformidades e sequelas
ao indivíduo, devido complicações imediatas ou tardias. As fraturas diafisárias destes pacientes,
causadas por trauma de alta energia, apresentam graves lesões de partes moles e intensa
instabilidade (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2012).
Em um estudo realizado por Borges et al. (2012), verificou-se que a localização das fraturas
femorais foi mais frequente na diáfise do fêmur, tendo maior incidência no terço médio,
acometendo em maior porcentagem o lado esquerdo.
Dos estudos incluídos na revisão evidenciou-se que a fratura da diáfise do fêmur apresenta
maior incidência em adultos jovens, do gênero masculino, decorrente de traumas de alta
energia, estando associados principalmente acidentes no trânsito. Como demonstra Moraes, et
al. (2009), em seu estudo que verificou uma característica bimodal das fraturas diafisárias do
fêmur, onde os mecanismos de alta energia, como acidentes de trânsito, quedas de alturas e
ferimentos por armas de fogo, foram mais frequentes em jovens e adultos (66%), com pico dos
20 aos 30 anos, gênero masculino (70%), gerando traços instáveis de fratura, com traumas
associados mais graves. Corroborando com Kumar, et. al. (2013) em que a fratura diafisária
ocorreu principalmente devido acidentes de trânsito (73,5%), tendo maior incidência em jovens
com média de idade aos 30 anos do gênero masculino (92,4%).
Na maioria dos casos as fraturas diafisárias podem ocasionar lesões associados, Guerra et al.
(2012), evidenciou que os traumas mais comuns são crânio-encefálico, no quadril, nos ossos da
perna, no tornozelo e punho, já na pesquisa de Enninghorst et al. (2013), a maioria dos pacientes
tiveram ferimentos múltiplos ocorrendo fratura em costelas, lesões na cabeça, lesões
abdominais, fratura da pelve e outros ossos longos. Sendo assim essas fraturas se monstram
bem complexas e geram limitações ao indivíduo por apresentar traumas associados.
Há vários estudos demonstrando que o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur é
preferencialmente cirúrgico, pois visa redução e fixação estável da fratura, restaurando as
estruturas locais e alinhamento do comprimento ósseo, para isso se utiliza os mais variados
métodos de osteossíntese. Alguns parâmetros devem ser analisados para indicação do
tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias do fêmur como: configuração do traço de fratura;
lesões de partes moles e de estruturas neurovasculares; fraturas associadas; idade;
disponibilidade do material e a infra-estrutura hospitalar ( PIRES et al., 2006).
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Observou-se na literatura que o procedimento cirúrgico mais utilizado para tratar esse tipo de
fratura é a haste intramedular, pois permite a fixação com segurança da fratura de modo que o
tecido mole e articulação possam ser mobilizados imediatamente e de forma contínua durante
o processo de cicatrização, além de autorizar a deambulação precoce, promovendo, portanto a
diminuição da permanência do paciente no hospital, e o início da reabilitação funcional,
minimizando as possíveis complicações.
Gosling et al. (2012), demontrou que maioria dos pacientes com fratura da diáfise do fêmur
foram submetidos à fixação com haste intramedular bloqueada (62%), pois esse atualmente e o
método cirúrgico de preferência dos ortopedistas, porque permite mobilização precoce, carga
parcial imediata, menor período de hospitalização e índices adequados de consolidação,
chegando a mais de 95%, com baixa taxa de infecção além de melhora na estabilidade rotacional
e compressão axial, fornecendo ao paciente retorno as sua atividades habituais (Guerra et al.,
2012; Kumar et al., 2013).
A haste intramedular obtém um leve grau de vantagem sobre as outras técnicas usadas, podese comparar, por exemplo, com a osteossíntese de placa e parafusos que necessita de maior
agressão às partes moles, com maior desperiostização do osso, aumentando-se o risco de
infecção e incidência de retarde de consolidação, além de prolongamento do tempo de
hospitalização e tratamento, e maior evidência de rigidez articular e consolidação viciosa (
ALMEIDA et al., 2012).
Cardoso et al. (2013) realizou uma análise, a qual comparou o uso de fixador externo com a
haste intramedular bloqueada, verificando que a média de semanas para a consolidação é menor
com o uso da haste (17, 9) do que para fixação externa (23, 11), a haste ainda apresentou melhor
resultando funcional, o qual a maior parte dos pacientes retornaram às atividades sem dor,
claudicação, distrofia das partes moles ou limitação articular. Apesar dessa diferença, a análise
mostrou bons resultados para o uso de fixador externo, que pode ser indicado de acordo com a
gravidade da lesão de partes moles e dos traumas associados.
Mesmo sendo o tratamento cirúrgico o mais recomendo para a fratura diafisária, ainda sim
ocorre problemas devido ao procedimento cirúrgico isso foi observado no estudo de Almeida
et al. (2012), em que as complicações locais mais comuns foram: desigualdade dos membros,
sendo essa mais frequente, falha na consolidação, infecção de partes moles, limitação do arco
do movimento do joelho, desvio rotacional, desvio angular, inserção da haste na bursa, infecção
da ferida operatória, osteomielite, necrose epifisária e perfuração do córtex do colo femural.
Também foi encontrado como complicações sistêmicas: embolia gordurosa, pneumonia, dor,
embolia pulmonar, e insuficiência respiratória.
Lourenço (2010) verificou que as alterações funcionais decorrente da fratura diafisária mais
frequentes foram hipotrofia dos músculos da coxa; marcha claudicante; sinal de Thomas e
Trendelenburg; redução de amplitude de movimento do joelho e quadril; hemartrose de joelho;
aderências miocutâneas no foco da fratura; escoliose funcional.
Para Santos et al. (2007), é necessário efetuar uma avaliação adequada para que o fisioterapeuta
possa conhecer o tipo de fratura, a técnica cirúrgica e o material utilizado na fixação da mesma,
além dos resultados provenientes da cirurgia, pois desta forma o profissional irá traçar objetivos
e conduta adequados para o tratamento fisioterapêutico, que inclui as restrições em alguns
movimentos, à descarga de peso no membro e o tempo de deambulação, possibilitando desta
forma um resultado eficaz ao tratamento .
De acordo com Nunes e Mejia (2012), o protocolo fisioterapêutico na reabilitação da fratura
diafisária do fêmur visa principalmente o alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar
a amplitude de movimento das articulações, força e resistência muscular, flexibilidade e
mobilidade, propriocepção, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela atividade e
retornar o paciente à função o mais precocemente possível.
9
Martins e Mattos (2009) realizaram uma proposta de tratamento fisioterapêutico que incluiu o
alongamento, com objetivo de manter amplitude de movimento das articulações acometidas
pela fratura, pois o alongamento atua nas estruturas musculares, ligamentos, tendões e fáscia
com o intuito de aumentar a amplitude de movimento de uma articulação ou músculos
estimulados, aumentando a flexibilidade e trazendo maior liberdade de movimentos, reduzindo
assim os efeitos causados pela imobilização prolongada, permitindo com que os movimentos
sejam mais eficientes.
Grudtner (2008) relatou em seu estudo de caso que utilizou como intervenção fisioterapêutica
a técnica de mobilização articular, pois melhora a mobilidade e reduz a dor articular, permitindo
a amplitude de movimento completa, irrestrita e indolor. Assim, a mobilização é indicada
quando há hipomobilidade, rigidez, contraturas articulares, dor articular e limitação da
amplitude de movimento, devido atuar na redução da dor, no alongamento dos tecidos em torno
da articulação, especialmente o tecido capsular ou tendíneo e oferecer efeitos proprioceptivos
para melhorar a consciência postural.
Bogni (2013), concluiu que os exercícios de resistência melhoram a massa muscular e massa
óssea, pois o osso se adapta a carga mecânica proporcionada pelo exercício através do efeito
piezoelétrico, estimulando assim a ação sobre os osteoblastos para formar osso novo. Os ossos,
assim como os músculos, tendem a se tornar mais fortes e resistentes quanto mais forem usados
e exercitados, com certos limites. Assim o exercício de resistência demonstrar ser eficaz para a
aceleração da calcificação óssea da fratura e melhorar da força muscular.
Remor e Rosas (2008) realizou uma pesquisa verificando que o grupo submetido ao exercício
resistido associado à corrente russa (eletroestimulação) obteve aumento mais significativo da
massa e força muscular comparado ao grupo submetido somente ao exercício resistido. Na
revisão de Latorre e Costa (2011), ficou evidenciado que a eletroestimulação proporciona
melhora da densidade e consolidação óssea, empregando-se desta forma como um recurso que
permite aceleração na melhora do paciente.
Pinheiro et al. (2010), analisou em seu estudo que o ultrassom é um recurso capaz de auxiliar o
processo de reparação do osso fraturado, seu estudo sugere que o ultrassom aplicado da forma
pulsada (1/2 ou 1/5 a 16 Hz) com uma dose de 0,5W/cm² é capaz de aumentar o número de
trabéculas ósseas repletas de neovascularização, além de promover um melhor alinhamento das
fibras de colágeno. Isso ocorre porque a energia mecânica gerada pelo ultrassom se propaga em
ondas de alta frequência para área estimulada o que promove micro deformações na região
óssea, esses estímulos são capazes de acelerar ou iniciar o processo osteogênico, sendo capaz
de interferir na fisiologia do processo de consolidação da fratura minimizando o tempo de
reparo da mesma (GOMES e MARZO, 2012).
Silva e Andrade (2012) concluíram em seu estudo que a laserterapia evidencia-se como uma
modalidade terapêutica eficaz no crescimento e na aceleração do tempo de consolidação óssea,
favorecendo a osteogênese, sendo uma técnica de tratamento muito útil para a reparação de
fraturas da diáfise do fêmur, pois irá auxiliar em uma recuperação mais rápida ao paciente.
Candeloro e Silva (2007) realizaram um protocolo de hidroterapia sendo realizadas três sessões
por semana com duração de 30 a 45 minutos, sendo realizados exercícios que poderão ser
alterados quanto a decúbito, flutuação e acessórios caso haja necessidade para melhor
adaptação. Com o desenvolver da pesquisa, observou-se que os benefícios da hidroterapia são
altamente eficazes no tratamento de fraturas de fêmur, pois a resistência da água com exercícios
fornece a manutenção da densidade mineral óssea, mantendo o sistema músculo-esquelético
forte e permitindo a realização de exercícios ativos livres, sem risco de quedas, evitando a
invalidez e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Ferreira e Beleza (2007) conclui que a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um
recurso fisioterapêutico para o controle da dor pós-operatória que apresenta vantagens
importantes, como baixo custo, fácil aplicabilidade, poucos efeitos colaterais e principalmente
10
boa eficácia relacionada à diminuição da percepção dolorosa e do consumo de analgésicos
farmacológicos, além de permitir à movimentação precoce do paciente, que controlada por
recursos farmacológicos não apresenta tanta eficiência, limitando assim a realização precoce da
fisioterapia pós-operatória tão importante na prevenção diversas complicações.
Martimbianco et al. (2008) afirma que os treinamentos proprioceptivos, de equilíbrio e postura,
são geralmente introduzidos numa fase, no qual o processo de consolidação óssea é satisfatório
e o procedimento cirúrgico realizado garante proteção e rigidez ao foco da lesão, ocorrendo
liberação da descarga de peso parcial ou total para o membro afetado. Desta forma a fisioterapia
vem apresentando bons resultados em relação à melhora da propriocepção, o que é considerado
fundamental para a estabilidade e proteção da articulação.
O tempo de consolidação para as fraturas diafisária foi em média de nove meses para Moraes
(2009), e de quatro meses para Kumar et al. (2013), Guerra et al. (2010) e Tavares (2009),
sendo autorizado, geralmente a deambulação com o peso total, sem qualquer auxílio de muletas
ou aparelho deambulador. O método cirúrgico realizado nos estudos citados acima foi a técnica
de haste intramedular bloqueada.
Vasconcelos (2012) concluiu em sua revisão que o tratamento fisioterapêutico é importante ao
paciente fraturado tanto no pré quanto no pós-operatório, afirmando ainda que a fisioterapia
ocupa papel de destaque no processo de reabilitação das complicações clínicas dos pacientes
que apresentam intercorrências com fratura de fêmur.
Carneiro et al. (2012) demonstrou em sua pesquisa que os pacientes, os quais participam de
algum tipo de fisioterapia, tendem a recuperar sua função física e qualidade de vida mais rápido
quando comparados aos que não realizam fisioterapia, sendo possível usar diversas técnicas e
modalidades fisioterapêuticas plausivéis no tratamento de um paciente com este tipo de fratura,
das quais se destacam técnicas manuais, fortalecimento, treino de propriocepção, de marcha,
aparelhos de estimulação motora e analgesia, entre outras.
Matias (2006), realizou uma pesquisa com 3 pacientes que foram submetidos à cirurgia
ortopédica para colocação de haste intramedular após fratura de fêmur, sendo realizado 10
sessões de fisioterapia, utilizando o tratamento cinesioterapêutico para a rebilitação, sendo
então analisado os efeitos da referida técnica na recuperação precoce de fraturas diafisárias,
dessa forma evidenciou-se êxito no tratamento como diminuição do quadro álgico, edema,
aumento de força muscular, amplitude de movimento, estimulação da consolidação da fratura
para que o paciente possa deambular o mais rápido possível e com o mínimo de
comprometimento.
Silva et al. (2011) concluiu em seu estudo que a fisioterapia realizada através de exercícios de
alongamento e de treinamento do equilíbrio e da força trouxeram benefícios tanto ao equilíbrio
quanto à marcha. Para Carneiro et al. (2012) há uma tendência de que os exercícios de
fortalecimento seriam a chave para permitir a melhora funcional dos pacientes fraturados.
Nunes & Mejia (2012), afirma que o tratamento fisioterapêutico do pós-operatório se mostrou
essencial, permitindo aumentar a amplitude de movimento e a força muscular, por meio de um
programa de exercícios de alongamento e fortalecimento, além de permitir deambulação
precoce com auxílio de muletas e carga parcial do membro operado, restaurando assim o padrão
da marcha ao final da fisioterapia e garantindo que o paciente tenha uma recuperação eficaz e
retorne de imediato as atividades de vida diária sem qualquer sinal de sequela ou auxílio para
se locomover.
Conclusão
Observou-se na literatura que a fratura diafisária do fêmur acomete preferencialmente jovens
adultos, devido traumas de alta energia, como acidentes de trânsito, e pode levar a traumas
associados. Apresenta como tratamento de preferência a técnica cirúrgica, pois visa redução e
11
fixação estável da fratura, restaurando as estruturas locais e alinhando o comprimento ósseo
permitindo a reabilitação precoce do paciente.
A haste intramedular se mostrou como a técnica cirúrgica mais utilizada atualmente, pois
proporciona menor agressão às partes moles, diminuição de internação hospitalar, mobilização
precoce das articulações, descarga de peso antes da consolidação óssea, menor taxa de infecção
entre outros, oferecendo desta forma que o paciente retorne de imediato a sua vida habitual.
Os autores pesquisados concordam e afirmam que a fisioterapia apresenta papel importante na
reabilitação pós-cirúrgica, se mostrando eficaz através das suas variadas técnicas. O presente
estudo descreveu as principais técnicas que podem ser utilizadas para acelerar a reabilitação
pós-cirúrgica, visto que é necessário um programa de analgesia, exercícios de alongamento,
fortalecimento, propriocepção, descarga de peso e treino de marcha, além da utilização
aparelhos como o ultrassom e o laser que permitirão acelerar a consolidação óssea, melhorar a
funcionalidade e a recuperação dos pacientes autorizando que eles retornem as suas atividades
de vida diárias o quanto antes, com o mínimo de sequela possível.
Considera-se que a pesquisa pode contribuir de alguma forma para o tratamento fisioterapêutico
do pós-cirúrgico da fratura diafisária do fêmur, assim e interessante à realização de mais estudos
que fundamentem um tratamento fisioterapêutico adequado e através de embasamento teórico,
visto que existem poucas pesquisas referentes a esse tema na literatura.
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