DOR TORácicA - Hospital Bandeirantes
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Centro de Cardiologia Dor Torácica Nossa abordagem na emergência Dor Torácica Nossa abordagem na emergência Dor Torácica Nossa abordagem na emergência Heron Rhydan Saad Rached Alexandre Volney Villa Autores DR. HERON RHYDAN SAAD RACHED Coordenador Médico do Centro de Cardiologia Clínica e Métodos Diagnósticos não Invasivos Cardiovasculares do Hospital Bandeirantes DR. ALEXANDRE VOLNEY VILLA Médico do Centro de Cardiologia Clínica e Métodos Diagnósticos não Invasivos Cardiovasculares do Hospital Bandeirantes Colaboradores DR. MÁRIO LÚCIO A. BAPTISTA FILHO Diretor Clínico do Hospital Bandeirantes DR. MIGUEL ANTÔNIO MORETTI Gerente Médico e Médico-Chefe da Unidade Coronária do Hospital Bandeirantes DR. MARCELO JOSÉ DE CARVALHO CANTARELLI Coordenador do Serviço de Hemodinâmica do Hospital Bandeirantes DR. HÉLIO JOSÉ CASTELLO JUNIOR Coordenador do Serviço de Hemodinâmica do Hospital Bandeirantes DR. JOÃO VICENTE DA SILVEIRA Médico-Chefe da Equipe de Hemodinâmica do Hospital Bandeirantes DR. LUIZ BORGES HARADA Médico do Centro de Cardiologia Clínica e Métodos Diagnósticos não Invasivos Cardiovasculares do Hospital Bandeirantes DRA. ELIZANDRA TISO VINHAS GOULART COPOLA Médica Assistente da Cardiologia do Hospital Bandeirantes DR. FARES G. ABDULMASSIH Médico Assistente da Cardiologia do Hospital Bandeirantes DR. TÚLIO A. COSTA DE MEDEIROS Médico Assistente da Cardiologia do Hospital Bandeirantes ÍNDICE FLUXOGRAMAS Dor torácica no Pronto-Socorro...............................................................................................................................................10 IAM com Supradesnível de ST...................................................................................................................................................11 IAM com Supradesnível de ST com Δt de dor <12 horas........................................................................................12 SCA sem Supradesnível de ST...................................................................................................................................................13 Dor Torácica não Isquêmica........................................................................................................................................................14 Suspeita de Dissecção Aguda de Aorta..............................................................................................................................15 Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar.......................................................................................................................16 Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar de Não Alto Risco..............................................................................17 Tratamento do Tromboembolismo Pulmonar de Não Alto Risco......................................................................19 TABELAS – HOSPITAL BANDEIRANTES Classificação da Dor Torácica Segundo o Estudo CASS.............................................................................................20 Probabilidade que os Sinais e Sintomas Representem uma Síndrome Coronária Aguda Secundária à Doença Arterial Coronária........................................................................................................................................................21 Risco de Morte ou Infarto não Fatal a Curto Prazo nas Síndromes Coronárias Agudas sem Supradesnível do Segmento ST...............................................................................................................................................22 Escore de Risco de TIMI para Morte, (Re)Infarto e Revascularização de Urgência em 14 Dias nas Síndromes Coronárias Agudas sem Supradesnível do Segmento ST..............................................................24 Classificação de Standford das Dissecções da Aortas................................................................................................25 Estratificação do Risco de Morte Precoce no TEP.........................................................................................................26 Escores Clínicos para Avaliação da Probabilidade Pré-Teste em Pacientes com Suspeita de TEP..27 PRESCRIÇÕES Algoritmos de Identificação do Paciente...........................................................................................................................30 IAM com Supradesnível de ST para Intervenção Coronária Percutânea (ICP) Primária.........................31 IAM Com Supradesnível de ST para Fibrinólise..............................................................................................................32 SCA Sem Supradesnível de ST...................................................................................................................................................33 TEP de Alto Risco...............................................................................................................................................................................34 POSOLOGIA DAS MEDICAÇÕES Síndrome Coronária Aguda (SCA)...........................................................................................................................................35 Tromboembolismo Pulmonar...................................................................................................................................................42 Tromboembolismo Venoso........................................................................................................................................................43 GLOSSÁRIO..........................................................................................................................................................................................50 10 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência FLUXOGRAMAS ABORDAGEM DADor DOR TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO Abordagem da Torácica no Pronto-Socorro FLUXOGRAMA 1: 1: Dor Torácica FLUXOGRAMA Dor TorácicanonoPronto-Socorro Pronto-Socorro Dor Torácica no Pronto-Socorro História Clínica + Exame Físico EGG (∆t máximo: 10 min) IAm Com Supradesnível de ST ou BRE presumivelmente novo SCA Sem Supradesnível de ST Fluxogramas 2e3 Fluxograma 4 Angina Estável Crônica Fluxogramas 5a9 Medicação antianginosa Acompanhamento ambulatorial com cardiologista Legenda EGG - Eletrocardiograma BRE - Bloqueio do Ramo Esquerdo SCA - Síndrome Coronária Aguda Dor não Isquêmica Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 11 ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO Abordagem da Dor Torácica no Pronto-Socorro FLUXOGRAMA 2: IAM 2: com de STde ST FLUXOGRAMA IAMSupradesnível com Supradesnível Supradesnível de ST ou BRE presumivelmente novo Nitrato SL e novo ECG Reversão completa do supradesnível de ST Supradesnível de ST mantido Iniciar Terapia Adjuvante Tratar como SCA sem supradesnível de ST de alto risco (Fluxograma 4) ∆t de dor < 12 horas ∆t de dor > 12 horas Fluxograma 3 Isquemia Persistente ou Recorrente? Sinais de Insuficiência Cardíaca? Choque Cardiogênico? Instabilidade Hemodinâmica? Taquicardia Ventricular Sustentada? SIM ICP Primária NÃO UCO Terapia Adjuvante Ecocardiografia Cateterismo < 72 horas Legenda IAM - Infarto Agudo do Miocárdio BRE- Bloqueio do Ramo Esquerdo SL - Sublingual ECG - Eletrocardiograma SCA - Síndrome Coronária Aguda ICP - Intervenção Coronária Percutânia UCO - Unidade Coronária 12 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Abordagem da Dor no Pronto-Socorro ABORDAGEM DATorácica DOR TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO FLUXOGRAMA 3: 3: IAM com Supradesnível de ST ∆t de < 12<horas FLUXOGRAMA IAM com Supradesnível de com ST com Δtdor de dor 12 horas Δt de dor < 12 horas ICP Disponível ou Fibrinólise Contraindicada ICP Primária (meta porta-balão: 90 min) ICP não Disponível Δt de dor < 3 horas Δt de dor entre 3 e 12 horas Avaliar Retardo Relativo à ICP* > 60 min < 60 min Fibrinólise (meta porta-agulha: 30 min) NÃO Critérios de Reperfusão? ATC de Resgate Legenda IAM - Infarto Agudo do Miocárdio ICP - Intervenção Coronária Percutânia ATC - Angioplastia UCO - Unidade Coronária Cate - Cateterismo Cardíaco (Cineangiocoronariografia) Transferência Inter-Hospitalar para ICP Primária SIM UCO Terapia Adjuvante Ecocardiografia Cate em 3-24 horas após a Fibrinólisae *O Retardo Relativo à ICP refere-se à diferença de tempo entre a ICP (tempo estimado porta-balão) e a fibrinólise (tempos estimado porta-agulha). Quando esse tempo é maior que 60 minutos, perde-se o benefício da ICP sobre a fibrinólise. Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 13 Abordagem da DA DorDOR Torácica no Pronto-Socorro ABORDAGEM TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO FLUXOGRAMA 4: SCA sem Supradesnível de ST FLUXOGRAMA 4: SCA sem Supradesnível de ST SCA sem supradesnível de ST Terapia Adjuvante ECG Seriados (0, 3, 6 a 9h) MNM Seriados (0, 3, 6 a 9h) Ecocardiografia Estratificação de Risco Escores de Risco: Braunwald (padrão Bandeirantes) e/ou TIMI Avaliação da Cardiologia ALTO RISCO ECG: Infradesnível de ST ou Alteração Dinâmica MNM: Positivos RISCO INTERMEDIÁRIO FE < 40% ATC < 6 meses RM Prévia Isquemia Persistente ou Recorrente? Sinais de Insuficiência Cardíaca? Choque Cardiogênico? Instabilidade Hemodinâmica? Taquicardia Ventricular Sustentada? SIM SIM Estratificação Não Invasiva em 12-24h: TE, ECO-Stress, MN, RMC ou TC* NÃO NÃO Cate em 24-72h Cate Imediato BAIXO RISCO Cate em 12-24h Estratificação Não Invasiva em 48-72h: TE, ECO-Stress, MN, RMC ou TC* POSITIVO Cate Legenda SCA - Síndrome Coronária Aguda ECG - Eletrocardiograma MNM - Marcadores de Necrose Miocárdica FE - Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo ATC - Angioplastia RM - Cirurgia de Revascularização Miocárdica TE - Teste Ergométrico ECO-Stress - Ecocardiografia sob Estresse MN - Medicina Nuclear (Cintilografia de Perfusão Miocárdica) RMC - Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC de Perfusão Miocárdica com Vasodilatadores ou RMC sob Estresse com Dobutamina) TC - Angiotomografia de Coronárias Cate - Cateterismo Cardíaco (Cineangiocoronariografia) NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO Considerar outras causas de dor torácica Cate *A angiotomografia de coronárias não utiliza os estresses físico e farmacológico, não necessitando de tempo adicional após a estratificação de risco para ser realizada. 14 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO Abordagem da Dor Torácica no Pronto-Socorro FLUXOGRAMA Dor Torácica não Isquêmica FLUXOGRAMA 5: Dor5:Torácica não Isquêmica Dor não Isquêmica Suspeita de Etiologia com Risco de Morte? SIM SIM SIM SIM NÃO Suspeita de Dissecção Aguda da Aorta Suspeita de TEP Suspeita de Pneumotórax Hipertensivo Suspeita de Ruptura Esofágica Espontânea e Mediastinite Investigação e tratamento conforme diagnóstico Considerar alta e acompanhamento ambulatorial Fluxograma 6 Fluxogramas 7a9 História Clínica e Exame Físico compatíveis Toracocentese com agulha imediata Drenagem Torácica Legenda TEP - Tromboembolismo Pulmonar VO - Via Oral SNG - Sondagem Nasogástrica NP - Nutrição Parenteral Radiografia de Tórax Confirmação Diagnóstica: Esofagograma com Contraste Hidrossolúvel ou Tomografia Computadorizada Antibioticoterapia, Jejum VO, SNG e NP Cirurgia de Urgência Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 15 ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO FLUXOGRAMA 6: Suspeita de Dissecção Aguda de Aorta Abordagem da Dor Torácica no Pronto-Socorro FLUXOGRAMA 6: Suspeita de Dissecção Aguda de Aorta Suspeita de Dissecção Aguda da Aorta Paciente com Estabilidade Hemodinâmica Paciente com Instabilidade Hemodinâmica TC, ECO TE, RMC ou Aortografia Ecocardiografia Transesofágica na sala de emergência ou TC Diagnóstico Confirmado Iniciar terapia medicamentosa: 1. β-Bloqueador IV: meta de FC = 60 a 70 bpm 2. Nitroprussiato de Sódio IV: meta de PAS = 100 a 120 mmHg Comunicar a Cirurgia Cardíaca, a Hemodinâmica e a Unidade de Terapia Intensiva. Stanford Tipo A Cirurgia de Emergência Stanford Tipo B Complicada Não Complicada Cirurgia de Emergência ou Tratamento Endovascular em casos selecionados Tratamento Clínico ou Tratamento Endovascular em casos selecionados Legenda TC - Tomografia Computadorizada ECO TE - Ecocardiografia Transesofágica RMC - Ressonância Magnética Cardiovascular IV - Intravenosa FC - Frequência Cardíaca PAS - Pressão Arterial Sistólica 16 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO Abordagem da Dor Torácica no Pronto-Socorro FLUXOGRAMA 7: Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar FLUXOGRAMA 7: Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar Suspeita de TEP Estratificação de Risco Alto Risco (considerar probabilidade alta) • Choque • Hipotensão (PAS < 90 mmHg) Não Alto Risco • Avaliar Probabilidade Pré-Teste • Escores: Wells (padrão Bandeirantes), Geneva Original ou Geneva Revisado Iniciar HNF IV TC disponível de imediato? Fluxograma 8 NÃO SIM Ecocardiografia NEGATIVO Considerar outro diagnóstico* POSITIVO Sinais Diretos: Trombo em AD, VD ou Artéria Pulmonar Sinais Indiretos: Sobrecarga do VD *Pacientes de alto risco e com instabilidade hemodinâmica que apresentam ecocardiografia negativa possuem baixa probabilidade de o quadro clínico ser devido ao TEP, devendo ser suspeitado de outras etiologias. Porém, devido a resultados falso-negativos relatados, pode-se considerar a realização da tomografia com multidetectores em casos em que ainda há dúvida sobre o diagnóstico. # Em pacientes de alto risco e com apenas sinais indiretos de TEP pela ecocardiografia, outros exames como a ecocardiografia transesofágica e a TC podem ser realizados para confirmação diagnóstica, porém, são inapropriados se não houver melhora da instabilidade hemodinâmica e, neste caso, o tratamento não deve ser postergado. Legenda TEP - Tromboembolismo Pulmonar PAS - Pressão Arterial Sistólica HNF - Heparina Não Fracionada IV - Intravenosa TC - Tomografia Computadorizada AD - Átrio Direito VD - Ventrículo Direito Paciente estável e TC Disponível Angiotomografia de Tórax Protocolo TEP Paciente instável ou outros exames não disponíveis# POSITIVO Fibrinólise Contraindicada? NEGATIVO Considerar outro diagnóstico NÃO SIM Fibrinólise Imediata Considerar • Embolectomia Cirúrgica • Embolectomia por Cateter Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 17 ABORDAGEM DA DORno TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO Abordagem da Dor Torácica Pronto-Socorro FLUXOGRAMA 8: Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar Não Alto(Parte Risco1)(Parte 1) FLUXOGRAMA 8: Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar de Nãode Alto Risco Suspeita de TEP de Não Alto Risco • Avaliar Probabilidade Pré-Teste • Escores: Wells (padrão Bandeirantes), Geneva Original ou Geneva Revisado Probabilidade Intermediária Probabilidade Baixa D-Dímero Látex NEGATIVO Iniciar Tratamento: 1. Enoxaparina SC 2. HNF IV¹ POSITIVO TEP Excluído RX de Tórax Normal e Insuficiência Renal? SIM² Cintilografia V/Q Normal Alta Probabilidade TEP Excluído TEP Confirmado (Fluxograma 9) Probabilidade Alta NÃO Angiotomografia de Tórax Protocolo TEP Inconclusivo Probabilidade Pré-Teste Alta³ Doppler de MMII NEGATIVO POSITIVO TEP Excluído TEP Confirmado (Fluxograma 9) NEGATIVO POSITIVO Probabilidade Pré-Teste Baixa ou Intermediária Probabilidade Pré-Teste Alta4 TEP Excluído Arteriografia Pulmonar TEP Excluído NEGATIVO TEP Confirmado (Fluxograma 9) POSITIVO TEP Confirmado (Fluxograma 9) 18 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO FLUXOGRAMA 8: Suspeita Pulmonar de Não Alto Risco (Parte 2) Abordagem da Dor Torácicade noTromboembolismo Pronto-Socorro FLUXOGRAMA 8: Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar de Não Alto Risco (Parte 2) 1. A Heparina Não Fracionada é preferida em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/min), já que não tem eliminação renal, e em pacientes com maior risco de sangramento (exemplos: doença ulcerosa péptica, angiodisplasia intestinal, neurocirurgia recente, retinopatia diabética e endocardite bacteriana), pois tem meia-vida curta e pode ser neutralizada pela protamina. 2. Na presença de RX de tórax normal e de insuficiência renal crônica ou aguda, o método diagnóstico mais apropriado é a cintilografia V/Q, porém, devido a sua menor acurácia em relação à TC com multidetectores, esta última pode ser usada se o benefício da informação e da conduta subsequente for maior que o risco de nefropatia induzida por contraste. 3. Em pacientes com probabilidade pré-teste alta e TC com multidetectores negativa pode ser considerada investigação adicional devido a casos relatados de falso-negativos. 4. Deve-se considerar individualmente a solicitação de arteriografia pulmonar em pacientes com probabilidade pré-teste alta, TC ou cintilografia inconclusivos e Doppler de MMII negativo. Legenda TEP - Tromboembolismo Pulmonar SC - Subcutâneo HNF - Heparina Não Fracionada IV - Intravenosa RX - Radiografia V/Q - De Ventilação e Perfusão Pulmonar TC - Tomografia Computadorizada MMII - Membros Inferiores Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 19 ABORDAGEM DORno TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO Abordagem da DorDA Torácica Pronto-Socorro FLUXOGRAMA 9: Tratamento do Tromboembolismo Pulmonar de Nãode Alto Risco FLUXOGRAMA 9: Tratamento do Tromboembolismo Pulmonar Não Alto Risco TEP Confirmado (Não Alto Risco) Ecocardiografia e Troponina Risco Intermediário: Disfunção do VD e/ou Troponina Positiva Baixo Risco Maior risco de óbito e menor risco de sangramento? NÃO SIM Anticoagulação Contraindicada? Considerar Fibrinólise (individualizar conduta) SIM NÃO Filtro de veia cava inferior (de preferência retrátil) Se anticoagulação liberada, considerar retirada do filtro de veia cava Legenda TEP - Tromboembolismo Pulmonar VD - Ventrículo Direito SC - Subcutâneo HNF - Heparina Não Fracionada IV - Intravenosa RNI - Razão Normalizada Internacional Enoxaparina SC ou HNF IV: no mínimo cinco dias e até RNI entre 2 e 3 por dois dias consecutivos + Anticoagulante oral (iniciar de preferência no primeiro dia da confirmação do diagnóstico) 20 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência TABELAS – HOSPITAL BANDEIRANTES Classificação da Dor Torácica segundo o estudo CASS a) Classificação da dor (b) Características da dor Definitivamente Anginosa Dor ou desconforto retroesternal, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo ter irradiação para ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos Provavelmente Anginosa Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa (pode ser inteiramente típica sobre alguns aspectos) Provavelmente não Anginosa Tem poucas caracteríscas da dor definitivamente anginosa, não apresentando as demais (principalmente a relação com esforço) Definitivamente não Anginosa Não tem nenhuma das características da dor anginosa, com aspectos evidentes de etiologia não cardíaca Legenda: CASS - Coronary Artery Surgery Study - Desvio do segmento ST (≤ 1 mm) ou inversão da onda T novos ou presumivelmente novos, transitórios e em múltiplas derivações precordiais - Elevação de Troponina I, Troponina T ou CK-MB Eletrocardiograma Marcadores de Necrose Miocárdica Legenda: CASS - Coronary Artery Surgery Study - Insuficiência mitral transitória, hipotensão, diaforese, edema pulmonar ou estertores pulmonares - História conhecida de doença arterial coronária, incluindo infarto do miocárdio - Dor ou desconforto torácico ou no braço esquerdo como sintoma principal reproduzindo angina previamente documentada Alta Probabilidade (qualquer um dos seguintes) Exame Físico História Variável - Normais - Depressão do segmento ST de 0,5 a 1 mm ou inversão da onda T maior que 1 mm - Ondas Q patológicas - Doença vascular extracardíaca - Dor ou desconforto torácico ou no braço esquerdo como sintoma principal - Idade > 70 anos - Sexo masculino - Diabetes melito Probabilidade Intermediária (ausência de características de alta probabilidade e presença de qualquer um dos seguintes) - Normais - ECG normal - Achatamento ou inversão das ondas T em derivações com ondas R predominantes - Desconforto torácico reproduzido pela palpação - Uso recente de cocaína - Sintomas provavelmente isquêmicos na ausência de qualquer característica de probabilidade intermediária Baixa Probabilidade (ausência de características de probabilidades alta e intermediária, podendo ter qualquer um dos seguintes) Probabilidade que os sinais e sintomas representem uma Síndrome Coronária Aguda Secundária à Doença Arterial Coronária Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 21 Alto Risco (qualquer um dos seguintes) - Sintomas isquêmicos progressivos nas últimas 48 horas - Dor em repouso persistente e prolongada (> 20minutos) Variável História Característica da dor - Angina Classe III ou IV CCS de início recente ou progressiva nas últimas duas semanas, sem dor em repouso prolongada (> 20 minutos), com probabilidade intermediária ou alta de DAC - Angina noturna - Angina em repouso (>20 minutos) ou aliviada com repouso ou nitrato Sublingual - Dor em repouso prolongada (> 20 minutos) já resolvida, com probabilidade intermediária ou alta de DAC - Uso prévio de AAS - Antecedente de infarto do miocárdio, cirurgia de RM, doença vascular periférica ou doença cerebrovascular Risco Intermediário (ausência de características de alto risco e presença de qualquer um dos seguintes) - Angina de início recente, com início 2 semanas a dois meses antes da apresentação - Angina previamente diagnosticada desencadeada por atividade menor que a habitual - Angina previamente diagnosticada que se apresenta mais frequente, mais intensa ou com maior duração __ Baixo Risco (ausência de características de risco alto e intermediário, podendo ter qualquer um dos seguintes) Risco de morte ou infarto não fatal a curto prazo nas Síndromes Coronárias Agudas sem Supradesnível do Segmento ST 22 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência - Elevados (ex., Troponina T ou Troponina I > 0,1 ng/ml) - Taquicardia ventricular sustentada - Bloqueio do ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo - Angina em repouso com alterações transitórias do segmento ST (> 0,5 mm) - Idade > 75 anos - Hipotensão, braquicardia, taquicardia - B3 ou estertores pulmonares novos ou com piora - Discretamente elevados (ex.: Troponina T > 0,01 e <0,1 ng/ml) - Ondas Q patológicas ou depressão do segmento ST em repouso menor que 1 mm em múltiplos territórios eletrocardiográficos (anterior, inferior e lateral) - Alteração da onda T - Idade > 70 anos - Normais - ECG normal ou inalterado durante um episódio de desconforto torácico __ Legenda: B3 - Terceira Bulha Cardíaca; RM - Revascularização Miocárdica; AAS - Ácido Acetilsalicílico; DAC - Doença Arterial Coronária; CCS - Canadian Cardiovascular Society; ECG - Eletrocardiograma Marcadores de Necrose Miocárdica Eletrocardiograma Dados Clínicos - Sopro de insuficiência mitral novo ou com piora - Edema pulmonar, provavelmente devido à isquemia Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 23 24 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Escore de risco de TIMI para morte, (Re)Infarto e Revascularização de Urgência em 14 dias nas Síndromes Coronárias Agudas sem Supradesnível do Segmento ST Variável Pontos Idade ≥ 65 anos 1 Presença de três ou mais fatores de risco para DAC¹ 1 Antecedente de DAC (estenose coronária ≥ 50%)² 1 Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 Dois ou mais episódios de angina em 24 horas 1 Desvio do segmento ST ≥ 0,5 mm 1 Elevação dos Marcadores de Necrose Miocárdica 1 Risco Escore % eventos Adversos 0/1 4,7% 2 8,3% 3 13,2% 4 19,9% 5 26,2% 6/7 40,9% Baixo Risco Risco Intermediário Alto Risco ¹ Tabagismo, Hipertensão Arterial Sistêmica, Dislipidemia, Diabetes Melito e história familiar de DAC Prematura. ² Em unidades de emergência, também podem ser considerados antecedentes de Infarto do Miocárdio, Angioplastia ou Cirurgia de Revascularização Miocárdica. Legenda: TIMI - Thrombolysis in Myocardial Ischemia Trial; DAC - Doença Arterial Coronária; AAS - Ácido Acetilsalicílico Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 25 Classificação de Stanford das Dissecções da Aorta Tipo A Tipo B 26 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Estratificação do risco de morte precoce no TEP Fatores de Risco Risco de Morte Precoce Alto Risco (>15%) Não Alto Risco Risco Intermediário (3 a 15%) Alto Risco (<1%) Implicações Terapêuticas Choque ou Hipotensão Disfunção do Ventrículo Direito Lesão Miocárdica (Troponina) Presente Presente Indiferente Ausente Presente Presente Ausente Presente Ausente Ausente Ausente Presente Admissão Hospitalar + Anticoagulação (Fibrinólise em casos selecionados) Ausente Ausente Ausente Anticoagulação HNF IV + Fibrinólise ou Embolectomia Legenda: TEP - Tromboembolismo Pulmonar; HNF - Heparina Não Fracionada; IV - Intravenosa Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 27 Escores clínicos para avaliação da Probabilidade Pré-Teste em pacientes com suspeita de TEP Escore de Wells Critérios Pontos Sinais e sintomas de TVP 3 TEP como diagnóstico mais provável 3 FC > 100 batimentos por minuto 1,5 TVP ou TEP prévios 1,5 Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 Hemoptise 1,0 Câncer (em tratamento, tratado nos últimos 6 meses ou em cuidados paliativos) 1,0 Probabilidade Clínica Total Baixa 0 a 1 (1,3%) Intermediária 2 a 6 (16,2%) Alta ≥ 7 (37,5%) Dicotomização do escore de Wells Total TEP Improvável 0a4 TEP Provável ≥4 28 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Escore de Geneva Original Critérios Pontos Idade entre 60 e 79 anos 1 Idade maior ou igual a 80 anos 2 TVP ou TEP prévios 2 Cirurgia recente 3 FC > 100 batimentos por minuto 1 Gasometria com PaCO₂ < 36,2 mmHg 2 Gasometria com PaCO₂ entre 36,2 e 38,9 mmHg 1 Gasometria com PaO₂ < 48,8 mmHg 4 Gasometria com PaO₂ entre 48,8 e 59,9 mmHg 3 Gasometria com PaO₂ entre 60 e 71,2 mmHg 2 Gasometria com PaO₂ entre 71,3 e 82,4 mmHg 1 Radiografia de tórax com atelectasia 1 Radiografia de tórax com elevação de uma cúpula diafragmática 1 Probabilidade Clínica Total Baixa 0 a 4 (10%) Intermediária 5 a 8 (38%) Alta ≥ 9 (81%) Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 29 Escore de Geneva Revisado Critérios Pontos Idade maior que 65 anos 1 TVP ou TEP prévios 3 Cirurgia ou fratura de membro inferior no último mês 2 Câncer ativo 2 Dor em membro inferior unilateral (sintoma) 3 Hemoptise 2 FC entre 75 e 94 batimentos por minuto 3 FC ≥ 95 batimentos por minuto 5 Dor a palpação de membro inferior ou edema unilateral (sinal) 4 Probabilidade Clínica Total Baixa 0 a 3 (8%) Intermediária 4 a 10 (28%) Alta ≥ 11 (74%) Legenda: TEP - Tromboembolismo Pulmonar; TVP - Trombose Venosa Profunda; FC - Frequência Cardíaca; PaCO₂ - Pressão Parcial de Dióxido de Carbono no Sangue Arterial; PaO₂ - Pressão Parcial de Oxigênio no Sangue Arterial 30 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência PRESCRIÇÃO Algoritmos de Identificação do Paciente s/ AVEi ou AIT (1) ≥ 60 kg c/ AVEi ou AIT (1) < 75 anos < 60 Kg kg (1) ICP Primária s/ AVEi ou AIT (2) ≥ 75 anos (1) ≥ 60 kg IAM c/ supra c/ AVEi ou AIT (2) < 75 anos < 60 kg (2) Cl Cr ≥ 30 s/ AVEi ou AIT (2) ≥ 75 anos (2) ≥ 60 kg Fibrinólise ou não c/ AVEi ou AIT (2) < 75 anos < 60 kg (2) Cl Cr < 30 ≥ 75 anos (2) s/ AVEi ou AIT (3) ≥ 60 kg c/ AVEi ou AIT (3) < 75 anos < 60 kg (3) Cl Cr ≥ 30 ≥ 75 anos (3) s/ AVEi ou AIT (3) SCA sem supra ≥ 60 kg c/ AVEi ou AIT (3) < 75 anos < 60 kg (3) Cl Cr < 30 ≥ 75 anos (3) TEP alto risco (4) 17. Cineangiocoronariografia + Angioplastia Primária agora 16. Colher agora: CK, CK-MB massa, Troponina, Hemograma, TP, TTPA, Ureia, Creatinina, Sódio e Potássio 15. Eletrocardiograma agora 14. Rosuvastatina 20 mg VO agora (2a opção = Atorvastatina 40 mg) 13. Metoprolol 5 mg IV ACM 12. Morfina 10 mg/ml 1 ml + água destilada 9 ml: 3 ml IV ACM 11. Nitroglicerina 1 amp + soro fisiológico 250 ml IV em BIC ACM 10. Dinitrato de Isossorbida 5 mg SL ACM 9. Prasugrel 60 mg ou Ticagrelor 180 mg (opção: Clopidogrel)* VO agora 8. AAS 300 mg VO mastigado agora 7. Dextro ACM 6. Cateter nasal de O₂ 3 L/min 5. Oximetria de pulso 4. Pressão arterial não invasiva 3. Monitor cardíaco 2. Repouso no leito 1. Jejum VO para Cineangiocoronariografia 1) IAM com Supradesnível de ST para ICP Primária: CLOPIDOGREL - Pacientes > 75 anos = dose 300 mg - Pacientes < 75 anos = dose 600 mg TICAGRELOR - Considerar a não utilização em pacientes com histórico de AVC/AIT - Não utilizar em pacientes com história de hemorragia intracraniana ou insuficiência hepática moderada a grave PRASUGREL Não deve ser administrado a pacientes com: - história prévia de AVC/ AIT - mais de 75 anos - peso < 60 kg * Cuidados com os antiplaquetários Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 31 19. Ecocardiografia 18. Colher agora: CK, CK-MB massa, Troponina, Hemograma, TP, TTPA, Ureia, Cratinina, Sódio e Potássio 17. Eletrocardiograma agora 16. Rosuvastatina 20 mg VO agora (2a opção = Atorvastatina 40 mg) 15. Metoprolol 5 mg IV ACM 14. Morfina 10 mg/ml 1ml + água destilada 9 ml: 3 ml IV ACM 13. Nitroglicerina 1 amp + soro fisiológico 250 ml IV em BIC ACM 12. Dinitrato de Isossorbida 5 mg SL ACM 11. Enoxaparina*** 10. Clopidogrel** VO agora 9. AAS 300 mg VO mastigado agora 8. Alteplase (t-PA) (2a opção = Estreptoquinase - SK)* 7. Dextro ACM 6. Cateter nasal de O2 3 L/min 5. Oximetria de pulso 4. Pressão arterial não invasiva 3. Monitor cardíaco 2. Repouso no leito 1. Jejum VO até segunda ordem 2) IAM com Supradesnível de ST para Fibrinólise: - independente da idade, se Cl.Cr <30 ml/min, dose = 1 mg/kg a cada 24h - se > 75 anos, não fazer bolus. Administrar 0,75 mg/kg12/12h (máx 75 mg/dia) *** ENOXAPARINA - se < 75 anos, 30 mg IV bolus em 15 min e após 1mg/kg 12/12h (máx 100 mg/ dia) - se > 75kg não fazer ataque. Manter 75 mg ao dia ** CLOPIDOGREL - se < 75kg 300 mg ataque * ESTREPTOQUINASE (SK) Posologia Dose: 1.500.000 UI intravenoso em 30 a 60 minutos ALTEPLASE (t-PA) Posologia 1° Bolus: 15 mg intravenoso; 2° 0,75 mg/kg intravenoso em 30 min (máximo de 50 mg); 3° 0,5 mg/kg intravenoso em 60 min (máximo de 35mg). 32 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 18. Ecocardiografia 17. Colher agora: CK, CK-MB massa, Troponina, Hemograma, TP, TTPA, Ureia, Cratinina, Sódio e Potássio 16. Eletrocardiograma agora 15. Rosuvastatina 20 mg VO agora (2a opção = Atorvastatina 40 mg) 14. Metoprolol 5 mg IV ACM 13. Morfina 10 mg/ml 1 ml + água destilada 9 ml: 3 ml IV ACM 12. Nitroglicerina 1 amp + soro fisiológico 250 ml IV em BIC ACM 11. Dinitrato de Isossorbida 5 mg SL ACM 10. Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h (se cl de creatinina < 30 ml/min = dose única diária) 9. Ticagrelor 180 mg (2a opção Prasugrel 60mg)* ** 8. AAS 300 mg VO mastigado agora 7. Dextro ACM 6. Cateter nasal de O2 3 L/min 5. Oximetria de pulso 4. Pressão arterial não invasiva 3. Monitor cardíaco 2. Repouso no leito 1. Jejum VO até segunda ordem 3) SCA sem Supradesnível de ST: TICAGRELOL - Considerar a não utilização em pacientes com histórico de AVC/ AIT. - Não utilizar em pacientes com histórias de hemorragia intracraniana ou insuficiência hepática moderada a grave. PRASUGREL Não deve ser administrado a pacientes com: - história prévia de AVC/ AIT - mais de 75 anos - peso < 60 kg ** Cuidados com os antiplaquetários *Alternativa: 1. Prasugrel 60 mg 2. Clopidogrel 300 mg (quando não for possível utilizar o Ticagrelor ou Prasugrel) Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 33 18. Ecocardiografia 17. Angiotomografia Computadorizada Protocolo para Tromboembolismo Pulmonar 16. Colher agora: CK, CK-MB massa, Troponina, Hemograma, TP, TTPA, Ureia, Cratinina, Sódio e Potássio 15. Gasometria arterial agora 14. RX de tórax AP no leito agora 13. Eletrocardiograma agora 12. Soro fisiológico 500 ml IV ACM 11. Noradrenalina 4 amp + soro fisiológico 234 ml: IV em BIC ACM 10. Dobutamina 2 amp + soro fisiológico 210 ml IV em BIC ACM 9. Heparina Não Fracionada 25.000 UI + soro fisiológico 500 ml (diluição 1 ml = 50UI): 18 UI/kg/h IV em BIC 8. Heparina Não Fracionada 80 UI/kg IV em bolus 7. Dextro ACM 6. Cateter nasal de O₂ 3 L/min 5. Oximetria de pulso 4. Pressão arterial não invasiva 3. Monitor cardíaco 2. Repouso no leito 1. Jejum VO até segunda ordem 4) TEP de alto risco: 34 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 35 POSOLOGIA DAS MEDICAÇÕES SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA) 1) MEDIDAS GERAIS: repouso, monitorização contínua, oxigênio e acesso venoso. Oxigenioterapia: indicado nos pacientes com SCA nas primeiras 3 a 6 horas da admissão e em todos os pacientes com saturação arterial de oxigênio abaixo de 90% e/ou congestão pulmonar. Posologia Geralmente é usado o cateter nasal a 3 L/min com oxigênio a 100%. 2) TERAPIA ANTI-ISQUEMIA: Nitratos: indicados como primeira escolha no alívio da angina, também podendo ser utilizados no controle da hipertensão arterial e nos pacientes com disfunção ventricular esquerda. Se não houver alívio da dor com a formulação Sublingual, podem ser usadas as formulações Intravenosas. São contraindicados na presença de hipotensão, bradicardia, suspeita de infarto do Ventrículo Direito e em pacientes que fizeram uso de inibidores da fosfodiesterase nas últimas 24 (sildenafil ou vardenafil) a 48 horas (tadalafil). Posologia do Dinitrato de Isossorbida Dose: 5 mg por via Sublingual a cada 5 minutos, no total de 3 doses. Posologia da Nitroglicerina Dose: 10 a 200 microgramas/min intravenoso em infusão contínua. Posologia do Mononitrato de Isossorbida Dose: 2,5 mg/kg/dia intravenoso em infusão contínua. Sulfato de Morfina: indicado quando não houver alívio da angina com o uso de nitrato Sublingual e nos casos de recorrência da dor apesar de terapia anti-isquêmica apropriada. Posologia Dose: 2 a 5 mg intravenoso, podendo ser repetida a cada 5 a 15 minutos. 36 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Betabloqueadores: indicados por Via Oral nas primeiras 24 horas em todos os pacientes com SCA, e por via Intravenosa nos pacientes com angina persistente, especialmente se associada à taquicardia ou hipertensão. São contraindicados na presença de sinais de insuficiência cardíaca ou baixo débito cardíaco, risco aumentado de choque cardiogênico (idade > 70 anos, Pressão Arterial Sistólica <120 mmHg, ritmo sinusal com Frequência Cardíaca < 60 bpm ou > 110 bpm, e tempo prolongado desde o início dos sintomas), intervalo PR > 0,24 segundos, bloqueio atrioventricular de 2° ou 3° grau, história de asma, doença pulmonar obstrutiva grave e doença arterial periférica grave. Existem vários esquemas terapêuticos com sugestão de posologia, mas de forma geral, a dose deve ser ajustada para que a Frequência Cardíaca de repouso se situe entre 50 e 60 bpm. Via Intravenosa Posologia do Metoprolol Dose: 5 mg intravenoso (em 1-2 min), podendo ser repetida a cada 5 minutos até a dose total de 15 mg. Via Oral Posologia do Atenolol (apenas em pacientes sem disfunção ventricular) Dose: 100 mg por Via Oral, 1 vez ao dia. Posologia do Bisoprolol (em pacientes sem e com disfunção ventricular) Dose: 1,25 a 20 mg por Via Oral, 1 vez ao dia. Posologia do Carvedilol (em pacientes sem e com disfunção ventricular) Dose: 3,125 a 50 mg por Via Oral, de 12h/12h. Antagonistas dos canais de cálcio: indicados em pacientes sem disfunção ventricular e sem bloqueio atrioventricular quando há contraindicação ao uso de betabloqueadores (preferência aos não diidropiridínicos como verapamil e diltiazem), em pacientes com angina variante de Prinzmetal (não diidropiridínicos ou diidropiridínicos de ação prolongada), e nos casos de angina recorrente ou persistente apesar do uso adequado de betabloqueadores e nitratos (não diidropiridínicos ou diidropiridínicos de ação prolongada). Posologia do Diltiazem (apenas em pacientes sem disfunção ventricular) Dose: 30 a 90 mg por Via Oral, 3 a 4 vezes ao dia. Posologia da Anlodipina (em pacientes sem e com disfunção ventricular) Dose: 5 a 10 mg por Via Oral, 1 vez ao dia. 3) ANTIPLAQUETÁRIOS: Ácido Acetilsalicílico (AAS): indicado em todos os pacientes com suspeita de SCA imediatamente após a chegada na sala de emergência, com exceção dos casos em que houver contraindicação (alergia ou intolerância ao medicamento, sangramento ativo, hemofilia e úlcera péptica ativa). Posologia Dose de ataque: 300 mg por Via Oral mastigado; Dose de manutenção: 100 mg por Via Oral, 1 vez por dia, por tempo indefinido. Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 37 Inibidores do receptor de ADP (Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor): indicados em substituição ao AAS no caso de alergia ou intolerância a ele (por tempo indefinido), em associação ao AAS nas síndromes coronárias agudas (por no mínimo um mês e idealmente por 1 ano), e nos pacientes submetidos à Intervenção Coronária Percutânea com stents não farmacológico ou farmacológico (por no mínimo 1 ano). Posologia do Clopidogrel • Em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST: Dose de ataque: 300 a 600 mg por Via Oral; Dose de manutenção: 75 mg por Via Oral, 1 vez ao dia. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST submetidos à Intervenção Coronária Percutânea (primária e não primária): Dose de ataque: 300 a 600 mg por Via Oral; Dose de manutenção: 75 mg por Via Oral, 1 vez ao dia. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST não submetidos à Intervenção Coronária Percutânea (submetidos à fibrinólise ou sem terapia de reperfusão) e idade ≤ 75 anos: Dose de ataque: 300 mg por Via Oral; Dose de manutenção: 75 mg por Via Oral, 1 vez ao dia. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST não submetidos à Intervenção Coronária Percutânea (submetidos à fibrinólise ou sem terapia de reperfusão) e idade > 75 anos: Dose de manutenção: 75 mg por Via Oral, 1 vez ao dia (sem dose de ataque). Posologia do Prasugrel Usar apenas na Hemodinâmica com a anatomia coronariana conhecida (contraindicado em pacientes com história de acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório). • Em pacientes com idade < 75 anos e peso ≥ 60 kg: Dose de ataque: 60 mg por Via Oral; Dose de manutenção: 10 mg por Via Oral, 1 vez ao dia. • Não usar em pacientes com idade > 75 anos e peso ≤ 60kg. Posologia do Ticagrelor (contraindicado em pacientes com história de hemorragia intracraniana e insuficiência hepática moderada a grave): Dose de ataque: 180 mg por Via Oral; Dose de manutenção: 90 mg por Via Oral, de 12h/12h. 38 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Inibidores do receptor llb-llla (Tirofiban, Abciximab): indicados na SCA sem supradesnível do segmento ST em que se opta por estratégia invasiva precoce nos pacientes: (1) de risco intermediário e alto antes ou no momento do procedimento, junto ao AAS e quando não estão em uso de um inibidor do receptor de ADP; (2) de risco alto junto ao AAS e ao inibidor do receptor ADP na presença de isquemia recorrente ou (3) naqueles com troponina elevada, alterações significativas do segmento ST e/ou diabetes. Indicados na SCA sem supradesnível de ST em que se opta inicialmente por estratégia conservadora nos pacientes: (1) que evoluem com isquemia refratária e nova decisão por estratégia invasiva em uso apenas AAS ou (2) de AAS e inibidor do receptor de ADP; (3) de alto risco que estão em uso apenas de AAS e foi optado por não administrar inibidor do receptor de ADP (neste caso não usar Abciximab). Indicados no IAM com supradesnível de ST submetidos à Intervenção Coronária Percutânea primária com balão ou com stent em lesões de alto risco de trombose. Posologia do Tirofiban Dose de ataque: 0,4 mcg/kg/min intravenoso, durante 30 minutos; Dose de manutenção: 0,1 mcg/kg/min intravenoso, durante 48 a 96 horas ou até 12 a 24 horas após a Intervenção Coronária Percutânea. Posologia do Abciximab Dose de ataque: 0,25 mg/kg intravenoso em bolus; (*) Dose de manutenção: 0,125 mcg/kg/min (máximo de 10 mcg/min) intravenoso, até 12 horas após a Intervenção Coronária Percutânea. (*) Podendo optar pela via intracoronária, a critério da equipe de Hemodinâmica. 4) ANTITROMBÍNICOS: Indicados em todos os pacientes com suspeita de SCA. Posologia da Heparina Não Fracionada (HNF) • Em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST: Dose de ataque: 60 UI/kg (máximo de 4000 UI) intravenoso em bolus; Dose de manutenção: 12 UI/kg/hora (máximo de 1000 UI) intravenoso, com objetivo de manter o TTPA entre 50 a 70 segundos (R entre 1,5 a 2,0), por 48 horas. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST submetidos à Intervenção Coronária Percutânea primária sem uso de inibidor do receptor llb-llla: Dose de ataque: 100 UI/kg intravenoso em bolus; Dose de manutenção: manter o TCA entre 250 a 350 segundos até o fim do procedimento. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST submetidos à Intervenção Coronária Percutânea primária com uso de inibidor do receptor llb-llla: Dose de ataque: 60 UI/kg intravenoso em bolus; Dose de manutenção: manter o TCA entre 200 a 250 segundos até o fim do procedimento. Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 39 • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST não submetidos à Intervenção Coronária Percutânea (submetidos à fibrinólise ou sem terapia de reperfusão): Dose de ataque: 60 UI/kg (máximo de 4000 UI) intravenoso em bolus; Dose de manutenção: 12 UI/ kg/ hora (máximo de 1000 UI) intravenoso, com objetivo de manter o TTPA entre 50 a 70 segundos (R entre 1,5 a 2,0), por 48 horas. Posologia da Enoxaparina • Em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST com clearance ≥ 30 ml/min e idade < 75 anos: Dose: 1mg/kg Subcutâneo, de 12h/12h, durante a internação ou até 8 dias. • Em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST com clearance ≥ 30 ml/min e idade ≥ 75 anos: Dose: 0,75 mg/ kg Subcutâneo, de 12h/12h, durante a internação ou até 8 dias. • Em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST com clearance < 30 ml/min: Dose: 1 mg/kg Subcutâneo, 1 vez ao dia, durante a internação ou até 8 dias. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST submetidos à Intervenção Coronária Percutânea primária: Dose: 0,5 mg/kg intravenoso em bolus. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST não submetidos à Intervenção Coronária Percutânea (submetidos à fibrinólise ou sem terapia de reperfusão) com clearance ≥ 30 ml/min e idade < 75 anos: Dose de ataque: 30 mg intravenoso em bolus; Dose de manutenção: 1 mg/kg Subcutâneo (máximo de 100 mg), de 12h/12h, durante a internação ou até 8 dias. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST não submetidos à Intervenção Coronária Percutânea (submetidos à fibrinólise ou sem terapia de reperfusão) com clearance ≥ 30 ml/min e idade ≥ 75 anos: Dose: 0,75mg/kg Subcutâneo (máximo de 75 mg), de 12h/12h, durante a internação ou até 8 dias. • Em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST não submetidos à Intervenção Coronária Percutânea (submetidos à fibrinólise ou sem terapia de reperfusão) com clearance < 30 ml/min: Dose: 1 mg/kg Subcutâneo, 1 vez ao dia, durante a internação ou até 8 dias. 40 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 5) OUTRAS MEDICAÇÕES Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA): indicados nas primeiras 24 horas e por tempo indefinido nos pacientes com SCA e FEVE < 40%, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e/ou insuficiência renal crônica, sem contraindicação a essa classe. Posologia do Enalapril Dose: 2,5 a 20 mg por Via Oral, de 12h/12h. Posologia do Ramipril Dose: 2,5 a 20 mg por dia por Via Oral, 1 a 2 vezes por dia. Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA): indicados no lugar dos iECA nos casos de intolerância a estes, principalmente nos pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE < 40% e/ou hipertensão arterial sistêmica. Posologia da Valsartana Dose: 40 a 320 mg por dia por Via Oral, divididos em 1 a 2 vezes por dia. Posologia da Losartana Dose: 12,5 a 100 mg por dia por Via Oral, divididos em 1 a 2 vezes por dia. Espironolactona: indicada nos pacientes com SCA já em uso de iECA ou BRA com FEVE < 40% associada a insuficiência cardíaca ou diabetes, sem contraindicações (clearance de creatinina < 30 ml/min e/ou hipercalemia). Posologia Dose: 12,5 a 25 mg por Via Oral, 1 vez ao dia. Estatinas: indicadas em todos pacientes com SCA na ausência de contraindicações, devendo ser iniciada o mais breve possível com a meta terapêutica de LDL colesterol < 70 mg/dl (um perfil lipídico deve ser colhido nas primeiras 24 horas de internação). Posologia da Rosuvastatina Dose: 10 a 40 mg por Via Oral, 1 vez por dia. Posologia da Atorvastatina Dose: 10 a 80 mg por Via Oral, 1 vez por dia. Posologia da Sinvastatina Dose: 10 a 40 mg por Via Oral, 1 vez ao dia à noite. Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 41 6) FIBRINOLÍTICOS NO IAM COM SUPRADESNÍVEL DE ST Contraindicações à Fibrinólise no IAM com Supradesnível de ST Contraindicações Absolutas Qualquer hemorragia intracraniana prévia Lesão cerebral vascular estrutural conhecida (ex.: má-formação arteriovenosa) Neoplasia intracraniana maligna conhecida (primária ou metastática) AVE isquêmico nos últimos 3 meses, exceto AVEi agudo das últimas 4,5 horas Suspeita de dissecção da aorta Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação) TCE ou trauma facial nos últimos 3 meses Contraindicações relativas História de hipertensão crônica, grave e mal controlada Hipertensão grave não controlada na apresentação (PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg) História de AVEi prévio há mais de 3 meses, demência ou patologia intracraniana conhecida não mencionada nas contraindicações Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou prolongada (mais que 10 minutos) ou cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas Sangramento interno recente (nas últimas 2 a 4 semanas) Punções vasculares não compressíveis Exposição prévia a estreptoquinase (mais de 5 dias) ou reação alérgica prévia Gravidez Úlcera péptica ativa Uso atual de anticoagulantes: quanto maior o RNI, maior o risco de sangramento Posologia da Alteplase (t-PA) 1° Bolus: 15 mg intravenoso; 2° 0,75 mg/kg intravenoso em 30 minutos (máximo de 50 mg); 3° 0,5 mg/kg intravenoso em 60 minutos (máximo de 35 mg). Posologia da Estreptoquinase (SK) Dose: 1.500.000 UI intravenoso em 30 a 60 minutos. 42 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 1) ANTITROMBÍNICOS Posologia da Heparina Não Fracionada (HNF) Dose de ataque: 80 UI/kg intravenoso, em bolus; Dose de manutenção: 18 UI/kg/h intravenoso, com objetivo de manter o R (TTPA) entre 1,5 e 2,5. Posologia da Enoxaparina Dose: 1 mg/kg Subcutâneo, de 12h/12h; Dose (opcional): 1,5 mg/kg, Subcutâneo, 1 vez ao dia. 2) FIBRINOLÍTICOS NO TEP Contraindicações à Fibrinólise no TEP Contraindicações Absolutas* AVE hemorrágico ou AVE de etiologia desconhecida em qualquer tempo AVE isquêmico nos últimos 6 meses Lesão vascular ou neoplasia do SNC TCE/cirurgia/trauma extenso nas últimas 3 semanas Sangramento gastrointestinal no último mês Sangramento ativo Contraindicações Relativas Ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses Terapia de anticoagulação oral Gravidez ou parto na última semana Punção em sítio não compressível Ressuscitação cardiopulmonar traumática Hipertensão refratária (PAS > 180 mmHg) Doença hepática avançada Endocardite infecciosa Úlcera péptica ativa *Contraindicações à fibrinólise que são consideradas absolutas podem se tornar relativas em pacientes com TEP de alto risco com risco imediato de morte. Posologia da Alteplase (t-PA) Dose: 100 mg intravenoso em 2 horas (associado à HNF em bomba de infusão). Posologia da Estreptoquinase (SK) Dose: 250.000 UI intravenoso em 30 minutos, e após, 100.000 UI/h intravenoso durante 24 horas; Dose (opcional): 1.500.000 UI intravenoso em 2 horas. Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 43 TROMBOEMBOLISMO VENOSO FATORES DE RISCO Estima-se que 80% dos pacientes que desenvolvem TEV possuem algum fator de risco identificável que poderia ser abordado precocemente. A importância do reconhecimento dos fatores de risco se relaciona à possibilidade da realização da tromboprofilaxia. Consensos e diretrizes recentes sugerem que a forma e a intensidade da tromboprofilaxia seja modulada pela avaliação cumulativa de fatores de risco pró-trombóticos. Quadro 1 - Fatores de risco para TEV Idade > 40 anos Fatores de maior risco Cirúrgicos - Cirurgia abdominal ou pélvica de grande porte - Prótese de quadril ou joelho - Necessidade de UTI no pós-operatório - Politraumatismo/trauma medular - Queimaduras Obstétricos - Gravidez a termo - Parto cesáreo - Paralisia dos membros inferiores - Fratura de pelve, fêmur e tíbia - AVC com paralisia de membros - Neoplasia abdominal ou pélvica - Doença avançada/ metastática - Quimioterapia - Imobilidade > 3 dias - Hospitalização - Institucionalização Trombofilias - Deficiência de antitrombina - Deficiência de proteína C - Deficiência de proteína S - Homozigose para fator V Leiden - Homozigose para mutação do gene da protrombiana - Evento embólico prévio; TVP/TEP Idade > 40 anos - Cardiovasculares -Doenças cardíacas congênitas - Insuficiência cardíaca - Idade -Tromboflebite superficial/varizes - Cateter venoso central - Anticoncepcional oral - Terapia de reposição hormonal - Heterozigose para fator V Leiden - Heterozigose para mutação do gene da protrombina - Hiper-homocisteinemia - Exacerbação da DPOC - Deficiências neurológicas - Doença maligna oculta - Viagens prolongadas - Obesidade IMC >30 - Cirurgia por laparoscopia - Doença inflamatória intestinal -Tabagismo 44 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Tabela 3 - Modelo clínico para predição da probabilidade e trombose venosa profunda * Idade > 40 anos Características clínicas Escore Câncer em atividade (paciente recebendo tratamento nos últimos 6 meses ou tratamento paliativo atual) 1 Paralisia, paresia ou imobilização recente de extremidades inferiores 1 Paciente acamado recentemente por 3 dias ou mais, cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas com anestesia geral ou regional 1 Sensibilidade localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo 1 Perna completamente edemaciada 1 Edema de panturrilha pelo menos 3 cm maior que o lado assintomático (medido 10 cm abaixo da tuberosidade tibial) 1 Sinais de edema confinado à perna sintomática 1 Veias colaterais superficiais (não varicosas) 1 TVP prévia documentada Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP -2 * Um escore de 2 pontos ou mais indica que a possibilidade de TVP é provável; um escore inferior a 2 indica que a possibilidade de TVP é improvável. Em pacientes com sintomas em ambas as pernas, a perna mais sintomática é a usada. Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 45 PREVENÇÃO E PROFILAXIA Estratificação de risco, estratégia de profilaxia recomendada e duração da profilaxia por grupos de pacientes. Grupos de pacientes Profilaxia Duração Baixo risco Problemas médicos que levem à imobilidade ou a pequenos procedimentos cirúrgicos Baixo risco Deambulação precoce __ Moderado risco Doença clínica aguda, grandes cirurgias gerais, urológicas ou ginecológicas. Cirurgia de tórax ou bariátrica HBPM; baixa dose de HNF, foundaparinux; combinação de métodos mecânicos com anticoagulantes Até a alta hospitalar para a maioria dos pacientes. Alguns selecionados poderão manter após a alta Alto risco Artroplastia do quadril ou joelho correção de fratura de quadril HBPM foundaparinux; rivaroxabana ou dabigatrana; varfarina Manter entre 10 e 35 dias após a alta Alto risco Traumas graves (inclusive de coluna) HBPM; combinação de métodos mecânicos com anticoagulantes Até a alta hospitalar para a maioria dos pacientes. Manter durante o período de reabilitação Alto risco de sangramento Métodos mecânicos Duração de acordo com o risco dos pacientes 46 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Fluxograma 01 Risco de TEV em Paciente Cirúrgico Cirurgia de porte médio e alto Cirurgia de alto risco Idade - ATQ - ATJ - Fratura de Quadril - Oncológica Curativa - TRM - Politrauma 60 anos Cirurgia de pequeno porte com duração < 60’ < 40 anos internação < 2 dias 40 - 60 anos Fatores de risco para TEV? Sim RISCO ALTO Não Fatores de risco para TEV? Sim RISCO INTERMEDIÁRIO Não - Endoscópica - Laparoscópica - Superficial (mama, dermatológica, plástica) - Oftalmológica Curativa - Outra ____________ RISCO BAIXO Adaptado de Geerts et al. Chest 2008;133(6 Suppl):381S-453S. Fluxograma 01 Profilaxia de TEV em Paciente Cirúrgico Avaliação do risco Idade Baixo Moderado Alto Movimentação no leito Deambulação precoce Fisioterapia, CPI, MECG Heparina não indicada Heparina em dose “baixa” Contraindicação: CPI, MECG, Fisioterapia Heparina em dose “alta” Contraindicação: CPI, MECG, Fisioterapia Risco Baixo __ __ __ __ Deambulação precoce HNF HBPM Rivaroxabana (apenas cirurgia ortopédica: artroplastia e fratura de quadril) Dabigatrana (apenas cirurgia ortopédica: artroplastia e fratura de quadril) Métodos mecânicos Avaliação de Risco __ __ Meia elástica de compressão gradual (MECG) /Compressão Pneumática Intermitente (CPI) Primeiro dia: Dabigatrana 110 mg VO 1 vez ao dia; a partir do segundo dia: 220 mg VO 1 vez ao dia Rivaroxabana 10 mg, 1 vez ao dia Enoxaparina 40 mg, SC, 1 vez ao dia Enoxaparina 20 mg, SC 1 vez ao dia __ HNF 5.000U, SC, 8/8h Risco Alto HNF 5.000U, SC, 12/12h Risco Intermediário Protocolo de prevenção de TEV – Paciente Cirúrgico Profilaxia farmacológia e/ou mecânica Quadro 03 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência 47 48 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Quadro 04 Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico Tempo de Profilaxia no pós-operatório Cirurgia Geral 7 a 10 dias Cirurgia Oncológica 3 a 4 semanas ATJ pelo menos 10 dias ATQ 4 a 5 semanas Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência Quadro 05 Artroplastia de Joelho e Quadril Tempo de Profilaxia Rivaroxabana 10 mg em dose única, administrado entre 6 a 8 horas após cirurgia Dabigatrana 150 mg ou 220 mg (1a dose 1/2) uma vez dia 49 50 Dor Torácica | Nossa abordagem na emergência GLOSSÁRIO AD – Átrio Direito ATC – Angioplastia BIC - Bomba de Infusão Contínua BRE – Bloqueio de Ramo Esquerdo Cate – Cateterismo Cardíaco (Cineangiocoronariografia) ECG – Eletrocardiograma ECO-stress – Ecocardiografia sob Estresse ECO TE – Ecocardiografia Transesofágica FC – Frequência Cardíaca FE – Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo HNF – Heparina Não Fracionada IAM – Infarto Agudo do Miocárdio ICP – Intervenção Coronária Percutânea IV – Intravenosa MMII – Membros Inferiores MNM – Marcadores de Necrose Miocárdica MN – Medicina Nuclear (Cintilografia de Perfusão Miocárdica) NP – Nutrição Parenteral PAS – Pressão Arterial Sistólica RM – Cirurgia de Revascularização Miocárdica RMC – Ressonância Magnética Cardiovascular RNI – Razão Normalizada Internacional RX – Radiografia SC – Subcutâneo SCA – Síndrome Coronária Aguda SL – Sublingual SNG – Sondagem Nasogástrica TC – Tomografia Computadorizada TE – Teste Ergométrico TEP – Tromboembolismo Pulmonar UCO – Unidade Coronária VD – Ventrículo Direito VE – Ventrículo Esquerdo VO – Via Oral V/Q – de Ventilação e Perfusão Pulmonar “A padronização de condutas nas emergências tem sido uma preocupação universal. O objetivo é oferecer ao paciente mais segurança e resolutividade. Assim, reunimos nesta segunda edição, de forma prática e simples, as mais recentes diretrizes com algumas adaptações aplicadas ao nosso serviço. Desejamos uma boa leitura com a certeza de que o livro Dor Torácica - Nossa abordagem na emergência será o seu grande aliado no dia a dia.” Dr. Heron R. S. Rached Coordenador Médico do Setor de Cardiologia Clínica e Métodos Diagnósticos não Invasivos Cardiovasculares Hospital Bandeirantes Rua Galvão Bueno, 257 - Liberdade - 3345 2000 São Paulo - SP
