Artigo Completo

FABRÍCIO SOARES DE SOUZA
A ADESÃO DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS NA
CONDUÇÃO DO TRATAMENTO DE DOR LOMBAR AGUDA E
SUBAGUDA POR FISIOTERAPEUTAS BRASILEIROS: UM
ESTUDO TRANSVERSAL
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2016
FABRÍCIO SOARES DE SOUZA
A ADESÃO DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS NA
CONDUÇÃO DO TRATAMENTO DE DOR LOMBAR AGUDA E
SUBAGUDA POR FISIOTERAPEUTAS BRASILEIROS: UM
ESTUDO TRANSVERSAL
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo, como
requisito para obtenção do título de Mestre,
sob orientação do Prof. Dr. Leonardo
Oliveira Pena Costa e co-orientação do
Prof. Dr. Carlos Emílio Ladeira
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2016
ii Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
S729a
Souza, Fabrício Soares de.
A adesão da prática baseada em evidências na
condução do tratamento de dor lombar aguda e subaguda
por fisioterapeutas brasileiras: um estudo transversal /
Fabrício Soares de Souza -- São Paulo, 2016.
45 p.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São
Paulo. Orientador Prof. Leonardo Oliveira Pena Costa e
co-orientação Prof. Dr. Carlos Emílio Ladeira
1. Dor lombar. 2. Tratamento. 3. Fisioterapia. I. Costa,
Leonardo Oliveira Pena, orient. II. Título.
CDD 615.8
iii Banca Examinadora
Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa___________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral__________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Paulo Roberto Garcia Lucarelli __________________________
Universidade Nove de Julho
iv DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação aos meu pais, Adão Alves de Souza (em memória) e Vilma de
Fátima Soares de Souza (em memória). Estas duas pessoas excepcionais dedicaram
suas vidas em prol da felicidade e educação da família. São eles os meus grandes
incentivadores no propósito de acordar todos os dias tentando ser uma pessoa melhor.
v AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser a bússola e fonte inesgotável de energia em minhas jornadas.
A minha estimável família, principalmente minha querida Josiane, pela paciência,
incentivo e apoio incondicional.
Aos meus orientadores e amigos de longa data Leonardo Costa e Lucíola Costa, pela
confiança, suporte e aprendizado. Foi uma grande satisfação conviver com vocês
novamente.
Ao meu co orientador Carlos Ladeira, pela parceria neste trabalho.
Aos amigos Alessandra Narciso, Flávia Medeiros, Geórgia Freschi, Amanda Costa e
Rafael Pimenta, pelo apoio diário e parceria durante toda jornada. Vocês foram
fundamentais.
Aos amigos da turma de mestrado, pelo companheirismo e descontração.
Aos professores do programa de mestrado da UNICID, pelo suporte e ensinamentos.
A todos os componentes do Brazilian Back Pain Research Group (BBPRG), pela
parceria em todo processo de desenvolvimento deste trabalho.
vi SUMÁRIO
Páginas
Sumário
vii
Resumo
2
Abstract
4
Introdução
Contextualização sobre dor lombar
5
Prática Baseada em Evidências na dor lombar
5
Recomendações das Diretrizes da APTA
6
Identificação das Bandeiras Vermelhas e Amarelas
10
Justificativa
11
Objetivos
12
Métodos
Desenho do estudo
12
Amostra
12
Instrumento de coleta de dados
13
Coleta de dados
18
Análise dos dados
19
Resultados
20
Discussão
Principais resultados do estudo
25
Significado dos principais resultados do estudo e
comparação com outros estudos sobre adesão das diretrizes
de prática clínica
25
Intervenções mandatórias
27
Intervenções que não deveriam ter sido escolhidas
27
Reconhecimento das bandeiras amarelas e vermelhas
28
vii Pontos fortes e limitações do estudo
29
Sugestões para estudos futuros
29
Implicações para a prática clínica
30
Conclusão
31
Referencias Bibliográficas
32
Anexo 1 – Termo de Consentimento
37
Anexo 2 – Enquete
Dados Demográficos
38
Caso clínico 1
39
Caso clínico 2
40
Caso clínico 3
41
Caso clínico 4
42
Caso clínico 5
43
Caso clínico 6
44
Anexo 3 – E-mail enviado aos participantes
viii 45
A Adesão da Prática Baseada em Evidências na Condução do Tratamento de Dor
Lombar aguda e subaguda por Fisioterapeutas Brasileiros: um estudo transversal
Autores: Fabrício Soares de Souza1, Carlos Emílio Ladeira2, Leonardo Oliveira Pena Costa1,3
•
1
Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São
Paulo, São Paulo, Brasil
•
2
College of Allied Health and Nursing, Nova Southeastern University, Fort
Lauderdale, Florida, United States of America
•
3
Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney, Australia
1 Resumo
Introdução: A adesão precoce do diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamentos de
fisioterapia baseados em evidência pode acelerar a recuperação do paciente, o que pode
impactar na redução dos custos relacionados a dor lombar. Não se sabe se fisioterapeutas
brasileiros seguem as diretrizes de prática clínica no atendimento de pacientes com dor
lombar.
Objetivos: 1) Investigar se fisioterapeutas brasileiros se orientam por diretrizes de prática
baseada em evidências quando tomam decisões clínicas para o tratamento de dor lombar
aguda e subaguda. 2) Identificar se os fisioterapeutas são capazes de reconhecer diagnósticos
diferenciais de dor lombar associado a bandeiras vermelhas ou amarelas.
Métodos: A amostra foi composta por fisioterapeutas de duas associações brasileiras de
fisioterapia. Os dados foram coletados através de uma enquete eletrônica e de forma
presencial. A enquete foi composta de seis casos clínicos hipotéticos de dor lombar, que
serviram como base para avaliar as decisões clínicas e adesão as diretrizes de prática baseada
em evidências para dor lombar. Os profissionais tinham 27 possíveis opções de resposta para
cada caso clínico e poderiam escolher até cinco opções de tratamento. Os resultados foram
analisados de três formas: percentual de adesão total, adesão parcial e não adesão das
recomendações das diretrizes.
Resultados: Foram convidados 530 fisioterapeutas e 189 participaram do estudo (taxa de
resposta= 35,6%). Para todos os seis casos clínicos, a adesão completa as diretrizes foi baixa
(com taxas de acerto variando entre 5 e 24%). A taxa de adesão parcial as diretrizes foi maior
quando comparada a adesão completa (com taxas de acerto variando entre 32 e 75%). Os
fisioterapeutas foram capazes de identificar melhor os diagnósticos diferenciais relacionados a
bandeiras amarelas, do que bandeiras vermelhas.
2 Conclusões: Fisioterapeutas brasileiros não estão utilizando a melhor evidência disponível na
tomada de decisão para pacientes com dor lombar. Uma maior divulgação das diretrizes de
prática clínica deve ser urgentemente realizada.
Palavras-chave: Enquete, Dor lombar aguda, Fisioterapia, Diretrizes de prática clínica
3 Abstract
Background: Early adherence of evidence-based practice to physiotherapy decisions
(diagnosis, differential diagnosis and interventions) can be associated with a higher recovery
for patients, which may result in the reduction of costs of low back pain. It is unknown
whether Brazilian physiotherapists follow clinical practice guidelines to make their clinical
decisions for patients with low back pain.
Objectives: 1) To investigate whether Brazilians physiotherapists make clinical decisions for
patients with low back pain based upon clinical practice guidelines. 2) To identify whether the
physiotherapists are able to recognize low back pain associated with differential diagnosis,
red or yellow flags.
Methods: The sample consisted of physiotherapists from two Brazilian physiotherapy
associations. The data were collected through an electronic survey as well as on face to face
meetings. The survey was composed of six hypothetical clinical cases of low back pain,
which served as a basis to evaluate clinical decisions and adherence to clinical practice
guidelines for low back pain. Participants from the study had 27 possible response options for
each clinical case and could choose up to five options. The results were analysed in two ways:
full adherence or partial adherences of the recommendations from clinical practice guidelines.
Results: A total of 530 physiotherapists were invited and 189 participated in the study
(response rate = 35.6%). A complete adherence to the guidelines was low for all six cases
(with success rates ranging from 5 to 24%). The partial adherence to the guidelines was
higher when compared to full adherence (with success rates ranging from 32 and 75%). The
participants were more likely to identify yellow flags than red flags.
Conclusion: Brazilian physiotherapists are not using the best available evidence in their
clinical decision-making for patients with low back pain. A wider dissemination of clinical
practice guidelines should be urgently undertaken.
Keywords: Survey, Acute low back pain, Physiotherapy, Clinical practice guideline
4 Introdução
Contextualização sobre dor lombar
A dor lombar é uma das condições musculoesqueléticas mais comuns na prática
clínica dos fisioterapeutas. Cerca de 39% das pessoas tem pelo menos um episódio de
dor lombar durante a vida1. O curso clínico da dor lombar é marcado por melhora
significativa da dor nas primeiras seis semanas, melhora moderada da dor persistente
além de seis semanas e pequena redução na média de dor e incapacidade até o período
de um ano2. Dentre todas as condições de saúde não fatais, a dor lombar se destaca
como a maior colaboradora de anos vividos com incapacidade pela população
mundial3. Devido as questões socioeconômicas relacionadas com a dor lombar, é
importante o envolvimento dos fisioterapeutas com formas de tratamento mais
eficientes. A adesão precoce aos tratamentos de fisioterapia mais eficientes pode
acelerar a recuperação do paciente e reduzir incapacidade, o que pode impactar na
redução dos custos relacionados a dor lombar4.
Prática Baseada em Evidências na dor lombar
A prática baseada em evidências tem sido definida como padrão ouro no auxílio dos
fisioterapeutas e outros profissionais de saúde durante tomadas de decisões clínicas
mais eficientes, promovendo melhores resultados para os pacientes com menor custo57
. A prática baseada em evidências consiste em uma tríade que leva em conta a síntese
da melhor evidência de pesquisa clínica, a experiência do profissional e os valores e
preferências dos pacientes5, 7. Para facilitar o uso da prática baseada em evidências no
tratamento de dor lombar, pesquisadores estão agrupando de forma resumida as
informações de ensaios clínicos relacionados a dor lombar em diretrizes de prática
5 clínica para dor lombar 8, 9. Diretrizes de prática clínica são desenvolvidas de forma
sistematizada com a intenção de auxiliar tanto os terapeutas quanto os pacientes no
entendimento sobre a escolha da intervenção clínica para casos específicos. A intenção
é fazer recomendações baseadas em evidências de forma clara e direta para influenciar
as decisões dos terapeutas10-12.
Existem publicações de várias diretrizes de pratica clínica para o tratamento de dor
lombar9, 13-15. A diretriz de prática clínica publicada pela Associação Americana de
Fisioterapia (APTA)9 é de livre acesso, e tem como proposta: (1) orientar avaliações e
combinações de tratamentos para atender casos específicos de dor lombar, e ou
encaminhamento dos casos de diagnóstico diferencial para especialistas (2) propor
tratamentos que tenham evidência na prevenção de recorrência e cronificação de dor
lombar e (3) demonstrar evidências de tratamentos que contribuem para transição de
uma condição de dor lombar aguda para crônica. As recomendações das diretrizes da
APTA não diferem das demais existentes como as diretriz européias para o
gerenciamento de pacientes com dor lombar16 ou o NICE guidelines do Reino Unido17,
por exemplo.
Recomendações das Diretrizes da APTA
Utilizando da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), as diretrizes da
APTA classificam casos específicos de dor lombar e determinam para cada um,
estratégias de intervenções primarias baseadas em evidências. Com isso, o
fisioterapeuta consegue se orientar para atingir o principal objetivo do processo de
diagnóstico, que consiste em tomar decisões clínicas mais eficientes de acordo com os
casos específicos de dor lombar9.
6 Além da classificação baseada nos princípios da CIF, o curso clínico da dor lombar
também influencia nas tomadas de decisões dos fisioterapeutas. Segundo as diretrizes
de pratica clínica da APTA, o curso clínico da dor lombar pode ser classificado como
agudo (menos de 1 mês), subagudo (entre 2 e 3 meses) e crônico (mais de 3 meses)9.
Diante da alta prevalência de recorrência e cronificação da dor lombar, que colabora
com o aumentos dos custos de tratamento, os fisioterapeutas deveriam focar na
prevenção da recorrência e transição para cronificação de dor lombar9.
Baseado nestes sistemas de classificação, segue abaixo as recomendações das diretrizes
da APTA para dor lombar aguda e subaguda (Tabela1). As diretrizes de prática clínica
para dor lombar deixam claro que mesmo diante desta estrutura de classificação, o
paciente com dor lombar muitas vezes pode se apresentar ou mudar de mais de uma
categoria relacionado a estrutura e função corporal durante o processo de tratamento.
7 Tabela 1. Recomendações para dor lombar aguda e subaguda (APTA)
Classificação
(Curso Clínico)
Sintomas
Alteração de estrutura e
função corporal
Intervenção
primária
Dor lombar aguda com
hipomobilidade
- Dor lombar
podendo referir para
o glúteo ou coxa
(duração de 1 mês
ou menos).
- Dor unilateral.
- Início dos sintomas
frequentemente
relacionado um
movimento ou
posição desleixada.
- Amplitude de movimento
limitada da coluna lombar e
torácica baixa.
- Sintomas na coluna lombar e
extremidades são reproduzidos
com provocações dos
segmentos na coluna torácica
baixa, coluna lombar e/ou
articulação sacroilíaca.
- Terapia Manual (com
ou sem thrust) para
melhorar dor e
mobilidade do(s)
segmento(s) hipomóvel
(eis).
- Exercícios terapêuticos
para melhorar ou
manter a mobilidade.
- Educação para manter
ou aumentar atividade
física.
Dor lombar subaguda
com hipomobilidade
- Dor lombar,
unilateral, podendo
referir para glúteo
ou coxa (com
duração de 2 a 3
meses).
- Pacientes podem
relatar sensação de
rigidez nas costas.
- Sintomas reproduzidos no
final da amplitude de
movimento.
- Sintomas reproduzidos com a
provocação dos seguimentos
da coluna torácica baixa,
lombar e articulação
sacroilíaca.
- Presença de uma ou mais das
seguintes alterações:
+ Restrição da amplitude de
movimento da coluna
torácico associado a
mobilidade segmentar.
+ Restrição da amplitude de
movimento da coluna
lombar associado a
mobilidade segmentar.
+ Restrição da amplitude de
movimento da coluna
lombo-pélvico ou
articulação do quadril
associado com a mobilidade
segmentar.
- Terapia Manual para
melhorar mobilidade
dos seguimentos da
coluna, lombo-pélvico
e quadril.
- Exercícios terapêuticos
para manter ou
aumentar a mobilidade
da coluna e quadril.
- Foco na prevenção de
recorrência do episódio
associado (1)
exercícios terapêuticos
de coordenação força e
resistência e (2)
educação para mantar
ou aumentar atividade
física.
Dor lombar aguda com
instabilidade lombar
- Dor lombar
(duração de 1 mês
ou menos)
comumente associada
a dor referida para
extremidades.
- Sintomas frequentes
de dor lombar com
ou sem referência
para extremidades
inferiores, ocorridos
em vários episódios
anteriores nos
últimos anos.
- Dor lombar com ou sem
referência para as
extremidades, desencadeados
no repouso ou amplitude de
movimentos iniciais da coluna.
- Dor lombar com ou sem
referência para extremidades,
reproduzida com provocação
do seguimento lombar.
- Instabilidade da coluna lombar
nos movimentos de flexão e
extensão.
- Exercícios:
coordenação,
resistência e força (Ex:
exercícios de controle
motor e ou
estabilização).
- Educação para manter
ou aumentar atividade
física.
8 Dor lombar subaguda
com instabilidade
lombar
- Dor lombar com
duração entre 2 e 3
meses, recorrente,
comumente referida
para extremidades
inferiores.
- Sintomas frequentes
de dor lombar com
ou sem referência
para extremidades
inferiores, ocorridos
em vários episódios
anteriores nos
últimos anos.
- Dor lombo-sacra que piora do
meio da amplitude de
movimento para o final.
- Dor lombar com ou sem
referência para as
extremidades inferiores,
reproduzidas com a
provocação dos segmentos
lombares.
- Hipermobilidade da coluna
lombar pode estar presente na
avaliação da mobilidade
segmentar.
- Hipomobilidade da coluna
torácica, coluna lombo-pélvica
ou articulação do quadril.
- Diminuição de força e
resistência dos músculos do
tronco e pelve.
- Instabilidade na execução de
atividades diárias.
- Exercícios:
coordenação,
resistência, e força (Ex:
exercícios de controle
motor e ou
estabilização).
- Terapia manual para os
seguimentos que
apresentam
hipomobilidade.
- Educação para manter
ou aumentar atividade
física.
Dor lombar aguda com
dor referida para
extremidades inferiores
e preferência
direcional
- Dor lombar com
duração inferior a
um mês, geralmente
associada com dor
referida para o
glúteo, coxa ou
perna.
- Os sintomas
geralmente pioram
durante movimento
de flexão de coluna
ou sentado (mas
podem ocorrer em
outras
posições/posturas).
- Dor lombar e periférica
tendem a diminuir com
posturas e movimentos
específicos.
- Extensão lombar limitada.
- Desvio lateral do tronco pode
estar presente.
- Estes achados clínicos podem
ser compatíveis com dor
lombar subaguda ou crônica
associado a instabilidade.
- Exercícios de
centralização e
preferência direcional.
- Educação para manter
ou aumentar os níveis
de atividade física.
- Educação de programa
de exercício domiciliar.
- Educação sobre alívio
dos sintomas através de
posturas e movimentos
biomecânicos.
Dor lombar aguda com
dor irradiada
- Dor lombar com
duração inferior a
um mês associada a
irradiação (segue
um dermátomo
específico) para
extremidades
inferiores.
- Parestesia da
extremidades
inferiores, podendo
ser acompanhado de
dormência ou
fraqueza.
- Sintomas radiculares estão
presentes em: repouso e
amplitude de movimentos
iniciais da coluna, assim como
nos testes de Lasegue e Slump.
- Estes sintomas podem ser
parecidos com dor lombar
aguda com dor referida para
extremidades inferiores.
- Exercícios de
centralização e
preferência direcional.
- Educação para manter
ou aumentar atividade
física.
- Mobilização neural.
(Evidência conflitante)
9 Dor lombar aguda e
subaguda associada
com alterações
biopsicossociais
- Dor lombar com
duração de 1 a 3
meses com ou sem
dor referida para
extremidades
inferiores.
- Presença de uma ou mais das
seguintes alterações:
+ Duas respostas positivas no
questionário de avaliação de
desordem mental, compatível
com depressão.
+ Alta pontuação no
questionário FABQ.
+ Alta pontuação na escala de
dor e Catastrofisação.
- Educação relacionada
com a classificação
específica apresentada
pelo paciente nos
testes anteriores.
- Encaminhar os casos
mais graves para o
psicólogo.
FABQ: Fear Avoidance Beliefs Questionnaire
Identificação de Bandeiras Vermelhas e Amarelas
Um componente das decisões clínicas do fisioterapeuta é determinar se o caso do
paciente é apropriado para ser tratado com fisioterapia ou necessita de
encaminhamento para outro profissional, como médicos ou psicólogos, por exemplo.
De acordo com as diretrizes da APTA, o fisioterapeuta pode considerar como
diagnóstico diferencial os casos em que os pacientes apresentam sinais e sintomas
(Bandeiras vermelha ou amarela) condizentes com um quadro clínico que não compete
com a sua atuação.
Bandeiras vermelhas são sinais e sintomas (exemplo: perda de peso, recente infecção,
dor ininterrupta, febre ou outros sinais de alterações sistêmicas) compatíveis com a
interrupção da conduta fisioterápica e encaminhamento para avaliação do médico para
confirmar ou descartar uma patologia grave (como por exemplo câncer, infecções ou
fratura), que também são causas de dor nas costas 18. Nos casos em que os pacientes
apresentam dor lombar associado com sinais e sintomas condizentes com alterações
biopsicossociais graves, deve ser considerado como Bandeira Amarela, e, portanto,
recomenda-se encaminhar para uma avaliação com o psicólogo.
10 Justificativa
Até o presente momento, não há estudos que avaliam como os fisioterapeutas
brasileiros tratam dor lombar. Em outros países, estudos vem sendo desenvolvidos
para mensurar as decisões clínicas dos fisioterapeutas para o tratamento de dor
lombar19-23. Destes estudos, quatro20-23 foram realizados nos anos 90, quando a prática
baseada em evidências não era ainda amplamente difundida na prática clínica. O
quinto estudo19 foi publicado recentemente e descreveu sobre os tratamentos utilizados
para dor lombar e a adesão da prática baseada em evidências. A coleta de dados neste
quinto estudo foi realizada em 2007, quando não havia ainda nenhuma diretriz de
prática baseada em evidências para tratamento de dor lombar nos Estados Unidos da
América.
Alguns estudos demonstraram a capacidade dos fisioterapeutas em identificar o melhor
tratamento de dor lombar não específica19, 24 assim como identificar dor lombar com
bandeira vermelha25 (quando é necessário encaminhar o paciente para avaliação
médica), porém, nenhum estudo avaliou se os fisioterapeutas foram eficientes no
diagnóstico e tratamento de pacientes com radiculopatia lombar9, 26 e dor lombar
associado a bandeira amarela27-29 (quando é necessário encaminhar o paciente para
avaliação psicológica). O diagnóstico e tratamento adequado de pacientes com dor
lombar associado a radiculopatia e ou o encaminhamento de pacientes com bandeira
amarela para o psicólogo são muito importantes porque geralmente estes pacientes são
responsáveis pelo aumento dos gastos com cirurgia (no caso de pacientes com dor
lombar associada a radiculopatia)9 ou pelo desenvolvimento de dor crônica,
aumentando os gastos com incapacidade (frequentemente associado com depressão)28,
30
. Um eficiente tratamento de dor lombar com radiculopatia pode prevenir gastos com
11 cirurgias31 e, um eficiente tratamento de pacientes com bandeira amarela para
depressão pode prevenir o desenvolvimento de dor lombar crônica e incapacidade32, 33.
Objetivos
Ainda não se sabe se os fisioterapeutas brasileiros utilizam as diretrizes de prática
clínica para tomar suas decisões clínicas. Portanto, os objetivos deste estudo são:
1) Investigar se os fisioterapeutas brasileiros aderem as diretrizes de prática clínica
para tratamento de dor lombar publicada pela Associação Americana de
Fisioterapia (American Physical Therapy Association - APTA)9.
2) Entender se os fisioterapeutas são capazes de reconhecer diagnósticos diferenciais
de dor lombar associado a bandeiras vermelhas ou dor lombar associado a
bandeiras amarelas.
Métodos
Desenho do Estudo
Este é um estudo observacional de característica transversal e faz parte de um estudo
multicêntrico com coletas de dados também sendo realizadas nos Estados Unidos da
América.
Amostra
Um total de 530 fisioterapeutas filiados a duas associações brasileiras relacionadas
com a área de fisioterapia musculoesquelética foram convidados para participar deste
estudo. Para serem considerados elegíveis, esses fisioterapeutas deveriam ser filiados
as associações e atender pelo menos um caso de dor lombar por semana. Todos os
12 participantes do estudo leram e concordaram com um termo de consentimento
eletrônico (anexo 1) aprovado Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade
de São Paulo – UNICID / CAAE 44667915.9.0000.0064 e pelos dirigentes das duas
associações. Por motivos éticos (num acordo de confidencialidade), os nomes das duas
associações não serão divulgados nesse manuscrito.
Instrumento de coleta de dados
Os fisioterapeutas foram convidados a responder uma enquete (anexo 2) que foi
adaptada a partir de outros instrumentos que investigam a forma de tratamento de dor
lombar aguda e subaguda, elaboradas por Li e Bombardier24, Jette et al25 e Ladeira et
al19. Ferramentas como esta são validadas e aceitáveis para mensurar decisões clínicas
e análise relacionada as diretrizes de prática baseada em evidências25, 34, 35.
Nesta enquete, além de coletar dados demográficos (idade, gênero, experiência clínica,
número de pacientes atendidos e número de pacientes com dor lombar atendidos,
especialização clínica e etc.), os participantes foram solicitados a responder seis casos
clínicos elaborados a partir das diretrizes de prática clínica da APTA (anexo 2):
1. Caso clínico 1: dor lombar não específica aguda com hipomobilidade,
2. Caso clínico 2: dor lombar subaguda com cinesiofobia,
3. Caso clínico 3: dor lombar aguda com radiculopatia e preferência
direcional,
4. Caso clínico 4: dor lombar subaguda com bandeira vermelha,
5. Caso clínico 5: dor lombar aguda com instabilidade lombar,
6. Caso clínico 6: dor lombar subaguda com bandeira amarela.
Os participantes foram instruídos a selecionar no mínimo um e no máximo cinco
opções de tratamento que eles utilizariam para cada caso clínico, na primeira semana
13 de tratamento. As opções foram selecionadas dentre 27 disponíveis em um quadro
abaixo de cada caso clínico. Uma dessas opções é uma caixa de texto, em que o
profissional poderia escrever outra modalidade de tratamento, não presente dentre as
anteriores. A partir das técnicas de tratamento selecionadas foi analisada a adesão das
diretrizes de prática baseada em evidências. Três fisioterapeutas especializados
avaliaram a coerência das técnicas de tratamento específicas selecionadas na enquete
com as diretrizes de prática clínica da APTA. Todos os três possuem experiência
clínica no tratamento de dor lombar, assim como doutorado e publicações revisadas
por pares em fisioterapia musculoesquelética.
A interpretação relacionada a escolha das terapias e ou diagnóstico diferencial
(bandeiras vermelha e amarela) para cada caso clínico foi baseada nas diretrizes de
prática clínica para dor lombar publicada pela APTA em 20129. As intervenções que
fazem mais diferença no tratamento de cada caso específico de dor lombar, foram
consideradas como mandatórias (deveriam ser escolhidas). As intervenções que
ajudam no processo de recuperação ou prevenção de cronificação, mas não fazem
tanta diferença quanto as mandatórias para o tratamento de dor lombar, foram
consideradas intervenções que poderiam estar em conjunto com as mandatórias (não
serviram como critério de adesão as diretrizes). As intervenções que possuem
evidências que não contribuem para o tratamento de dor lombar, foram consideradas
como intervenções que não deveriam ser escolhidas. De acordo com esta referência, as
terapias de escolha para os casos clínicos da enquete deveriam ser as seguintes:
14 1. Caso clínico 1: dor lombar aguda não específica com hipomobilidade:
Intervenções mandatórias:
a) Manipulação e/ou mobilização.
b) Educação para que o paciente mantenha ou aumente atividade física.
Intervenções que poderiam estar cm conjunto com as mandatórias:
Educação de programa de exercício para casa, ou exercícios de resistência e
fitness, ou exercícios de coordenação, resistência e força (Ex: exercícios de
controle motor e ou estabilização), ou educação sobre alívio dos sintomas
através de posturas e movimentos baseados na biomecânica. Intervenções que não deveriam ser escolhidas:
a) Repouso na cama, cinta ou colete lombar e exames de imagem.
b) Tratamentos passivos na clínica (TENS, interferencial, ultrassom, laser).
2. Caso clínico 2: dor lombar subaguda com cinesiofobia:
Intervenções mandatórias:
a) Educação e estratégias para combater tendências cinesiofóbicas.
b) Educação para que o paciente mantenha ou aumente atividade física.
Intervenções que poderiam estar em conjunto com as mandatórias:
Educação de programa de exercício para casa, ou exercícios de resistência e
fitness, ou exercícios de coordenação, resistência, e força (Ex: exercícios de
controle motor e ou estabilização), ou educação sobre alívio dos sintomas
através de posturas e movimentos baseados na biomecânica.
Intervenções que não deveriam ser escolhidas:
a) Repouso na cama, cinta ou colete lombar e exames de imagem.
b) Tratamentos passivos na clínica (TENS, interferencial, ultrassom, laser).
15 3. Caso clínico 3: dor lombar aguda com radiculopatia e preferência direcional:
Intervenções mandatórias:
a) Exercícios de centralização ou de preferência direcional.
b) Educação para que o paciente mantenha ou aumente atividade física.
Intervenções que poderiam estar em conjunto com as mandatórias:
Educação de programa de exercício para casa, ou exercícios de resistência e
fitness, ou exercícios de coordenação, resistência, e força (Ex: exercícios de
controle motor e ou estabilização), ou educação sobre alívio dos sintomas
através de posturas e movimentos baseados na biomecânica.
Intervenções que não deveriam ser escolhidas:
a) Repouso na cama , cinta ou colete lombar e exames de imagem.
b) Tratamentos passivos na clínica (TENS, interferencial, ultrassom, laser).
4. Caso clínico 4: dor lombar subaguda com bandeira vermelha:
Intervenções mandatórias:
Apenas encaminhamento médico é aceitável.
Nenhum tratamento fisioterápico é aceitável (problema grave, possível
emergência médica).
A escolha da intervenção “Encaminhar para o médico, mantendo o
tratamento de fisioterapia”, foi considerada para adesão parcial.
5. Caso Clínico 5: dor lombar aguda com instabilidade lombar:
Intervenções mandatórias:
a) Exercícios de coordenação, resistência, e força (Ex: exercícios de
controle motor e ou estabilização).
16 b) Educação para que o paciente mantenha ou aumente atividade física.
Intervenções que poderiam estar em conjunto com as mandatórias:
Educação de programa de exercício para casa, ou exercícios de resistência e
fitness, ou educação sobre alívio dos sintomas através de posturas e
movimentos baseados na biomecânica.
Intervenções que não deveriam ser escolhidas:
a) Repouso na cama , cinta ou colete lombar e exames de imagem.
b) Tratamentos passivos na clínica (TENS, interferencial, ultrassom, laser).
6. Caso Clínico 6: dor lombar subaguda com bandeira amarela:
Intervenções mandatórias:
Duas opções aceitáveis
Primeira opção:
a) Apenas encaminhamento ao psicólogo.
Segunda opção:
a) Encaminhamento ao psicólogo com tratamento fisioterápico.
b) Educação para que o paciente mantenha ou aumente atividade física.
Intervenções que poderiam estar em conjunto com as mandatórias:
c) Educação de programa de exercício para casa, ou exercícios resistência e
fitness, ou educação sobre alívio dos sintomas através de posturas e
movimentos baseados na biomecânica, ou educação e estratégias para
combater tendências cinesiofóbicas.
Intervenções que não deveriam ser escolhidas:
a) Repouso na cama, cinta ou colete lombar e exames de imagem.
b) Tratamentos passivos na clínica (TENS, interferencial, ultrassom, laser).
17 Os fisioterapeutas da amostra não foram informados previamente sobre os critérios
usados para análise das resoluções dos casos clínicos utilizadas neste estudo. Estudos
anteriores sobre análise da adesão de terapeutas a prática baseada em evidências para
tratamento de dor lombar, realizados nos EUA36 e Canadá24, também realizaram
procedimentos similares a este. Mas o objetivo desses estudos não foi de investigar se
os terapeutas estavam cientes ou treinados na utilização das diretrizes de prática
clínica. A proposta desses estudos era estudar se os terapeutas faziam recomendações
coerentes com as diretrizes de prática clínica.
Coleta de dados
Inicialmente os dados foram coletados a partir de uma enquete eletrônica através da
plataforma Survey Monkey (pt.surveymonkey.com). O pesquisador principal enviou
um e-mail convite (anexo 3), juntamente com o link de acesso para as secretarias das
associações. Obedecendo as regras de confidencialidade previstas nos estatutos
internos das associações, o secretário de cada associação enviou o e-mail para os
integrantes das mesmas. Este procedimento foi repetido por três vezes para cada
participante, com o objetivo de garantir o maior número de recebimentos e atingir o a
maior taxa de resposta possível. Os sujeitos tiveram seis semanas para responder a
enquete online. Caso contrário, os pesquisadores consideraram o convidado como
excluído do estudo. Para maximizar as taxas de respostas, dados também foram
coletados de forma presencial com enquetes impressas, em eventos organizados por
essas associações no ano de 2015.
18 Análise dos Dados
Inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos dados: os pesquisadores
descreveram (por número e porcentagem) as escolhas das intervenções para os casos
clínicos. Conforme mencionado anteriormente, os fisioterapeutas poderiam escolher
no mínimo uma e no máximo cinco intervenções para cada caso clínico. As respostas
foram interpretados da seguinte forma: 1) Adesão completa às diretrizes, quando os
fisioterapeutas acertaram todas as opções mandatórias (sendo as mandatórias no
máximo duas para cada caso); 2) Adesão parcial, quando os fisioterapeutas marcaram
pelo menos uma opção mandatória; e 3) Não adesão, quando os fisioterapeutas não
marcaram nenhuma das opções mandatórias.
Considerando os princípios de Prática Baseada em Evidências, as opções mandatórias
correspondem o melhor da evidência de pesquisa clínica, e por isso foi critério para
interpretação de adesão as diretrizes. As outras opções não foram interpretadas com
rigidez porque consideramos que poderia ter influência da experiência clínica dos
profissionais e ou relacionar com as escolhas dos pacientes. Como o caso clínico
quatro havia apenas uma intervenção mandatória, consideramos a intervenção
“encaminhar para o médico mantendo o tratamento de fisioterapia” como adesão
parcial.
Também foi realizado o teste do qui-quadrado (em cada um dos seis casos clínicos)
para analisar possíveis associações entre adesão das diretrizes de prática clínica com
as variáveis: tempo de formado, maior titulação, número de pacientes atendidos por
mês, universidade de formação e local de trabalho.
19 Resultados
O período de coleta de dados foi de julho a novembro de 2015. Foram convidados para
participar deste estudo 530 fisioterapeutas e destes, 158 fisioterapeutas responderam a enquete
eletrônica e 31 responderam presencialmente nos eventos promovidos pelas associações
nacionais, totalizando 189 participantes (taxa de resposta=35,6%). Nem todos os participantes
que aceitaram o termo de consentimento responderam os casos clínicos. Portanto ajustamos o
número de respondentes para cada caso clínico, que variou de n=180 para o caso clínico 1 a
n= 162 para o caso clínico 6 (Figura 1). A maioria dos participantes tem formação em
universidade privada (73%), são do sexo masculino e tem uma média de idade de 36 anos.
Nota-se que a amostra tem alto nível de titulação acadêmica, com um grande percentual de
especialistas e mestres (Tabela 2).
n = 530 Convidados n = 189 (35,6%) Participantes Caso 1 n = 180 Caso 2 n = 171 Caso3 n = 167 Caso 4 n = 165 n = 158 SurveyMonkey n = 31 Eventos Caso 5 n = 165 Caso 6 n = 162 Figura 1. Fluxograma do recrutamento e participantes do estudo
20 Tabela 2. Características dos Participantes (n=189)
Variável
Gênero
Masculino
Feminino
Idade (em anos)
Tempo de formado (em anos)
Nº Pacientes com dor lombar atendidos por mês
1a5
5 a 10
10 ou mais
Universidade de formação
Pública
Privada
Maior titulação
Bacharel
Especialista
Mestre
Doutor
Utilização de linha específica de tratamento
Sim
Não
Principal local de trabalho
Consultório privado (convênio)
Consultório privado (particular)
Clínica privada de fisioterapia (convênio)
Clínica privada de fisioterapia (particular)
Clínica privada multidisciplinar (convênio)
Clínica privada multidisciplinar (particular)
Clínica pública de fisioterapia
Hospital público
Hospital privado
Atendimento domiciliar
Academia
Outros
142 (75,1)
47 (24,9)
35,6 (7,77)
11,8 (6,8)
60 (31,7)
59 (31,2)
70 (37)
51 (27)
138 (73)
7 (3,7)
93 (49,2)
67 (35,4)
22 (11,6)
84 (44,4)
105 (55,6)
7 (3,7)
51 (27)
14 (7,4)
36 (19)
4 (2,1)
12 (6,3)
19 (10,1)
9 (4,8)
1 (0,5)
8 (4,2)
3 (1,6)
25 (13,2)
Variáveis categóricas estão expressas em números e percentuais.
Variáveis continuas estão expressas em média e desvio-padrão.
21 A tabela 3 apresenta o número e percentual de escolha das opções de tratamento para cada
caso clínico. As respostas foram agrupadas em três categorias: (a) respostas mandatórias para
cada caso clínico, (b) respostas que poderiam estar em conjunto com as mandatórias, e (c)
respostas que não deveriam ser escolhidas.
Dentre as opções mandatórias a serem selecionadas, a intervenção “Educação para que o
paciente mantenha ou aumente as atividades físicas”, teve uma taxa de escolha abaixo de 20%
para todos os casos. Dentre as terapias que não deveriam ser escolhidas, “Repouso na cama” e
“Cinta ou Colete lombar” foram as opções com menor taxa de escolha, ficando abaixo de 2%
em todos os casos, o que representa boa adesão as recomendações das diretrizes.
Similarmente, “Correntes interferências e TENS” obteve uma taxa de escolha abaixo de 40%
e “Laser e ultrassom” abaixo de 15%, assim como a opção “Radiografia ou Ressonância
magnética” também apresentou uma taxa de escolha baixa, menor que 20%.
A intervenção “Educação para alívio dos sintomas através de posturas e movimentos baseado
na biomecânica”, considerada uma opção que poderia estar em conjunto com as terapias
mandatórias, foi a opção de tratamento que no geral apresentou uma boa taxa de escolha,
ficando acima de 40% nos casos 1, 2 e 3, e acima de 24% nos casos 5 e 6. A técnica de
“mobilização da coluna” também ficou acima de 40% nos casos 1, 2, 3, e 5.
22 23
Acupuntura ou Agulhamento seco (Dry needling)
Back school /Escola de postura
Repouso na cama
Educação para que o paciente mantenha ou aumente as atividades físicas
Educação: programa de exercícios para casa
Educação sobre alívio dos sintomas através de posturas e movimentos baseado na biomecânica
Educação e estratégias para combater tendências cinesiofóbicas
Exercícios de centralização ou de preferência direcional
Exercícios: coordenação, resistência, e força (Ex: exercícios de controle motor e ou estabilização)
Exercícios: resistência e fitness
Exercícios: flexão lombar
Correntes interferenciais ou TENS
Gelo ou calor
Laser ou ultrassom
Cinta ou colete lombar
Tração mecânica
Mobilização neural
Radiografia ou Ressonância magnética
Encaminhar para o médico mantendo o tratamento de fisioterapia
Encaminhar para o médico sem realizar nenhuma intervenção
Encaminhar para o psicólogo mantendo o tratamento de fisioterapia
Encaminhar para o psicólogo sem realizar nenhuma intervenção
Mobilização da coluna (sem thrust)
Manipulação da coluna (thrust)
Condicionamento específico para o trabalho
Modificações no trabalho
Outros
(a) Respostas mandatórias para cada caso clínico.
(b) Respostas que poderiam estar em conjunto com as mandatórias.
(c) Respostas que não deveriam ser escolhidas.
Terapias
Tabela 3. Percentual de escolha das opções de tratamento para cada caso clínico (n=189)
Caso 1
(n=180)
35 (19,4)
13 (7,2)
5 (2,8)c
27 (15)a
41 (22,8)b
89 (49,4)b
43 (23,9)
37 (20,6)
56 (31,1)b
0 (0)b
0 (0)
62 (34,4)c
35 (19,4)
21 (11,7)c
1 (0,6)c
7 (3,9)
15 (8,3)
9 (5)c
27 (15)
0 (0)
1 (0,6)
0 (0)
101 (56,1)a
54 (30)a
6 (3,3)
34 (18,9)
38 (21,1)
Caso 2
(n=171)
29 (17)
11 (6,4)
1 (0,6)c
19 (11,1)a
28 (16,4)b
75 (43,9)b
75 (43,9)a
63 (36,8)
48 (28,1)b
0 (0)b
4 (2,3)
65 (38)c
29 (17)
24 (14)c
2 (1,2)c
15 (8,8)
50 (29,2)
28 (16,4)c
50 (29,2)
3 (1,8)
8 (4,7)
1 (0,6)
81 (47,4)
12 (7)
8 (4,7)
13 (7,6)
27 (15,8)
Caso 3
(n=167)
28 (16,8)
10 (6)
3 (1,8)c
12 (7,2)a
34 (20,4)b
72 (43,1)b
21 (12,6)
85 (50,9)a
42 (25,1)b
1 (0,6)b
1 (0,6)
49 (29,3)c
28 (16,8)
15 (9)c
3 (1,8)c
27 (16,2)
78 (46,7)
28 (16,8)c
47 (28,1)
3 (1,8)
1 (0,6)
0 (0)
87 (52,1)
17 (10,2)
11 (6,6)
15 (9)
29 (17,4)
Caso 4
(n=165)
20 (12,1)
12 (7,3)
6 (3,6)
19 (11,5)
26 (15,8)
43 (26,1)
11 (6,7)
16 (9,7)
49 (29,7)
0 (0)
1 (0,6)
31 (18,8)c
12 (7,3)
11 (6,7)c
0 (0)c
9 (5,5)
17 (10,3)
12 (7,3)c
54 (32,7)
41 (24,8)a
12 (7,3)
1 (0,6)
58 (35,2)
24 (14,5)
8 (4,8)
18 (10,9)
24 (14,5)
Caso 5
(n=165)
25 (15,2)
31 (18,8)
0 (0)c
32 (19,4)a
48 (29,1)b
65 (39,4)b
27 (16,4)
24 (14,5)
101 (61,2)a
15 (9,1)b
10 (6,1)
26 (15,8)c
19 (11,5)
11 (6,7)c
1 (0,6)c
11 (6,7)
15 (9,1)
16 (9,7)c
18 (10,9)
0 (0)
8 (4,8)
1 (0,6)
66 (40)
32 (19,4)
32 (19,4)
29 (17,6)
26 (15,8)
Caso 6
(n=162)
39 (24,1)
9 (5,6)
0 (0)c
17 (10,5)a
25 (15,4)b
39 (24,1)b
35 (21,6)b
21 (13)
36 (22,2)
7 (4,3)b
6 (3,7)
45 (27,8)c
37 (22,8)
10 (6,2)c
1 (0,6)c
7 (4,3)
15 (9,3)
12 (7,4)c
31 (19,1)
6 (3,7)
130 (80,2)a
7 (4,3)a
46 (28,4)
13 (8)
9 (5,6)
10 (6,2)
34 (21)
A tabela 4 apresenta a proporção de fisioterapeutas que aderiram completamente (isto
é, responderam todas as opções mandatórias), parcialmente (responderam pelo menos
uma das opções mandatórias) ou não aderiram as diretrizes. Para todos os seis casos
clínicos, a adesão completa as diretrizes foi baixa. Além disso, na Adesão parcial, os
fisioterapeutas demonstraram reconhecer melhor dor lombar associada a bandeira
amarela (75,3%) do que dor lombar associada a bandeira vermelha (32,7%).
Tabela 4. Número e proporção de fisioterapeutas que aderem às Diretrizes de Prática Clínica
Caso 1 n = 180
(DL não específica com hipomobilidade)
Caso 2 n = 171
(DL com cinesiofobia)
Caso 3 n = 167
(DL com radiculopatia)
Caso 4 n = 165
(DL com Bandeira vermelha)
Caso 5 n = 165
(DL com instabilidade lombar)
Caso 6 n = 162
(DL com bandeiras amarelas)
DL = Dor Lombar
Adesão
Completa às Diretrizes
20 (11,1)
Adesão
Parcial às Diretrizes
114 (63,3)
Não Adesão
às Diretrizes
46 (25,5)
11 (6,4)
72 (42,1)
88 (51,5)
9 (5,3)
79 (47,3)
79 (47,3)
41 (24,8)
54 (32,7)
70 (42,4)
24 (14,5)
85 (51,5)
56 (33,9)
16 (9,9)
122 (75,3)
24 (14,8)
Foi realizado o teste do qui-quadrado para verificar a associação da adesão as
diretrizes de prática clínica com tempo de formado (p= 0,29), titulação (p= 0,09),
número de pacientes atendidos por mês (p= 0,83), universidade de formação (p= 0,32)
e local de trabalho (p= 0,54). Nenhuma variável demonstrou associação com a adesão
as diretrizes.
24 Discussão
Principais resultados do estudo
Esse estudo teve como objetivos: 1) Investigar se os fisioterapeutas brasileiros aderem
às diretrizes de prática clínica para tratamento de dor lombar publicada pela
Associação Americana de Fisioterapia, 2) Entender se os fisioterapeutas são capazes
de reconhecer dor lombar associado a bandeiras vermelhas ou dor lombar associado a
bandeiras amarelas. De modo geral, a taxa de adesão completa as diretrizes de prática
clínica foi baixa para todos os casos (com taxas variando entre 5 e 24%). Já a taxa de
adesão parcial as diretrizes foi maior quando comparada a adesão completa (com taxas
de acerto variando entre 32 e 75%). Também observamos que os fisioterapeutas
demonstraram reconhecer melhor as bandeiras amarelas (75,3%) do que as vermelhas
(32,7%).
Significado dos principais resultados do estudo e comparação com outros estudos
sobre a adesão das diretrizes de prática clínica
A baixa adesão completa às diretrizes de prática clínica pode ser explicada em parte
pelas barreiras que os fisioterapeutas encontram na implementação da evidência na
prática clínica. Uma revisão sistemática37 conduzida com o intuito de entender o que
os fisioterapeutas pensam sobre a prática baseada em evidências, mostrou que apesar
dos profissionais terem uma visão positiva sobre o assunto, há diversas barreiras
reportadas por eles que limitam a adesão e implementação da evidência na prática
clínica. As principais barreiras encontradas pelos autores foram: falta de tempo,
incapacidade de compreender os dados estatísticos, falta de apoio do empregador, a
falta de recursos, falta de interesse e dificuldades na generalização dos resultados.
25 Além dessas barreiras, um outro estudo38 identificou que fisioterapeutas brasileiros
identificam a língua de publicação dos artigos (predominantemente em inglês) como
uma das principais barreiras para a utilização da evidência na tomada de decisão
clínica. Essa informação é preocupante, uma vez que a maior parte da evidência com
maior qualidade metodológica está publicada na língua inglesa39.
Um estudo realizado na Suécia40 com delinamento similar a esse, conduziu a aplicação
de uma enquete para investigar melhor as atitudes e conhecimento dos fisioterapeutas
com relação à importância das diretrizes de prática clínica. Praticamente todos os
entrevistados (96%) relataram reconhecer a importância das diretrizes de prática
clínica, no entanto, apenas 9% declararam ter fácil acesso a essas diretrizes, o que
também limita a adesão na prática clínica. Sendo assim, é importante que as diretrizes
de prática clínica sejam amplamente divulgadas e que sejam de livre acesso.
Associações, conselhos e universidades tem um papel fundamental na disseminação
dessas diretrizes para os profissionais.
Esta lacuna entre atitudes positivas em relação as diretrizes e o seu uso na prática,
contribui para que a evidência científica demore cerca de 17 anos para sua devida
implementação na prática clínica41-43. Infelizmente essa demora interfere diretamente
na escolha de intervenções mais eficientes e consequentemente nos gastos em saúde43.
Esforços devem ser realizados para que esse período de tempo seja reduzido ao
mínimo possível.
26 Intervenções mandatórias
Com relação às escolhas das intervenções mandatórias para cada um dos casos,
observamos que a educação para que o paciente se mantenha ativo (considerada
obrigatória para a maioria dos casos), apresentou uma taxa de escolha menor que
intervenções passivas (ex. terapia manual) ou educação baseada em princípios
biomecânicos. O problema desse achado é que há evidências que as intervenções
passivas para dor lombar subaguda podem favorecer a cronificação dos sintomas16.
Além disso, é sabido que o modelo de educação biomecânica demonstra eficiência
limitada, favorece o aumento de cinesiofobia e contribui com um prognóstico
desfavorável44, 45.
Os fisioterapeutas brasileiros parecem não fazer distinção entre educação biomecânica
e educação para manutenção das atividades. Keating et al46, encontraram resultados
semelhantes em um estudo realizado na Austrália. Os autores concluíram que os
fisioterapeutas parecem não fazer distinção entre orientações para que o paciente se
mantenha ativo e orientações de exercícios para coluna. Entretanto, esses autores
recomendam que mais estudos como este são necessários para confirmar esta
interpretação.
Intervenções que não deveriam ter sido escolhidas
Algumas das intervenções que não deveriam ser escolhidas como “Repouso na cama”
e “Cinta ou colete lombar”, apresentaram uma taxa de resposta abaixo de 3%,
demonstrando que os fisioterapeutas não apoiam a inatividade. A opção relacionada
com exames de imagem, também apresentou um baixo percentual de escolha (abaixo
de 17%) para todos os casos. Não sabemos se o baixo percentual de escolha está
relacionado com a adesão às diretrizes ou a outros artigos que consistentemente
27 apontam que exames por imagens não são úteis para pacientes com dor lombar47. No
entanto a intervenção passiva “Correntes interferenciais ou TENS” (taxa de escolha de
até 38%), mesmo sem serem recomendadas pelas diretrizes para tratamento de dor
lombar da APTA, ainda possuem um percentual de escolha importante para o
tratamento de pacientes com dor lombar. Uma das hipóteses é que culturalmente os
fisioterapeutas estão habituados a utilizar técnicas de analgesia no início ou ao final
das sessões em pacientes com dor lombar, apesar de haver um longo histórico de
evidências que agentes eletrofísicos não são recomendados para esses pacientes16, 48.
Reconhecimento das bandeiras amarelas e vermelhas
Nosso estudo mostrou que maior parte dos fisioterapeutas brasileiros foram capazes de
identificar os fatores de risco psicossociais ao escolherem a opção de resposta
“Encaminhar para o psicólogo mantendo o tratamento de fisioterapia” (80,2%) no caso
que se refere a dor lombar associado a bandeira amarela. Entretanto, para as opções de
tratamento em fisioterapia no mesmo caso, privilegiaram terapias passivas
(Mobilização da coluna 28,4%, Correntes interferenciais ou TENS 27,8%, e
Acupuntura 24,1%), desfavorecendo uma adesão completa as diretrizes de prática
clínica (14,2%).
Em relação ao caso de dor lombar associado a bandeira vermelha, observamos uma
taxa extremamente baixa na adesão completa (24,8%), que não mudou muito na
análise da adesão parcial (32,7%). De acordo com as diretrizes da APTA9, a condição
de saúde apresentada no caso 4 é classificada como diagnóstico diferencial de dor
lombar, que baseado em fortes evidências, deveria ser encaminhada exclusivamente
para uma avaliação médica. A interpretação da baixa taxa de acertos nesse caso
evidenciou que os fisioterapeutas não estavam preparados para identificar
28 precocemente as bandeiras vermelhas. Apesar de uma menor parte dos casos de dor
lombar ser associado a uma condição grave (bandeira vermelha)9, a identificação
precoce destas condições é muito importante. Os dados indicam que os fisioterapeutas
devem ser melhor treinados a identificarem casos com suspeita de doença grave para
que sejam encaminhados a serviços especializados.
Pontos fortes e limitações do estudo
O presente estudo apresentou uma boa taxa de resposta (35,6%). Estudos similares
costumam apresentar taxas de respostas inferiores a 20%19, 49. A amostra desse estudo
parece não ser totalmente generalizável para a população de fisioterapeutas do Brasil
uma vez que esse amostra possui alto nível de formação e especialidade (sendo 49.2%
de especialistas e 35,4% de mestres). Isso é preocupante, porque mesmo diante de uma
população com um alto nível de formação, a adesão completa as diretrizes foi baixa.
Isso é um indicativo que os resultados poderiam ser ainda piores na população geral
de fisioterapeutas do Brasil. Novos estudos devem ser realizados com fisioterapeutas
que não pertencem a essas associações para que essa hipótese seja confirmada.
Sugestões para estudos futuros
O aumento da consciência que os resultados de pesquisa não estão sendo utilizados na
prática vem estimulando o interesse em elaborar maneiras de minimizar esta
realidade50, 51. Segundo Graham et al50, a implementação de novas evidências na
prática depende da troca de conhecimento entre as partes interessadas (pesquisador,
clínico, paciente e outros), para superar os aspectos limitantes do uso na prática.
Portanto, novos estudos abordando aspectos específicos: avaliação das barreiras,
adaptação do conhecimento ao contexto local, seleção e adaptação de estratégias de
implementação, monitorar e sustentar o uso de evidências e avaliar os resultados, são
29 necessários para ajustar a prática clínica, utilizando as novas evidências no tratamento
dos pacientes41, 50.
Implicações para a prática clínica
O resultado de baixa adesão as diretrizes de prática clínica encontrados neste estudo
indica que devem ser elaboradas estratégias para melhorar este cenário. Seguem
algumas sugestões que podem ajudar neste processo:
1) Melhorar o entendimento dos clínicos, docentes e estudantes de fisioterapia sobre
a importância do uso de evidências na prática clínica, a partir de uma mobilização
perante conselhos regionais, associações e universidades. Por influenciar tanto os
clínicos (em processos de educação continuada) quanto os estudantes de
graduação, os docentes e instituições de ensino de fisioterapia tem maior
responsabilidade de se inteirarem mais sobre este tema e promover discussões no
ambiente de ensino.
2) Baseado em outro estudo, que identificou a principal barreira para adesão as
diretrizes encontrada pelos fisioterapeutas brasileiros é a língua38, o ideal seria
incentivar a capacitação dos profissionais em língua inglesa (pelo menos na
leitura). Como esta estratégia demanda longo prazo, a curto prazo poderíamos
solucionar esta barreira firmando parceria com instituições de ensino ou
associações para traduzir para o português brasileiro as diretrizes disponíveis em
língua inglesa, tornando-as públicas, com ampla divulgação e fácil acesso. Criar
diretrizes de prática clínica nacionais é outra possibilidade, mas com certeza
requereria mais tempo e recursos para produção de um material que provavelmente
chegaria as mesmas conclusões das diretrizes internacionais já existentes.
30 3) Fornecer treinamento para o uso das diretrizes de prática clínica (com resoluções
de casos clínicos, discussões em grupo, palestras e etc.) para clínicos e
universitários.
4) Avaliar periodicamente a adesão as diretrizes e os resultados de sua
implementação.
5) Remunerar melhor os profissionais que seguem diretrizes de prática clínica através
de auditorias de prática clínica, uma vez que os tratamentos de fisioterapia baseada
em evidência, associado a boa adesão dos pacientes, reduzem os custos do sistema
de saúde4.
Conclusão
Fisioterapeutas brasileiros não utilizam adequadamente as diretrizes de prática clínica para
tomada de decisão na condução de pacientes com dor lombar. Além disso, os fisioterapeutas
demonstraram reconhecer melhor dor lombar associado a bandeira amarela do que dor lombar
associado a bandeira vermelha. Medidas para melhorar a adesão as diretrizes de prática
clínica devem ser urgentemente realizadas.
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36 Anexo 1
Termo de Consentimento
A Condução do Tratamento de Fisioterapia para Dor Lombar no Brasil
O Senhor(a) está sendo convidado a participar de um estudo cujo objetivo é investigar como
os fisioterapeutas brasileiros conduzem os tratamentos de pacientes com dor lombar.
Para isso, você deve ler e responder algumas questões que envolve seus dados demográficos,
além de resolver seis casos clínicos de pacientes com dor lombar, a partir de suas
competências. Todo o processo é muito simples e dura no máximo 20 minutos.
Nós garantimos a confidencialidade dos seus dados que serão utilizados somente para fins de
pesquisa. Não haverá análise dos dados individuais.
Não há previsão de riscos para a participação nesse estudo.
Os resultados deste estudo vão contribuir para uma melhor orientação aos fisioterapeutas no
processo de pesquisa e tratamento da dor lombar. Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá
ser dado pelo pesquisador responsável, Leonardo Oliveira Pena Costa, que pode ser
encontrado na rua Cesário Galeno, 448 Tatuapé, SP, no telefone (11) 2178-1564 ou no email
[email protected].
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo.
Recebi garantias de total sigilo e de obter novos esclarecimentos sempre que desejar. Assim,
concordo em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo.
___/___/____
______________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
37 Anexo 2
Dados Demográficos
Idade: _____
Gênero:
( ) Masculino ( ) Feminino
Numero de pacientes com dor lombar atendidos por mês: _____
Você é afiliado a qual associação / sociedade? ___________________________________
Universidade de Formação:
( ) Pública
Data da conclusão da graduação ____/____/_______
( ) Privada
Maior Titulação:
( ) Bacharel ( ) Especialista ( ) Mestre (
) Doutor
Utilização de linha específica de tratamento:
(
) Sim
( ) Não
Se Sim, qual? (exemplo: Pilates, RPG, Osteopatia)_________________________________
Principal local de trabalho:
(
) Consultório privado
Se sim, por favor aponte é prioritariamente remunerado como ( ) particular ou ( )convênio
(
) Clínica privada de fisioterapia
Se sim, por favor aponte é prioritariamente remunerado como ( ) particular ou ( )convênio
(
) Clínica privada multidisciplinar
Se sim, por favor aponte é prioritariamente remunerado como ( ) particular ou ( )convênio
(
) Clínica pública de fisioterapia
(
) Hospital público
(
) Hospital privado
(
) Atendimento domiciliar
(
) Academia
(
) Outros
Qual?___________________________________
38 Caso clínico 1
História: Uma mulher de 31 anos iniciou com quadro de dor lombar após levantar uma caixa
de 9 kg na última semana durante o trabalho. Desde então, devido a dor, ela se sente incapaz
de realizar o seu trabalho em uma cafeteria. Ela consegue sentar por cerca de 10 minutos e
caminha uma quadra até não conseguir mais devido a dor. Ela consegue dormir durante a
noite mas apresenta uma rigidez na coluna pela manhã, que permanece por 10 minutos. Não
há história de trauma. A dor está localizada na região lombar, sem irradiação.
Exame físico: Sinais vitais: PA 120/80 mmHg , FC 70bpm. Amplitude de movimento da
coluna lombar dentro dos limites considerados normais, apresentado dor no lado direito
durante o final dos movimentos de flexão lombar e inclinação lateral para direita. Testes
neurológicos dentro dos limites normais. Teste de Lasegue apresenta alongamento de ísquios
tibiais dos dois lados, mas sem reproduzir a dor lombar. Teste de movimentos acessórios
provoca sintomas do lado direito da lombar e identifica rigidez entre L4 e L5.
Caso clínico 1– Escolha dentre as opções abaixo no mínimo de 1 e no máximo de 5 terapias
que você usaria para a primeira semana de tratamento do paciente em questão.
Acupuntura ou
Agulhamento seco (Dry
needling)
Educação e estratégias
para combater tendências
cinesiofóbicas.
Correntes interferenciais ou
TENS
Mobilização neural
Encaminhar para o
psicólogo sem realizar
nenhuma intervenção
Back school /Escola de
postura
Exercícios de
centralização ou de
preferência direcional
Gelo ou calor
Radiografia ou Ressonância
magnética.
Mobilização da coluna
(sem thrust)
Repouso na cama
Exercícios: coordenação,
resistência, e força (Ex:
exercícios de controle
motor e ou estabilização)
Laser ou ultrassom
Encaminhar para o médico
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Manipulação da coluna
(thrust)
Educação para que o
paciente mantenha ou
aumente as atividades
físicas
Exercícios: resistência e
fitness
Cinta ou colete lombar
Encaminhar para o médico
sem realizar nenhuma
intervenção
Condicionamento
específico para o
trabalho
Educação: programa de
exercícios para casa
Exercícios: flexão lombar
Tração mecânica
Encaminhar para o psicólogo
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Modificações no trabalho
Educação sobre alívio dos
sintomas através de
posturas e movimentos
baseado na biomecânica
OUTROS
(escreva a frente) è
39 Caso clínico 2
História: Um senhor de 50 anos vem sofrendo com dor lombar nas últimas 6 semanas. Seu
quadro álgico iniciou após ajudar seu filho de 25 anos a reformar uma casa. Ele não levantou
nenhum objeto pesado. A dor é contínua e irradia para o glúteo esquerdo. Ele trabalha como
eletricista em uma loja de equipamentos, e devido a dor não conseguiu voltar ao trabalho.
Mesmo deitando a maior parte do dia, a dor não aliviou nas últimas seis semanas. Ele adora
jogar golfe, mas não tentou jogar desde que iniciou a dor lombar, porque acredita que o
esporte pode piorar seu problema. Toma Tylenol para aliviar a dor quando necessário,
variando de 0 a 5 comprimidos por dia.
Exame físico: Sinais vitais: PA 110/70 mmHg , FC 60bpm. Na avaliação da amplitude de
movimento, apresentou pouca dor durante extensão e inclinação lateral para direita (sem
limitação destes movimentos). Flexão de coluna foi quase impossível. O teste de Lasegue, do
lado esquerdo, provocou dor na lombar em 80 graus de flexão. Ele não se prontifica a levantar
um peso de 9 kg do chão com receio de danificar mais sua coluna. Segundo ele, seu auto
controle sobre a dor é baixo e acredita que não pode fazer isso. Testes de palpação e
movimentos acessórios não reproduziram a dor lombar, mas apresentou um dolorimento
difuso, bilateral de L1 a L5.
Caso clínico 2– Escolha dentre as opções abaixo no mínimo de 1 e no máximo de 5 terapias
que você usaria para a primeira semana de tratamento do paciente em questão.
Acupuntura ou
Agulhamento seco (Dry
needling)
Educação e estratégias
para combater tendências
cinesiofóbicas.
Correntes interferenciais ou
TENS
Mobilização neural
Encaminhar para o
psicólogo sem realizar
nenhuma intervenção
Back school /Escola de
postura
Exercícios de
centralização ou de
preferência direcional
Gelo ou calor
Radiografia ou Ressonância
magnética.
Mobilização da coluna
(sem thrust)
Repouso na cama
Exercícios: coordenação,
resistência, e força (Ex:
exercícios de controle
motor e ou estabilização)
Laser ou ultrassom
Encaminhar para o médico
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Manipulação da coluna
(thrust)
Educação para que o
paciente mantenha ou
aumente as atividades
físicas
Exercícios: resistência e
fitness
Cinta ou colete lombar
Encaminhar para o médico
sem realizar nenhuma
intervenção
Condicionamento
específico para o
trabalho
Educação: programa de
exercícios para casa
Exercícios: flexão lombar
Tração mecânica
Encaminhar para o psicólogo
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Modificações no trabalho
Educação sobre alívio dos
sintomas através de
posturas e movimentos
baseado na biomecânica
OUTROS
(escreva a frente) è
40 Caso clínico 3
História: Um homem de 30 anos iniciou com quadro de dor lombar após levantar uma caixa
14 kg no trabalho, duas semanas atrás, quando ajudava a descarregar um caminhão. Desde
então ele esta incapacitado de realizar seu trabalho de gerente de supermercado devido a dor.
Com relação as atividades de vida diária, ele consegue permanecer sentado por até 15
minutos, quando levanta para aliviar a dor. Os sintomas são piores sentado do que em
ortostatismo. Ele consegue caminhar por três quadras até não conseguir mais devido a dor.
Consegue dormir durante a noite, mas apresenta rigidez na coluna de manhã que permanece
por cerca de 15 a 30 minutos. Não há história de trauma. A dor irradia da lombar em direção
ao membro inferior direito: parte posterior da coxa e panturrilha. Ele não tem história de
outras patologias, Internações ou cirurgias.
Exame físico: Sinais vitais: PA 120/80 mmHg , FC 75bpm. Amplitude de movimento
apresentado restrição de 50% da flexão lombar, com relato de aumento de dor lombar
acompanhada de periferização dos sintomas para o membro inferior direito. Extensão da
coluna reduz a dor lombar. Teste de Lasegue positivo com 60 graus de flexão do quadril
direito (reproduzindo os sintomas na perna direita e lombar). Palpação e teste de movimentos
acessórios provoca os sintomas do lado direito da lombar e identifica presença de rigidez
entre L4 e L5.
Caso clínico 3– Escolha dentre as opções abaixo no mínimo de 1 e no máximo de 5 terapias
que você usaria para a primeira semana de tratamento do paciente em questão.
Acupuntura ou
Agulhamento seco (Dry
needling)
Educação e estratégias
para combater tendências
cinesiofóbicas.
Correntes interferenciais ou
TENS
Mobilização neural
Encaminhar para o
psicólogo sem realizar
nenhuma intervenção
Back school /Escola de
postura
Exercícios de
centralização ou de
preferência direcional
Gelo ou calor
Radiografia ou Ressonância
magnética.
Mobilização da coluna
(sem thrust)
Repouso na cama
Exercícios: coordenação,
resistência, e força (Ex:
exercícios de controle
motor e ou estabilização)
Laser ou ultrassom
Encaminhar para o médico
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Manipulação da coluna
(thrust)
Educação para que o
paciente mantenha ou
aumente as atividades
físicas
Exercícios: resistência e
fitness
Cinta ou colete lombar
Encaminhar para o médico
sem realizar nenhuma
intervenção
Condicionamento
específico para o
trabalho
Educação: programa de
exercícios para casa
Exercícios: flexão lombar
Tração mecânica
Encaminhar para o psicólogo
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Modificações no trabalho
Educação sobre alívio dos
sintomas através de
posturas e movimentos
baseado na biomecânica
OUTROS
(escreva a frente) è
41 Caso clínico 4
História: Uma mulher de 28 anos vem sofrendo com dor lombar intermitente há 45 dias. A
dor lombar iniciou de forma insidiosa e não apresenta mudanças com atividade física e
postura. Ela trabalha como professora, sentada na maior parte do dia. Sua dor é localizada na
região lombar e glúteo esquerdo, sem irradiação para a pernas. Piora no fim do dia e a noite.
Ela tem cinco anos de casamento e está tentando engravidar pela primeira vez. Tem um
histórico médico saudável, mas apresenta um atraso do seu período menstrual associado com
a presença de um corrimento vaginal de coloração rosada. Ela esta tomando 200mg
Ibuprofeno 4 x ao dia para a dor lombar.
Exame físico: Sinais vitais: PA 90/60 mmHg , FC 102bpm. Amplitude de movimento
completa da coluna, apresentado dor no final do movimento de flexão. Testes de Lasegue com
80º de flexão do quadril, alongando os Isquiotibiais. Testes neurológicos dentro da
normalidade. Testes palpatórios e de movimentos acessórios não reproduzem os sintomas de
dor lombar, entretanto testes de pressão vertebral póstero anterior central entre L3 e L5
demonstraram a presença de um dolorimento local.
Caso clínico 4– Escolha dentre as opções abaixo no mínimo de 1 e no máximo de 5 terapias
que você usaria para a primeira semana de tratamento do paciente em questão.
Acupuntura ou
Agulhamento seco (Dry
needling)
Educação e estratégias
para combater tendências
cinesiofóbicas.
Correntes interferenciais ou
TENS
Mobilização neural
Encaminhar para o
psicólogo sem realizar
nenhuma intervenção
Back school /Escola de
postura
Exercícios de
centralização ou de
preferência direcional
Gelo ou calor
Radiografia ou Ressonância
magnética.
Mobilização da coluna
(sem thrust)
Repouso na cama
Exercícios: coordenação,
resistência, e força (Ex:
exercícios de controle
motor e ou estabilização)
Laser ou ultrassom
Encaminhar para o médico
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Manipulação da coluna
(thrust)
Educação para que o
paciente mantenha ou
aumente as atividades
físicas
Exercícios: resistência e
fitness
Cinta ou colete lombar
Encaminhar para o médico
sem realizar nenhuma
intervenção
Condicionamento
específico para o
trabalho
Educação: programa de
exercícios para casa
Exercícios: flexão lombar
Tração mecânica
Encaminhar para o psicólogo
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Modificações no trabalho
Educação sobre alívio dos
sintomas através de
posturas e movimentos
baseado na biomecânica
OUTROS
(escreva a frente) è
42 Caso clínico 5
História: Um homem de 40 anos vem sofrendo com dor lombar no ultimo ano. Em 12 meses,
é a terceira vez que ele é encaminhado para a fisioterapia. Nas duas primeiras vezes, ele foi
tratado com manipulação da coluna e exercícios gerais. Seus sintomas melhoraram com este
tratamento, mas não foram totalmente extintos. Nos último fim de semana ele estava
descarregando um caminhão quando desencadeou os sintomas na coluna. Ele trabalha o
tempo todo com desconforto e dor. Consegue dormir por toda noite. Seus sintomas são
melhores de manhã e vão piorando com o passar do dia. Ele não pode ficar parado em uma
mesma posição por muito tempo senão a dor lombar piora. A dor está localizada na região
lombar, sem irradiação. Histórico médico não apresenta problemas. Toma Tylenol para aliviar
a dor.
Exame físico: Sinais vitais: PA 130/80 mmHg , FC 80bpm. Ele possui amplitude de
movimento completa da coluna, entretanto sente uma fisgada no final da ADM de flexão
lombar a partir da posição ortostática, utilizando do apoio das mãos nos joelhos para retornar
a posição a posição inicial. Testes de Lasegue e neurais são negativos. Palpação e testes de
movimentos acessórios foram negativos em relação a rigidez, entretanto estes testes
reproduziram dor lombar no nível de L4-L5.
Caso clínico 5– Escolha dentre as opções abaixo no mínimo de 1 e no máximo de 5 terapias
que você usaria para a primeira semana de tratamento do paciente em questão.
Acupuntura ou
Agulhamento seco (Dry
needling)
Educação e estratégias
para combater tendências
cinesiofóbicas.
Correntes interferenciais ou
TENS
Mobilização neural
Encaminhar para o
psicólogo sem realizar
nenhuma intervenção
Back school /Escola de
postura
Exercícios de
centralização ou de
preferência direcional
Gelo ou calor
Radiografia ou Ressonância
magnética.
Mobilização da coluna
(sem thrust)
Repouso na cama
Exercícios: coordenação,
resistência, e força (Ex:
exercícios de controle
motor e ou estabilização)
Laser ou ultrassom
Encaminhar para o médico
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Manipulação da coluna
(thrust)
Educação para que o
paciente mantenha ou
aumente as atividades
físicas
Exercícios: resistência e
fitness
Cinta ou colete lombar
Encaminhar para o médico
sem realizar nenhuma
intervenção
Condicionamento
específico para o
trabalho
Educação: programa de
exercícios para casa
Exercícios: flexão lombar
Tração mecânica
Encaminhar para o psicólogo
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Modificações no trabalho
Educação sobre alívio dos
sintomas através de
posturas e movimentos
baseado na biomecânica
OUTROS
(escreva a frente) è
43 Caso clínico 6
História: Um homem de 42 anos vem sofrendo com dor lombar nas últimas 8 semanas. Ele
procura você diretamente, sem antes passar pelo médico. Seus sintomas iniciaram
insidiosamente após a reforma de sua cozinha. Ele trabalha em um deposito de construção
civil, como trabalhador braçal. Apesar de deitar regularmente para tentar aliviar seus
sintomas, sua dor não melhorou no decorrer das últimas 8 semanas. Atualmente ele sente uma
rigidez nas costas e evita o movimento de flexão devido a dor. Não tem histórico de
problemas médicos.
Em sua história social, ele revela que seu filho de 5 anos morreu afogado em uma piscina 6
semanas atrás. Ele fica triste e chega a lacrimejar quando fala sobre como a família está
lidando com a morte do seu filho. Relata que não está dormindo e perdeu alguns quilos depois
da morte de seu filho. Ele faltou pelo menos 15 dias de trabalho por causa da dor. Ele nega
tomar qualquer medicação até o momento.
Exame físico: Sinais vitais: 130/85 mmHg, FC 78 bpm. Durante a avaliação dos movimentos
da coluna, relatou um pouco de dor durante a extensão e inclinação lateral lombar para direita.
Estes movimentos não são visivelmente limitados. A partir do ortostatismo, a flexão na
lombar quase impossível. O teste de Lasegue no membro inferior esquerdo provoca dor
apenas na lombar, em torno de 80º de flexão do quadril. Palpação lombar e os testes de
movimentos acessórios não provocaram ou reproduziram os sintomas, entretanto, a palpação
lombar indicou que os músculos paravertebrais estavam doloridos bilateralmente.
Caso clínico 6– Escolha dentre as opções abaixo no mínimo de 1 e no máximo de 5 terapias
que você usaria para a primeira semana de tratamento do paciente em questão.
Acupuntura ou
Agulhamento seco (Dry
needling)
Educação e estratégias
para combater tendências
cinesiofóbicas.
Correntes interferenciais ou
TENS
Mobilização neural
Encaminhar para o
psicólogo sem realizar
nenhuma intervenção
Back school /Escola de
postura
Exercícios de
centralização ou de
preferência direcional
Gelo ou calor
Radiografia ou Ressonância
magnética.
Mobilização da coluna
(sem thrust)
Repouso na cama
Exercícios: coordenação,
resistência, e força (Ex:
exercícios de controle
motor e ou estabilização)
Laser ou ultrassom
Encaminhar para o médico
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Manipulação da coluna
(thrust)
Educação para que o
paciente mantenha ou
aumente as atividades
físicas
Exercícios: resistência e
fitness
Cinta ou colete lombar
Encaminhar para o médico
sem realizar nenhuma
intervenção
Condicionamento
específico para o
trabalho
Educação: programa de
exercícios para casa
Exercícios: flexão lombar
Tração mecânica
Encaminhar para o psicólogo
mantendo o tratamento de
fisioterapia
Modificações no trabalho
44 Educação sobre alívio dos
sintomas através de
posturas e movimentos
baseado na biomecânica
OUTROS
(escreva a frente) è
Anexo 3
E-mail a ser enviado aos participantes
Prezado Fisioterapeuta:
Conseguimos
o
seu
nome
e
e-mail
com
a
colaboração
da
___________________________________________. Você foi selecionado para participar de
uma pesquisa sobre decisões na condução de tratamento de pacientes com dor lombar. Sua
colaboração consiste em fornecer alguns dados demográficos e responder uma enquete com 6
casos clínicos relacionados a dor lombar. Cada caso clínico possui um quadro abaixo com 27
opções de tratamento onde você deverá escolher no mínimo 1 e no máximo 5 opções, de
acordo com os seus conhecimentos práticos para tratamento de dor lombar. Antes da enquete
você deve ler e concordar com um termo de consentimento livre e esclarecido, onde
asseguramos que seus dados serão utilizados apenas para os fins desta pesquisa, mantendo
você em um completo anonimato. Todo o processo dura no máximo 20 minutos.
Você pode acessar a enquete a partir deste link: https://pt.surveymonkey.com/r/ZD6FR2B
Desde já agradecemos pela sua participação.
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