PAVM: Estudo de Prevalência, Incidência e Elaboração de
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA-SOBRATI MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA MARIA DAS DORES RIBEIRO MODESTO O Problema da infecção Hospitalar pelo Acinetobacter baumannii: relato de caso e medidas de controle. São Paulo 2009 2 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA-SOBRATI MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA MARIA DAS DORES RIBEIRO MODESTO O Problema da infecção Hospitalar pelo Acinetobacter baumaii: relato de caso e medidas de controle. Trabalho de conclusão de Curso pela Sobrati, como requisito para obtenção do título de Mestrado Profissionalizante. Orientador: Enio Roberto Pietra Pedroso São Paulo 2009 3 SUMÁRIO RESUMO.......................................................................................................... 4 ABSTRACT...................................................................................................... 5 INTRODUÇÃO................................................................................................ 6 OBJETIVO........................................................................................................ 8 METODOLOGIA............................................................................................. 9 RELATO DE CASO......................................................................................... 10 DISCUSSÃO..................................................................................................... 13 PROPOSTA PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO PELO ACINETOBACTER BAUMANNII................................................................. 16 CONCLUSÃO.................................................................................................. 20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 21 4 RESUMO As medidas de prevenção das IH constituem prioritárias para que a complexidade do ato médico não determine riscos demasiados à vida do paciente. Neste trabalho é apresentado o risco de infecção hospitalar associado ao Acinetobacter baumannii em paciente politraumatizado grave. É sugerido protocolo de atuação da equipe de saúde para controle de infecção hospitalar. Palavras-chave: infecções hospitalares, Acinetobacter baumannii, controle de infecção hospitalar 5 ABSTRACT Measures for the prevention of Nosocomial Infections (NI) are priority to the complexity of the medical act not determine too many risks to the life of the patient. This paper presents the risk of nosocomial infection associated with Acinetobacter baumannii in a patient polytraumatized serious. It is suggested protocol for performance of the health team for control of hospital infection. Key-words: nosocomial infections, Acinetobacter baumannii, nosocomial infection control 6 INTRODUÇÃO 1. Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii é microrganismo comumente isolado de amostras clínicas e de ambiente hospitalar. Era considerado no passado agente de baixa virulência, entretanto, é agora reconhecido como importante patógeno relacionado com infecções graves e surtos hospitalares em todo o mundo. Acomete, frequentemente, paciente criticamente doente em Unidade de Tratamento Intensivo (UTIs)(1). Por estudos de hibridização de DNA foram identificados 18 genomas específicos, sete dos quais já nomeados como: A. calcoaceticus, A.baumannii, A. haemolyticus, A. junni, A. johusonii, A. ewffi e A. radioresistans. Estas bactérias são de vida livre, em geral, encapsuladas, amplamente distribuídas na natureza. Podem ser isoladas em objetos animados ou inanimados, em praticamente 100% de amostra de solo e água. São transmitidas pelo contato direto e indireto com essas fontes e, possivelmente, por via aérea. São microorganismos oportunistas, necessitando de alguma imunossupressão para causar a infecção(2). As infecções por A. baumannii começaram a se disseminar rapidamente a partir de 1990. Nesta época representou na Espanha o oitavo patógeno mais isolado de pacientes admitidos em UTIs, com prevalência de 3,7%. A sua prevalência alcançou o terceiro lugar dois anos após, com prevalência de 8,2%(1,7). O Acinetobacter baumannii é chamado de Iraquibacter pelos militares, por se tornar inimigo no combate nas guerras, ao aumentar o tempo de recuperação dos feridos causados por infecção, provocar a morte de alguns infectados, e dispensar muitos recursos no tratamento e prevenção(3,11,12). A espécie mais frequentemente encontrada em hospitais é o complexo A.calcoaceticus e A. baumannii, isolados em infecção nos tratos respiratórios, urinários, feridas cirurgicas e acesso vascular, podendo levar à septicemia. Foram isoladas no ambiente hospitalar em leite pasteurizado, alimentos congelados, dieta enteral, superfície fixas, ar, névoa de nebulizadores, tenda úmida, circuito de respiratório, ressuscitadores, ventiladores, torneiras, pias, esgotos, urinóis, poeira, banhos de 7 dializados peritoneais, toalhas de rosto, roupas de cama, travesseiros, cateteres de angiografia, transdutores de pressão, luvas contaminadas, duodenoscópios, seringas reusadas, sangue e derivados, soluções de proteínas plasmáticas, nutrição parenteral prolongada, soluções salinas e demais soluções parenterais(2,12,13). O Acinetobacter baumannii é patógeno nosocomial bem conhecido, responsável nas últimas décadas por surtos, cada vez mais freqüentes, com cepas multirresistentes. Possui elevado poder de resistência a múltiplas drogas, o que dificulta seu tratamento, agravando o prognóstico do paciente. A resistência é desenvolvida, em geral, aos aminoglicosídeos, â-lactâmicos e fluorquinolonas, e sua sensibilidade permanece, usualmente, aos carbapenêmicos(4,5,7,9,10,14,15). A maioria dos isolados clínicos de A. baumannii representa mais colonização do que infecção, entretanto, várias infecções têm sido documentadas em pacientes de UTI, incluindo, das vias urinárias. A transmissão cruzada tem sido associada com reservatórios ambientais, que incluem equipamento de ventilação mecânica, assim como colonização de mãos dos funcionários de saúde(4,6). As Infecções Hospitalares (IH) causadas por Acinetobacter baumannii, especialmente, em pacientes internados em UTI, têm sido associadas a altos índices de gravidade e mortalidade(7,8,9,10). 8 OBJETIVO Relatar um caso de bacteremia primária por Acinetobacter baumannii e o de identificar potenciais pacientes colonizados, avaliar a eficácia das medidas adotadas pela UTI para o bloqueio da transmissão da bactéria, ou seja, evitar a sua disseminação. 9 METODOLOGIA Foi realizada pesquisa no prontuário de um caso de bacteremia primária ocorrido no ano de 2007, pesquisa bibliográfica da literatura nacional e internacional, abrangendo relatos de caso, artigos de revisão e artigos originais. Este trabalho foi desenvolvido após ter sido liberado pelo Comitê de Ética Médica e pelo Diretor Clínico do hospital. 10 RELATO DE CASO Paciente masculino, de 30 anos de idade, negro, admitido em caráter de urgência devido ao politraumatismo decorrente de acidente automobilístico. Foi atendido no Hospital filantrópico, localizado na Zona da Mata Mineira devido a traumatismo cranioencefálico, choque hipovolêmico, coma, hemotórax esquerdo, fratura exposta de fêmur esquerdo e de arcos costais, contusão renal esquerda, e rotura esplênica. Foi submetido rapidamente à intubação orotraqual, drenagem torácica fechada e também da cavidade abdominal, esplenectomia, tratamento cirúrgico de fratura de fêmur, instalação de cateter venoso central e de pressão intra-arterial (PIA), e a seguir encaminhado à UTI. O paciente praticava fisiioculturismo, usava esteróides anabolizantes, e seus familiares negaram ser tabagista, etilista ou usuário de drogas ilícitas. O paciente foi admitido entubado, sedado, com as mucosas hipocoradas, e presença de: escoriações na região lombar, cicatriz cirúrgica na região abdominal sem secreções, dreno de tórax esquerdo em selo d’agua. As suas extremidades eram frias e acianóticas. Estava sob tração em membro inferior esquerdo. O seu débito urinário avaliado, por intermédio, de sonda vesical de demora foi, inicialmente, de 250 mL em três horas, com aspecto sanguinolento. Submetido à sondagem nasogástrica em sifonagem. Apresentava pressão arterial sistêmica (PA) de: 110/60 mmHg, freqüência cardíaca de: 104 bpm, freqüência respiratória de: 18 irpm, pressão venosa central (PVC) de: 13 cmH2O, temperatura axilar de: 34ºC, pressão intra-arterial (PIA) de: 100/50 mmHg, ETCO2: 32, e saturimetria de: 99%. Foi posicionado no leito, em colchão pneumático, com aquecimento térmico, e sob monitorização: cardíaca, da oximetria de pulso, da PVC, PA e PIA, capnografia. Colocado sob ventilação mecânica com padrão ventilatório em regime de pressão controlada com pressão positiva de 20 cmH2O e pressão expiratória positiva final (PEEP) de: 12 cmH2O, com fração inspirada de oxigênio de 60%, volume corrente de 500 mL, e freqüência ventilatória de 18 irpm. 11 Foram coletados espécimes para realização de alguns exames complementares como: secreção orotraqueal por intermédio do Mini-Bal para a realização de cultura para microrganismos aeróbicos comuns, gasometria arterial, e iniciada antibioticoterapia com cefalotina, gentamicina, metronidazol; administrado concentrado de hemácias, sedação, e instituída analgesia. Permaneceu as primeiras 24 horas após o acidente de forma hemodinâmicamente estável, sem uso de drogas vasoativas. Iniciada a alimentação por intermédio de sonda enteral. Permaneceu afebril, sedado, sob ventilação mecânica, mantendo ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas normofonéticas, e roncos pulmonares esparsos. O abdômen apresentava-se plano e flácido. Os exames complementares realizados em amostra de sangue revelaram, Hb: 11,20 g/dL; Ht: 32,10; Leucócitos totais: 26.500/mm3; potássio: 4,30 mEq/L, cálcio: 7,10 mg/dL; magnésio: 1,10 mg/dL; uréia: 31,60 mg/dL, creatinina: 1,68 mg/dL, sódio: 150 mEq/L. No terceiro dia de internação apresentou piora dos seus parâmetros clínicos. A tentativa de reduzir a PEEP resultou em aumento de CO2, e alteração do padrão respiratório. Tornou-se febril, com hipersecreção traqueobrônquica. Foram coletadas novas amostras de secreção orotraqueal e de aspirado traqueal por MiniBal para cultura. Recebeu nova hemotransfusão e modificada a antibioticoterapia para meropenan e vancomicina. Os exames complementares realizados em amostra coletada de sangue revelaram: Hb: 7,10 g/dL; Ht: 20%; plaquetas: 141.000/mm3; leucócitos totais: 24.400/mm3; proteína C reativa: 81 mg/L; potássio: 3,70 mEq/L; cálcio: 8,80 mg/dL; uréia: 54,20 mg/dL; creatinina: 1,26 mg/dL; sódio: 159 mEq/L. O resultado do exame de cultura de aspirado traqueal ao término de seis dias de sua internação evidenciou a presença de Acinetobacter baumannii sensível à carbapênicos e à amicacina. A antibioticoterapia foi novamente modificada para a administração da associação de meropenem, amicacina, e clindamicina. Continuou febril, e a secreção orotraqueal apresentou-se purulenta. Mantinha-se sedado, com dieta por sonda nasoentérica, monitorizado por intermédio da medição por cateter venoso central, sonda vesical de demora, dreno de tórax esquerdo, da PVC, volume urinário e 12 da drenagem pleural, respectivamente. As bulhas cardíacas apresentavam ritmo em dois tempos, com bulhas normofoneticas. O exame do aparelho respiratório revelou ventilação mecânica com fração inspirada de oxigênio de: 50%, PEEP de 8 cm/H2O, volume corrente de 400 mL, presença de estertores crepitantes difusos. No décimo dia após a sua internação hospitalar foi retirado o acesso venoso central, e a ponta deste cateter encaminhada para cultura. A sedação foi decontinuada, e observou-se o aparecimento de episódios sub-febris á noite, e de leucocitose acentuada. Tornou-se logo consciente, sendo possível, no décimo segundo dia de sua internação hospitalar, a realização de sua extubação, e a retirada de dreno de tórax. Os episódios febris continuaram, e os leucócitos sangüíneos totais eram de 38.700/mm3. A dieta oral foi introduzida 24 horas após. Estava afebril com leucócitos sangüíneos totais de 32.300 mm3, sendo modificado o esquema pela suspensão da amicacina e introdução de polimixina B. A alta da UTI foi realizada em seu décimo sétimo dia de internação hospitalar. Apresentava-se lúcido, afebril, com sonda vesical de demora, acesso venoso periférico, e eupnéia. Os exames complementares realizados em amostra de sangue, revelaram: Hb: 10,90 g%; Ht: 33%; plaquetas: 400.000/mm3; leucócitos totais: 20.400/mm3; proteína C reativa: 83,40 mg/L; potássio: 4,70 mEq/L; c’lacio: 9,10 mg/dL; sódio: 131 mEq/L. No vigésimo quarto dia de internação hospitalar foi suspensa polimixina B, e mantido o meropenam por mais 96 horas. A cirurgia ortopédica programada foi realizada e retirada a sonda vesical de demora. A alta hospitalar ocorreu 48 horas após. 13 DISCUSSÃO Nas últimas décadas, as bactérias do gênero Acinetobacter tornaram-se importantes em todo o mundo, inclusive no Brasil, devido à sua multi-resistência aos agentes antimicrobianos e à sua crescente participação em IH(2). O Acinetobacter baumannii é de difícil controle e a infecção que provoca é de difícil tratamento. Associa-se, com freqüência, à bacteriemia, que se segue ao acometimento das vias aéreas, e de infecções de feridas cirúrgicas. Os fatores de risco conhecidos para a infecção pelo Acinetobacter baumannii são os procedimentos invasivos, e uso de antibióticos de largo espectro. As fontes mais comuns de bacteriemia são os cateteres intravasculares, e as vias aéreas, e associa-se com elevada taxa de mortalidade. A terapêutica da bacteriemia por A. baumannii requer a avaliação clínica do paciente para excluir a possibilidade da presença de pseudobacteriemia e evitar o tratamento desnecessário(1,15). Deve ser evitado o aparecimento de resistência antimicrobiana rápida, que é capaz de ameaçar o sistema de prestação de atenção à saúde. Os surtos de infecções causadas por A. baumannii têm sido relatados em diversas áreas hospitalares, como UTI de adultos, de recém-nascidos, enfermarias clínicas e cirúrgicas e unidades de queimados. A epidemiologia hospitalar das infecções por A. bauminnii ainda é pouco compreendida, embora as infecções cruzadas por intermédio das mãos contaminadas de profissionais de saúde, roupas dos pacientes e luvas contaminadas sejam, sem dúvida, alguns dos seus possíveis mecanismos de disseminação(6). Os pacientes internados em UTI são de alto risco, devido ao seu estado de imunodeficiência, de procedimentos terapêuticos e diagnósticos invasivos, do uso de antiblásticos e de radioterapia, sendo mais susceptíveis as infecções hospitalares(4). Verifica-se que dificilmente, um paciente hospitalizado não experimente um procedimento invasivo, por mais simples que seja seu tratamento. 14 O antibiótico tornou-se arma que muitas vezes se volta contra o próprio paciente. O seu uso indiscriminado, em todos os Países, gera cada vez mais dificuldades que anulam os esforços envidados na recuperação dos pacientes. O Acinetobacter possui resistência natural a muitos antibióticos, sendo eficazes os carbapenêmicos, o sulbactam e as polimixinas. A sua susceptibilidade aos aminoglicosídeos varia e sua penetração em focos infecciosos é controversa. Os patógenos com ESBL são resistentes às cefalosporinas de terceira geração, sendo discutível a sua sensibilidade às cefalosporinas de quarta geração(15). É incerta a sua sensibilidade à associação piperacilina/tazobactam. Os carbapenêmicos são os antibióticos que possuem os melhores resultados contra o Acinetobacter. Não existem informações sobre o efeito de associações de antimicrobianos sobre o Acinetobacter. A transmissão de infecção dentro dos hospitais requer três requisitos: 1. a fonte de microrganismos infectantes; 2. o hospedeiro susceptível, e 3. formas de transmissão para os microrganismos. A fonte humana para os microrganismos infectantes em hospitais inclui o paciente, a equipe de saúde, ou, em algumas ocasiões, o visitante. Pode incluir pessoa que se apresenta: colonizada por algum agente infeccioso, sem doença aparente; em período de incubação ou de estado de alguma doença infecciosa; portadores crônicos de algum agente infeccioso. Podem ser também fontes de microrganismos infectantes a flora endógena dos próprios pacientes, a qual pode ser difícil de controlar, e os objetos do ambiente inanimado que tenham sido contaminados, incluindo os equipamentos e medicamentos. A resistência aos microrganismos patogênicos é muito variável na população. Algumas pessoas podem ser imunes à infecção ou capazes de resistir à colonização por agentes infecciosos; outras, ao serem expostas ao mesmo agente infeccioso, podem estabelecer uma relação comensal com ele e tornarem-se portadores livres de manifestações clínicas; e, outros ainda podem desenvolver a doença clínica. Os fatores do hospedeiro, como idade, doença de base, certos tratamentos com antimicrobianos, corticóides ou outros agentes supressores, irradiação e rupturas nos mecanismos primários de defesa causados por fatores como cirurgias, anestesia, trauma e procedimentos invasivos, podem tornar os pacientes mais suscetíveis à infecção. 15 Os microrganismos são transmitidos nos hospitais por algumas vias, e um mesmo microrganismo pode ser transmitido por mais de uma via, sendo as principais: o contato, as gotículas, a aérea, o veículo comum, e o vetor(16). Este caso evidencia a conseqüência de politraumatismo grave, em adulto jovem, que evoluiu com traumatismo cranioencefálico, fratura de fêmur exposta e de arcos costais, hemotórax, rotura esplênica, contusão renal, choque hipovolêmico e coma. Foram necessárias várias intervenções, sendo de realce a intubação orotraqual com ventilação artificial prolongada sob pressão expiratória final positiva e fração inspirada de oxigênio de 60%, drenagem torácica fechada e da cavidade abdominal, esplenectomia, tratamento cirúrgico de fratura de fêmur, instalação de cateter venoarterial (PVC, PIA), e sonda nasogástrica e vesical de demora. Evoluiu com síndrome febril. Administrada antibioticoterapia sob vários esquemas com: cefalotina, gentamicina, metronidazol, meropenan, vancomicina, amicacina, clindamicina, polimixina B. O aspirado traqueal ao término de seis dias de internação hospitalar evidenciou a presença de Acinetobacter baumannii sensível à carbapênicos e à amicacina. Esta evolução expressa como várias complicações clínico-cirúrgicas associam-se com IH associada ao A. baumannii, que felizmente não inviabilizou a vida do paciente. Revela a situação crítica em que se situa o controle de IH no Brasil e no mundo, em que a abordagem adequada e tecnologicamente efetiva conduz a riscos demasiadamente intensos, que colocam em risco a eficiência da técnica e pode agravar a evolução da doença de base, incorporando custos imensos, e impedindo progressivamente que antibióticos atuem adequadamente. Alerta para os riscos contidos nas IH. Estimula o cuidado em construir o controle de infecção em cada hospital por pessoal adequadamente formado para ajudar na luta contra a resistência microbiana, contra o intervencionismo desnecessário, por intermédio de atualização e reciclagem, além da confecção de protocolos de ajuda na abordagem das infecções, e prevenção de transmissão de doenças infecciosas. 16 PROPOSTA PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO PELO ACINETOBACTER BAUMANNII. Em função do surgimento de cepas multirresistentes associadas à contaminação de equipamentos hospitalares ou contaminação cruzada pelas mãos colonizadas da equipe assistencial, medidas de controle e prevenção das infecções hospitalares, devem ser rotineiras, podendo ser adotadas de modo a conter a disseminação e emergência da resistência. Quadro 1: Medidas de bloqueio de transmissão de infecções CONDUTAS MEDIDAS Precaução Padrão Higienização ESTRATÉGIAS das mãos Quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluídos corporais; Após ir ao banheiro; Antes e depois das refeições; Ao iniciar turno de trabalho; Antes do preparo e manipulação de medicamentos; Antes e após contato com paciente; Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos; Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico; Após risco de exposição a fluídos corporais; Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro limpo, 17 durante o cuidado com o paciente; Após contato inanimados com e imediatamente objetos superfícies próximas ao paciente; Antes da colocação de luvas e após remoção das mesmas. no Nunca reencapar agulhas ou scalpes; descarte de artigos Nunca Cuidados perfuro cortantes remover agulhas das seringas; Não dobrar agulhas; Colocar sempre artigos perfuro cortantes em recipientes próprios de paredes rígidas. Uso de Máscara; equipamentos de Luvas; proteção individual Óculos; (EPI). Avental; Capote. Manter um hamper próximo ao leito Cuidados artigos, com roupas, equipamentos para o descarte da roupa suja, e acondicionadas em saco de plástico, superfícies. até 80% do seu volume; Manusear a roupa de cama e do paciente de disseminação maneira de a evitar microrganismos para outros pacientes/profissionais ou superfícies do ambiente; A reutilização da roupa em outro paciente deve ser precedida de limpeza e desinfecção. Descartar artigos de uso único em local apropriado. 18 Manusear com equipamentos e evitando cuidado artigos exposição da sujos pele e mucosas. Culturas vigilância de Admissão do paciente na unidade Swab Perianal; Swab da faringe ou aspirado traqueal (tot;) Sítio de Inserção do Cateter Vascular Central; Swab uretral (em caso de cateterismo vesical). OBS: Isolamento de contato até o resultado das culturas. Profissionais que atuam na unidade Realizar no ato da admissão e eventualmente o swab nasal e swab pele. Fontes comuns Ventilômetros; Aparelhos de ventilação mecânica e seus acessórios; Dispositivos manuais de suporte ventilatório Nebulizadores; Válvulas de oxigênio, ar comprimido, etc.; Estetoscópios, esfigmomanômetros, termômetros; Sabões, anti-sépticos, álcool, pias, torneiras, dispensadores; Máquinas de hemodiálise, seus acessórios e conexões; Colchões, travesseiros; Superfícies próximas ao paciente 19 (grades da cama, mesa de refeição, etc); Alocação de Resistente a pacientes colonizados infectados / carbapenêmicos Monitores cardíacos; Bombas de infusão; Quarto individual; Precaução de Contato durante a assistência aos pacientes. Medidas de precauções padrão; Colonizados Não tratar; Infectados Considerar a história do paciente; Síndrome clínica Realizar Testes de sensibilidade aos Não resistente ao carbapenêmicos Tratamento antimicrobiano antimicrobianos; Resistência bacteriana de cada instituição. Ambiente Limpeza concorrente terminal Desinfecção Educação Continuada CCIH, SCIH / Piso; Parede; Teto; Mobiliário; Equipamentos. Mobiliário; Equipamentos. Cursos, construção simpósios, de seminários, normas, padrões, guias, discussão de casos clínicos, aprimoramento de laboratórios para diagnóstico microbiológico rápido e eficiente. 20 CONCLUSÃO As medidas de prevenção das IH com procedimentos implementados de técnicas assépticas, manuseio cuidadoso dos materiais contaminados, insistência quanto à lavagem freqüente das mãos, educação dos membros das equipes sobre medidas básicas de controle de infecções, devem ser rotineiras. Considerando que o Acinetobacter baumannii associa-se com casos de contaminação, a partir de dispositivos hospitalares, mãos de profissionais de saúde contaminadas e a capacidade desta bactéria de resistir às drogas atualmente empregadas é essencial que a equipe multiprofissional da unidade juntamente com o SCIH estejam interagidos na prevenção e tratamento adequado das infecções. 21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. PONTES, V. M. O. et al. Perfil de Resistência de Acinetobacter baumannii a Antimicrobianos nas Unidades de Terapia Intensiva e Semi-Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza. Revista Brasileira de análises Clínicas, Fortaleza, v.38(2): 123-126, 2006. 2. ZANON, U; NEVES, J. et al. Infecções Hospitalares: Prevenção, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro, Medsi, 1987. p. 350. 3. Acinetobacter baumannii Infections Among Patients at Military Medical Facilities Treating Injured U.S. Service Members, 2002-2004. 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