Aparelhos extra-bucais no tratamento de maloclusões de Classe II

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Luiz Eduard o Yamad a
Aparelhos extra-bucais no tratamento de
maloclusões de Classe II
Monografia exigida para conclusão
do curso de especialização em
Ortodontia, do Instituto de Pesquisa e
Ensino de Cruzeiro sob a supervisão
do Professor Doutor Eduardo Cesar
Werneck
Instituto de Pesquis a e Ensino de Cruzeir o
2008
www.institutowerneck.com
AGRADECIMENTOS
Aos meus amigos e colegas de turma.
E aos professores do Instituto de Pesquisa e Ensino de Cruzeiro.
Agradeço também a Regina e o Fabio pela amizade
DEDICO
Aos meus Pais
SUMÁRIO
Introdução
pág. 01
Histórico
Pág. 03
Revisão de Literatura
pág. 05
Discussão
pág. 22
Conclusão
pág. 24
Referências Bibliográficas
pág. 25
RESUMO
Através da revisão de literatura foi realizado um estudo abordando as
alterações ortodônticas e ortopédicas derivadas dos aparelhos extrabucais de
tração alta que favorecem a correção da maloclusão de classe II. A ortodontia
atualmente apresenta-se com uma variedade muito grande de aparelhos, tanto
nas áreas preventiva, como corretiva, permitindo muitas opções. As maloclusões
de Classe II apresentam componentes horizontais e verticais e o aparelho
extrabucal de tração alta atua distalizando e intruindo os molares superiores e
também restringindo o crescimento da maxila no sentido anterior e vertical.
Concluindo-se que este tipo de aparelho quando bem indicado em relação às
características faciais do paciente e ao seu nível de colaboração, apresenta-se
bastante efetivo.
Palavras chave: tração alta, extrabucal, classe
ABSTRACT
Through the review of literature has approached the orthodontic and
orthopedic effects resulting from the utilization of the high pull headgear as a
strong contributor to the correction of the class II malocclusion. Currently
orthodontics presents a great variety of appliances in the preventive and corrective
areas providing the orthodontists with many options. The class II malocclusions
show horizontal and vertical components and intrusioning the maxillary molars and
also restricting the growing of the maxilar at both senses anterior and vertical. It
was concluded that this appliance is quite effective, when properly indicated in
relation to the patients facial characteristics and his/her cooperation level.
Key words: high pull headgear, extraoral traction, class II.
Introdução
Os tratamentos ortodônticos atuais apresentam uma grande variedade de
opções de aparelhos, tanto nas áreas preventiva, interceptora como corretiva,
abrindo muitas possibilidades de escolha e de realização desses tratamentos e
gerando igualmente dúvidas sobre o planejamento, principalmente quando aborda a
ancoragem extrabucal.
Quando tratado filosoficamente há uma tendência em priorizar técnicas, mas
quando há uma dissertação sobre o assunto torna-se primordial o diagnóstico e a
particularidade de cada tratamento de acordo com as exigências pessoais de cada
caso.
O ortodontista devido a isso, deve antes de elaborar um tratamento ou indicar
um aparelho, avaliar todas as características clínicas e cefalométricas, para
posteriormente selecionar o aparelho mais indicado, observando suas vantagens e
desvantagens, como também a necessidade de realizar determinadas modificações
nos aparelhos, para melhor adaptação ao caso, auxiliando a mecânica com mais
eficácia.
Para isso devem ser observados sempre os tipos faciais, padrões musculares,
tendências de crescimento e necessidades funcionais individuais.
Existem muitos inconvenientes no tratamento com o aparelho extrabucal
devido ao incômodo, falta de colaboração do paciente no tratamento e atualmente
muitos ortodontistas recusarem-se a utilizá-lo, apesar de ter sido desenvolvido há
muito tempo sua eficácia é comprovada e sua utilização necessária proporcionando
melhores resultados ao final do tratamento.
A maloclusão de Classe II, atinge a maior parte da população que procura
tratamento ortodôntico, segundo Silva Filho, Freitas e Cassavan, apresentando-se
em 40% da mesma, com uma etiologia multifatorial e muitas vezes encontra-se
associada a outros problemas como a atresia da maxila e a mordida aberta.
2
Sassouni, afirma que a Classe II resultaria de um prognatismo maxilar,
retrognatismo mandibular ou de ambos, com ou sem alterações dimensionais,
variando de acordo com o grau de maloclusão.
Moyers dividiu a maloclusão de Classe II podendo apresentar-se com seis
possibilidades no sentido antero-posterior e cinco verticais, ou ainda a combinação
das mesmas, o que permite um plano de tratamento durante a fase de crescimento,
que tenha como objetivo a restrição do crescimento antero-posterior da maxila ou a
liberação para o crescimento da mandíbula, ou ainda os dois fatores associados.
A mordida aberta anterior pode ser resultante de causas diversas como a
irrupção incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região
da orofaringe, que levam a dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da
língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais
deletérios, desenvolvendo-se como o resultado da interação de vários fatores
etiológicos.
Para o tratamento total da face são necessárias alterações ortopédicas, mas
a oclusão e os dentes são de suma importância no amplo contexto das metas a
serem atingidas, já que construirão o tipo de mordida e a constituição da face.
Neste caso seria indicado o tratamento com o aparelho extrabucal (AEB) com
tração alta que tem sido utilizado com diferentes propósitos ortopédicos e
ortodônticos, associados a aparelhos ortopédicos funcionais como a aparelhos
ortodônticos fixos.
1. Histórico
Como todos os aparelhos, o aparelho extrabucal de ancoragem passou por
sucessivas transformações desde seu surgimento até os dias atuais. Para que se
possa compreender seu funcionamento e opções de tratamento é fundamental
conhecer seu histórico e compreender as diversas opções que lhe são oferecidas
em cada caso de tratamento.
Os pioneiros no uso de aparelhos de ancoragem extrabucal em ortodontia
foram Kingsley (1866) e Farrar (1870). Kingsley denominava como head cap, era
rudimentar e empregado com a finalidade de retrair os dentes antero-superiores.
Angle (1907) divulgou seu aparelho extrabucal, que dispunha de um
dispositivo de encaixe, tipo soquete para receber o arco facial. Sua utilização era
prescrita para pacientes com protrusão dentária maxilar onde eram indicadas
extrações dos primeiros premolares. Posteriormente, Angle deu preferência a
utilização dos elásticos preconizados por Baker, o qual introduziu o conceito de
ancoragem recíproca.
Oppenheim (1936), após ter observado que o tratamento da Classe II de
Angle resultava insatisfatoriamente dedicou-se ao estudo de aparelhos de
ancoragem extrabucal em ortodontia.
Martins, Interlandi e Almeida (1978), usaram aparelho extrabucal de tração
alta para a retração do canino, construído de modo a eliminar ao máximo a
tendência de inclinação e rotação. Pesquisaram em 10 pacientes o comportamento
dos caninos e molares em relação aos conceitos de "força ótima" e de "força
diferencial".
Utilizaram forças de 100, 500, 750 e 1.000 gramas. Aplicaram implantes de
tântalo em cada paciente, com a finalidade de obterem pontos radiográficos
confiáveis na medição dos movimentos dentários.
Concluíram que diferentes qualidades de força induziram praticamente o
mesmo movimento, tanto nos caninos como nos molares, evidenciando que a
variação individual parece ser o padrão mais consistente.
4
Partindo da pesquisa do emprego de forças extrabucais pode-se notar que as
quantidades de forças a serem aplicadas para a obtenção de movimento ortodôntico
e de alterações ortopédicas com aparelhos de ancoragem extrabucal deveriam ser
individualizadas, pois cada paciente reage de maneira particular em relação às
mesmas.
Concluíram também que para a obtenção de movimento ortodôntico as forças
deveriam ser mais leves, enquanto que, para produção de alterações ortopédicas os
níveis de força deveriam ser sensivelmente aumentados.
5
2. Revisão de Literatura
A maloclusão de Classe II é definida como uma alteração antero-posterior da
maxila em relação a mandíbula decorrente de desarmonias das bases ósseas ou
desvios morfológicos dentários, onde os primeiros molares permanentes inferiores
se apresentam em relação distai aos correspondentes superiores e os incisivos
superiores estão protruídos e vestibularizados com conseqüente aumento de
sobressaliência.
A terapia ortodôntica da Classe II é eficiente desde que consiga uma face
agradável, a correção dessas desarmonias dento alveolares, uma melhora funcional
e estética das relações dento esqueléticas, como propõe Henriques.
Desde muito tempo vários autores vêm utilizando o arco extrabucal,
realizando modificações na tentativa de melhores resultados, como Plint, que utilizou
o arco facial inserido em tubos soldados às bandas dos molares, sendo que o
aparelho removível era retido por grampos adaptados sobre os tubos dos molares.
Enquanto Ferguson descreveram métodos de inserção do aparelho extrabucal ao
aparelho removível.
Propostas estas que auxiliam o desenvolvimento de novas técnicas e
melhores resultados, que vêm aperfeiçoando-se ao longo do tempo e abrem portas
para novas contribuições.
Interlandi (1962), citado por Assis (1995) desenvolveu um tipo particular de
casquete de apoio cérvico-occipital que permitia aplicar forças coincidentes com o
plano oclusal, bem como, inclinadas para cima ou para baixo. Era um sistema de
ancoragem para forças extrabucais particularmente vantajoso, porquanto eliminava a
indesejável extrusão dos molares que, na maioria dos casos, não era aconselhável
principalmente nos padrões dólico faciais.
Em 1967, Poulton relatou que o componente ortopédico no tratamento da
maloclusão de Classe II com aparelhos extrabucais representam somente de 20 a
30% da resposta do tratamento. A maioria da correção é conseguida através dos
movimentos dento-alveolares.
6
Estudos em animais de laboratório têm mostrado que a tração extrabucal
pode produzir um relevante efeito ortopédico na correção de maloclusão de Classe
II, citado em Élder & Tuenge (1974), John (1968) e Sproule (1968).
Kuhn (1968), afirmou que a tração occipital alta direcionada à área incisai
causava um efeito de intrusão nos incisivos superiores e resistia à tendência de
extrusão dos mesmos durante o uso de elástico de classe II, e ainda que seria
possível obter u efeito de rotação maxilar.
Horowitz e Hixon (1969) afirmam que as alterações sofridas na velocidade de
crescimento da mandíbula e seu desenvolvimento na terapia de alterar o curso
fisiológico do processo de crescimento podem até mesmo reverte-lo, de modo que
após o término do tratamento as estruturas tendem a retornar ao seu curso normal
de desenvolvimento.
Watson & Wayne (1972) avaliaram por computação o aparelho de ancoragem
extrabucal de tração alta, procurando mostrar a efetividade deste aparelho, em
relação ao aparelho extrabucal com tração cervical, e também a efetividade do
computador para estudo cefalométrico das alterações produzidas pelos aparelhos
extrabucais.
Foram avaliados 14 pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 2 do sexo
feminino. A abertura do eixo facial foi menor nos pacientes tratados com extrabucal
de tração alta, estatisticamente significante; ficou demonstrado que o plano palatal
foi inclinado mais de um grau por ano, sendo este valor altamente significativo, e que
quando indicado corretamente, possibilitava a obtenção de movimentos ortodônticos
e alterações ortopédicas de alto significado clínico.
Thurow em 1975 fez severas críticas à forma convencional de utilização dos
aparelhos extrabucais, principalmente em virtude de as forças verticais serem
distantes dos centros de resistência, pelas forças serem limitadas apenas aos
molares e pelo movimento dos molares com inclinação de coroa para distai é
predominante, resultando na maioria das vezes em espaços entre os primeiros
molares e segundos prémolares ou segundos molares decíduos.
7
A partir disso Thurow construiu um aparelho com acrílico acoplado ao arco
extrabucal adaptado às superfícies oclusais da maxila que ele denominou de "Splint
Maxilar". Segundo o autor este aparelho deveria ser utilizado nos casos de
maloclusões Classe II de Angle na fase de crescimento com objetivo de proporcionar
a movimentação dentária intra-alveolar de todos os dentes maxilares ao mesmo
tempo. O autor destacou ações no sentido anteroposterior e vertical deste aparelho
bastante aceitáveis, mas focalizou o fato de não possibilitar ajuste na dimensão
transversal.
Em 1979, Joffe & Jacobson apresentaram um aparelho chamado "Splint
modificado" similar ao aparelho de Thurow, mas com acrílico no palato cobrindo as
superfícies oclusais dos dentes posteriores com objetivo de providenciar efeito mais
ortopédico do que ortodôntico. O controle do crescimento nasomaxilar e a contenção
da erupção dentária poderiam promover um giro mandibular anti-horário, com o
fechamento do plano mandibular durante o crescimento.
Beek (1984) propôs a utilização de um aparelho extrabucal com tração alta
conectado a um ativador com força de 300 gramas, doze horas por dia e afirmou que
poderia ocorrer uma correção da sobressaliência de 1 mm ao mês, mas que
somente uma parte da correção da distoclusão era de natureza ortopédica.
O autor acrescentou ainda que o aparelho extrabucal com tração alta
combinado ao ativador poderia agir intruindo e retraindo os dentes anteriores
superiores, distalizando os molares superiores retraindo a maxila, estimulando o
crescimento mandibular do tipo braquifacial, abrindo o eixo facial nos pacientes
dolicofaciais, impedindo a sobreerupção dos incisivos inferiores e o movimento para
baixo do palato.
Bass (1985) utlizou uma placa de acrílico associada com tração extrabucal
para
o
tratamento
de
Classe
II,
esquelética,
obtendo-se
a
restrição
e
redirecionamento do crescimento maxilar e o aumento na velocidade do crescimento
mandibular. Como observou algumas limitações em relação ao crescimento
mandibular, o mesmo também utilizou aparelho ortopédico funcional associado à
tração extrabucal, concluindo-se que com o aparelho ortopédico funcional obtém-se
algumas vantagens para casos de Classe II, esquelética, tais como: uma aparência
8
facial agradável, coordenação precoce da musculatura bucofacial, diminuição ou
minimização das cirurgias ortognáticas, início da terapia corretiva precocemente e
redução do número de casos com extração.
Fotis et al (1985) observaram a influência da ancoragem extrabucal com
tração alta, adaptado a um splint maxilar na região molar, analisando as alterações
nas relações esqueléticas e alveolares em pacientes com Classe II esquelética com
retrognatismo mandibular, considerando o controle vertical como componente
importante no tratamento das discrepâncias antero-posteriores severas.
Constataram que a maioria dos pacientes apresentava-se no estágio da
dentadura mista precoce e exibia uma sobressaliência acentuada, além da relação
molar distai, observando-se durante o tratamento uma maior velocidade de
crescimento da mandíbula em sentido antero-posterior e uma velocidade mais lenta
durante o tratamento.
Em 1986, Interlandi, sugere que o extrabucal poderia ser conectado na região
anterior com ganchos em "J", acoplados aos lados direito e esquerdo nos desvios
laterais contribuindo de forma eficaz ma abertura de mordida.
Malgren et al (1987) fizeram uma análise dos efeitos do tratamento com um
aparelho ativador modificado combinado com um aparelho extrabucal de tração alta
em 24 meninas e 32 meninos com idade de 8,5 a 15 anos que possuíam maloclusão
de classe II com característica esquelética severa durante os primeiros seis meses.
Os efeitos dos aparelhos foram comparados pelos autores nos pacientes que
foram instruídos a utilizá-lo somente à noite com aqueles encontrados nos pacientes
que deveriam usá-lo tanto no período noturno como diurno. Encontraram uma
pequena e insignificante diferença, mas puderam observar que os pacientes
instruídos a utilizarem o aparelho continuamente tendiam a colaborar mais.
Os autores compararam ainda os efeitos do tratamento em relação a
maturação somática dos pacientes e concluíram que os efeitos esqueléticos foram
significativamente maiores nos meninos tratados durante o período puberal do que
naqueles que se encontravam no período pré-pico. Notaram tendência similar na
meninas, embora não tenha sido significante estatisticamente.
9
Roth (1990) indicou a utilização de um arco facial de Asher para retrair o
segmento dentário superior e/ou inferior nos tratamentos com exodontias em que se
apresentassem de maneira crítica quaisquer perdas de ancoragem. Também
acrescenta que o arco facial citado, quando conectado a região antero superior, com
tração alta poderia causar um movimento intrusivo dos dentes.
Lagerson et al (1990) avaliaram as mudanças dento esqueléticas em
pacientes portadores de uma maloclusão de classe II e sobressaliência de no
mínimo 5 mm, tratados com aparelho extrabucal de tração alta combinado com
ativador.
A correção de classe II foi alcançada em todos os casos, o reposicionamento
distai do molar superior foi em média de 0,07 mm e o reposicionamento mesial do
molar inferior foi em media de 3,3 mm. A movimentação do molar superior se
mostrou pequena sugerindo que outras variações estivessem contribuindo para
correção de classe II. A mudança na posição do molar inferior esteve relacionada
com o crescimento anterior da mandíbula sendo este um fator importante na
correção da classe II também.
Outros autores, como Caldwell (1984), Ngam (1992) e Orton (1992), também
pesquisaram aparelhos semelhantes ao de Thurow, mas é certo que os efeitos dos
tratamentos realizados com os "Splints" maxilares são variáveis, mas, geralmente
inibem o seu crescimento vertical e horizontal. Um possível efeito rotacional também
parece variável e isso pode ter acontecido por inconsistência no controle da linha de
força aplicada em relação ao centro de resistência da maxila.
Entretanto, há um acordo geral de que o plano palatino gira no sentido
horário, como resultado do tratamento. A influência deste tratamento na dentição
proporciona uma inclinação distai de ambos molares e incisivos com algum
movimento de corpo e inibição da irrupção dentária para baixo e para frente.
Henriques et al (1991) descreve que o aparelho removível modificado deve
apresentar cinco componentes principais: placa de acrílico superior, um parafuso
expansor, arco vestibular, grampos de Adams e um arco extrabucal.
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Burke & Jacobson (1992) observaram alterações verticais em pacientes em
crescimento que apresentavam maloclusão de classe II e alto ângulo do plano
mandibular (FMA) e que foram tratados com forças extrabucais aplicadas em
diferentes ângulos com o plano oclusal. Uma parte desses pacientes foi tratada com
tração baixa e outra com tração alta.
Os pacientes não mostraram diferenças significantes quando as alterações
ocorridas na altura facial e no ângulo do plano mandibular (FMA) foram comparadas
pelos autores. Estatisticamente foram relevantes as distâncias do primeiro molar
superior a linha SN e ao plano palatal que aumentaram menos nos pacientes
tratados com tração alta em relação aos tratados com tração baixa.
Quando os dois grupos foram comparados houve uma diferença significativa
no ângulo do plano oclusal provavelmente devido a inibição do desenvolvimento
dentoalveolar na região posterior da maxila nos pacientes tratados com tração alta
ou em decorrência do estímulo de crescimento dentoalveolar na região posterior da
maxila pela utilização da tração baixa ou ainda possivelmente uma combinação da
ocorrência dos dois fenômenos.
Firouz et al (1992) avaliaram os efeitos dentários e ortopédicos do aparelho
extrabucal com tração alta em doze pacientes adolescentes com maloclusão de
classe II, que utilizaram o aparelho doze horas ao dia durante seis meses e
compararam com um grupo que apresentava características semelhantes , mas sem
receber o mesmo tratamento.
Os autores constataram que se a força do aparelho fosse direcionada
passando pelo centro de resistência dos molares superiores era possível distalizálos 2,6 mm e intruí-los 0,54 mm em média e que uma força de 500 gramas era
suficiente para iniciar alterações ortopédicas que incluíam restrição do crescimento
vertical maxilar e movimento distai da borda anterior da maxila.
Manyari
(1992)
selecionou
70
casos
tratados
ortodonticamente
no
Deparatamento de Odontologia da UFRJ, portadores de maloclusão de Classe II
esquelética e dentária. Outros critérios empregados na escolha da amostra foram o
uso de um tipo só de aparelho extra oral, o de tração cervical, e o uso de elásticos
intermaxilares durante o tratamento com uma duração mínima de dois meses.
Dos 70 casos, 30 deveriam apresentar os requisitos acima mencionados e os
outros 30 serviriam de amostra controle, sendo que estes casos não deveriam ter
empregado elásticos intermaxilares durante o tratamento.
Foram estudados os
planos palatal, oclusal e mandibular encontrando-se
resultados que concordam com os efeitos produzidos pela força íntra-oral de
maneira controlada, concluindo por isso que a associação das forças mencionadas é
válida para o tratamento das maloclusões de Classe II.
O'Reilly et al (1993) observou pacientes que possuíam tipo facial com
mordida aberta esquelética e maloclusão de classe II e comparou os efeitos de
ancoragem extrabucal oblíquas e cervicais. Ele notou um deslocamento inferior
maior da maxila e extrusão dos molares no grupo tratado com aparelho cervical
diferentemente dos pacientes submetidos à tração oblíqua que permaneceram
próximos a posição pré-tratamento.
No grupo tratado com tração cervical houve um aumento acentuado na
inclinação do palato e na altura palatina. Os autores concluíram que para pacientes
com mordida aberta esquelética a tração cervical poderia contribuir para um
aumento na altura facial anterior.
Nunes
e
Sato
(1993)
observaram
as
extensões
das
alterações
ortodôntico/ortopédicas e sua influência no padrão facial, numa amostra de 40
pacientes de ambos os sexos, leucodermas, brasileiros na fase de dentição
permanente, sendo a média de idade de 12 anos e 6 meses, empregando-se uma
ancoragem extrabucal tipo IHG com força de 700 gramas por 12 horas ao dia.
Após a analise estatística dos resultados obtidos, concluíram que a maxila
sofreu uma efetiva alteração ortopédica no sentido antero-posterior decorrente do
tratamento com forças pesadas, favorecendo a harmonização das bases apicais; o
tratamento proporcionou um ótimo controle espacial da mandíbula, não alterando
seu crescimento natural; ocorreu uma vestibularização dos incisivos inferiores e uma
distalização dos molares superiores devido à mecânica empregada; o tratamento
ortodôntico/ortopédico utilizado na direção posterior ao complexo naso-maxilar, não
prejudicou a direção de crescimento da face inferior, sendo observado inclusive uma
melhora no padrão facial com uma tendência significativa para o tipo mesofacial; não
12
ocorreram diferenças estatisticamente significantes no comportamento global ou
particular dos resultados para o sexo masculino e feminino nas 11 variáveis.
Ngan, Scheick e Florman (1993) analisaram um experimento com tensor para
avaliar os efeitos do aparelho extrabucal com tração alta em caso de maloclusão de
classe II tendo como objetivo apresentar uma ferramenta de pesquisa mais fidedigna
na análise de dados cefalométricos.
Nesta pesquisa os autores utilizaram o método preconizado por Brokstein
(1984) no qual era empregado um tensor no aparelho extrabucal como método para
descrever analiticamente e de forma precisa as alterações ocorridas registradas por
uma mesa digitalizadora.
Através deste tensor captaram resultados da cefalometria de um grupo de
pacientes tratados com o uso de extrabucal, onde oito pacientes eram portadores de
maloclusão de classe II, dentadura mista e mordida aberta esquelética e mais oito
indivíduos que apresentavam as mesmas características como grupo controle.
Chegaram ao resultado que mostrava que o aparelho extrabucal teve
pequeno ou nenhum efeito esquelético maxilar, porém, encontraram redução da taxa
de crescimento, indicando uma inclinação posterior e torque nos incisivos maxilares.
O aparelho extrabucal promoveu o controle vertical, inibindo o caminho eruptivo dos
dentes posteriores superiores.
Em 1994, Godreich, a partir de uma amostra de 20 casos de classe II,
tratados com aparelhos extrabucais removíveis mostrou que as alterações dento
alveolares na área maxilar foram as principais modificações produzidas pelo
tratamento. A maxila sofreu rotação no sentido horário, mas o plano mandibular não
sofreu influência significante com o tratamento.
Ozturk & Tankuter (1994) compararam os efeitos dento esqueléticos
promovidos pela utilização somente do ativador com a associação do ativador com
aparelho extrabucal de tração alta nos pacientes em crescimento portadores de
maloclusão de classe II.
Para realizar esta comparação utilizaram 56 pacientes, sendo que 17
pacientes tratados com ativador, 20 pacientes tratados com ativador combinado com
extrabucal de tração alta e 19 pacientes sem tratamento. Os autores observaram
13
que o ângulo ANB foi significativamente reduzido em ambos os grupos de
tratamento. No grupo tratado com a combinação dos dois aparelhos houve redução
da protrusão maxilar, enquanto no grupo tratado somente com ativador foi
encontrado um aumento da altura facial anterior e da rotação da mandíbula no
sentido horário e maior inclinação vestibular dos incisivos inferiores.
Scanavini (1994) realizou uma avaliação das alterações no padrão dentoesquelético facial e do perfil mole que podem ocorrer entre as fases de inicio,
nivelamento, retração anterior e térmico, e as possíveis modificações do tipo facial
no inicio e ao termino.
Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com idade variando de 11
a 14 anos, obtidas as telerradiografias nas quatro fases analisadas por fatores de
Ricketts. Todos eram portadores de maloclusão de Classe II e foram tratados
ortodonticamente pela técnica de arco de Canto, segundo Holdaway, conjugado com
ancoragem extrabucal, 360 gramas e 12 horas por dia e realizadas as extrações dos
quatro primeiro pré-molares.
As fases com modificações dento-esqueléticas faciais mais significantes foi a
fase de retração anterior, pois nela foram observadas efetivas modificações no
padrão esquelético facial, bem como uma retração dos dentes anteriores que
diminuiu a protrusão dentária.
Observaram ainda uma perda de ancoragem dos molares. O perfil mole em
decorrência
foi
favorecido,
tornando-se
menos
convexo.
O
tratamento
ortodôntico/ortopédico realizado não proporcionou, segundo o teste estatístico
utilizado diferenças significantes nos tipos faciais definidos no inicio e término do
tratamento.
Porém, avaliando a porcentagem dos tipos faciais encontrados no inicio e ao
término do tratamento, foram observados que 55% dos pacientes mantiveram o
mesmo tipo facial, 45% dos padrões se alteraram, desses 15% para uma situação
não favorável e 30% tiveram suas características individuais melhoradas.
Majourau & Nanda (1994) estudaram a expansão rápida da maxila, uma
reconhecida terapia ortopédica muito próspera ao corrigir as discrepâncias
transversais da maxila, demonstrando efeitos colaterais indesejáveis como tendência
de mordida aberta e falta de selamento labial. Eles controlaram a dimensão vertical
14
durante a terapia de expansão rápida da maxila e concluíram que a utilização do
aparelho extrabucal com tração alta associado ao aparelho disjuntor consistia em um
método eficiente no controle da dimensão vertical.
Cousins e Clarck (1995) descreveram métodos de inserção do aparelho
extrabucal ao aparelho removível incorporando tubos no acrílico, na região palatina
dos incisivos superiores, onde o braço interno do arco facial era inserido realizando a
abertura da mordida, o suficiente para permitir que o fio passasse entre os incisivos
superiores e inferiores.
Wichelhaus & Sander (1995) avaliaram os efeitos da combinação de um
aparelho com avanço mandibular com aparelho extrabucal de tração alta. Foram
tratados 30 pacientes em idade de crescimento portadores de classe II. O objetivo
dos autores eram a correção da classe II dentaria e esquelética e o controle do
crescimento vertical.
Os objetivos do tratamento foram alcançados em todos os pacientes, porém,
os efeitos foram notadamente diferentes para cada paciente. Com a aplicação do
aparelho extrabucal tração alta o crescimento da maxila foi claramente contido. Até
mesmo as discrepâncias esqueléticas severas puderam ser tratadas com a
combinação destes dois aparelhos. Conseguiu-se um posicionamento protrusivo da
mandíbula, sendo que um fator importante foi a mudança do plano oclusal, essencial
para obtenção de um resultado terapêutico positivo.
Wichelhaus & Lixador (1995) avaliaram o tratamento de 30 pacientes
portadores de uma classe II dento esquelética, utilizando uma placa com mordida
construtiva combinada com um AEB de tração alta. Eles tinham como objetivo a
correção de classe II dentaria e a atenuação do crescimento vertical, dando como
resultante um avanço da mandíbula.
Os resultados desejados do tratamento foram alcançados, porém mostrando
resultados diferentes para cada um. A alteração sofrida pela maxila durante a terapia
influenciou o plano oclusal. O crescimento maxilar foi claramente contido, até mesmo
em discrepâncias mais severas obteve um bom resultado.
Foi possível alcançar um reposicionamento protrusivo da mandíbula, mesmo
em pacientes com um padrão de crescimento vertical pronunciado, sem a ocorrência
15
da mordida aberta. Os planos de tratamento provaram ser apropriados, porém um
resultado deve ser explicitado: a mudança do plano oclusal foi essencial para um
resultado terapêutico positivo.
Orton et al, em 1996, descreveram as características de um aparelho
removível com grampos de Adams modificados e um torno expansor aplicados ao
aparelho extrabucal, com o uso casquete de Interlandi, conseguindo distalização em
molares superiores de 5 a 6 mm, o que corresponde a correção de uma relação
completa de classe II.
Uner & Yucel (1996) considerando a presença de uma interação entre os
componentes sagitais e verticais no desenvolvimento crânio facial, investigaram o
potencial terapêutico do aparelho extrabucal de tração alta para controlar o
desenvolvimento vertical na correção da classe II, avaliando seus efeitos no
desenvolvimento dento esquelético da maxila e também rotacional da mandíbula.
Concluíram que para causar uma rotação maxilar vertical posterior e também
inibido o crescimento maxilar vertical anterior. Também foi observado que o
extrabucal parecia causar uma mudança favorável na direção de crescimento
condilar de uma direção superior para uma direção mais posterior.
Segundo Barros (1997) o IHG deve ser utilizado nos padrões mesofaciais ou
dolicofaciais suaves em que não interessa a extrusão de molares. Nos dolicofaciais,
a tração deve tornar-se mais oblíqua à medida que a tendência do crescimento se
torne mais vertical.
Neste caso, com a restrição da extrusão do molar superior, juntamente com a
neutralização do deslocamento vertical da maxila evita-se o comprometimento do
posicionamento da mandíbula, impedindo-se a sua rotação. Também cita que a
força de intrusão será mais acentuada se o braço externo do AEB estiver dobrado
abaixo do plano oclusal.
Em pacientes dolicofaciais , cujo crescimento é predominantemente vertical e
o padrão muscular é hipotônico, contraindica-se a extrusão dos molares superiores,
pois a mandíbula, neste caso, iria girar em sentido horário, retraindo o mento e
aumentando ainda mais a altura facial antero-inferior.
16
Tudo isso contribuiria para um perfil já comprometido. Como conclui também
Ricketts, que a tração nesses casos deve ser ao nível da fissura pterigomaxilar,
comprimindo a parte posterior da maxila contra os ossos adjacentes, impedindo que
ela se desloque para baixo, neutralizando a rotação mandibular.
Proffit et al (1997) idealizou um trabalho para analisar o beneficio da
intervenção precoce num padrão esquelético de classe II e assim determinar se
clinica e estatisticamente era possível produzir mudanças consideráveis no
crescimento esperado.
Este relatório descreveu apenas mudanças esqueléticas e dentarias durante a
fase de tratamento precoce na dentadura mista, sendo os pacientes portadores de
maloclusão de classe II severa, dentes permanentes em desenvolvimento(exceto os
terceiros molares) e potencial de crescimento. O autor utilizou três grupos, o primeiro
foi tratado com aparelho extrabucal de tração alta, o segundo com bionator e o
terceiro foi apenas controlado.
Foram usadas doze medidas cefalométricas para descrever a posição e
relação maxilo-mandibular e medidas dentárias, não houve diferença entre meninos
e meninas e a comparação mostrou redução da severidade e da discrepância
esquelética, independente do aparelho utilizado.
Com o aparelho extrabucal foi obtida restrição do movimento anterior da
maxila ou mesmo retrusão maxilar se comparado com o grupo de controle, enquanto
que com o aparelho funcional foi obtido avanço mandibular. Apesar de não se
preocupar com a sobressaliência, os dois grupos sofreram redução da mesma.
O AEB removível citado por Martins (1997), foi preconizado inicialmente por
Joffe & Jacobson (1979) baseado no Splint de Thurow é muito semelhante ao
publicado por Henriques et al em 1991, que consistia de um Splint maxilar
relativamente simples, constituído por uma placa de acrílico no palato, parafuso
expansor,
arco labial,
grampo de Adams e arco externo.
Aparelho este
particularmente sugerido para crianças com maloclusão de classe II e prognatismo
maxilar. Trata-se de uma variante do aparelho extrabucal acoplado a um aparelho
removível sendo indicado para pacientes com padrão esquelético vertical ou normal.
Sua construção é composta de um arco vestibular, grampos de retenção
(Adams, auxiliares ou circunferênciais) e uma placa de acrílico no palato, e ainda
17
conforme sua indicação de cobertura oclusal, torno expansor e grade palatina. Deve
ser feita a colocação de tubos no acrílico onde será encaixada a haste interna do
AEB, adaptando-se a haste externa com o casquete de Interlandi ou T S. ("jeans")
almejando uma tração occipital ou ainda mais alta para casos de padrões verticais
de crescimento.
Lima (2000) comparou a discrepância esquelética anteroposterior, que muitas
vezes aparece associada à deficiência maxilar transversal. Este estudo demostra a
utilização da expansão rápida da maxila e tração extra oral cervical no tratamento de
paciente portador de Classe II, deficiência maxilar transversal e mordida aberta
anterior.
Os procedimentos adotados possibilitaram relação oclusal normal e estável
entre os arcos maxilar e mandibular, dentes em relações transversais ideais e
inclinações vestibulolinguais adequadas, obtendo com tração extrabucal um notável
efeito ortopédico na correção da Ciasse II esquelética.
Ursi (2000) observou um estudo cefalométrico, em telerradiografias em norma
lateral,
objetivando determinar o efeito no perfil tegumentar de pacientes
apresentando maloclusões de Classe II, com os aparelhos extrabucal cervical,
Frankel e Herbst.
Foram comparados 30 pacientes tratados com o aparelho extrabucal, 35 com
o de Fankel e 29 com o de Herbst, com idades iniciais entre 9 e 12 anos. Como
grupo controle foram selecionados 29 jovens, com maloclusões de Classe II, não
submetidos a tratamento ortodônticos pareados cronologicamente aos grupos
experimentais.
Os resultados evidenciaram uma similaridade razoável entre os 4 grupos na
fase de pré-tratamento, indicando a possibilidade de comparações diretas, em
função da homogeneidade de seus arranjos dento esqueléticos.
Ao final do período experimental, constatou-seque os distintos aparelhos
provocaram efeitos específicos sobre os diversos componentes avaliados. Sobre a
convexidade facial, todos os aparelhos tiveram um efeito positivo. A projeção
anterior do pogônio foi mais influenciada no grupo Herbst. Com relação à projeção
dos lábios superiores, em todos os grupos ficou evidente uma discreta redução. O
ângulo nasolabial foi mais influenciado no grupo extrabucal, indicando significativo
18
aumento, enquanto o aparelho de Frankel determinou a maior verticalização do lábio
superior.
A projeção do lábio superior apresentou alguma retroposição nos três grupos
experimentais, enquanto que o inferior foi mais protruido pelo aparelho de Herbst.
Ficou portanto evidente que cada um destes aparelhos afeta o perfil tegumentar de
maneira específica, e que a indicação de um ou outro deve levar em consideração o
arranjo inicial de cada paciente.
Pinto (2001) comparando o uso de forças extrabucais para ajuste das
relações interdentárias e intermaxilares apresenta duas importantes variáveis quanto
à sua aplicação clinica: a direção da aplicação da força e o ponto de aplicação da
mesma.
Em relação a esta última, normalmente, o aparelho extrabucal é inserido em
tubos acoplados às bandas dos molares superiores. Entretanto, combinações entre
a tração extrabucal e o aparelho removível também já foram propostas.
Almeida (2001) avaliou cefalometricamente as alterações verticais ocorridas
em jovens tratadas ortodonticamente com exodontia dos quatro primeiros prémolares e comparou com um grupo semelhante, sem exodontias. A amostra constou
de telerradiografias tomadas em norma lateral, ao inicio e final do tratamento
ortodôntico de 30 jovens com Classe II, dolicofaciais, com idade média de 12,3 anos,
tratadas com aparelho fixo tipo edgewise e uso extrabucal com tração obliqua, das
quais 15 realizaram exodontia dos primeiros pré-molares e 15 não.
A conclusão a que se chegou foi que a exodontia dos primeiros pré-molares
associada à extrusão dos primeiros molares e ao crescimento crânio-facial não
permitiu uma diferença nas alterações da AFAI entre os grupos. O aumento da AFAT
ocorreu nos dois grupos, mas foi significativamente maior naquele sem exodontias,
devido ao maior aumento das AFAS, indicando que o crescimento possui um papel
preponderante no controle da dimensão vertical durante o tratamento ortodôntico.
Por fim, observou-se
a manutenção dos valores angulares durante o
tratamento, devido principalmente ao crescimento vertical posterior, que ocorreu na
mesma proporção do crescimento da região anterior da face em ambos os grupos
durante o tratamento ortodôntico.
19
Junkin (2001) realizou um estudo com 45 pacientes hyperdivergent da divisão
1 da classe II tratados na dentição misturada com a tração cervical e um biteplane
do incisor. O interjaw ou o ângulo de "B" (plano mandibular ao ângulo plano palatal)
foram usados para determinar o hyperdivergency.
A amostra tratada foi subdividida em 2 grupos que refletem se o plano
mandibular ou palatal contribuiu a grande quantidade ao mais de 1 desvio padrão do
ângulo de "B" do valor médio do ângulo de "B" atual na classe 89 não tratada mim
controles. Os registros completos que incluem películas principais cephalometric
laterais foram adquiridos no início do tratamento e os 18 a 91 meses após ter
interrompido toda a retenção.
As hipóteses nulas foram projetadas determinar se alguma mudança
significativa no ângulo de "B", no ângulo plano mandibular, ou no ângulo plano
palatal ocorreu no grupo de controle ou no grupo tratado. Trinta e dois dados
angulares, lineares, e proporcionais foram acumulados para determinar a presença
ou a ausência de diferenças significativas. As únicas diferenças angulares
significativas encontradas estavam no grupo em que a inclinação plana palatal foi
aumentada relativo a Frankfort horizontal.
Neste grupo, o plano palatal tornou-se mais quase paralelo a Frankfort
horizontal do que no grupo de controle, e mostrou-se um aumento em vez de uma
diminuição no Y-axis. Os dados proporcionais e lineares indicaram que a mudança
plana palatal era uma falta da descida da espinha nasal do Posterior quando a
descida da espinha nasal anterior era igual àquela do grupo de controle.
O aumento no Y-axis era o não o resultado da abertura da mordida, mas uma
falta do desenvolvimento horizontal mandibular como indicado por menos de um
aumento no ângulo facial. Dos 45 pacientes, somente 4 (9%) exigiram 2 fases de
tratamento e 1 daqueles exigiram a extração. Trinta pacientes (67%) terminaram o
tratamento com alinhamento e retração do segmento anterior maxillary e os 11
(24%) tiveram o alinhamento adicional do segmento anterior mandibular.
Lima Filho et al (2002) realizaram um estudo para avaliar o tratamento de
longo prazo anteroposterior e alterações ósseas maxilares verticais em pacientes
Classe II, que haviam recebido tratamento AEB Kloehn cervical. A amostra foi
constituída de 120 cefalogramas laterais obtidos no tratamento inicial (T1), pós (T2),
e postretention (T3) fases dos 40 pacientes (18 homens e 22 mulheres).
20
As pacientes foram de uma média de idade de 10 anos e meio em fase T1, 13
anos e meio na fase 1 2 , e 23 /4 anos, na fase T3. Eles foram tratados com tração
1
cervical e uma expansão proa interior (4-8 mm) e um longo arco exterior dobrados
para cima ao largo da horizontal 10-20 ° em relação à proa interior.
Após a correção da relação molar de ambos os lados, um aparelho fixo
edgewise convencional foi usado para complementar a correção da maloclusão. O
início do tratamento foi da dentição mista tardia ou no início da dentição permanente.
A força aplicada para os 40 pacientes média 450 gramas, e recomendou a utilização
do aparelho de 12-14 horas por dia, com ajustamentos mensais.
O teste F-Snedecor foi aplicado a todos os grupos e as comparações entre
as várias fases foram testados pelo método de Bonferroni. Os resultados revelaram
que o tratamento tinha reduzido protrusão maxilar, um aumento do ângulo SN-PP do
plano inclinado do palato com redução a longo prazo. Em conclusão, elevadas
externa proa e expandiu proa interior foi eficaz na correção da Classe II esquelética,
em finais mistos-precoce de dentição permanente. Classe II esquelética com
correção Kloehn AEB cervical ser muito estável a longo prazo.
Almeida e Rodrigues (2003) avaliou as alterações dentárias, esqueléticas e
tegumentares em três grupos de jovens. O primeiro tratado com aparelho extrabucal
conjugado, o segundo com Bionator e o terceiro em jovens que não receberam
tratamento. A amostra constou de 180 telerradiografias em norma lateral de 90
jovens, divididos em três grupos de 30, sendo 15 do gênero masculino e 15 do
feminino.
Os resultados mostraram que no grupo tratado com AEB conjugado um
deslocamento anterior da maxila foi restringido significativamente. O Bionator
promoveu um aumento significante na protrusão mandibular, enquanto que o AEB
conjugado mostrou efeitos esqueléticos menos evidentes. No entanto, ambos os
aparelhos estudados produziram um aumento nos comprimentos efetivo e do corpo
da mandíbula, com valores maiores para o grupo 2.
A relação maxilomandibular melhorou significativamente nos grupos tratados
em comparação ao grupo controle. A análise do padrão de crescimento craniofacial
e das alturas faciais não revelou alteração significante entre os grupos. Em relação
às alterações dentoalveolares ambos aparelhos provocaram inclinação para lingual
21
retrusão dos incisivos superiores, porém os efeitos do AEB conjugado foram
gnificativamente mais intensos.
22
3. Discussão
Os tratamentos de maloclusões que apresentam problemas esqueléticos
representam um desafio com relação a sua efetividade. Porém, um grande número
de profissionais defende a utilização de aparelhos interceptadores e ortopédicos
durante a fase de crescimento (MARTINS, 1997).
Todos os autores dos artigos citados alcançaram um resultado satisfatório
com o aparelho extrabucal de tração alta no tratamento da maloclusão de classe II e
também quando associado a outros aparelhos seus benefícios foram de grande valia
no resultado de tratamento, atingindo determinada relevância no alcance de seus
objetivos.
No tratamento com aparelho extrabucal de tração alta associados a aparelhos
ortopédicos apresentaram restrição do crescimento da maxila no sentido anterior e
vertical e decorrente desta inibição vertical do crescimento maxilar a promoção de
uma rotação anti-horária da mandíbula e ainda uma mudança favorável na direção
do crescimento condilar.
Os estudos apresentaram também uma maior redução do ângulo SNA e uma
abertura do eixo facial. Em relação à posição dentária os estudos apontam para o
posicionamento dos molares permanecerem próximos a posição pré-tratamento.
Se a força do aparelho fosse direcionada passando pelo centro de resistência
dos molares superiores era possível distalizá-los 2,6mm e intruí-los 0,54mm em
média.
Quanto ao uso do aparelho extrabucal de tração alta associado a um aparelho
de expansão rápida de maxila, concluíram que apresentava resultados de um
método eficiente no controle da dimensão vertical (MAJOURAU & NANDA, 1994).
Ainda relacionado com o crescimento mandibular, conclui-se que a utilização
do aparelho extrabucal de tração alta combinado com ativador, o reposicionamento
distai do molar superior, em média de 0,07mm e o reposicionamento mesial do molar
inferior de em média 3,3mm.
Comparado com o uso somente do ativador sem extrabucal de tração alta os
resultados mostraram que houve menor redução da protrusão maxilar e uma rotação
da mandíbula no sentido horário e um aumento da altura facial anterior (OZTUR &
TANKUTER, 1994).
23
Foram induzidos praticamente os mesmos movimentos utilizando forças de
qualidades diferentes, tanto nos caninos como nos molares, enfatizando que a
variação individual parece ser o padrão mais consistente. A quantidade de força
deve ser individualizada, pois cada paciente reage de maneira particular em relação
as mesmas.
Para obtenção de movimento ortodôntico as forças aplicadas nos dentes
deveriam ser mais leves, enquanto que para produzir alterações ortopédicas os
níveis de força deveriam ser sensivelmente aumentados.
Foi observado que os pacientes instruídos a utilizar o aparelho continuamente
tendiam a colaborar mais e que os efeitos do tratamento em relação à maturação
somática atingiam resultados mais significativos nos efeitos esqueléticos nos
meninos tratados durante o pico de crescimento do que naqueles que se
encontravam no pré-pico (MALMGREN et al).
O benefício da intervenção precoce num padrão esquelético de Classe II não
comprovou grande variabilidade de resposta em relação ao grupo controle
(PROFFIT et al).
Na utilização do aparelho extrabucal de tração alta conectado na região com
ganchos em J, acoplado ao lado direito e esquerdo nos desvios laterais, os
resultados foram contribuições eficazes para a abertura da mordida (INTERLANDI,
1986).
Foi indicado também o uso de um arco facial de Asher para retrair o
segmento dentário anterior superior e/ou inferior nos tratamentos com exodontias em
que fosse critica qualquer perda de ancoragem (ROTH, 1990).
No tratamento com aparelho extrabucal associado ao bionator concluiu-se
que obteve-se avanço mandibular em comparação com o grupo controle, enquanto o
grupo tratado somente com aparelho extrabucal
de tração alta apresentou
movimento anterior da maxila restringindo ou mesmo retrusão maxilar, comparado
com o grupo controle. O SNA foi menor no grupo com extrabucal, comprovando que
no tratamento de severidade de Classe II, tanto o extrabucal quanto o bionator
auxiliam sua redução.
24
Conclusão
A partir dos autores estudados e da revisão de literatura realizada conclui-se
que o aparelho extrabucal de tração alta é eficaz no tratamento da maloclusão de
Classe II, apresentando melhores resultados ortopédicos quando os pacientes estão
no pico de crescimento, no período pubertário, promovendo restrição do crescimento
anterior e vertical da maxila, intrusão e distalização dentária, permitindo assim uma
auto rotação da mandíbula no sentido horário na ausência de contatos dentários
anteriores, colaborando ainda mais para a correção da maloclusão.
Associando o aparelho extrabucal de tração alta ao aparelho ortopédico
funcional conseguem-se resultados eficientes em casos severos com prognatismo
maxilar e retrognatismo mandibular onde as alterações verticais são indesejáveis.
O aparelho extrabucal associado a um disjuntor palatino elimina o efeito
colateral de aumento de dimensão vertical da expansão rápida da maxila.
Nos casos de sobremordida e retração do segmento anterior onde a perda de
ancoragem é crítica, o uso do aparelho extrabucal de tração alta conectado na
região anterior do arco permite a intrusão destes dentes.
Portanto as maloclusões de Classe II são resolvidas a partir de modificações
dento-alveolares e esqueléticas a partir da utilização do aparelho extrabucal levando
a uma melhora estética e funcional.
O correto diagnóstico, planejamento e metodologia do caso devem ser feitos
individualmente para cada paciente para que sejam alcançados resultados mais
eficientes.
25
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