Carcinoma metaplásico de mama com diferenciação

DOI: 10.5327/Z201700010011RBM
RELATO DE CASO
Carcinoma metaplásico de mama com
diferenciação osteossarcomatosa:
um relato de caso
Metaplastic breast carcinoma with osteosarcomatoid
differentiation: a case report
Ariosto Rodrigues Ribeiro Filho1, Aline Fortes Machado1, Sabas Carlos Vieira2, Rafael de Deus Moura3
RESUMO
Descritores
Carcinoma
Carcinoma de células escamosas
Sarcoma
Osteosarcoma
Imunoistoquímica
Metaplasia
Keywords
Carcinoma
Carcinoma, squamous cell
Sarcoma
Osteosarcoma
Immunohistochemistry
Metaplasia
Relato de caso de um osteossarcoma metaplásico da mama em um hospital de Teresina, com
resumo e discussão de literatura. O carcinoma metaplásico da mama é mais comum em mulheres
entre 55 e 60 anos. Apresenta-se em forma de uma massa palpável sem preferência por quadrante,
com rápido crescimento e geralmente é mais largo do que outros tipos de tumores mamários.
Os carcinomas têm poucos receptores para hormônios sexuais. No caso de carcinoma metaplásico com diferenciação osteossarcomatosa, sua apresentação é bem agressiva. A decisão sobre o
tratamento apresenta dificuldades em função do baixo número de casos relatados na literatura.
Neste relato, apresenta-se uma paciente com carcinoma metaplásico e diferenciação osteossarcomatosa no quadrante superior da mama direita. Foi realizada uma mastectomia com ressecção
da pele do quadrante e do segmento do músculo peitoral infiltrado pelo tumor, com preservação
do restante da pele e do complexo papiloareolar. Serão discutidas as descobertas patológicas.
Devido às diversas opções de tratamento disponíveis para a paciente, conclui-se que mais estudos
devem ser realizados sobre qual terapêutica possui maior impacto no prognóstico do paciente,
bem como o papel da radioterapia/quimioterapia no paciente.
ABSTRACT
This is a case report of an osteosarcomatoid metaplastic breast carcinoma in a hospital in Teresina, Brazil, with
review and discussion on the theme. Breast metaplastic carcinoma is more common in women aged 55 and 60
years old. It is usually in the form of a palpable mass with no predilection for any quadrant and rapid growth
and is generally larger than other types of breast tumors. These tumors have few receptors for sex hormones.
In the case of metaplastic carcinoma with osteosarcomatoid differentiation, its presentation is quite aggressive. A decision on the treatment procedure presents difficulties due to the low number of cases reported in the
literature. In this report, we present a patient with metaplastic carcinoma and sarcomatoid differentiation in
the right upper quadrant of the right breast. It was performed a mastectomy with quadrant skin resection
and segment of the pectoral muscle infiltration by the tumor with preservation of the rest of the skin and
papiloareolar complex. It will be discussed the pathological findings. Due to the several treatment options
available to the patient, it can be concluded that more studies must be done on what kind of treatment has
the greatest impact on patient prognosis, as well as the role of radiotherapy/chemotherapy on patient.
Trabalho realizado no Hospital MED IMAGEM – Teresina (PI), Brasil.
1
Centro Universitário UNINOVAFAPI – Teresina (PI), Brasil
2
Universidade Federal do Piauí (UFPI) – Teresina (PI), Brasil.
3
MED IMAGEM – Beneficência Portuguesa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Ariosto Rodrigues – Rua Honório Parente – Edifício Vintage – Bairro Jóquei – CEP: 64049-506 – Teresina (PI),
Brasil – E-mail: [email protected]
Conflito de interesses: nada a declarar.
Recebido em: 26/01/2016. Aceito em: 28/01/2016
50
Ribeiro Filho AR, Machado AF, Vieira SC, Moura RD
Introdução
Carcinoma metaplásico de mama é um tipo de neoplasia maligna
infrequente, que representa apenas 5% dos tumores malignos
de mama. Ele inclui um grupo de entidades malignas que
se caracteriza por mesclar um componente epitelial e um
componente escamoso ou sarcomatoide, podendo adotar um
fenótipo variável com matriz óssea, condroide ou fusiforme1.
Segundo Kurian e Al-Nafusi2, o termo carcinoma metaplásico
é reservado para os casos em que o tumor possui mais de 50%
de fenótipo mesenquimal maligno. Ademais, os investigadores
ressaltam que, apesar de existirem dois componentes celulares,
ambos provêm de uma mesma fonte: células mioepiteliais
pluripotentes. A imunoistoquímica é fundamental para
diferenciar essa neoplasia do pseudosarcoma 3.
É apresentado o caso de uma mulher com carcinoma metaplásico com diferenciação sarcomatoide, por meio da discussão dos
aspectos de diagnóstico e respectivo tratamento. O estudo foi
realizado com o objetivo de auxiliar na avaliação diagnóstica
dessa rara patologia.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 43 anos, referia há um ano nódulo na
mama direita que, ao exame ultrassonográfico, revelou-se um cisto
simples. Com o aumento progressivo da lesão, uma reavaliação
mostrou um nódulo palpável medindo 6,0x6,0 cm no quadrante
superolateral (QSL) da mama direita, móvel e fibroelástico. Sua
axila se mostrava clinicamente negativa. A mamografia revelou um
nódulo na mama direita de contornos definidos, sem calcificações,
medindo 8,0x6,0 cm no QSL da mama direita e linfonodos
axilares de aspecto normal.
A paciente foi submetida a uma biopsia por agulha grossa do
nódulo, apresentando resultado compatível com tumor filoide
maligno com diferenciação heteróloga de osteossarcoma.
Quanto aos antecedentes familiares, a mulher informou ter
duas tias e uma avó materna com câncer de mama.
A radiografia de tórax e a ultrassonografia de abdome se
mostravam normais; hemograma, bioquímica e provas de função
hepática tampouco apresentaram anormalidades.
A paciente foi submetida à mastectomia com ressecção de pele
do QSL e segmento do músculo peitoral infiltrado pela neoplasia,
com preservação do restante da pele e complexo papiloareolar.
Ressecou-se um linfonodo sentinela marcado com azul patente
pela indefinição de certeza do diagnóstico no pré-operatório. A
reconstrução foi realizada com a colocação de prótese submuscular
e retalho do músculo grande dorsal. A participante evoluiu no
pós-operatório sem complicações.
A paciente passou por quimioterapia adjuvante de seis ciclos, com
intervalos de 21 dias entre os ciclos, fazendo o uso do Cytoxan®.
Rev Bras Mastologia. 2017;27(1):49-52
O exame histopatológico do espécime cirúrgico revelou neoplasia de alto grau com diferenciação osteossarcomatosa, que
infiltrava superficialmente no músculo peitoral maior. O tumor
media 6,5x5,0 cm, apresentava 22 mitoses por 10 CGA e necrose
presente em 20% da neoplasia, margens livres e ausência de metástase no linfonodo sentinela.
A imunoistoquímica revelou pancitoqueratina AE1/AE3/
PCK26 negativa, proteína p63 focalmente positiva, proteína
S-100 negativa, receptor de estrógeno (RE) negativo, receptor
de progesterona (RP) negativo e HER-2 negativo (Quadro 1).
Após o término da quimioterapia, a mulher recebeu radioterapia adjuvante na mama.
Dez meses após a cirurgia, a paciente se encontra sem
evidências de doença e com bom resultado cosmético, com
discreta contratura capsular da prótese e em programação para
simetrização da mama oposta.
Discussão
Carcinoma metaplásico da mama corresponde a um grupo
heterogêneo de neoplasias que exibem padrões variáveis de neoplasia
e diferenciação ao longo de suas múltiplas linhas celulares4.
Baseando-se na definição de metaplasia como a transformação
de um tecido em outro, o termo carcinoma metaplásico engloba
todos os tumores com diferenciações distintas das esperadas para
um carcinoma ductal ou lobular, dividindo-se em: carcinoma
produtor de matriz (tanto óssea como cartilaginosa), carcinoma
de células fusiformes (monofásico), carcinossarcoma (com padrão
bifásico epitelial e estromal), carcinoma de células escamosas
e carcinoma metaplásico com células gigantes osteoclásticas5.
Carcinoma metaplásico de mama é mais comum em mulheres
entre 55 e 60 anos6. Apresenta-se sob a forma de massa palpável
e com rápido crescimento. Não apresenta nenhuma peculiaridade
na mamografia e ultrassonografia. É geralmente maior do que os
outros tipos de tumores mamários7.
A histologia do tumor ainda é motivo de discussão. Uma
única célula totipotente com diferenciação bifásica foi comprovada
como causa para origem do carcinossarcoma. Células mioepiteliais
e metaplasia fibroblástica também foram consideradas como
responsáveis pela origem desse tipo de carcinoma. Por outro
lado, outros casos que surgiram de fibroadenomas preexistentes
ou de tumores filoides já foram relatados8. No presente caso, o
diagnóstico provável inicial era de um tumor filoide maligno,
mas, ao se analisar a peça cirúrgica, o diagnóstico final foi de
carcinoma metaplásico com diferenciação osteossarcomatosa no
exame anatomopatológico.
Apesar do escasso número de estudos sobre essas condições —
idade maior que 50 anos, sexo feminino e presença de macrometástases
nos linfonodos —, são considerados fatores prognósticos adversos,
sendo o mais importante um tumor maior que 4,0 cm9.
Carcinoma metaplásico de mama com diferenciação osteossarcomatosa: um relato de caso
Quadro 1. Imunoistoquímica da paciente.
Anticorpos
Pancitoqueratina
Proteína p63
Desmina
Proteína S-100
Receptor de estrógeno
Receptor de progesterona
HER2
Clone
Resultado
AE1/AE3/PCK26
4A4
DE-R-11
4C4-9
SP1
1E2
4B5
Negativo
Focalmente positivo
Negativo
Negativo
Negativo (controle externo +)
Negativo (controle externo +)
Escore 0
Material recebido: um bloco de parafina identificado como “B- 7584/14-R” (Med Imagem).
Laudo Descritivo: Estudo imunoistoquímico realizado de forma automatizada no equipamento BENCHMARK GX (Ventana Medical Systems), de acordo
com o protocolo: desparafinização de cortes histológicos; tratamento dos tecidos em soluções apropriadas para recuperação antigênica; incubação com painel
de anticorpos selecionados e detecção com kit Ultra View DAB Detection (Ventana Medical Systems). Controles positivos e negativos foram testados para
confirmar a fidelidade das reações. Resultados individuais para os marcadores estudados estão relacionados no quadro.
O carcinoma metaplásico com diferenciação osteossarcomatosa
é bastante agressivo. Isso foi corroborado pelo estudo feito em
44 pacientes, realizado por Lester et al.9, no qual demonstrou
a menor taxa em 53% de sobrevida desse tumor em relação ao
carcinoma ductal invasivo.
Logo, é possível concluir que o carcinoma metaplásico
possui a pior taxa de sobrevivência em relação às neoplasias
mamárias. Entretanto, a maioria dos pacientes com essa “doença”
é diagnosticado já em estágio T2, ou ainda mais avançado. Isso
poderia explicar a menor taxa de sobrevida10.
Esses tumores geralmente são receptores hormonais negativos
e não respondem ao tratamento clínico11.
Contudo, apesar do grande tamanho, têm pouco envolvimento
linfonodal. Um estudo com 90 pacientes mostrou menor
acometimento dos linfonodos axilares (20,8%) em relação aos
carcinomas não metaplásicos, ainda que esse acometimento
seja maior em relação aos sarcomas mamários. Todavia, estes
tumores possuem alta probabilidade de metástase, mesmo com
pouco acometimento linfonodal11.
O estudo imunoistoquímico é fundamental para o
estabelecimento do diagnóstico. No caso relatado, revelou-se
expressão focal de proteína p63, com negatividade para os
demais marcadores testados. Tal fato é condizente com o
diagnóstico de carcinoma metaplásico de mama com diferenciação
osteossarcomatosa.
A decisão quanto ao tratamento a ser instituído apresenta
dificuldades devido ao reduzido número de casos relatados na
literatura, e ao fato de não haver estudos comparativos que
demonstrem o benefício de cada um dos tipos de terapêutica.
No entanto, há um consenso geral de que o tratamento inicial
deve ser cirúrgico, com preferência pela mastectomia radical12.
Apesar de o acometimento ganglionar ser mais raro nessa afecção,
ele é maior em 10 a 20% em relação aos sarcomas, conforme
mencionado, sendo a pesquisa do linfonodo sentinela uma opção
para diminuir a morbidade da linfonodectomia axilar5.
Apesar de a paciente ter realizado quimioterapia e radioterapia
adjuvante, não há estudos que comprovem a eficácia destes
tratamentos para carcinoma metaplásico. Embora exista um
grande número de casos na literatura que utilizem este tratamento
adjuvante, não se pode tirar conclusões em função do escasso
número de casos estudados.
Conclusão
O presente relato de caso nos permite inferir que mais estudos
devem ser realizados sobre o tema a fim de uma melhor condução
da paciente. Também é importante determinar com mais
aprimoramento o papel da quimioterapia/radioterapia na
terapêutica, bem como a quantidade de ciclos, o quimioterápico
utilizado e os intervalos entre os ciclos. Além disso, observa-se
que tal tumor representa apenas 5% das neoplasias malignas
mamárias. Desse modo, seus mecanismos fisiopatológicos,
diagnósticos e terapêuticos precisam ser melhor estudados.
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