capítulo 18

Unidade 6 - Obstetrícia
Infecção do Trato Urinário
CAPÍTULO 18
InFECÇÃO DO TRATO URInáRIO
1. IMpORTâNCIA
A infecção do trato urinário (ITU) é uma das afecções mais comuns na
gestação, podendo ter evolução desfavorável, com complicações sérias para a mãe
e o concepto, apesar de terapia antimicrobiana adequada.
2. ETIOLOGIA
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Escherichia coli (85 - 90% dos casos)
Klebsiella, enterobacter
Enterococcus
Streptococcus do grupo B
Staphylococus coagulase negativa
Proteus
Pseudomonas
Citrobacter
3. fATORES pREDISpONENTES
» Aumento da progesterona: Relaxamento da musculatura lisa ureteral,
diminuição do tônus e do peristaltismo ureteral facilitando a ascensão bacteriana
» Aumento do volume urinário pelo aumento da taxa de iltração
glomerular
» Compressão do trato urinário pelo aumento uterino
» Outros fatores não relacionados com a gestação: valvas ou estenose
congênita de uretra e ureter, cálculos, rins policísticos, distúrbios
funcionais da bexiga, obstrução do colo vesical, diabetes, etc.
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4. DIAGNóSTICO
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Clínico: Avaliar fatores de risco e alterações do trato urinário
Laboratorial: Sumário de Urina / Urinocultura
SU e Urinocultura normais: Repetir a cada trimestre
Leucócitos > 10/campo sem outras alterações: Solicitar urinocultura
Leucócitos > 10/campo e nitrito (+) e/ou presença de lora bacteriana
homogênea: Iniciar tratamento e solicitar urinocultura
» Sumário de urina sugestivo de infecção do trato urinário e urinocultura
negativa: Suspeitar de infecção por Gonococo e/ou Clamídia
5. fORMAS CLÍNICAS
1. BACTERIÚRIA ASSInTOMÁTICA
» Deinição: Urinocultura positiva (>100.000 colônias/ml de uma única
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bactéria) em gestante assintomática
Incide em 2 a 11% das gestantes, dependendo da população estudada
Mais frequente em multíparas
A gravidez não aumenta o risco de bacteriúria assintomática
Aumenta o risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer e morte
perinatal, se não tratada
A gravidez aumenta em 30% a 40% o risco de progressão para
pielonefrite devido às alterações isiológicas da gestação. Após
tratamento adequado a incidência de pielonefrite cai para 3%, com um
terço de recorrência
Aproximadamente dois terços dos casos de pielonefrite ocorrem em
gestantes que apresentaram bacteriúria assintomática previamente
A presença de bactérias na urina, normalmente considerada estéril, pode
ser por infecção verdadeira (colonização bacteriana) ou contaminação,
por exemplo, com o meio vaginal
Para distinguir entre infecção verdadeira e contaminação: Solicitar
urinocultura.
Baixo índice de cura espontânea (ao contrário das não gestantes)
Pode ser persistente em um terço dos casos
O tratamento de curta duração pode ser utilizado, principalmente pelo
aumento da adesão da gestante
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Infecção do Trato Urinário
Tratamento
» Nitrofurantoína 100mg, oral, 6/6 horas, por três dias (Evitar uso na
gestação a termo)
» Cefalexina 500mg, oral, 6/6 horas, por três dias
» Amoxicilina 500mg, oral, 8/8 horas, por três dias
» Fosfomicina 3g, oral, dose única
Sulfametoxazol-Trimetropima: Pode ser usado, mas a resistência
dos uropatógenos é elevada. Não oferece vantagem em relação aos outros
antimicrobianos. Não deve ser usado no 3o trimestre.
Frequentemente utilizadas em não grávidas, as quinolonas devem ser
evitadas na gestação.
» Repetir urinocultura 15 dias após tratamento
» Se urinocultura positiva: Tratar novamente de acordo com antibiograma
» Se urinocultura negativa: Repetir o exame a cada um ou dois meses até
inal da gestação
» Bacteriúria persistente após dois cursos de tratamento: Manter
Nitrofurantoína, 100mg, oral, ao deitar, até a gestação atingir o termo.
Esvaziar a bexiga antes de deitar.
» Pacientes com infecção do trato urinário de repetição, relacionadas com
relações sexuais, devem fazer proilaxia com Nitrofurantoína (100mg,
oral) ou Cefalexina (500mg, oral) após o coito.
2. CISTITE
» Bacteriúria signiicativa associada com sintomas do trato urinário baixo:
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Disúria, desconforto suprapúbico, frequência e urgência urinárias.
Ausência de manifestações sistêmicas
Incidência na gestação: 1% a 2%
Sem envolvimento renal em 94% dos casos
Raramente evolui para pielonefrite
Taxa de recorrência: 17%
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Diagnóstico
» Associação de sintomatologia típica com urinocultura positiva
» Número de colônias necessárias para diagnóstico pode ser menor (1000
colônias/ml de uma única bactéria)
Tratamento
» Podem ser usados os mesmos esquemas terapêuticos da bacteriúria
assintomática
» Não pode haver sintoma sugestivo de pielonefrite
» Os mesmos critérios de controle de cura e de proilaxia para recidiva
de infecções urinárias, preconizados para a bacteriúria assintomática,
devem ser obedecidos
3. PIELOnEFRITE AGUDA
» Incidência na gestação: 1% a 2%
» Principal agente infectante: Escherichia coli
» Dois terços dos casos ocorrem após bacteriúria assintomática não
tratada ou tratada de forma inadequada
» A maioria dos casos ocorre nos dois primeiros trimestres da gestação,
especialmente no segundo
» Risco parece ser levemente maior em nulíparas
» 20% a 25% das gestantes evoluem com alterações de múltiplos órgãos
Manifestações clínicas
» Sintomas sistêmicos: Febre, calafrios, lombalgia, náuseas, vômitos,
mal estar geral
» Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes
» Alterações hematológicas, especialmente anemia
» Disfunção renal, incluindo insuiciência renal aguda
» Alterações pulmonares (insuiciência respiratória – síndrome da
angústia respiratória do adulto)
» Choque séptico
Efeitos adversos na gestação
» Restrição do crescimento fetal
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» Baixo peso ao nascer
» Prematuridade
Diagnóstico
» Clínico
» Sumário de urina
» Urinocultura com antibiograma
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Tratamento
Internamento
Hidratação com Ringer Lactato 2000 a 2500 ml
Iniciar antibioticoterapia após colher urinocultura com antibiograma
Utilizar Cefalotina 1g, EV, 4/4h, até que a gestante esteja afebril e
melhor sintomatologicamente por 24-48h
» Continuar com medicação oral, de acordo com antibiograma:
Cefalexina 500mg, 6/6h; Nitrofurantoína 100mg, 6/6h; Amoxicilina
500mg, 8/8h;Ampicilina 500mg, 6/6h
» Duração do tratamento: 10 a 14 dias. A escolha da terapia deve basearse na sensibilidade do germe e no custo do medicamento
» Ausência de resposta clínica após 48-72h: Trocar o antibiótico de
acordo com a sensibilidade (antibiograma)
» Caso o antibiograma não esteja disponível: Substituir empiricamente
por cefalosporina de 3ª geração
» Utilizar Ceftriaxona 1 a 2g/dia. Pode-se associar aminoglicosideo
(Gentamicina 1,5mg/kg, não excedendo 240mg/dia). Manter por 5 dias
após resposta terapêutica
» Pesquisar fatores predisponentes (cálculos, patologia obstrutiva,
anomalia estrutural, etc.)
» Monitorar sinais vitais e diurese
» Hemograma completo e creatinina sérica
» Outros exames de acordo com a gravidade do caso
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Seguimento
» Urinocultura 7 a 15 dias após conclusão da terapia
» Se negativa: Proilaxia com terapia de supressão antimicrobiana, até o
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termo da gestação
Se positiva, com mesmo patógeno: Recidiva
Se positiva, com patógeno diferente: Reinfecção
Nos dois casos: Excluir anomalia estrutural do aparelho urinário, cálculos
ou doença obstrutiva. Tratar novamente a paciente conforme antibiograma
Repetir urinocultura mensalmente até o parto
Realizar proilaxia de supressão antimicrobiana até o inal da gestação
com Nitrofurantoina 100mg/dia ou Cefalexina 250 a 500mg/dia
RECIDIVA: Geralmente ocorre em menos de cinco dias após o tratamento (até
duas semanas) e isola-se o mesmo germe. Deve-se a fracasso no tratamento por terapias
inadequadas ou sugere anomalia do trato urinário ou envolvimento renal na infecção
inicial. O tratamento deve ser prolongado (2 a 3 semanas) com antimicrobiano adequado
REINFECÇÃO: Geralmente ocorre mais de três semanas após o tratamento
inicial, por organismos diferentes, sendo normalmente limitada à bexiga. Identiica
pacientes com maior risco de desenvolver episódios repetidos de bacteriúria.
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