Abordagem do Diagnóstico laboratorial Bacteriológico nas

ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL BACTERIOLÓGICO NAS INFECÇÕES DO TRATO
URINÁRIO
Felipe Ferreira Ribeiro 1
Adelaide Machado Coutinho Cavalcante 2
RESUMO
As infecções do trato urinário são geralmente atribuídas a microrganismos isolados da urina, na
presença ou ausência de sintomas, e são muito frequentes na população. A urina é considerada
estéril e pode sofrer contaminações de bactérias da pele, da roupa ou genitália. Se, não colhida,
armazenada e transportada de forma adequada pode-se obter falsos resultados em exames
bacteriológicos. O paciente dever ser informado sobre os procedimentos recomendados quanto
ao horário da colheita, assepsia necessária, bem como o profissional deve estar atualizado quanto
às técnicas utilizadas para o isolamento e antibiograma. Bactérias da família Enterobacteriaceae
estão envolvidas em quase todas as uretrocistites não gonocócicas, sendo a Escherichia coli a
espécie mais comum em aproximadamente 80% dos casos entre mulheres na idade fértil, sem
lesão do trato urinário. Outras bactérias incluindo Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp.,
Pseudomonas sp., e Enterococcus sp., são encontrados frequentemente em pacientes com lesões
obstrutivas ou doenças paralíticas afetando a função renal.
Palavras chave: Infecções urinárias. Diagnóstico Laboratorial. Bacteriúria.
INTRODUÇÃO
As infecções do trato urinário (ITU),
ao
maior
número
de
malformações
uma das doenças bacterianas mais comuns,
congênitas, especialmente válvula de uretra
atinge indivíduos de ambos os sexos e de
posterior; incide principalmente no sexo
todas as faixas etárias, do neonato ao idoso,
masculino (HEILBERG & SCHOR, 2003).
mas, durante o primeiro ano de vida, devido
___________________
1
2
Acadêmico do Curso de Pós Graduação em Análises Clínicas e Gestão de Laboratório, da Universidade Vale do Rio Doce
Orientadora Profª do Curso de Farmácia Generalista, da Universidade Vale do Rio Doce
1
Durante
toda
a
infância
e,
estabelecidas não tratadas, ou mesmo por
principalmente, na fase pré-escolar, nas
contaminação da genitália externa. Mas, a
meninas são mais frequentes os casos de
presença de bactérias na urina (bacteriúria)
infecções do trato urinário de dez a vinte
pode ocorrer em várias condições clínicas
vezes maiores do que nos meninos. Na vida
envolvendo
adulta, o aparecimento de infecções do trato
qualquer tecido do trato urinário ou pode
urinário aumenta e o predomínio no sexo
resultar de simples multiplicação na urina,
feminino se mantém, com picos de maior
sem invasão do tecido (CAMARGO et al.,
acometimento no início ou relacionado à
2001).
a
invasão
microbiana
de
atividade sexual, durante a gestação ou na
Sendo a urina um elemento estéril, a
menopausa, de forma que 48% das mulheres
simples presença de bactérias, independente
apresentam pelo menos um episódio de ITU
de sua quantidade, deveria indicar ITU, o
ao
a
que, na prática, não se demonstra. Deve-se
susceptibilidade à ITU se deve à uretra mais
considerar a possível contaminação da
curta e a maior proximidade do ânus com o
amostra através da microbiota vaginal, o que
vestíbulo vaginal e uretra. A partir da 5ª a 6ª
aumenta muito o número de resultados
década de vida, a presença do prostatismo
falso-positivos. O espectro clínico das ITU é
torna o homem mais suscetível à ITU
muito amplo reunindo diferentes condições
(HEILBERG & SCHOR, 2003).
como a cistite, pielonefrite, bacteriúria de
longo
da
vida.
Na
mulher,
Por ser uma das doenças bacterianas
baixa contagem, bacteriúria assintomática,
mais comuns; a conduta clínica exige um
síndrome uretral ou síndrome piúria-disúria
conhecimento adequado quanto ao número
entre
e tipos de bactérias envolvidas. Assim,
microorganismos causadores de ITU varia na
quando métodos quantitativos ou semi-
dependência de onde foi adquirida a
quantitativos
infecção, intra ou extra-hospitalar (HEILBERG
são
usados,
o
exame
bacteriológico de urina pode ser uma ajuda
valiosa
no
diagnóstico
e
no
outras.
A
freqüência
dos
& SCHOR, 2003).
controle
terapêutico. A urina é um excelente meio de
DESENVOLVIMENTO
cultura para a maioria dos microrganismos
que infectam o trato urinário e o crescimento
As infecções do trato urinário podem
bacteriano pode ocorrer, resultando em
ser complicadas ou não complicadas. É
contagens
considerada como não complicada quando
elevadas
em
infecções
2
ocorre em pacientes com estrutura e funções
sanguínea, e infecção ascendente, a partir da
do trato urinário normal, sexo feminino não
via urinária. A infecção ascendente é,
gestante, ausência de cateteres urinários e
claramente, a via mais comum pela qual as
alterações da imunidade e adquirida fora de
bactérias
ambiente hospitalar. Já as complicadas, o
microorganismos uropatogênicos colonizam
acometimento ocorre devido um maior risco
o intestino grosso e a região perianal, nas
de falha terapêutica e sendo associadas a
mulheres os sítios mais comuns de infecção
fatores que favorecem a ocorrência da
do trato urinário, são a uretra e a bexiga. A
infecção, como um aparelho urinário com
mulher possui a bexiga maior, podendo
alterações estruturais ou funcionais, sexo
armazenar
masculino,
apresenta uretra mais curta e ausência de
patógeno
multirresistente,
têm
a
acesso
urina
por
ao
rim.
mais
tempo,
imunossupressão. As características clínicas
propriedades
das ITU dependem do estado do paciente e
encontradas no líquido prostático. Por isso,
também do órgão e da extensão atingida
as infecções agudas são mais comuns nas
pelo microrganismo. Situações mais graves
mulheres que nos homens, além do fato de
ocorrem
estão
que a proximidade anatômica entre vagina e
acometidos os rins, geralmente ocorrendo
ânus, associada ao alto grau de umidade
febre, calafrio e dor lombar, além de grande
local, cria uma verdadeira “ponte” líquida,
risco para uma septicemia (CHEBABO &
proporcionando
BRAVO NETO, 2002; VIEIRA NETO, 2003).
microrganismos
normalmente
quando
A infecção pode afetar um único local,
feminino.
antimicrobianas,
Os
Em
livre
ao
como
acesso
sistema
condições
as
dos
urinário
normais
há
tal como a uretra (uretrite), próstata
competição entre esses uropatogênicos e a
(prostatite),
flora vaginal constituída por lactobacilos. A
bexiga
(cistite),
ou
rins
(pielonefrite), embora, frequentemente mais
colonização
de um local esteja envolvido. Infecção
principalmente pelo uso de antimicrobianos
restrita à urina pode apresentar-se como
e pela má higiene perineal. A migração para a
bacteriúria
uretra
assintomática,
mas
pode,
e
da
vagina
bexiga
é
é
facilitada,
desencadeada,
subseqüentemente, levar à infecção clínica.
principalmente, pela atividade sexual, pelo
Todas as porções do trato urinário podem
uso de contraceptivos com espermicida e
correr risco, desde que algum de seus sítios
pela alteração do ph vaginal, que pode
torne-se infectado. Há duas vias de infecção
ocorrer com a alteração da flora pelo uso de
dos rins: infecção hematógena, pela corrente
antimicrobianos e pelo hipoestrogenismo
3
que, habitualmente ocorre na menopausa
aspiração suprapúbica ou jato médio de
(MURRAY et al., 1998; VIEIRA NETO, 2003).
micção espontânea (CAMARGO et al., 2001).
A colheita da amostra de urina para
A aspiração suprapúbica da bexiga
suspeita de ITU é a primeira da manhã, pois
pode ser necessária para diagnosticar uma
as contagens bacterianas são mais altas
infecção, procedimento este realizado pelo
devido à incubação noturna na urina contida
médico e envolve a punção direta da bexiga
na bexiga. A urina de pacientes que estão
através da parede abdominal, usando-se
recebendo líquidos diuréticos pode estar
agulha e seringa. A técnica é utilizada quando
diluída, reduzindo a contagem de colônias.
os resultados de culturas repetidas de urina
Os cuidados na colheita, preservação e
fornecem
transporte das amostras de urina são da
microrganismos e microbiota bacteriana,
maior importância. As melhores técnicas de
mista. Também, quando na presença de
laboratório para contar e identificar bactérias
bacteriúria e a cultura é negativa, existe a
são de pouco valor se o espécime não é
possibilidade de infecção por anaeróbios. A
colhido
ao
obtenção de amostras de urina por micção
laboratório, sem demora ou sob refrigeração
espontânea varia muito, dependendo da
adequada.
pesquisada
idade, sexo e da capacidade de cooperação
bacteriologicamente não deve ser colhida em
do paciente. As instruções adequadas para
urinol ou “comadre”, deve ser coletada
colher uma urina por micção espontânea
diretamente em frasco estéril, identificada e
devem ser passadas para todos os pacientes,
examinada
de forma que as bactérias encontradas na
adequadamente
A
urina
ou
a
e
levado
ser
refrigerada,
o
mais
números
possam
ser
conflitantes
consideradas
de
rapidamente possível, entre 4 – 6 °C, pois,
urina
como
sob refrigeração, as contagens bacterianas
provenientes apenas da bexiga e uretra
permanecem em ritmo lento de replicação
(CAMARGO et al., 2001).
por (pelo menos) 24 horas nessas condições,
Uma urinálise cuidadosa, que inclua o
embora não parem totalmente a replicação.
exame microscópico da urina, é parte
Bactérias contaminantes, provenientes do
fundamental da avaliação de qualquer
períneo, podem multiplicar-se nas amostras
paciente com suspeita de infecção do trato
mantidas à temperatura ambiente e invalidar
urinário. A presença de bactérias na análise
os resultados dos exames. Amostras de urina
do sedimento urinário (bacteriúria) apresenta
podem
algumas
ser
colhidos por
cateterização,
limitações
especificidade
para
de
o
sensibilidade
diagnóstico
e
de
4
infecções do trato urinário. A análise do
cultivo de microrganismos aeróbios ou
sedimento urinário pode resultar em falso-
microaerófilos,
negativos
negativos.
para
bacteriúria,
mesmo
na
gram-positivos
Devido
a
ou
uma
gramampla
presença de infecção ativa, da mesma forma,
disponibilidade de substâncias nutritivas e
resultados falso positivos podem ocorrer,
por não possuírem substâncias inibidoras,
como nos casos de contaminação da amostra
são considerados meios de cultivo universal
(CARMAGO
para urocultura. Pode-se utilizar meio de Mac
et al., 2001).
O exame de esfregaço de urina não
centrifugada,
corada
é
gram-negativos, por se tratar de um meio
recomendado como parte do procedimento
com inibidores para gram-positivos. É um
básico.
excelente auxílio diagnóstico (CAMARGO et
Colocar
10
pelo
µL
de
Gram,
Conkey para isolamento de enterobacilos
urina
não
centrifugada em uma lâmina deixar secar
al., 2001).
sem espalhar, fixar e, então corar pelo
Uroculturas quantitativas devem ter
método de Gram, em objetiva de imersão,
seus resultados relatados e as colônias
uma ou mais células bacterianas observadas
isoladas devem ser selecionadas para os
por campo, é indicativo de infecção urinária,
testes de identificação e susceptibilidade. Se
sendo este um procedimento de triagem, e
houver crescimento de 10 colônias (≈104
não diagnóstico. A presença de várias células
UFC/mL), a probabilidade de contaminação é
epiteliais
de
grande, se o crescimento for de 10 a 100
contaminação pelo conteúdo vaginal, sendo
colônias registra-se o número de bactérias
recomendável nova amostra.
por mililitro de urina, a predominância de um
escamativas
é
típica
A urocultura é o padrão ouro do
único tipo de microorganismo, ele deve ser
diagnóstico laboratorial de um quadro de
identificado, mas se há mistura de dois ou
infecção do trato urinário, para minimizar as
mais se relata microbiota mista e requisita
chances de contaminação da amostra, a urina
uma nova amostra. Se há presença de mais
deve ser coletada e processada no menor
de 100 colônias, mais de 105 bactérias por
tempo possível (ideal em até 20 minutos),
mL,
caso contrário, a mesma deve ser refrigerada
adequadamente,
logo após a coleta e semeada nos meios de
devem estar presentes. Caso exista mais de
cultura, no máximo em 24 horas no
um
momento da refrigeração. Recomenda-se o
suficientemente elevado, cada tipo dever ser
uso de ágar Cled ou Brolacin, que permitem o
identificado e os testes de susceptibilidade
se
tipo
as
placas
foram
colônias
presente
em
bem
um
semeadas
isoladas
número
5
aos
antimicrobianos
realizados,
quando
solicitados (NATIONAL..., 1999).
saprophyticus é por vezes difícil, pelo fato de
apresentar um crescimento muito lento em
Deve-se identificar pelo menos o
urocultura e também porque este agente
gênero de patógenos potenciais, embora
pode
com o advento dos equipamentos de
Staphylococcus coagulase e DNAse-negativo,
automação, a identificação em gênero e
saprófita da microbiota indígena do trato
espécie tenha se transformado em prática
urinário,
comum nos laboratórios. Há uma variedade
Staphylococcus
de
disponíveis
diferencia deste último é a resistência ao
diagnóstico
antibiótico Novobiocina e ao Ácido Nalidíxico.
presuntivo de infecções do trato urinário.
Nas ITU complicadas, a incidência de
Eles
Pseudomonas é maior, assim como a de
kits
ou
comercialmente
se
dispositivos
para
baseiam
em
o
procedimentos
ser
confundido
mucosas
e
com
pele,
epidermidis.
O
como
o
que
o
bacteriológicos ou químicos. Um exemplo de
gram-positivos
kit para cultura bacteriológica quantitativa é
Enterococcus (HEILBERG & SCHOR, 2003).
o laminocultivo que consiste numa lâmina
Como
resistentes
outro
critérios
de
avaliação
de
utilizam-se,
na
coberta de meio de cultivo sobre cada lado,
bacteriúria
sendo um seletivo e outro não seletivo. São
prática, dois critérios: o de Kass e o de
destinados ao isolamento e a identificação
Stamm. Segundo Kass, são consideradas
presuntiva
bactérias,
amostras compatíveis com ITU aquelas com
freqüentes na urocultura, reduzindo a mão
contagem de colônias igual ou maior a
de obra, custos e tempo de semeadura
100.000 UFC/mL (Unidades formadoras de
(SILVA, 1999).
colônia por mililitro de urina). Já o critério de
de
determinadas
Os maiores responsáveis pela ITU são
os
germes
gram-negativos
considerável,
como
Stamm, aquelas com contagem de colônias
entéricos
igual ou maior a 100 UFC/mL. A utilização
especialmente a Escherichia coli, que é o
deste ou daquele critério é de competência
mais freqüente, seguido dos demais gram-
do clínico a cada situação isolada, já que o de
negativos como Klebsiella, Enterobacter,
Kass é mais específico, enquanto o de Stamm
Proteus, Pseudomonas. Além destes, o
é mais sensível, ambos os critérios devem ser
Staphylococcus saprophyticus, um germe
utilizados, sempre acompanhados de dados
gram-positivo, tem sido apontado como
clínicos compatíveis para que se diagnostique
segunda causa mais freqüente de ITU não
ITU. Atualmente, os critérios de Stamm são
complicada. O diagnóstico de ITU por S.
6
utilizados para crianças e mulheres jovens
(CAMARGO et al., 2001).
CONCLUSÃO
A infecção do trato urinário é uma
patologia
extremamente
frequente
e
constitui um grave problema de saúde que
afeta milhões de pessoas a cada ano. A coleta
e o armazenamento da urina são os fatores
mais
importantes
para
um
correto
diagnóstico laboratorial da ITU e, para isto,
sugere-se uma análise imediata da urina. Os
should be informed about best practices as
to the time of harvest, asepsis required as
well as the professional must stay current on
techniques used for the isolation and
antibiogram.
Bacteria
of
the
Enterobacteriaceae family are involved in
almost all non-gonococcal uretrocistites,
Escherichia coli being the most common
species in approximately 80% of cases among
women of childbearing age, without injury to
the urinary tract. Other bacteria including
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp.,
Pseudomonas sp. and Enterococcus sp. Are
often found in patients with obstructive
lesions or diseases affecting renal function
paralyzed.
Keywords:
Urinary
tract
infections.
Laboratory Diagnosis. Bacteriuria.
maiores responsáveis pela ITU são os germes
gram-negativos entéricos especialmente a
Escherichia coli, que é o mais freqüente,
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
seguido dos demais gram-negativos como
CAMARGO, I.L.; BARATELLA, C.;
MASCHIETO, A.; SALVINO, C.; DARINI, A.L.C. Diagnóstico bacteriológico das infecções do
trato urinário: uma revisão técnica. Rev.
Medicina, v. 34, n. 1, p. 70-78, 2001.
Klebsiella,
Enterobacter,
Proteus,
Pseudomonas.
ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL BACTERIOLÓGICO NAS
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
ABSTRACT
Urinary tract infections are usually attributed
to organisms isolated from urine, the
presence or absence of symptoms, and are
very common in the population. Urine is
considered
sterile
and
can
suffer
contamination of bacteria from skin, clothing
or genitalia. If not harvested, stored and
transported properly you can get false results
in bacteriological examinations. The patient
CHEBABO, A. & BRAVO NETO, G.P. - Uso
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do paciente cirúrgico. In: Programa de
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Cirurgia – Farmídia/Pfizer, v. 1, n. 4, p. 4-8,
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HEILBERG, I.P; SCHOR, N. - Abordagem
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7
MURRAY PR; ROSENTHAL KS; KOBAYASHI
GS & PFALLER MA. Microbiologia médica,
Trad. de Patrícia Josephine Voeux. 3a ed.
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VIEIRA NETO, O.M. - Infecção do trato
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8