Diabetes Mellitus
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Diabetes Mellitus Leticia Fuganti Campos Nutricionista da NUTROPAR Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo GANEP Pós-Graduada em Educação em Diabetes pela UNIP Especialista pela SBNPE Treinamento no Joslin Diabetes Center/ Harvard Roteiro v DM: - Prevalência - Fisiopatologia - Tratamento - Complicações v Abordagem nutricional no DM 1 e 2 v DM Gestacional e abordagem nutricional v Terapia nutricional oral, enteral e parenteral “The Diabetes Tsunami " Diabetes Mellitus Prevalência Prevalência Brasil (DM1 e 2) – 7,6% entre 30-69 anos – 17,43% entre 60-69 anos – 46,5% desconheciam o diagnósticos – 22,3% dos pacientes diabéticas não faziam qualquer tipo de tratamento II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011 h@p://tabnet.datasus.gov.br Diabetes Mellitus Fisiopatologia Carboidrato Fígado GLUT 2 Cérebro Sempre permeável à glicose Pâncreas Elevação da glicemia Digestão e absorção de alimentos Receptores de insulina e GLUTs nas células Insulina secretada Músculos GLUT 4 Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD; IDF Tecido adiposo GLUT 4 80% células permeáveis à glicose Glicose nas células Guyton & Hall, Text book of medical physiology, 2007 Diabetes Mellitus Fisiopatologia v Glicemia de jejum entre 70 - 99mg/dl e inferior a 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose v Valores normais de glicemia pós-prandial vão até 140 mg/dL. Normalmente a excursão glicêmica após uma refeição não é maior que 50 mg/dl v Hemoglobina Glicada de 4 a 5,5% Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD; IDF Diabetes Mellitus Fisiopatologia Carboidrato Fígado GLUT 2 Cérebro DM1 Pâncreas Hiperglicemia Alteração nos receptores e GLUTs Glicose Insulina secretada Músculos GLUT 4 Tecido adiposo GLUT 4 ou Células impermeáveis à glicose DM2 Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD; IDF Machado, UF et al. Glucose transporters in the metabolic syndrome, 2006 Diabetes Care, January, 2011 34:S4-S10 Diabetes Mellitus Fisiopatologia v Diabetes Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl Glicemia fora do jejum ≥ 200 mg/dl + sintomas de hiperglicemia v Pré-diabetes: -Tolerância a glicose alterada Glicemia 140-199 mg/dl 2h após 75 g de glicose oral -Glicemia de jejum alterada Glicemia 100-125 mg/dl (IDF) v Hemoglobica Glicada (A1C) ≥ 6,5% Diabetes Care, January, 2011 34:S4-S10 Diabetes Mellitus Classificações • Diabetes tipo 1 – Autoimune (tipo A) – Idiopática (tipo B) • Diabetes tipo 2 • Diabetes gestacional Deficiência de Insulina Corresponde 5 – 10% dos pacientes Resistência + Deficiência 90 – 95% dos pacientes DM 2 Diagnosticada pela 1º vez durante a gestação, pode ou não percistir após o parto • Outros tipos específicos Defeitos genéticos (MODY), pancreatite, sínd. Cushing, corticóides, infecções, sínd. de Down, fibrose cística DM1 Fisiopatologia Marcadores de autoimunidade Auto-anticorpos: - Anti-insulina (AAI) Decarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) Antitirosina-fosfatases (IA2 e AI2B) Antitransportador de zinco (A1) * Detectados em 90% dos pacientes no diagnóstico, podem estar presentes meses ou anos antes – avaliação nem sempre disponível nos centros Diretrizes SBD 2012-2013 DM1 Fisiopatologia DM1 Idiopático - Ausência de marcadores imunes - Sem associação a haplótipos do sistema HLA (Sistema antígeno leucocitário humano) Alelos que podem suscitar o desenvolvimento da doença ou proteger contra ela (1A) Diretrizes SBD 2012-2013 DM1 Fisiopatologia LADA - Latent Autoimmune Diabetes in Adults - Forma lenta e progressiva de destruição de células beta que ocorre em adultos Diretrizes SBD 2012-2013 DM1 Fisiopatologia - O diagnóstico de DM1 pode ocorrer em qualquer idade - Predomina em crianças, adolescentes e adultos jovens com até 30 anos - Pico de incidência: - 10 a 12 anos em meninas - 12 a 14 anos em meninos Calixto-Lima Larissa, Alfenas RCG, Campos, Leticia Fuganti. Diabetes Melitos. In: Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados a Nutrição Clíica, 2012 DM2 Fisiopatologia Diabetes Mellitus tipo 2 é resultado de uma falência geneticamente programada da célula beta para compensar a resistência, herdada ou adquirida, à insulina DM2 Fisiopatologia ! DM2 Fisiopatologia HOMA IR: insulina jejum (µUI/mL) x glicose jejum (mmol/L*)/ 22,5 * Para conversão da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o valor em mg/dL por 0,0555. Calixto-Lima Larissa, Alfenas RCG, Campos, Leticia Fuganti. Diabetes Melitos. In: Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados a Nutrição Clíica, 2012 DM2 Fisiopatologia Fatores de risco genéticos e ambientais: - - - - - - - IMC: >25kg/m2 História familiar Sedentarismo HAS Etnia de alto risco: negros, latinos, americanos nativos, americanos-asiáticos e de ilhas do Pacífico HDL<35mg/dL e/ou TGL> 250mg/dL Síndrome de ovários policísticos História de doença vascular História de gestação com recém-nascido com peso maior que 4Kg ou ter tido diagnóstico DMG Tratamento no DM2 DIAGNÓSTICO DE DM2 SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTOS Dieta + Exercícios Antidiabéticos orais em monoterapia Antidiabéticos orais em combinações Antidiabéticos orais + Insulina 19 INSULINOTERAPIA PLENA Tratamento no DM2 AÇÃO TERAPÊUTICA Agentes que estimulam a secreção endógena de insulina CLASSES FARMACOLÓGICAS SULFONIULRÉIAS - Glimepirida (Amaryl) - Gliclazida (Diamicron) - Outras GLINIDAS - Repaglinida (Novonorm) - Nateglinida (Starlix) Agentes que melhoram a ação periférica da insulina e diminuem a resistência periférica SENSIBILIZADORES DA AÇÃO INSULÍNICA - Glitazonas (Avandia, Actos) - Metformina (Glifage, Glucoformin) Agentes que retardam a absorção de carboidratos INIBIDORES DAS ALFA-GLICOSIDASES - Acarbose (Glucobay) Tratamento no DM - Insulina • Insulinas Basais: – Glargina (Lantus) – Detemir (Levemir) – NPH (?!?) • Insulinas Prandiais – Lispro (Humalog) – Aspart (Novorrapid) – Glulisina (Apidra) – Regular (?!?) • Insulinas bifásicas (Humalog mix 25 e 50) Insulina Sérica (mU/L) Tratamento no DM - Insulina Refeição Refeição Refeição 50 40 Necessidade de Insulina Bolus 30 20 10 Necessidade de Insulina Basal 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tempo (horas) 18 20 22 24 Tratamento no DM - Insulina Lispro, aspart, Efeito glicêmico relativo glulisina Regular NPH Detemir Glargina Horas Curva esquemática do tempo de ação das preparações de insulina Graham T. McMahon, M.D., M.M.Sc., and Robert G. Dluhy, M.D. n engl j med 357;17 www.nejm.org october 25, 2007 23 Bomba de Insulina SIC de Insulina Qual a indicação de SIC? • Hipoglicemia grave recorrente • Grande variabilidade glicêmica • Controle sub-ótimo do diabetes • Complicações microvasculares e/ ou fatores de risco de complicações macrovasculares Bomba de Insulina SIC de Insulina Nova Demanda Diária de Insulina • 50% como taxa basal em 24 horas • 50% para bolus de refeição durante o dia dependendo da alimentação • 0,1U de insulina Bomba de Insulina Injeção Subtucânea Catéter trocado a cada 3 dias Agulha de silicone Agulha de metal para inserção Maior estabilidade na absorção 1 picada a cada 3 dias vs 5 picadas por dia Diabetes Mellitus Complicações Diabetes Mellitus Complicações A hiperglicemia persistente está associada à disfunção/falência de órgãos Retinopatia Principal causa de cegueira em adultos nos países desenvolvidos Nefropatia Principal causa de insuficiência renal nos países desenvolvidos Neuropatia e doença vascular periférica Diabéticos têm chance 40x maior de amputação Doença cerebrovascular AVCs são 2x mais comuns em diabéticos hipertensos do que em pacientes apenas hipertensos Doença cardiovascular Pacientes DM2 têm chance 2-4x maior de IAM ou AVC do que não diabéticos 80% dos pacientes DM2 morrem de doença cardiovascular IDF Diabetes Atlas, Second Edition: www.eatlas.idf.org/Complications IDF Diabetes Second Edition: www.eatlas.idf.org/Complications IDF Facts &Atlas, Figures and News Room Fact Sheets: www.idf.org IDF Facts & Figures and News Room Fact Sheets: www.idf.org Diabetes Mellitus Complicações Como evitar complicações ? ü Estudos DCCT e UKPDS: Níveis de glicemia (A1C) controlados podem reduzir significativamente as complicações associadas ao DM DCCT, N Engl J Med 329:977-986, 1993, UKPDS, Lancet 352:837-853, 1998. Diabetes Mellitus Complicações DCCT, N Engl J Med 329:977-986, 1993, UKPDS, Lancet 352:837-853, 1998. Diabetes Mellitus Complicações E a Abordagem Nutricional ? Recém Diagnosticados 1%-2% da hemoglobina glicada DCCT, N Engl J Med 329:977-986, 1993, UKPDS, Lancet 352:837-853, 1998. Roteiro v DM: - Prevalência - Fisiopatologia - Tratamento - Complicações v Abordagem nutricional no DM 1 e 2 ü v DM Gestacional e abordagem nutricional v Terapia nutricional oral, enteral e parenteral Abordagem Nutricional no DM Manter níveis glicêmicos mais próximos do normal mediante balanceamento da ingestão Prevenir ou tratar complicações crônicas Fornecer quantidades apropriadas de calorias para alcançar e manter o peso corporal ideal Abordagem Nutricional no DM Abordagem Nutricional no DM Standars of Medical Care in Diabetes, v 35, s 1, 2012 Diretrizes SBD 2012-2013 Carboidratos ü 45-60% do VET ü Mínimo 130g de CHO ü 15g de CHO 50mg/dl ü Tipo x Quantidade de CHO Abordagem Nutricional no DM American Diabetes Association. Diabetes Care 2010, 33:S1 S11-S61/ Diretrizes SBD 2012-2013 Grupo dos doces ü Substituir outro CHO ü Compensar com insulina ü Ate 10% de VET Abordagem Nutricional no DM Índice Glicêmico (IG) Método que classifica os alimentos de acordo com seu potencial em aumentar a glicose sanguínea, em relação a um alimento controle. FAO/WHO, 1998 www.glicemicindex.com Abordagem Nutricional no DM Índice Glicêmico (IG) Pode promover beneficios adicionais para atingir meta glicêmica Abordagem Nutricional no DM Carga Glicêmica O produto do IG de um alimento pelo seu conteúdo de carboidrato disponível O conceito de CG envolve tanto a quantidade como a qualidade do carboidrato consumido Abordagem Nutricional no DM Fibras Processo Proteína e Gordura Acidez IG Forma física Abordagem Nutricional no DM oferta de glicose Hiperglicemia pós prandial concentração intracelular de substâncias oxidativas Oxidação da cél beta (baixos níveis de enzimas antioxidantes) Hiperglicemia leva à glicotoxicidade Para preservar a célula beta: primeira fase de produção de insulina Abordagem Nutricional no DM American Diabetes AssociaGon. Diabetes Care 2010, 33:S1 S11-­‐S61 Standars of Medical Care in Diabetes, v 35, s 1, 2012 Diretrizes SBD 2012-2013 Lipídios (<30% do VET) ü Ác Graxos Saturados: < 7% do VET ü Gorduras trans: <2g ü Colesterol: <200mg/dia (crianças até 300mg/dia) ü Poliinsaturados < 10% Joslin´s Guide to Managing Childhood Diabetes ü Monoinsaturados < 20% ü ω-3: 500mg/dia: Prevenção primária Abordagem Nutricional no DM Ingestão exagerada de gordura: • • concentração plasmática de AGL secreção de insulina Exposição à grandes quantidades de ác graxos por períodos prolongados resposta da célula beta para a glicose (lipotoxicidade) Abordagem Nutricional Diretrizes SBD 2012-2013 DITEN, 2011 Joslin´s Guide to Managing Childhood Diabetes Proteínas ü 15-20% do VET ü Microalbuminuria: 0,8g-1,0g/kg/dia ü Nefropatia 0,8g/kg/dia ü Obesidade: 1,5 a 2,5g/kg/dia (IMC 25) ü Crianças: 0,9-2,2g/kg/dia no DM Abordagem Nutricional no DM • Proteína: macronutriente mais sacietógeno • Diminui a carga glicêmica • 3 refeições diárias: carnes magras e leite desnatado e derivados ü 10-20% do VET Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes, Diabetes Care, v 31, s 1, 2008 Standars of Medical Care in Diabetes, v 35, s 1, 2012 E como distribuir o consumo proteico ao longo do dia??? 20-30g de proteína atinge a estimulação máxima de síntese proteica A refeição principal geralmente ultrapassa o consumo de 30g de proteína Melhor estímulo de síntese protéica se fracionar o consumo diário de proteína entre as refeições Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009 12(1):86-90, Nutr Metab (Lond) 2009;6:12. E como distribuir o consumo proteico ao longo do dia??? • 80% do consumo proteico (1,5g/kg/dia) em uma única refeição resultou em resposta anabólica maior do que o consumo distribuído ao longo do dia • Insulina: hormônio anabolizante • Associação entre o consumo de proteínas + CHO é o ideal para síntese protéica • Reduz índice glicêmico dos CHO Clinical Nutrition 2012 Aug:30(0) E como distribuir o consumo proteico ao longo do dia??? • Manter consumo proteico maior na refeição principal – de acordo com os hábitos do paciente • Estimular o paciente a consumir proteína nas refeições principais e lanches para melhorar resposta glicêmica • Aumentar o consumo de proteínas de AVB é para garantir consumo balanceado de ácidos graxos essenciais Clinical Nutrition 32 (2013) 309-313 Laticínios magros são boa fonte de cálcio e magnésio: prevenção contra resistência à insulina 8% no risco de DM2 com alto consumo de leites e derivados Conclusão: A meta-análise evidenciou a vantagem do consumo de laticínios para todas as causas de mortalidade analisadas, inclusive DM Abordagem Nutricional no DM - Fontes de proteína saudável - Peixes ricos em ômega-3, (mínimo de 3x por semana) Ex: Atum, arenque, sardinha, salmão, robalo e dourado - Não fritar!!! Abordagem Nutricional no DM - Ovo: Proteína de alta qualidade - Carnes: Cortes magros (máximo 3x por semana) - Frango: Menores teores de gordura saturada Produtos de Glicação Avançada Mecanismos que podem danificar as células: • Modificação de estruturas intracelulares, com transcrição gênica • Ligação com receptores específicos, que promovem produção de citocinas inflamatórias que contribuem para a doença vascular Produtos de Glicação Avançada A dieta é considerada atualmente a principal fonte exógena de AGEs. Diversos fatores afetam a formação desses compostos no alimento dentre eles: • A composição em nutrientes: alimentos ricos em lipídios, como a manteiga, a margarina e o queijo parmesão concentrações de AGEs • Os sucos naturais e o leite desnatado apresentam teor de AGEs Produtos de Glicação Avançada • Método de preparo: temperaturas > 170°C, com fritar, assar e grelhar potencializa a formação de AGEs • Importante: a temperatura e o método de cocção são mais críticos que o tempo • Exemplo: peito de frango frito por 8 minutos (73.896U/g) e cozidas por 1 hora (11.236U/g) Produtos de Glicação Avançada • Compostos com propriedade antiglicação e/ou antioxidantes nos alimentos: • Substâncias com efeitos anti-AGE: componente do extrato de alho, vitaminas C e E Adoçantes • Aspartame: 4kcal/g, doçura relativa de 180. IDA: 40mg/kg Sódio • Sacarina: gosto amargo. IDA: 5mg/kg/dia • Acesulfame-k: 99% é eliminado pela urina, sem indícios Ca. Sabor residual amargo. IDA: 15mg/kg • Sucralose: Poder adoçante 600x > sacarose. Não é metabolizada pelo organismo. IDA: 15mg/kg • Ciclamato: Poder adoçante 40x > sacarose. Não é aprovado pela FDA. IDA: 11mg/kg. OMS aprova consumo Sódio • Glicosídeos de Steviol: (2008): 4mg/kg/dia Estado Nutricional e Necessidades Energéticas A calorimetria indireta é considerada o método ideal para determinar a necessidade calórica (A) Fórmulas 25 a 35kcal/kg/dia de peso (A) DITEN, 2011 Crianças <12 anos: 1000Kcal + 100Kcal/ano a partir > 1 ano Joslin´s Guide to Managing Childhood Diabetes, 2012 Estado Nutricional e Necessidades Energéticas A perda de peso é recomendada para todos os pacientes diabéticos ou pré-diabéticos com sobrepeso ou com obesidade Perdas modestas de peso (de 5 a 10%) trazem benefícios metabólicos significativos para o portador de DM Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007 Estado Nutricional e Necessidades Energéticas Recomendação para obesidade (Kcal/kg): DITEN – 11 -14 Kcal/kg/dia (peso atual) ou 22-25Kcal/kg/dia (peso ideal no IMC=25) Déficit de 500 a 1.000 kcal deve ser parte de qualquer programa de perda de peso que objetive diminuição de 0,5 a 1 kg por semana Diretrizes Brasileiras de Obesidade – ABESO 2009/2012 Estado Nutricional e Necessidades Energéticas - 50 pacientes com sobrepeso/obesidade - 30,2 meses de follow-up - Perda de peso média:11,1% v Para cada 5% de perda de peso: 42% da dose de insulina 49% da dose de antidiabéticos orais PP 11%: Interrupção do uso de insulina PLoS One. 2012;7(2): Epub 2012 Feb 27. Intentional weight loss and dose reductions of anti-diabetic medications-a retrospective cohort study. Hipoglicemia Os familiares e próximos devem ser orientados! 1 col sopa rasa de açúcar 3 balas caramelo 150ml de suco laranja ou refrigerante normal O Paciente sempre deve ter estes alimentos disponíveis! Sintomas de Hipoglicemia Medir Glicemia 50-70mg/dl < 50mg/dl 15g de CHO 30g de CHO Hipo Tratada? SIM NÃO RepeGr a operação Bebida alcólica - Evitar o consumo quando a glicemia estiver descontrolada - Contraindicações: gravidez, hipertrigliceridemia, dieta de perda de peso, entre outras.. - O consumo deve ser sempre associado à alimentação - Pacientes em uso de antidiabéticos orais podem apresentar palpitações, rubor facial e calor Bebida alcólica Equivalentes de álcool: Ø 150 ml de vinho seco Ø 50 ml de bebida destilada: uísque, vodca, aguardente Depressão da liberação Ø 350 ml de cerveja de glicose pelo fígado: E a contagem de carboidratos? Hipoglicemia Se a bebida for adicionada de suco de frutas, açúcar, leite condensado: contar os carboidratos correspondentes Exercício Físico Medir a glicemia antes do exercício <100mg/dl Consuma CHO simples * 100-250mg/dl Atividade normal >250mg/dl Seguir recomendação médica Verifique ocasionalmente glicemia, durante e após atividade Abordagem Nutricional no DM Medico Paciente Enfermero Nutricionista
